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TRATAMIENTO INTEGRAL DEL
DOLOR ONCOLOGICO EN ATENCION
          PRIMARIA
      VIVIANA URIOL GOSS (C.S. Almozara)
    SONIA RASCON VELAZQUEZ(C.S. Torrero)
           UD MFyC H. Miguel Servet
                   Zaragoza
               4 de octubre 2012
DEFINICION DE DOLOR

   La International
    Association for the Studiy
    of Pain define el dolor
    como “una sensación o
    experiencia
    desagradable, sensorial y
    emocional que se asocia
    a una lesión tisular
    verdadera o potencial”
EL DOLOR ONCOLOGICO ES UN PROBLEMA
              DE SALUD PUBLICA
 AÑO 2004:                        El dolor no aliviado produce un
  100.244 defunciones por           sufrimiento innecesario y
  cáncer en España:                 puede resultar devastador
                                    para el paciente.
  - dolor oncológico en fases
  iniciales 41%                    La consecuencia puede ser el
                                    agotamiento físico y mental
  - en fases avanzadas 75%
                                    junto con la pérdida de la
Cada año al menos 75000             esperanza y el deseo de vivir.
  personas se enfrentan al
  sufrimiento que provoca el
  dolor por cáncer
VALORACION DEL DOLOR

             Desde el punto de vista
              fisiopatológico:
                  Dolor somático
                  Dolor visceral
                  Dolor neuropático
                  Dolor mixto
               Según la duración:
                  Agudo
                  Crónico
                  Irruptivo
INTENSIDAD DEL DOLOR
   Puede ser medida con diferentes escalas. Las más
    utilizadas:
       Numérica verbal
       Analógica visual
EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR
   El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor,
    al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer.
        DOLOR OSEO: el más frecuente. Mtx de pulmón, mama, próstata, mieloma múltiple. Las
         mtx suelen afectar a cv, cráneo, humeros, costillas, pelvis y fémures.
         Dx: gammagrafía ósea. Si no concluyente el estudio RMN.
        DOLOR DE ESPALDA: indica que pueden existir metástasis. Suelen afectar a c. dorsal.
         Las principales causas son ca de mama, pulmón, próstata y tiroides.
         Dx: sin compromiso neurológico rx simple (detectan 70%). También TAC, RMN, gamma.
         rápidamente progresivo o con compromiso. URGENCIA. RM y TC. Comenzar ttº con cc
         iv y valorar RT o cirugía urgente.
        DOLOR DE CABEZA: Cefalea con + frecuencia de lo habitual o cambios en las
         características: TC y RM
        DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO: de tipo visceral. Ca de recto y tracto urinario causan
         dolor pélvico. Ca páncreas dolor abdominal 90% de los pacientes. También los ttº
         quirúrgicos y la rt pueden causar dolor abdominal.
        DOLOR POSTQUIRURGICO: Postmastectomía- Postamputación- Postoracotomía-
         Postdisección radical de cuello.
        PLEXOPATIA BRAQUIAL: Hombro y brazo, Sd. Horner, atrofia m. mano. Causa + frec. es
         Sd. de Pancoast y la RT. Tb otras causas no relacionadas con el cáncer. Dx por RM.
EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR

   PLEXOPATIA LUMBOSACRA: dolor que puede irradiarse y debilidad de MMII. A veces
    alteraciones en la función de la vejiga y/o en la defecación. Frecuente en tumores pélvicos,
    sarcomas, linfomas y mtx de ca de mama. Dx en dolor radicular TC y RM, en dolor local Rx y
    gamma.



   PLEXOPATIA CERVICAL: dolor en oído y cara ant. del cuello. Puede acompañarse de Sd. de
    Horner y/o parálisis de n. frénico. Dx con RM.




