1. Rebeca Ariza Ortín
R2 MFyC C.S. Torrero la Paz
Caridad Matilla Gasull
R2 MfyC C.S Torre Ramona
13-Diciembre-2.012

2. INTRODUCCIÓN
 El temblor es el movimiento involuntario mas
frecuente en la practica clínica y motivo de
consulta habitual
 “Movimiento rítmico y oscilatorio de una
parte del cuerpo con una frecuencia
relativamente constante y amplitud variable
por la contracción simultanea o alternante de
músculos antagonistas “

4. TEMBLOR CLASIFICACION
 Funcional : Reposo
Acción: Postural, Cinético,
Isométrico, y especifico
de una tarea
 Frecuencia : Baja : hasta 4 Hz
Media: 4-7 Hz
Alta: >7 Hz

5. Clase de Definición
temblor
Aparece con la parte del
cuerpo afectada apoyada para
Temblor de Reposo evitar la gravedad, relajada y
sin actividad muscular
Aparece cuando se mantiene
Temblor Postural una postura contra gravedad
Aparece durante un
Temblor Cinético movimiento voluntario que
Temblor de acción implica desplazamiento
Temblor isométrico Aparece durante una contrac.
musc. voluntaria sin cambio de
posición
T .especifico de tarea Hablar, escribir…….

6. TEMBLOR DE REPOSO
 Evidente con la parte afectada apoyada y en
reposo
 ↑ con stress y concentración.
 ↓ con el sueño y movimientos voluntarios.
 Frecuencia baja 3-6 Hz

7. CAUSAS MAS FRECUENTES
• Enf. de Parkinson y otros Sindromes
Parkinsonianos.
Otras causas :
• Temblor rubrico o mesencefálico.(Holmes)
• Enfermedad de Wilson.
• Traumatismos.

8. Diferencias de la E.Parkinson-T.Esencial
E.Parkinson T.Esencial
Edad inicio >50 2ª y 6ª decada
Sexo Lig > M H y M igual
Hª familiar >25% <50%
Distribución Asimétrica Simétrico
Patrón Reposo Post-cinetico
Pronosupinación Flexo-extensión
Distribución Manos,EEII manos,cabeza,voz
C.Asociadas Bradicinesia,rigidez Sordera,distonia,
↓ reflejos posturales parkinsonismo
Mejoría con No Si
Alcohol
TTº levodopa Respuesta No respuesta

9. TEMBLORES DE ACCION
TEMBLOR FISIOLOGICO
T. Postural de 8-12 Hz y pequeña amplitud
que aparece en personas sanas.
Predomina mas en las manos que en los
dedos, a veces se observa en la cabeza.
Se intensifica con estados emotivos agudos
Tienen importancia el símpatico y sus
receptores B adrenérgicos y el frio.
El sueño lo anula

10. TEMBLOR FISIOLOGICO exacerbado
o Postural de alta frecuencia
o < 3 años de evolución
o Sin evidencia de patología neurológica
 Claves : Simétrico
Diagnosticas Desencadenantes : Fármacos
Tirotoxicosis
Ansiedad
Fatiga
Hipoglucemia
Privación de sedantes

12. TEMBLOR ESENCIAL
Trastorno neurológico mas frecuente que
causa temblor postural ó de acción.
Prevalencia mundial estimada hasta 5% .
Su incidencia ↑ con la edad .
Puede afectar a jóvenes cuando es familiar.
Expresión heterogenea con gravedad variable
desde leve a muy incapacitante
Bilateral y simétrico aunque hay formas de
inicio unilateral y evolución asimétrica

13.  90% en manos y antebrazos
 Puede afectar a la cabeza, músculos fonatorios, las
piernas, la mandíbula y el tronco.
 Empeora en varias situaciones y mejora con el alcohol
 Hª familiar hasta 67%de los casos.
 Base genética múltiple y bastante desconocida
 Herencia A.D. con penetrancia incompleta, ligada en
algunas familias a los cromosomas 2p, 3q13, 6p23.
 Se han identificado variaciones en la secuencia del gen
LINGO1 que tiene papel en la diferenciacion de oligo-
-dendrocitos y mielinización axonal

14. FISIOPATOLOGIA
La evidencia acumulada sugiere que la
neuropatología del TE se localiza en el tronco
cerebral (locus ceruleus) y el cerebelo