   NEUROPATIA PERIFERICA: neuropatía sensorial dolorosa es un Sd. paraneoplásico asociado
    a ca de pulmón oat cell, mama , ovario y colon. Mieloma múltiple se asocia a neuropatía
    dolorosa sensorio motora. La QT con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca tb producen
    neuropatía periférica dolorosa.
Tratamiento del dolor
     oncológico
              PRINCIPIOS PARA USO ADECUADO
               OPIOIDES:
                  Administración regular (no a demanda)
                  Familiarizarse con dosis y tiempo de admón.
                   de varios opioides.
                  Dosis adecuadas en pacientes pediátricos.
                  Seguimiento de los pacientes
                  En cambios de opioides usar tablas de
                   equianalgesia. Modificaciones en base a la
                   situación clínica.
                  Reconocer y tratar los efectos secundarios.
                  Ser cuidadoso con los potenciales efectos
                   dañinos de meperidina y de agonistas-
                   antagonistas.
                  No utilizar placebos para evaluar naturaleza
                   del dolor
                  Vigilar y tratar tolerancia.
                  N o etiquetar de adicto en una dependencia
                   física y tolerancia a opioides.
                  Vigilar estado psicológico del paciente.
ESCALA ANALGESICA OMS
ALGORITMO TTº DOLOR
TERCER ESCALON: OPIOIDES POTENTES
MORFINA ORAL
   MORFINA:
    ◦Es el opioide potente de referencia en el
    dolor oncológico intenso.
    ◦No tiene techo analgésico.
    ◦Siempre que sea posible se utilizará por
    vía oral.
   PRESENTACIONES:
    ◦Morfina de acción rápida: se administra
    cada cuatro horas El inicio de acción es a
    los 20 minutos de la administración
    aproximadamente el pico a los 60 minutos
    y los niveles plasmáticos estables y el
    efecto analgésico pleno a las12-15 horas.
    ◦Morfina de liberación retardada: se
    administra cada doce horas. El inicio de la
    acción es a la hora o dos horas después de
    la administración y el pico a las 4 horas.
    ◦Inicio de tratamiento: hay que utilizar
    morfina oral rápida y a que las dosis
    analgésicas se pueden ajustar con mayor
    rapidez.
MORFINA ORAL
   Pacientes no tratados previamente con         Transcurridas 24 horas desde el inicio
    opioides.                                     del tratamiento, si el paciente:
    ◦Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada    ◦No tiene dolor: se mantienen las mismas
    4 horas.                                      dosis cada 4 horas.
    ◦Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg   ◦Continúa con dolor: se aumenta la dosis
    cada 4 horas.                                 diaria total en un 25-50% y así cada 24
   Pacientes tratados previamente con            horas hasta obtener un alivio adecuado del
    opioides: calcular la dosis diaria total      dolor, evaluando siempre las causas por las
    equianalgésica de morfina y repartirla en     que no se controla adecuadamente el dolor.
    dosis cada 4 horas.
                                                  ◦Una vez que el paciente tiene controlado el
                                                  dolor con morfina rápida, se sustituye por
                                                  morfina de liberación retardada, utilizando
                                                  la misma dosis diaria repartida cada 12
                                                  horas.
                                                  ◦La primera dosis de morfina retardada se
                                                  administrará junto con la última dosis de
                                                  morfina rápida.
MORFINA SUBCUTANEA
Morfina subcutánea
  Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del dolor oncológico.
Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas.
  Agudizaciones del dolor oncológico: dosis extras de 5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta
   previas.
  Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50%. Los
   incrementos podrán realizarse cada 24 horas
  Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo del paciente (área
   pectoral).
  Paso de morfina oral a subcutánea : dividiendo por dos o tres la dosis diaria total de morfina oral,
   la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.
  Paso de morfina subcutánea a oral : multiplicar por tres la dosis diaria total de morfina
   subcutánea.
    No tiene techo analgésico. Se administra por vía
                                          transdérmica mediante parches.
                                         Es especialmente útil en los siguientes casos:
                                              Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina
          FENTANILO                            oral.
  FENTANILO TTS                               Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.
                                              Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de
                                               administración de morfina distribuida a lo largo del día.
                                              Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción
                                               intestinal parcial.
                                              Pacientes con obstrucción del conducto biliar.
                                              Pacientes con insuficiencia renal.

                                         Inicio de tratamiento
Agudizaciones: morfina oral               Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25
                                          μg/h y administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida
   rápida u oxicodona oral rápida/2-      (5-10 mg) o subcutánea (5 mg) u oxicodona rápida
   4 horas, o morfina sc/hora. Tb ftn     Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la
   oral tmc.                              dosis (en mg) diaria total equianalgésica de morfina oral utilizada
                                          en las últimas 24 horas y dividirla por dos
Dosis: equianalgésica 10-15% de          Continuación: cambio cada 3 días. Si mal control → incrementar
                                          Continuación:
   dosis total fentanilo                  dosis 25-50%

                                         SI MAL CONTROL : INCREMENTAR DOSIS PREVIA EN 25
                                          MCG/H
                                         PASO DE FENTANILO A MORFINA:
                                              Determinar la dosis diaria total correspondiente de morfina
                                               oral, para ello multiplicamos por dos la dosis del parche de
                                               fentanilo Si se utiliza morfina subcutánea se administrará un
                                               tercio de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
   Indicado en agudizaciones del dolor crónico
CITRATO DE           oncológico tratado con opioides.
FENTANILO ORAL      Inicio
TRANSMUCOSA
                     Administrar una dosis de 200 μg.
                     No deben utilizarse más de dos unidades
                     para tratar un solo episodio de agudización
                     del dolor.
                    Mantenimiento
                     Determinada la dosis eficaz (aquella que
                     permita tratar con eficacia un episodio con
                     una sola unidad) debe mantenerse dicha
                     dosis y limitar el consumo a un máximo de
                     cuatro unidades al día.
                    Administración
                     Colocar la unidad en la boca contra la mejilla
                     y desplazarse por la boca con la ayuda del
                     aplicador, de modo que se aumente al
                     máximo la zona mucosa expuesta al
                     producto. Consumir en 15’
OXICODONA
    Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor osteoarticular, visceral y el neuropático
     como la neuralgia postherpética.
Inicio de tratamiento: utilizar oxicodona oral rápida
    Presentaciones farmacéuticas:
        Oxicodona de acción rápida (OxyNorm® 5 mg, 10 mg y 20 mg, cápsulas, concentrado 10
         mg/ml solución oral): se administra cada cuatro horas.
        Oxicodona de liberación retardada (Oxycontin®): se utiliza cada doce horas. Se presenta en forma de
         comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, para ser administrado eficazmente cada 12
         horas.
   Dosis inicial:
        Pacientes no tratados previamente con opioides:
            Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas.
            Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.
       Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis diaria total equianalgésica y
        repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral.
   Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:
        No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.
        Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50%
   Agudizaciones: oxicodona rápida (10-15% ddt)
BUPRENORFINA
          Tiene techo terapéutico. Agonista-
           antagonista.
      Indicaciones:
              Dolor moderado o intenso.
              Opioide potente de segunda línea.
         Inicio de tratamiento:
              Pacientes no tratados con opioides potentes:
               Utilizar parches de 35mcg/h y administrar
               conjuntamente un comprimido sublingual de
               buprenorfina.
              Pacientes tratados previamente con opioides:
               Calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y
               multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de
               buprenorfina que hay que utilizar.
         cambiar el parche dos veces a la semana a
          intervalos regulares
         Agudizaciones del dolor:
              Tomará un comprimido de 0,2mg de buprenorfina
               sublingual que podrá repetir a las 6 horas.
              Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de
               buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la
               siguiente concentración.
              Dosis máxima diaria: dos parches de 70 μg/hora.
Dosis
                           equianalgésicas de
                                  opioides
     Opioide actual             Opioide nuevo           Factor de conversión

      Codeína oral               Morfina oral              Dividir por 10
     Tramadol oral               Morfina oral               Dividir por 5
                              Hidromorfona oral             Dividir por 5
      Morfina oral              Oxicodona oral              Dividir por 2
                            Fentanilo transdérmico          Dividir por 2
                                  Morfina sc                Dividir por 2
     Oxicodona oral         Fentanilo transdérmico          Sin cambios
                                  Morfina sc                Sin cambios
Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equianalgésicas obtenidas
son aproximadas (SIGN 2008)
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS
                 OPIOIDES
   ESTREÑIMIENTO: realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol,
    lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo).
   NAUSEAS Y VÓMITOS: descartar impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales,
    domperidona, metoclopramida. Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas
    asociaciones el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansentrón).
   SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: descartar posibles causas
    como son la deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones,
    patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La
    sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con
    neurolépticos.
   DEPRESION RESPIRATORIA: es tratada con naloxona, ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero
    fisiológico y se administran 0,5 cc por vía iv o sc cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una
    respiración satisfactoria.
   PRURITO: se trata con antihistamínicos.
   MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.
   SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.
   RETENCION URINARIA: puede precisar sondaje
COADYUVANTES
DOLOR IRRUPTIVO
   Exacerbación aguda del dolor de rápida            Factores desencadenantes:
    aparición, duración corta y de alta                  Incidental: en relación con algún
    intensidad que presenta el paciente,                    movimiento o acción
    hallándose con un dolor basal estabilizado,          Espontáneo: no se identifica factor
    controlado con opioides: “Chispazo de                   desencadenante
    dolor”. Solo podemos hablar de iruptivo
                                                         Fallo final de dosis: antes de la dosis
    cuando el dolor basal está controlado con
    dosis adecuadas de opioides.                            de analgésico pautado de forma
                                                            regular (incorrecta dosificación)
   Dolor Irruptivo: El fentanilo, es el fármaco
    de elección
    - Especialmente en el dolor idiopático,
    espontáneo
    - Inicio con la dosis menor y titular hasta
    dosis eficaz ( individual)
    - Reevaluación ( a las 72 horas)
    - Adiestrar a paciente y cuidador principal,
    en su manejo
    - Seguimiento telefónico
ASISTENCIA PSICOLOGICA
AL PACIENTE ONCOLOGICO
   EL CANCER ES UNO DE LOS MAS GRAVES PROBLEMAS DE
    SALUD EN EL MUNDO DADO SU ALTA INCIDENCIA

   TIENE UNA ENORME CONNOTACION PSICOSOCIAL Y GENERA
    GRAN IMPACTO EMOCIONAL EN LA POBLACION

   LAS MANIFESTACIONES DEL CANCER,,DISTRESS AFECTIVO,
    SUFRIMIENTO Y LA MUERTE HACEN NECESARIO LA
    PARTICIPACION DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD

   LA ENFERMEDAD ONCOLOGICA PRECISA DE TRATAMIENTOS
    INVASIVOS ,MUTILANTES Y PROLONGADOS EN EL TIEMPO LO
    QUE HACE QUE TANTO LOS PACIENTES COMO SU FAMILIA
    SEAN TRIBUTARIOS DE ASISTENCIA PSICOLOGICA
SU ALTA INCIDENCIA
La incidencia global prevista de cáncer para la población española
   en el año 2015 es de 222.069 casos (136.961 hombres y 85.108
   mujeres),siendo el tipo mas frecuente el cáncer colon y recto
   En hombres el cáncer de pulmón será el mas diagnosticado en
   2015,
   por delante de otros mas frecuentes como próstata y el colon y
   recto
   La incidencia de cáncer en la mujer para el 2015 es de 85.108
   casos
   con mayor incidencia en el cáncer de mama, colon tumores
   ginecológicos: útero, ovarios y cuello uterino
Las fuentes consultadas para este informe han sido las siguientes:
   Para las cifras de incidencia en cáncer se han consultado los datos
   del programa GLOBOCAN 2002,
   de la Agencia Internacional del Cáncer (IARC), la cual forma parte
   de la Organización Mundial de la
   Salud (OMS) (http://www-dep.iarc.fr/globocan/downloads.htm).Los
   datos sobre estimación 2015 de población española han sido
   extraídos del INE(http/www.ine.es)
INCIDENCIA EN HOMBRES
INCIDENCIA EN MUJERES
   Objetivos: aumentar la calidad de vida y minimizar los efectos
    secundarios, apoyo psicológico por parte del médico de AP

   Evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico

   Preparación psicológica para el tratamiento oncológico (integral)

   Comunicación y orientación del tratamiento

   Evaluación de factores riesgo modificando las conductas

   Control y manejo de los efectos secundarios

   Proporcionar adherencia terapéutica

   Alivio del sufrimiento y adecuación de la calidad de vida

   Preparar a la familia durante le enfermedad en el manejo de los
    silencios y malas noticias

   Manejo del duelo
EVALUACION DEL PACIENTE CON CANCER POR PARTE DEL
             MEDICO DE ATENCION PRIMARIA


Alteraciones de las funciones de integración (orientación, memoria..)

Alteraciones cognitivas como alteración del pensamiento

Alteración de los procesos afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad..)