15. Criterios diagnósticos de temblor esencial de la
Movement Disorder Society
Criterios de inclusión:
1. Temblor postural bilateral de manos y antebrazos, con o sin temblor
cinético, visible y persistente
2. Duración >5 años
Criterios de exclusión:
1. Presencia de otros signos neurológicos (salvo el signo de Froment)
2. Presencia de causas que puedan exacerbar el temblor fisiológico
3. Consumo o abstinencia de sustancias que puedan inducir el temblor
4. Traumatismo sobre el sistema nervioso en los tres meses previos al inicio
del temblor
5. Evidencia de origen psicógeno
6. Temblor de inicio súbito o rápido

16. Criterios diagnósticos de temblor esencial del
Washington Heights-Inwood Genetic Study
1. Temblor postural de grado +2 en al menos un brazo (puede existir
además temblor cefálico, pero no es suficiente para el diagnóstico)
2. Temblor cinético de grado +2 al realizar al menos 4 actividades, o de
grado +2 al realizar una y +3 al realizar otra. Estas actividades incluyen
trasvasar agua a un vaso, usar una cuchara, beber de un vaso,
realizar la maniobra dedo-nariz y dibujar una espiral
3. Si el temblor afecta a la mano dominante, debe interferir, al menos,
con una actividad de la vida diaria (comer, beber, escribir). Si el
temblor no afecta a la mano dominante, este criterio es irrelevante
4. Deben excluirse como causa de temblor el consumo de fármacos
causantes de temblor y de alcohol, el hipertiroidismo y la distonía
5. Ausencia de origen psicógeno (por ejemplo, temblor abigarrado,
inconsistente, que desaparece con la distracción del paciente)

17. TEMBLOR ESPECIFICO DE ACCIÓN
TEMBLOR DE ESCRITURA PRIMARIO
Exclusivamente durante el acto de la
escritura.
Se limita a la mano con movimientos de
gran amplitud de pronosupinación.
Su resistencia relativa al propanolol y su
respuesta a fármacos anticolinérgicos
ocasional ,sugiere relación con las
distonías

18. TEMBLOR ORTOSTATICO
Es un temblor postural de piernas y el tronco
Se produce exclusivamente al estar de pie
Su frecuencia es de 16 Hz ,desaparece con la
sedestación y la marcha.
En ocasiones requiere la palpación del
cuádriceps para apreciarlo

19. TEMBLOR NEUROPÁTICO
 Postural ó cinético
 Neuropatías periféricas de fibra de gran tamaño
 Respeta la cabeza y la voz
 Frecuente en : Neuropatías hereditarias
Fase de recuperación de S. de
Guillain-Barré.
Polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica (PDIC)
Se explica por la debilidad muscular y pérdida de
entradas del huso muscular propioceptivo

20. TEMBLOR CINÉTICO
 Aparece durante un movimiento voluntario
cuando se inicia temblor inicial
cuando se desarrolla temblor dinámico
al aproximarse al objetivo temblor terminal o intencional
 Se asocia a los nucleos dentados del cerebelo o a sus vías eferentes.
 Causas mas frecuentes: Enfermedades desmielinizantes como la
Esclerosis múltiple
Traumatismos del cerebro
Accidentes cerebrovasculares
Tumoral
Tóxicos (mercurio)
Formas graves del T. Esencial

21. Es un temblor de gran amplitud por la
implicación de los musculos proximales y son
a veces difíciles de distinguir de la ataxia
cerebelosa aguda.
La frecuente asociación con ataxia ,dismetría y
otros signos cerebelosos identifican el origen
cerebeloso del temblor.

22. TEMBLOR PSICÓGENO
 Combinaciones inusuales de t. reposo, postural y
cinético.
 Comienzo o remisión brusca
 Discapacidad funcional no proporcional con la magnitud
del temblor y resistencia al tratamiento.
 Variación de la frecuencia con la activación contralateral
o distracción : cambio de frecuencia del temblor a la
velocidad de golpeteo del dedo contralateral : “temblor
de arrastre”
 Disminución de la amplitud con la distracción
 Historia de somatización

24. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Debe incluir :
• Exploración física
Historia clínica
• Pruebas complementarias

25.  Historia Clínica
 Antecedentes familiares:
En T.Esencial hasta 30-50 % tiene familiares
de 1er ó 2º grado afectados.
En E. Parkinson hasta 15 % afecta a familiares
de 1er grado (padres ,hermanos ó hijos)
 Edad de comienzo:
< 40 años metabolopatias( Enf de Wilson)
T.Esencial cualquier edad con pico de
incidencia en la 6º decada.
Intoxicaciones

26. Interrogar sobre otros síntomas de enf. que
pueden cursar con temblor : perdida de peso,
hiperactividad: sugieren hipertiroidismo,
trastornos de la conducta : enf de wilson ….
Factores que mejoran o empeoran el temblor:
 Cafeina
 Respuesta al alcohol
 Toma de fármacos tremorígenos