Preparación psicológica para los tratamientos

Rehabilitación para lograr mejor calidad de vida

Intervención psicológica al paciente y la familia en etapa final

Informar de las intervenciones asistenciales como diagnósticos y tratamiento

La comunicación fluida garantiza éxito, el médico de AP realiza papel
   fundamental en el diagnóstico precoz del cáncer, mejorando la
   supervivencia y la efectividad de los tratamientos
   El dolor oncológico genera insomnio, aislamiento

   El dolor sin control genera ideas auto líticas (mayor tasa
    de suicidios en pacientes con dolor mal controlado) que
    lleva a la desesperanza

   EL tratamiento óptimo del dolor oncológico es
    multimodal debe de incluir tratamiento farmacológico,
    psicológicos, anestésicos, quirúrgicos

   El dolor oncológico no es estrictamente físico

   En 1967 Saunders lo describe como DOLOR TOTAL,
    que a veces no se alivia con analgésicos.
MULTIDIMENSIONALIDAD DEL DOLOR ONCOLOGICO


   El dolor es un componente vital que tiene diferentes significados:

   Dolor biológico cuando hay daño corporal

   Dolor psicológico cuando hay sufrimiento emocional

   Dolor conductual

   Dolor cognitivo altera el comportamiento por alteración pensamiento

   Dolor cultural para valorar la fortaleza de la persona

   El dolor es una experiencia personal que se expresa verbalmente

   En el paciente oncológico el dolor adquiere un significado especial

   El dolor oncológico siempre tiene una base orgánica
BARRERAS EN EL TRATAMIENTO

   La dificultad de control del dolor depende de:

   Evaluación equivocada del dolor

   Falta de conocimientos de los tratamientos farmacológicos

   Centrarse en alargar la vida en lugar de evitar el sufrimiento y el dolor

   Falta de comunicación médico paciente

   Capacidad limitada del paciente para comunicar su estado

   Falta de disponibilidad de morfina y derivados

   Miedo al uso de opiáceos por los efectos secundarios

   Se debe de evaluar al paciente de forma continuada
CONCLUSIONES
-   El dolor oncológico es muy frecuente ,pero puede ser controlado

-   -Se disponen de algoritmos para evaluar el grado de dolor

-   Tratamiento según OMS proporciona alivio efectivo del dolor 80% casos

-   Mayor formación de los cuidadores y apoyo al paciente son importantes en el manejo
    del dolor

-   Alivio del dolor para muchos pacientes se produce a costa de los efectos
    secundarios

-   Los pacientes oncológicos que han demostrado capacidad de superación constituyen
    una fuente de investigación para mejorara los síntomas derivados de su enfermedad

-   Es necesario el abordaje multidisciplinar del dolor oncológico, donde el médico de
    familia juega papel preponderante y es una pieza fundamental en el sistema

-   Todos en el futuro podemos ser enfermos oncológicos
BIBLIOGRAFIA


   BIBLIOGRAFIA
   Asistencia psicologica a pacientes oncológicos
   1.Ms.C. Maritza González Blanco
   Ms.C. Jeannette Vía Ampuero
   Servicio Psicología
   Bayés, R. (2001). Psicología del Sufrimiento y de la muerte. Barcelona,
   Martínez Roca.
   2. Estadísticas de salud en Cuba. Anuario estadístico 2005. Morbilidad.
   http://www.sld.cu/servicios/estadisticas/
   3. Florez Lozano, J.A. : Aspectos psicoafectivos del enfermo terminal: atención
   ética integral, Ed. AstraZéneca, Barcelona, 2001
   4. Gómez Sancho, M. (2003a). Como dar bien las malas noticias. Elementos
   orientativos y normas generales. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en
   Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 32, 589-622.
   5. Gómez Sancho, M. (2003b). Reacciones y fases de adaptación del enfermo
   y sus familiares. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados
   Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 33, 623-54.
   6. González, I., Chacón, M. (2003). Diagnóstico e intervención psicológica en la
   familia del enfermo al final de la vida. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances
BIBLIOGRAFIA


   en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 88, 371-
   94.
   7. Grau J., Victoria C., Hernández E. “Calidad de vida y Psicología de la Salud”
   en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos y
   Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.
   2004.
   8. Grau, J., Chacón, M. (2003). Preparación para la muerte en el paciente, la
   familia y el equipo de salud: principios y técnicas de intervención. En:
   Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de
   Gran Canaria: GAFOS, cap. 81, 207-34.
   9. Llantá M., Grau J., Massip C.” Psicología de la Salud y la lucha contra el
   cáncer” en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud.
   Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias
   de la Salud. 2004.
   10. Roca Perara, MA: “Psicología Clínica. Una Visión General” Editorial
   11.IMPACTO EMOCIONAL ante el dolor oncologico Maria Die Trill,Jose M López-
    Millan,Juan A Viricuela echaburu
BIBLIOGRAFIA

   An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Tratamiento del dolor oncológico.
   Fisterra. Ayuda en consulta/técnicas en atención primaria. Técnica del manejo del dolor
    oncológico.
   SemFYC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos. Guía de consulta rápida. Manejo del dolor
    relacionado con el cáncer. Barcelona: SemFYC. 2006
   Sociedad española del dolor (dolor oncológico /generalidades):Adaptación de Max MB et al.,
    para la American Pain Society (APS) y para la Agency for Health Care and Policy Research
    (AHCPR)
   Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
    Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.
   PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Tratamiento del dolor oncológico B. Prieto Ríos,
    F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto
   Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de
    Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro
    Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.
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(2012-10-04)Tratamiento integral del dolor oncologico en ap(ppt)

  • 1. TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DOLOR ONCOLOGICO EN ATENCION PRIMARIA VIVIANA URIOL GOSS (C.S. Almozara) SONIA RASCON VELAZQUEZ(C.S. Torrero) UD MFyC H. Miguel Servet Zaragoza 4 de octubre 2012
  • 2. DEFINICION DE DOLOR  La International Association for the Studiy of Pain define el dolor como “una sensación o experiencia desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesión tisular verdadera o potencial”
  • 3. EL DOLOR ONCOLOGICO ES UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA  AÑO 2004:  El dolor no aliviado produce un 100.244 defunciones por sufrimiento innecesario y cáncer en España: puede resultar devastador para el paciente. - dolor oncológico en fases iniciales 41%  La consecuencia puede ser el agotamiento físico y mental - en fases avanzadas 75% junto con la pérdida de la Cada año al menos 75000 esperanza y el deseo de vivir. personas se enfrentan al sufrimiento que provoca el dolor por cáncer
  • 4. VALORACION DEL DOLOR  Desde el punto de vista fisiopatológico:  Dolor somático  Dolor visceral  Dolor neuropático  Dolor mixto Según la duración:  Agudo  Crónico  Irruptivo
  • 5. INTENSIDAD DEL DOLOR  Puede ser medida con diferentes escalas. Las más utilizadas:  Numérica verbal  Analógica visual
  • 6. EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR  El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer.  DOLOR OSEO: el más frecuente. Mtx de pulmón, mama, próstata, mieloma múltiple. Las mtx suelen afectar a cv, cráneo, humeros, costillas, pelvis y fémures. Dx: gammagrafía ósea. Si no concluyente el estudio RMN.  DOLOR DE ESPALDA: indica que pueden existir metástasis. Suelen afectar a c. dorsal. Las principales causas son ca de mama, pulmón, próstata y tiroides. Dx: sin compromiso neurológico rx simple (detectan 70%). También TAC, RMN, gamma. rápidamente progresivo o con compromiso. URGENCIA. RM y TC. Comenzar ttº con cc iv y valorar RT o cirugía urgente.  DOLOR DE CABEZA: Cefalea con + frecuencia de lo habitual o cambios en las características: TC y RM  DOLOR ABDOMINAL Y PELVICO: de tipo visceral. Ca de recto y tracto urinario causan dolor pélvico. Ca páncreas dolor abdominal 90% de los pacientes. También los ttº quirúrgicos y la rt pueden causar dolor abdominal.  DOLOR POSTQUIRURGICO: Postmastectomía- Postamputación- Postoracotomía- Postdisección radical de cuello.  PLEXOPATIA BRAQUIAL: Hombro y brazo, Sd. Horner, atrofia m. mano. Causa + frec. es Sd. de Pancoast y la RT. Tb otras causas no relacionadas con el cáncer. Dx por RM.
  • 7. EVALUACION DE LAS CAUSAS DE DOLOR  PLEXOPATIA LUMBOSACRA: dolor que puede irradiarse y debilidad de MMII. A veces alteraciones en la función de la vejiga y/o en la defecación. Frecuente en tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y mtx de ca de mama. Dx en dolor radicular TC y RM, en dolor local Rx y gamma.  PLEXOPATIA CERVICAL: dolor en oído y cara ant. del cuello. Puede acompañarse de Sd. de Horner y/o parálisis de n. frénico. Dx con RM.  NEUROPATIA PERIFERICA: neuropatía sensorial dolorosa es un Sd. paraneoplásico asociado a ca de pulmón oat cell, mama , ovario y colon. Mieloma múltiple se asocia a neuropatía dolorosa sensorio motora. La QT con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca tb producen neuropatía periférica dolorosa.
  • 8. Tratamiento del dolor oncológico  PRINCIPIOS PARA USO ADECUADO OPIOIDES:  Administración regular (no a demanda)  Familiarizarse con dosis y tiempo de admón. de varios opioides.  Dosis adecuadas en pacientes pediátricos.  Seguimiento de los pacientes  En cambios de opioides usar tablas de equianalgesia. Modificaciones en base a la situación clínica.  Reconocer y tratar los efectos secundarios.  Ser cuidadoso con los potenciales efectos dañinos de meperidina y de agonistas- antagonistas.  No utilizar placebos para evaluar naturaleza del dolor  Vigilar y tratar tolerancia.  N o etiquetar de adicto en una dependencia física y tolerancia a opioides.  Vigilar estado psicológico del paciente.
  • 12. MORFINA ORAL  MORFINA: ◦Es el opioide potente de referencia en el dolor oncológico intenso. ◦No tiene techo analgésico. ◦Siempre que sea posible se utilizará por vía oral.  PRESENTACIONES: ◦Morfina de acción rápida: se administra cada cuatro horas El inicio de acción es a los 20 minutos de la administración aproximadamente el pico a los 60 minutos y los niveles plasmáticos estables y el efecto analgésico pleno a las12-15 horas. ◦Morfina de liberación retardada: se administra cada doce horas. El inicio de la acción es a la hora o dos horas después de la administración y el pico a las 4 horas. ◦Inicio de tratamiento: hay que utilizar morfina oral rápida y a que las dosis analgésicas se pueden ajustar con mayor rapidez.
  • 13. MORFINA ORAL  Pacientes no tratados previamente con Transcurridas 24 horas desde el inicio opioides. del tratamiento, si el paciente: ◦Pacientes jóvenes o adultos: 5-10 mg cada ◦No tiene dolor: se mantienen las mismas 4 horas. dosis cada 4 horas. ◦Pacientes ancianos o debilitados: 2,5-5 mg ◦Continúa con dolor: se aumenta la dosis cada 4 horas. diaria total en un 25-50% y así cada 24  Pacientes tratados previamente con horas hasta obtener un alivio adecuado del opioides: calcular la dosis diaria total dolor, evaluando siempre las causas por las equianalgésica de morfina y repartirla en que no se controla adecuadamente el dolor. dosis cada 4 horas. ◦Una vez que el paciente tiene controlado el dolor con morfina rápida, se sustituye por morfina de liberación retardada, utilizando la misma dosis diaria repartida cada 12 horas. ◦La primera dosis de morfina retardada se administrará junto con la última dosis de morfina rápida.