27.  Exploración Fisica
La piedra angular es la visualización
del temblor:
Muchos pacientes son mas sintomaticos al
inicio del examen físico por estrés.
El paciente debe ser observado sentado ,
tumbado con apoyo de la parte que se
desea explorar y caminando
El T. de Reposo aparece en una parte del
cuerpo apoyado contra gravedad, desaparece ó ↓
durante la contracción voluntaria o durante el
movimiento y ↑ al realizar tareas cognitivas o
motoras con otras partes del cuerpo

28.  El T. de Acción Postural se explora extendiendo los
brazos horizontalmente, señalando objetos,
manteniendo una postura erecta sin apoyo
(temblor de tronco )sacando la lengua o elevando
las piernas en decúbito supino.
“Durante la realización de cualquier movimiento
voluntario como realizar la espiral de
Arquímedes”
Es la manifestación típica del temblor esencial
y del temblor fisiológico.

29.  El Temblor cinético se pone de manifiesto en la
maniobra dedo-nariz y talón-rodilla o al coger
objetos.
 La forma de caminar:
Suele ser normal en pacientes con T. Esencial
Característico con base estrecha y arrastrando
los pies en la E. de Parkinson.
Base de sustentación amplia y atáxica en los
trastornos cerebelosos.
Cualidades histriónicas en el T. psicógeno.

30. Pruebas Complementarias
Pruebas de función tiroidea
Concentraciones sericas de cobre y
ceruloplasmina en < 40 años con
alteraciones de la conducta .
Hipoglucemia y Feocromocitoma en el T. fisiológico
SPECT (tomografia con trazadores moleculares) para
DD entre E.Parkinson y T. Esencial . La técnica +
usada en España es DaTSCAN , que presenta
disminución de captación en ambos estriados en la E.
Parkinson y es normal en el T. esencial

31. TRATAMIENTO
Depende de la causa subyacente
Temblor Fisiológico Exacerbado
Eliminación de factores desencadenantes
como : fármacos, estrés, ansiedad,fatiga…
Diagnostico y TTº de posibles trastornos
endocrinos asociados.
Suele ser útil en algunos pacientes el
Propanolol

32. Temblor de Reposo
E. de Parkinson :
Anticolinérgicos :Benztropina o Trihexifenidilo
Amantidina : Sola al inicio o para↑ el efecto
de la Levodopa en etapas tardías.
Agonistas de Dopamina: Bromocriptina y
Pergolida .
Levodopa

33. Temblor Cerebeloso
No hay TTº útil para el T. cerebeloso
A veces es útil la estimulación profunda
del nucleo ventral medial del tálamo.
Temblor ortostático
Suele ser sensible al Clonazepan

34. Temblor Esencial
 Propanolol 600-800 mg/dia . Eficacia clínica
Efectos 2º: cefalea, fatiga, impotencia o bradicardia
Contraindicación relativa con broncopatías
crónicas, DM, Bloqueos A-V.
 Primidona hasta 750 mg/dia.
Antiepileptico de eficacia demostrada en el TTº
del T.E.
Efectos 2º : Sedación ,mareo, ataxia.
 Otros fármacos :Gabapentina, Topiramato,
Alprazolam, Sotalol, Atenolol.

35.  Toxina Botulinica: la inyección im en el
antebrazo parece ser una alternativa eficaz.
Su principal inconveniente es que produce
debilidad en la musculatura de antebrazo y
mano lo que limita su uso.
 Tratamiento Quirúrgico :
Útil en pacientes resistentes al TTº médico

36. 1. Talatomía estereotáctica
Eficaz en control del temblor a largo plazo.
Complicaciones frecuentes : Disartria,
inestabilidad, debilidad o deterioro cognitivo
La Talatomía bilateral presenta alta tasa de
complicaciones : disartria (30%) y hemorragia
cerebral , por lo que no esta recomendada

37. 2. Estimulación cerebral profunda
Tecnica de elección por su alta efectividad en
el control del temblor y menos efectos
adversos.
La estimulación bilateral es bien tolerada.
Inconveniente : alto coste

39. CONCLUSIONES
 Movimiento involuntario MAS frecuente en la practica
clínica
 Recordar mediante los algoritmos de clasificación,
diagnostico y tratamiento resaltando :
 Importancia de diagnosticar el temblor como
síntoma aislado o asociado a una enfermedad.
 TTº efectivo principalmente en tres tipos de temblor:
 Asociado a Enfermedad de Parkinson.
 Temblor esencial.
 Temblor Fisiológico Exacerbado

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