  • 14. MORFINA SUBCUTANEA Morfina subcutánea  Se utiliza cuando no es posible usar la vía oral y en las agudizaciones del dolor oncológico. Dosis inicial: 5 mg cada 4-6 horas.  Agudizaciones del dolor oncológico: dosis extras de 5 ó 10 mg, manteniendo las dosis y pauta previas.  Incremento de dosis: si continúa con dolor, se aumenta la dosis total diaria en un 50%. Los incrementos podrán realizarse cada 24 horas  Modo de administración: Se coloca una “palomilla” en el tejido subcutáneo del paciente (área pectoral).  Paso de morfina oral a subcutánea : dividiendo por dos o tres la dosis diaria total de morfina oral, la dosis obtenida se reparte cada cuatro horas.  Paso de morfina subcutánea a oral : multiplicar por tres la dosis diaria total de morfina subcutánea.
  • 15. No tiene techo analgésico. Se administra por vía transdérmica mediante parches.  Es especialmente útil en los siguientes casos:  Pacientes con dificultad o imposibilidad para ingerir morfina FENTANILO oral. FENTANILO TTS  Intolerancia a los efectos secundarios de la morfina.  Imposibilidad para realizar correctamente la pauta de administración de morfina distribuida a lo largo del día.  Pacientes con cuadro clínico compatible con obstrucción intestinal parcial.  Pacientes con obstrucción del conducto biliar.  Pacientes con insuficiencia renal.  Inicio de tratamiento Agudizaciones: morfina oral Pacientes no tratados con opioides potentes: utilizar parches de 25 μg/h y administrar conjuntamente morfina oral de liberación rápida rápida u oxicodona oral rápida/2- (5-10 mg) o subcutánea (5 mg) u oxicodona rápida 4 horas, o morfina sc/hora. Tb ftn Pacientes tratados previamente con opioides potentes: calcular la oral tmc. dosis (en mg) diaria total equianalgésica de morfina oral utilizada en las últimas 24 horas y dividirla por dos Dosis: equianalgésica 10-15% de  Continuación: cambio cada 3 días. Si mal control → incrementar Continuación: dosis total fentanilo dosis 25-50%  SI MAL CONTROL : INCREMENTAR DOSIS PREVIA EN 25 MCG/H  PASO DE FENTANILO A MORFINA:  Determinar la dosis diaria total correspondiente de morfina oral, para ello multiplicamos por dos la dosis del parche de fentanilo Si se utiliza morfina subcutánea se administrará un tercio de la dosis diaria total oral repartida cada 4-6 horas.
  • 16. Indicado en agudizaciones del dolor crónico CITRATO DE oncológico tratado con opioides. FENTANILO ORAL  Inicio TRANSMUCOSA Administrar una dosis de 200 μg. No deben utilizarse más de dos unidades para tratar un solo episodio de agudización del dolor.  Mantenimiento Determinada la dosis eficaz (aquella que permita tratar con eficacia un episodio con una sola unidad) debe mantenerse dicha dosis y limitar el consumo a un máximo de cuatro unidades al día.  Administración Colocar la unidad en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda del aplicador, de modo que se aumente al máximo la zona mucosa expuesta al producto. Consumir en 15’
  • 17. OXICODONA  Indicaciones: dolor oncológico intenso, sobre todo dolor osteoarticular, visceral y el neuropático como la neuralgia postherpética. Inicio de tratamiento: utilizar oxicodona oral rápida  Presentaciones farmacéuticas:  Oxicodona de acción rápida (OxyNorm® 5 mg, 10 mg y 20 mg, cápsulas, concentrado 10 mg/ml solución oral): se administra cada cuatro horas.  Oxicodona de liberación retardada (Oxycontin®): se utiliza cada doce horas. Se presenta en forma de comprimidos de liberación controlada de 10, 20, 40 y 80 mg, para ser administrado eficazmente cada 12 horas.  Dosis inicial:  Pacientes no tratados previamente con opioides: Pacientes jóvenes o adultos: 5 mg cada 4 horas. Pacientes ancianos o debilitados: 2,5 mg cada 4 horas.  Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis diaria total equianalgésica y repartirla en dosis cada 4 horas. 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral.  Transcurridas 24 horas desde el inicio del tratamiento, si el paciente:  No tiene dolor: se mantienen las mismas dosis cada 4 horas.  Continúa con dolor: se aumenta la dosis diaria total en un 25-50%  Agudizaciones: oxicodona rápida (10-15% ddt)
  • 18. BUPRENORFINA  Tiene techo terapéutico. Agonista- antagonista. Indicaciones:  Dolor moderado o intenso.  Opioide potente de segunda línea.  Inicio de tratamiento:  Pacientes no tratados con opioides potentes: Utilizar parches de 35mcg/h y administrar conjuntamente un comprimido sublingual de buprenorfina.  Pacientes tratados previamente con opioides: Calcular la dosis equianalgésica de morfina oral y multiplicarla por 0,7-0,9 para obtener el parche de buprenorfina que hay que utilizar.  cambiar el parche dos veces a la semana a intervalos regulares  Agudizaciones del dolor:  Tomará un comprimido de 0,2mg de buprenorfina sublingual que podrá repetir a las 6 horas.  Si precisa tres o cuatro comprimidos diarios de buprenorfina sublingual debe utilizar el parche de la siguiente concentración.  Dosis máxima diaria: dos parches de 70 μg/hora.
  • 19. Dosis equianalgésicas de opioides Opioide actual Opioide nuevo Factor de conversión Codeína oral Morfina oral Dividir por 10 Tramadol oral Morfina oral Dividir por 5 Hidromorfona oral Dividir por 5 Morfina oral Oxicodona oral Dividir por 2 Fentanilo transdérmico Dividir por 2 Morfina sc Dividir por 2 Oxicodona oral Fentanilo transdérmico Sin cambios Morfina sc Sin cambios Los datos de la tabla son orientativos y las dosis equianalgésicas obtenidas son aproximadas (SIGN 2008)
  • 20. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES  ESTREÑIMIENTO: realizar profilaxis con laxantes de acción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa). Si persiste el estreñimiento son útiles los laxantes estimulantes (bisacodilo).  NAUSEAS Y VÓMITOS: descartar impactación fecal. Tratamiento: si son postprandiales, domperidona, metoclopramida. Si ocurren con el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas asociaciones el haloperidol, los corticoides o los antagonistas de la serotonina (ondansentrón).  SEDACION Y ALTERACION DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS: descartar posibles causas como son la deshidratación, alteraciones metabólicas, insuficiencia hepática o renal, infecciones, patología del sistema nervioso central o efectos secundarios de otros medicamentos. La sedación puede ser tratada con psicoestimulantes. Las alteraciones cognitivas son tratadas con neurolépticos.  DEPRESION RESPIRATORIA: es tratada con naloxona, ampolla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se administran 0,5 cc por vía iv o sc cada 2 minutos hasta el restablecimiento de una respiración satisfactoria.  PRURITO: se trata con antihistamínicos.  MIOCLONIAS: pueden revertir con clonazepam (0,5-2mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.  SUDORACION: puede responder a corticoides o anticolinérgicos.  RETENCION URINARIA: puede precisar sondaje
  • 22. DOLOR IRRUPTIVO  Exacerbación aguda del dolor de rápida  Factores desencadenantes: aparición, duración corta y de alta  Incidental: en relación con algún intensidad que presenta el paciente, movimiento o acción hallándose con un dolor basal estabilizado,  Espontáneo: no se identifica factor controlado con opioides: “Chispazo de desencadenante dolor”. Solo podemos hablar de iruptivo  Fallo final de dosis: antes de la dosis cuando el dolor basal está controlado con dosis adecuadas de opioides. de analgésico pautado de forma regular (incorrecta dosificación)  Dolor Irruptivo: El fentanilo, es el fármaco de elección - Especialmente en el dolor idiopático, espontáneo - Inicio con la dosis menor y titular hasta dosis eficaz ( individual) - Reevaluación ( a las 72 horas) - Adiestrar a paciente y cuidador principal, en su manejo - Seguimiento telefónico
  • 24. EL CANCER ES UNO DE LOS MAS GRAVES PROBLEMAS DE SALUD EN EL MUNDO DADO SU ALTA INCIDENCIA  TIENE UNA ENORME CONNOTACION PSICOSOCIAL Y GENERA GRAN IMPACTO EMOCIONAL EN LA POBLACION  LAS MANIFESTACIONES DEL CANCER,,DISTRESS AFECTIVO, SUFRIMIENTO Y LA MUERTE HACEN NECESARIO LA PARTICIPACION DE LA PSICOLOGIA DE LA SALUD  LA ENFERMEDAD ONCOLOGICA PRECISA DE TRATAMIENTOS INVASIVOS ,MUTILANTES Y PROLONGADOS EN EL TIEMPO LO QUE HACE QUE TANTO LOS PACIENTES COMO SU FAMILIA SEAN TRIBUTARIOS DE ASISTENCIA PSICOLOGICA SU ALTA INCIDENCIA
  • 25. La incidencia global prevista de cáncer para la población española en el año 2015 es de 222.069 casos (136.961 hombres y 85.108 mujeres),siendo el tipo mas frecuente el cáncer colon y recto En hombres el cáncer de pulmón será el mas diagnosticado en 2015, por delante de otros mas frecuentes como próstata y el colon y recto La incidencia de cáncer en la mujer para el 2015 es de 85.108 casos con mayor incidencia en el cáncer de mama, colon tumores ginecológicos: útero, ovarios y cuello uterino Las fuentes consultadas para este informe han sido las siguientes: Para las cifras de incidencia en cáncer se han consultado los datos del programa GLOBOCAN 2002, de la Agencia Internacional del Cáncer (IARC), la cual forma parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (http://www-dep.iarc.fr/globocan/downloads.htm).Los datos sobre estimación 2015 de población española han sido extraídos del INE(http/www.ine.es)
  • 28. Objetivos: aumentar la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios, apoyo psicológico por parte del médico de AP  Evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico  Preparación psicológica para el tratamiento oncológico (integral)  Comunicación y orientación del tratamiento  Evaluación de factores riesgo modificando las conductas  Control y manejo de los efectos secundarios  Proporcionar adherencia terapéutica  Alivio del sufrimiento y adecuación de la calidad de vida  Preparar a la familia durante le enfermedad en el manejo de los silencios y malas noticias  Manejo del duelo
  • 29. EVALUACION DEL PACIENTE CON CANCER POR PARTE DEL MEDICO DE ATENCION PRIMARIA Alteraciones de las funciones de integración (orientación, memoria..) Alteraciones cognitivas como alteración del pensamiento Alteración de los procesos afectivos (ansiedad, tristeza, irritabilidad..) Preparación psicológica para los tratamientos Rehabilitación para lograr mejor calidad de vida Intervención psicológica al paciente y la familia en etapa final Informar de las intervenciones asistenciales como diagnósticos y tratamiento La comunicación fluida garantiza éxito, el médico de AP realiza papel fundamental en el diagnóstico precoz del cáncer, mejorando la supervivencia y la efectividad de los tratamientos
  • 30. El dolor oncológico genera insomnio, aislamiento  El dolor sin control genera ideas auto líticas (mayor tasa de suicidios en pacientes con dolor mal controlado) que lleva a la desesperanza  EL tratamiento óptimo del dolor oncológico es multimodal debe de incluir tratamiento farmacológico, psicológicos, anestésicos, quirúrgicos  El dolor oncológico no es estrictamente físico  En 1967 Saunders lo describe como DOLOR TOTAL, que a veces no se alivia con analgésicos.
  • 31. MULTIDIMENSIONALIDAD DEL DOLOR ONCOLOGICO  El dolor es un componente vital que tiene diferentes significados:  Dolor biológico cuando hay daño corporal  Dolor psicológico cuando hay sufrimiento emocional  Dolor conductual  Dolor cognitivo altera el comportamiento por alteración pensamiento  Dolor cultural para valorar la fortaleza de la persona  El dolor es una experiencia personal que se expresa verbalmente  En el paciente oncológico el dolor adquiere un significado especial  El dolor oncológico siempre tiene una base orgánica
  • 32. BARRERAS EN EL TRATAMIENTO  La dificultad de control del dolor depende de:  Evaluación equivocada del dolor  Falta de conocimientos de los tratamientos farmacológicos  Centrarse en alargar la vida en lugar de evitar el sufrimiento y el dolor  Falta de comunicación médico paciente  Capacidad limitada del paciente para comunicar su estado  Falta de disponibilidad de morfina y derivados  Miedo al uso de opiáceos por los efectos secundarios  Se debe de evaluar al paciente de forma continuada
  • 33. CONCLUSIONES - El dolor oncológico es muy frecuente ,pero puede ser controlado - -Se disponen de algoritmos para evaluar el grado de dolor - Tratamiento según OMS proporciona alivio efectivo del dolor 80% casos - Mayor formación de los cuidadores y apoyo al paciente son importantes en el manejo del dolor - Alivio del dolor para muchos pacientes se produce a costa de los efectos secundarios - Los pacientes oncológicos que han demostrado capacidad de superación constituyen una fuente de investigación para mejorara los síntomas derivados de su enfermedad - Es necesario el abordaje multidisciplinar del dolor oncológico, donde el médico de familia juega papel preponderante y es una pieza fundamental en el sistema - Todos en el futuro podemos ser enfermos oncológicos
  • 34. BIBLIOGRAFIA  BIBLIOGRAFIA  Asistencia psicologica a pacientes oncológicos  1.Ms.C. Maritza González Blanco  Ms.C. Jeannette Vía Ampuero  Servicio Psicología  Bayés, R. (2001). Psicología del Sufrimiento y de la muerte. Barcelona,  Martínez Roca.  2. Estadísticas de salud en Cuba. Anuario estadístico 2005. Morbilidad.  http://www.sld.cu/servicios/estadisticas/  3. Florez Lozano, J.A. : Aspectos psicoafectivos del enfermo terminal: atención  ética integral, Ed. AstraZéneca, Barcelona, 2001  4. Gómez Sancho, M. (2003a). Como dar bien las malas noticias. Elementos  orientativos y normas generales. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en  Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 32, 589-622.  5. Gómez Sancho, M. (2003b). Reacciones y fases de adaptación del enfermo  y sus familiares. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados  Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 33, 623-54.  6. González, I., Chacón, M. (2003). Diagnóstico e intervención psicológica en la  familia del enfermo al final de la vida. En: Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances
  • 35. BIBLIOGRAFIA  en Cuidados Paliativos. Las Palmas de Gran Canaria: GAFOS, cap. 88, 371-  94.  7. Grau J., Victoria C., Hernández E. “Calidad de vida y Psicología de la Salud”  en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud. Fundamentos y  Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias de la Salud.  2004.  8. Grau, J., Chacón, M. (2003). Preparación para la muerte en el paciente, la  familia y el equipo de salud: principios y técnicas de intervención. En:  Gómez Sancho, M. (Ed.) Avances en Cuidados Paliativos. Las Palmas de  Gran Canaria: GAFOS, cap. 81, 207-34.  9. Llantá M., Grau J., Massip C.” Psicología de la Salud y la lucha contra el  cáncer” en: Grau J, Hernández. E (Eds), “Psicología de la Salud.  Fundamentos y Aplicaciones” Guadalajara, Centro Universitario de Ciencias  de la Salud. 2004.  10. Roca Perara, MA: “Psicología Clínica. Una Visión General” Editorial  11.IMPACTO EMOCIONAL ante el dolor oncologico Maria Die Trill,Jose M López- Millan,Juan A Viricuela echaburu
  • 36. BIBLIOGRAFIA  An. Sist. Sanit. Navar. 2004 Vol. 27, Suplemento 3. Tratamiento del dolor oncológico.  Fisterra. Ayuda en consulta/técnicas en atención primaria. Técnica del manejo del dolor oncológico.  SemFYC. Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos. Guía de consulta rápida. Manejo del dolor relacionado con el cáncer. Barcelona: SemFYC. 2006  Sociedad española del dolor (dolor oncológico /generalidades):Adaptación de Max MB et al., para la American Pain Society (APS) y para la Agency for Health Care and Policy Research (AHCPR)  Guía de Prescripción Terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.  PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Tratamiento del dolor oncológico B. Prieto Ríos, F. Navarro Expósito, R. Molina Villaverde y M. Álvarez-Mon Soto  Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncología. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (Centro Nacional de Biotecnología). Departamento de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid.