1. Tabaquismo
Eva Sofía Cubero Saldaña
4 marzo 2014
1

2. Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introducción………………………………………………………………………….Página 3
Historia del tabaco………………………………………………………………..Páginas 3-5
Epidemiología, impacto económico y situación actual………….Páginas 5-7
Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco………..Páginas 7-8
Prevención del tabaco y tabaquismo pasivo………………………….Páginas 8-9
Diagnóstico del tabaquismo…………………………………………………..Página 9-11
Tratamiento
a. Intervenciones breves en consulta…………………………….Páginas 11-12
b. Intervención sistematizada……………………………………….Páginas 12-13
c. Tratamiento farmacológico
i. Terapia sustitutiva de nicotina………………………Páginas 13-16
ii. Bupropion……………………………………………………..Página 16
iii. Veraniciclina…………………………………………………Páginas 17-18
8. Conclusiones…………………………………………………………………………Página 18
9. Bibliografía…………………………………………………………………………..Página 19
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3. 1. Introducción
El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante. El
consumo de tabaco es la primera causa de muerte prevenible en los países
desarrollados y la causa más importante de años de vida perdidos de forma prematura
así como de años vividos con discapacidad en España (The European Tabacco Control,
2007). Cada año produce más muertes que las que producen la malaria, la
tuberculosis, los suicidios, los homicidios y el SIDA juntos.
Los profesionales sanitarios, y en especial los médicos, somos la fuente más creíble
de información sanitaria en la comunidad. La intervención en tabaco está considerada
como el patrón-oro de las intervenciones preventivas, muy por encima de otras
medidas preventivas usadas comúnmente por lo que es recomendable preguntar y
registrar el consumo de tabaco de todos los pacientes atendidos en las consultas.
2. Historia del tabaco
Desde su descubrimiento en 1492, el tabaco nos ha acompañado a lo largo de
estos siglos, con una importancia medicinal, social y cultural indiscutible, hasta
convertirse en un problema sanitario de primera magnitud. Probablemente no exista
otro producto que en tan solo tres siglos se haya extendido como lo ha hecho el
tabaco. Religiones tan diversas como la cristiana, judía, mahometana, budismo…
admitieron y conservaron la costumbre de consumir tabaco, y en todas ellas,
practicada por las distintas clases sociales, llegando a tomar tal riego que hoy en día es
muy difícil de extirpar. Genios de todos los tiempos han consumido tabaco, escritores
como Bayron, filósofos como Kant, matemáticos como Newton, músicos como Listz,
pintores como Rusiñol…
La costumbre de inhalar el humo de determinadas plantas parece remontarse casi
hasta el descubrimiento del fuego. Es bastante probable que tal costumbre se asociase
a una serie de ritos mágicos, adivinatorios o curativos. Aún hoy en día, en
determinadas tribus, brujos y chamanes conjuran a los espíritus causantes de
enfermedades con el humo de, entre otras plantas, el tabaco.
El uso del tabaco en América viene desde tiempos prehistóricos. Existen pinturas
con sacerdotes fumando, relieves encontrado en El Palenque (Chiapas, México) puede
observarse un ejemplo en un templo maya del siglo VII a.d.C. El tabaco se utilizaba en
forma medicinal y ritual. Gracias al comercio de los mayas con los olmecas y otros
pueblos, el uso del tabaco se extendió hasta América del Norte y Canadá.
El propio Colón anota en su diario el 6 de noviembre de 1492: "Hallaron los dos
cristianos por el camino mucha gente que atravesaba sus pueblos, mujeres y hombres,
con un tizón en la mano, yerbas para tomar sus sahumerios que acostumbraban", "[...]
que son unas yerbas secas metidas en una cierta hoja, seca también, a manera de
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4. mosquete hecho de papel, de los que hacen los muchachos la Pascua del Espíritu Santo,
y encendido por una parte dél, por la otra chupan o sorben o reciben con el resuello
para dentro aquel humo; con el cual se adormecen las carnes y cuasi emborracha, y así
diz que no sienten el cansancio. Estos mosquetes, o como les nombraremos, llaman
ellos tabacos".
Los indios enrollaban hojas de la planta y las fumaban como un cigarro al que
llamaban "tabaco". Los españoles entendieron que "tabaco" era el nombre de la planta
que fumaban y el malentendido ha llegado hasta hoy en día. En realidad los indios
llamaban a la planta "cogiba" o "cogiaba".
España introduce el tabaco en Europa cuando Francisco Hernández de Toledo,
médico y naturalista que estudió la fauna y la flora de las tierras descubiertas, envía
tabaco a la Península. Otros dicen que en 1519 Hernán Cortés ya había enviado
semillas y plantas. Es muy probable, sin embargo, que la contribución de personajes
anónimos fuera más importante para la introducción del tabaco en España, al
contrario que en otros países, en donde fue considerado "hierba de príncipes”
Durante los siglos XVII y XVIII el tabaco se consume masivamente con fines
placenteros y sociales, imponiéndose como signo de cortesía y sirviendo como agente
introductor en negocios y como llave que abría las puertas para conseguir servicios
que de otro modo eran difíciles de conseguir. Era un signo de alta distinción social y se
consumía tanto de forma inhalada como en polvo aspirado. Los polvos de rapé se
colocaban en el hueco de la tabaquera anatómica y se esnifaba por ambas fosas
nasales, dando al parecer, un aire aristocrático a quien lo consumía, relagando el
tabaco de mascar para marineros y albañiles. Posteriormente comienza el declive del
rapé a favor de la pipa y el cigarrillo.
El monopolio del comercio del tabaco comenzó en España en 1634 con el
establecimiento del estanco en Castilla y León, ampliándose en 1707 al resto del país,
siendo los únicos lugares autorizados para la elaboración y su manufactura las fábricas
de Cádiz y Sevilla. A partir de 1735 se regulan mediante Reales Cédulas la fabricación y
la venta.
Durante el siglo XIX se suman numerosos países a la producción y al consumo,
ascendiendo las cifras de consumo vertiginosamente. Así mismo, el consumo femenino
comienza a extenderse de forma importante. En el siglo XX el proceso de cultivo y
manufacturación mejora y se extiende más si cabe, siendo una “agradable costumbre”.
Tanto la Primera como en la Segunda Guerras Mundiales impulsaron todavía más el
consumo, se consideraba que el tabaco relajaba a los soldados y se les premiaba,
además de con otros productos, con cajetillas de cigarrillos.
En los años 30 aparecen en el mercado los cigarrillos con filtro, con gran aceptación
entre la población. En los años 40 y 50 la industria cinematográfica estadounidense se
convierte en el mayor trampolín publicitario de las empresas tabaqueras, convirtiendo
a grandes actores en ejemplos a seguir por adolescentes que se impulsan a fumar de
4

5. forma incontrolable. El hecho de que grandes famosos de la época fallecieran por
enfermedades relacionadas por el tabaco, no tuvo prácticamente repercusión.
Pero, a pesar del boom del tabaco, empiezan a aparecer las primeras voces de
alarma que informan sobre los efectos dañinos secundarios a su consumo. Aun que en
1761 John Hill observó la relación entre aspirar tabaco y cáncer nasal, en el siglo XIX se
describe el cáncer de labio, es en las primeras décadas del siglo XX cuando varios
autores llaman la atención sobre la mayor incidencia de cáncer entre los fumadores,
destacando el trabajo del Dr. Richmond Pearl. Aunque durante muchos años la propia
profesión médica no tomó en serio estos trabajos, porque cabe decir que dos tercios
de los médicos fumaban, un grupo de ingleses detecta un incremento progresivo de la
mortalidad por cáncer de pulmón. En 1954 se publica un trabajo por Richard Doll y
Austil B. Hill donde se demuestra que la principal causa del incremento de la
mortalidad por cáncer de pulmón es debido al tabaco, y no a la contaminación
ambiental como se pensaba. Otros autores como Ernest L. Wynder o Evarts A. Graham
siguen apuntando hacia esta relación. En 1960 la American Heart Association publica
un informe sobre la relación entre el abuso del tabaco y el infarto de miocardio. En
1964 aparece el Informe Terry en el que se demuestra de forma inequívoca que el
consumo de tabaco es la principal causa de muerte evitable en el mundo, y que la
nicotina tiene una gran capacidad adictiva. Es aquí cuando la comunidad científica y la
población general, sufre un gran impacto y comienzan a aparecer las primeras
legislaciones referentes al consumo de tabaco.
3. Epidemiología, impacto económico y situación actual
En todo el mundo existen más de 1.200 millones de fumadores. La prevalencia
difiere entre los distintos países y grupos de edad, así como en función del sexo y el
nivel socioeconómico. En la actualidad se observa un crecimiento del consumo en los
países menos desarrollados y en las mujeres, así como un descenso en la edad de
comienzo en el consumo de tabaco.
En España, en 2009 un 26,2% de la población de 16 años y más afirma fumar a
diario todo tipo de tabaco, y el 3,1% refiere fumar ocasionalmente. La proporción
entre los hombres es mayor que entre las mujeres (31,2% frente a 21,3%). Tanto en
unos como en otras, la mayor proporción de fumadores diarios se encuentra entre los
45 y 54 años (34,0% entre ambos). Las comunidades autónomas con mayor porcentaje
de fumadores diarios son La Rioja (29,4%) y Castilla-La Mancha (29,0%), mientras que
Galicia y Cataluña son las que menos proporción tienen (22,2% y 24,2%,
respectivamente), según datos de la Encuesta Europea de Salud.
Pero las tasas de población fumadora han descendido en los últimos años, de ese
26,2% a un 24% en el año 2012, lo que supone unas 950.000 personas menos. Por otro
lado, el número de cajetillas vendidas ha descendido desde 4663 millones de cajetillas
en 2004 hasta 2671 millones vendidas en 2012, y continua con esta misma tendencia.
Es evidente que este enorme descenso no solo se debe a la Ley Antitabaco, sino que
tiene otras influencias como la crisis económica que estamos sufriendo, pero de todos
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6. modos el descenso de cajetillas y la disminución de la prevalencia del tabaquismo no
se explican entre sí, sino que entran otros factores como el aumento de otras
modalidades de tabaco, como el tabaco de liar. Tan solo en 4 años, del 2008 al 2012, el
consumo anual de tabaco de liar ha pasado de 4,132 millones de kg a 6,520 millones
de kg, y este consumo ha seguido ascendiendo en 2013.
La caída en las ventas que se ha producido, hace que la contribución del tabaco a
las arcas públicas haya retrocedido un 7,65%. Se trata de la tercera caída anual de los
ingresos por impuestos especiales del tabaco, más pronunciada que en 2011 y 2012,
en los que se registraron descensos del 4,1% y del 3,94%, respectivamente. En el caso
de los cigarrillos, la recaudación vía impuestos especiales, que supone el 89% del total
de los ingresos por este tributo, retrocedió un 7,5% hasta diciembre de 2013 en
comparación con el ejercicio precedente.
El incremento en el consumo del tabaco de liar se debe a varias causas. La principal
es que el tabaco de liar es mucho más económico que las cajetillas convencionales,
entre otros motivos por la menor presión fiscal, pero también por dos creencias
populares completamente erróneas como son que este otro tabaco es menos dañino
para la salud, y que el consumo diario es menor debido al ritual de elaboración. Se ha
demostrado, que cuando se consume de tabaco de liar, las caladas que se realizan son
más largas y por tanto el tiempo de inhalación del cigarrillo es mayor, por lo que fuman
lo mismo, o incluso más que con cigarrillos manufacturados. También, contiene
mayores concentraciones de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono, incluso
concentraciones mayores de lo permitido en tabaco manufacturado. Así mismo,
diferentes estudios han demostrado que el consumo de cigarrillos diario entre un tipo
y otro es similar.
Respecto a los cigarrillos electrónicos, no se sabe realmente las repercusiones que
pueden causar. Son dispositivos que vaporizan un líquido compuesto por diferentes
sustancias químicas que se liberan hasta los pulmones, permitidos en todos los
lugares. Propilenglicol, glicerina y nicotina, son inocuas por vía oral, pero no se sabe
nada respecto a su importancia en inhalación. Respecto a formaldehido, acetaldehído
y acroleínas son sustancias compartidas con los cigarrillos manufacturados. Pero por
otro lado, níquel, plomo y cromo han sido encontrados en el vapor de cigarrillos
electrónicos de forma más cuantiosa. La Sociedad Española de Neumología y Cirugía
torácica (SEPAR) ha realizado recientemente una declaración oficial sobre estos, dónde
consideran necesario que se realice una adecuada regulación y de sus accesorios como
una medicación, para controlar el consumo indiscriminado que se está realizando en el
momento actual y a la des-normalización del consumo en lugares públicos. Comunican
que es necesaria la realización de estudios clínicos amplios y de calidad para
determinar la eficacia y seguridad de estos dispositivos.
Se ha demostrado la eficacia de las siguientes medidas legislativas para la
disminución del consumo de tabaco:
- Prohibición absoluta de publicidad, directa o indirecta de la promoción y del
patrocinio del tabaco.
6

7. -
-
Impresión obligatoria de avisos o de advertencias sanitarias en los paquetes
de tabaco.
Impresión obligatoria en los paquetes de cigarrillos de los contenidos de
nicotina, alquitrán y monóxido de carbono emitidos.
Elaboración de una política impositiva sobre los cigarrillos.
Control del contrabando de tabaco.
Restricciones a la venta del tabaco, que deben incluir la prohibición de la
venta a menores y la prohibición o la restricción de la venta a través de
distribuidores automáticos.
Restricciones al consumo de tabaco en lugares públicos y los lugares de
trabajo.
4. Enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco
Según la OMS, el consumo de tabaco mata a casi 6 millones de personas al año en
todo el mundo. El consumo de tabaco tiene una alta tasa de letalidad, más del 50% de
los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco
(Doll R, 2004), en orden el siguiente orden: cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y cardiopatía isquémica. El 11% de las muertes por
cardiopatía isquémica, la principal causa mundial de muerte, y el 70% de las muertes
por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea son atribuibles al consumo de tabaco. Si
continúa la tendencia actual, se calcula que en el año 2020 morirán en el mundo unos
10 millones de personas cada año.
Aunque no existe un umbral de seguridad para el consumo de tabaco, se sabe que
existe una relación dosis/respuesta. Así, la probabilidad de desarrollar una enfermedad
debida al consumo de tabaco es mayor en los fumadores de más cantidad de
cigarrillos, que en los que fuman menos.
- Enfermedades respiratorias:
Los radicales libres de oxígeno y las diversas sustancias irritantes del humo,
producen mayores trastornos fisiopatológicos en el aparato respiratorio y en la función
mucociliar e inducen a procesos inflamatorios e inmunológicos en el pulmón. Se
acumulan agentes oxidantes que desencadenan la destrucción de proteínas del tejido
conectivo pulmonar, y provocan finalmente, enfisema. Se ha demostrado que los
fumadores tienen un declive con el paso del tiempo en la función pulmonar más
acelerado que los no fumadores, el descenso del FEV1 de forma normal pasa del
descenso del 25-30 mL/año en no fumadores, a 25-50 mL/año en fumadores, que llega
hasta el 75-150 mL/año en fumadores susceptibles. Al abandonar el hábito tabáquico,
aun que no se recupera la función pulmonar normal, el ritmo anual de descenso de
dicha función se iguala prácticamente a la de los no fumadores. La EPOC, aparece en
un 15-20% de los fumadores y su morbi-mortalidad es importante. Los asmáticos
fumadores tienen más riesgo de reagudizaciones.
- Enfermedades cardiovasculares:
El estudio Framingham ya demostró en 1994, que el tabaco predispone a la
enfermedad vascular periférica y coronaria, a la insuficiencia cardíaca y al ictus. En las
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8. complicaciones cardiovasculares atribuibles al tabaco intervienen principalmente la
nicotina y el monóxido de carbono, los dos con capacidad arritmógena y de producir
ateroesclerosis. Así mismo, existe un mayor riesgo de trombosis intravascular y
ateroesclerosis, que se debe a un aumento de la adhesividad y la agregabilidad
plaquetaria, a un incremento del tromboexano y de la trombina, y a una mayor
viscosidad de la sangre por macrocitosis, eritrocitosis y leucocitosis.
- Enfermedades neoplásicas:
El tabaco es la causa de más del 80% de los carcinomas bronquiales, pero
incrementa el riesgo de padecer cualquier de los tipos histológicos pulmonares y otros
muchos tumores como los de la cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago, el
estómago, el hígado, el páncreas, el riñón, la vejiga y el útero. En el humo del tabaco
existen una gran cantidad de sustancias carcinógenas y cocarcinógenas (coadyuvantes)
Las más importantes y mejor conocidas hasta el momento son los hidrocloruros
aromáticos policiclados, las nitrosaminas, el formaldehido-acetaldehído, el arsénico,
los aditivos y los elementos radioactivos.
- Enfermedades gastrointestinales:
La nicotina inhibe la producción de prostaglandinas en la mucosa gástrica,
estimula el peristaltismo, incrementa la emesis al activar el centro bulbar, y disminuye
la secreción pancreática. Como consecuencia de esto, la úlcera gástrica es de 2 a 4
veces más frecuente. Así mismo, favorece la pirosis retroesternal debido a la relajación
del esfínter esófago-gástrico.
- Trastornos ginecológicos:
En las mujeres fumadoras el periodo fértil se reduce por un adelanto de la
menopausia debido a las modificaciones ováricas que produce el tabaco. Además son
más frecuentes los tumores de cérvix y vulva, y la osteoporosis.
- Enfermedades neonatales:
Las mujeres embarazadas fumadoras tienen mayor riesgo de sufrir
complicaciones durante el embarazo y de tener un parto prematuro, placenta previa o
rotura prematura de membranas. Sus hijos tienen menor peso al nacer y es más
frecuente la muerte súbita del neonato. Si los hijos viven en un ambiente de
fumadores pueden tener problemas en la maduración del sistema respiratorio y mayor
número de infecciones respiratorias.
5. Prevención del tabaco y tabaquismo pasivo:
La clave para terminar con la pandemia tabáquica es la prevención.
Aproximadamente el 90% de las personas que fuman a diario, prueban su primer
cigarrillo antes de los 18 años, siendo excepcional que se inicie el consumo habitual
pasados los 25 años. Si queremos que los adultos no fumen, debemos prevenir que lo
hagan los adolescentes. La prevención en adolescentes es fundamental y debe tener
como objetivo principal la reducción de jóvenes que se inicien en el consumo y retrasar
al máximo la edad de comienzo.
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9. Por otro lado, debemos preguntar a los pacientes sobre la exposición ambiental al
humo del tabaco en el domicilio, coche y ambientes de ocio, informar acerca de sus
riesgos y recomendar sistemáticamente los locales libres del humo de tabaco. Los
adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen un 20% más de riesgo de
carcinoma broncogénico y un 25% más de riesgo de sufrir un infarto de miocardio. Los
efectos del tabaquismo pasivo son especialmente nocivos para el feto, los niños y los
adolescentes.
6. Diagnóstico del tabaquismo:
Como en toda actividad médica, es fundamental establecer un diagnóstico correcto
para seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso y para
programar un buen seguimiento. Se ha consensuado la necesidad de recoger un
conjunto mínimo básico de datos, que debería figurar en la historia clínica de todo
paciente fumador. En estos datos no solo se incluye el número de cigarrillos fumados
diariamente, sino también los años que ha sido fumador y el cálculo del consumo
acumulado en paquetes-año, resultado que se obtiene multiplicando el número de
paquetes consumidos al día por el número de años fumando.
Es importante calcular el grado de dependencia física que el fumador tiene por la
nicotina, que se calcula mediante el Test de Fagerström, que nos indicará que paciente
tendrán más dificultades para lograr el abandono del tabaco, y el grado de motivación
del fumador. Para este último existen numerosos test de los cuales el más utilizado es
el Test de Richmond.
Valoración del test de Richmond
0 a 3 - Bajo nivel de motivación
4 a 5 - Dudoso nivel de motivación
6 a 7 - Moderado nivel de motivación
8 a 10 - Alto nivel de motivación
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10. La motivación para dejar de fumar evoluciona a lo largo de la historia natural de la
dependencia de cada fumador y madura progresivamente en las distintas etapas de su
comportamiento ante el hábito tabáquico, y es importante identificar cada etapa en
cada fumador, pues la intervención terapéutica se realizara de forma diferente en cada
fase. Nos encontramos entonces, ante 5 fases o situaciones:
1. Los fumadores que no se planteen dejar de fumar en los próximos 6 meses se
encuentran en la fase de Precontemplación. Estos pacientes se ven como
fumadores y nuestro mensaje debe de ser motivacional e informativo,
preferiblemente acompañado de folletos o guías prácticas por escrito, para
avanzar en el proceso de la retirada del tabaco.
2. Los fumadores que pretenden dejarlo en los próximos 6 meses, pero no en el
próximo mes, están en la fase de Contemplación. Esta situación es la que
corresponde al mayor grupo, que en algunos estudios llega hasta el 60% de
todos los fumadores. El objetivo aquí debe ser más intenso e individualizado,
con mensajes convincentes y consecuentes.
3. Muchos de los fumadores que tiene como objetivo dejarlo en los próximos
meses, han realizado ya múltiples intentos previos. Si llevan en esta situación
más de 2 años, pasan a la llamada fase de Contemplación Crónica. El objetivo
aquí es que cambien esa actitud pasiva, con compromisos de reducción parcial
del consumo o con el propósito de dejar de no fumar en determinadas
circunstancias.
4. Los que quieren dejar de fumar en el mes siguiente están en fase de
Preparación. Es necesario pactar con el paciente una fecha concreta de
suspensión total del tabaco, procurando evitar que para ese momento periodos
de estrés o de compromisos sociales. Hay que programar estrategias previas al
día elegido, cambiar las conductas asociadas con el consumo y aconsejar una
modificación en el estilo general de vida, con más ejercicio físico y una
alimentación más sana. En este momento es cuando debemos plantear los
tratamientos farmacológicos que ya se detallarán más adelante.
5. Los ex fumadores de menos de 6 meses, están en la fase de Acción, con un
elevado riesgo de recaídas, lo que nos obliga a programar un seguimiento,
reforzar el apoyo y la motivación y proporcionar autoconfianza. Las recaídas no
deben ser motivo de desánimo. Los intentos de abandono previo, la duración
de los mismos y el conocer las causas previas ayudan a prevenir nuevos
fracasos. El motivo de recaída más frecuente es el síndrome de abstinencia, con
síntomas tanto físicos como psíquicos, la ansiedad, la ganancia de peso. Si se
supera este periodo, se pasa ya a la Fase de Mantenimiento.
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11. 7. Tratamiento:
El tratamiento del tabaquismo requiere tratamiento multidisciplinar y completo
para aumentar la eficacia. Debemos proporcionar herramientas farmacológicas
asociadas a intervenciones psicológicas y conductuales adecuadas.
Como ya se ha comentado anteriormente, más del 60% de los fumadores
quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año
(Jiménez CA, 2000). Los fumadores acuden con frecuencia a nuestras consultas y
disponemos de tratamientos eficaces para ayudar a dejar este hábito, de ahí que en
todas las guías de práctica clínica se reconozca el papel de los profesionales de
atención primaria como pieza clave en el abordaje de este problema. Aunque
disponemos de poco tiempo en cada ocasión, tenemos muchas oportunidades para
intervenir y herramientas terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas de eficacia
probada. Por otro lado, la aprobación de la Ley 42/2010, de 30 de diciembre de
medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el
consumo y la publicidad de los productos del tabaco, junto con el incremento del
precio del tabaco en España, está aumentando la proporción de fumadores que
solicitan ayuda para dejar de fumar o se encuentran en disposición de querer
abandonar el consumo aunque no lo soliciten directamente (Orleans CT, 2007).
Cuando un fumador realiza un serio intento de abandono del tabaco, por sí
solo, sus posibilidades de éxito no suelen superar el 5%. Sin embargo, si ese mismo
intento se realiza acompañado de la adecuada ayuda médica, sus posibilidades de
éxito se multiplican de forma muy alta, por cuatro o cinco, o incluso por siete.
1. Intervenciones breves en consulta
Toda persona que fuma y acude a consulta de un profesional sanitario por
cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco, salvo que concurran
circunstancias excepcionales.
La intervención breve dura entre 5 y 10 minutos, y con un número de sesiones
inferior a 4 y se habla de intervención intensiva en caso de más de 30 minutos y con
más visitas de seguimiento.
El consejo médico breve consigue un 2,5% más de abandonos que no hacer
ninguna recomendación y parece que aumentando el tiempo total de tratamiento y el
número de sesiones, aumentan discretamente las probabilidades de abstinencia al
cabo de un año (Lancaster T, 2007). Desde una perspectiva de salud pública, aunque la
efectividad de estas intervenciones es pequeña, si un gran número de profesionales
ofrecen asesoramiento, el efecto neto sobre la reducción de las tasas de consumo de
tabaco todavía podría ser importante.
Estas intervenciones breves pueden incluir uno o más de los siguientes
componentes (NICE, 2006):
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12. Consejo sencillo de abandono del tabaco, instrucciones verbales por parte del
médico con el mensaje de "dejar de fumar".
Una valoración del grado de motivación del paciente para dejar de fumar, con
elementos adicionales de discusión.
Una oferta de tratamientos farmacológicos y/o de comportamiento de apoyo.
Facilitar material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o a programas de
apoyo.
No hay pruebas de que las intervenciones sistematizadas sean más efectivas que
otras. Algunos médicos pueden preferir utilizar una intervención menos estructurada y
es igualmente válido (NICE, 2006; Aveyard P, 2007). Un profesional, en una
intervención sencilla, debe preguntar al paciente acerca de su consumo de tabaco,
explorar intentos previos y discutir las opciones que existen para un nuevo intento. En
todo caso, es crucial ofrecer apoyo, no solo informar e instruir sobre lo que ya
habitualmente conocen y han intentado previamente (Aveyard P, 2007).
En los jóvenes las intervenciones para el abandono del tabaquismo tienen
menor eficacia. Los pocos estudios realizados con intervenciones farmacológicas y
otros con abordaje psicosocial no demostraron resultados. Las pérdidas durante el
seguimiento son particularmente problemáticas en los ensayos de fumadores jóvenes
(Grimshaw GM, 2007). Sin embargo, en un metaanálisis se observó el aumento de las
tasas de abstinencia en aquellos programas que incluyen intervenciones
motivacionales, técnicas cognitivo conductuales y la influencia de enfoques sociales.
Estas tasas de abstinencia se incrementan cuando se imparten más de 5 sesiones
(Sussman S, 2006). Es importante que en las intervenciones con adolescentes se
cuiden de forma especial la privacidad y confidencialidad en las entrevistas (presencia
de los padres).
2. Intervención Sistematizada
En el año 2000 el U.S. Department of Health and Human Services propuso una
intervención sistematizada para ayudar al fumador que acude por cualquier motivo a
la consulta. La mayoría de organizaciones recomiendan desde entonces estructurar las
intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”:
- Averiguar: preguntar sobre el hábito tabáquico y registrar en la historia clínica
- Aconsejar: ofrecer consejo médico con las características ya mencionadas
- Apreciar: valorar la disposición para dejar de fumar
- Ayudar: ofrecer ayuda y apoyo psicológicos. Entrega de material escrito con
información y guías para el abandono del tabaco, en función de la fase en la que se
encuentre el fumador
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13. - Acordar: buscar fecha para el abandono del tabaco y posterior seguimiento de
su proceso.
Si esta actitud se repite en cada consulta que el sujeto realice por el motivo que
fuese entonces se estaría hablando de intervención mínima sistematizada (IMS).
3. Tratamiento Farmacológico
Las directrices actuales en el tratamiento de la dependencia nicotínica establecen
que el tratamiento farmacológico debe ser ofertado a todo paciente fumador que
quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando los casos en los que existan
contraindicaciones y en poblaciones específicas para las cuales no hay datos de
eficacia suficiente (por ejemplo, embarazadas, consumidores de tabaco sin humo,
fumadores leves y adolescentes) La evidencia sobre la efectividad en estos grupos no
es concluyente, al estar insuficientemente representados en los ensayos clínicos.
Con el tratamiento farmacológico se puede conseguir que hasta un 15-30% de
los pacientes se mantengan abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades
de éxito frente al abandono espontáneo. La dependencia de la nicotina, al igual que
como en otras dependencias a sustancias psicoactivas, la alteración de conducta se
presenta como una pérdida o déficit de control sobre el consumo de la nicotina.
La administración tratamientos del tabaquismo (tanto fármacos como
asesoramiento conductual), como prestación pagada o cubierta por los sistemas de
salud, ha permitido incrementar la proporción de fumadores que reciben tratamiento
para el abandono, los intentos de abandono y las probabilidades de éxito.
Los tratamientos farmacológicos de primera línea son:
-
los sustitutivos de nicotina (TSN) en todas sus formas
el hidrocloruro de bupropion
la vareniclina
Como fármacos de segunda línea se han mostrado eficaces también el
clorhidrato de nortriptilina y el clorhidrato de clonidina
a. Sustitutivos de Nicotina (TSN)
La investigación sobre los fármacos útiles en la deshabituación tabáquica se enfocó
desde un primer momento hacia la sustitución exógena de la nicotina, por ser esta la
sustancia responsable del elevado poder adictivo. Con la administración controlada de
nicotina, por una vía diferente a la de los cigarrillos, se controlan los síntomas del
síndrome de abstinencia y se disminuye el deseo de fumar.
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14. La terapia con TSN, consiste en la administración de nicotina pura por una vía con
una velocidad de absorción menor que la vía inhalada, habitual del consumo de
cigarrillos. Los dispositivos de administración son: parches, chicles, comprimidos para
chupar, tabletas sublinguales, spray nasal e inhaladora bucal. (Los tres últimos no
están comercializados en España). Todas las formas comercialmente disponibles son
efectivas como estrategia para promover el abandono del hábito de fumar. Aumentan
las probabilidades de abandonar el tabaco de 1,5 a 2 veces, independientemente del
ámbito en el que se utilicen.
La efectividad de la TSN parece ser en gran medida independiente de la intensidad
de apoyo adicional proporcionado al fumador. La provisión de niveles más intensos de
apoyo, aunque facilita la probabilidad de abandono del hábito, no es esencial para el
éxito de la TSN.
Aunque existe poca evidencia en cuanto al papel que pueden tener en fumadores
de menos de 10 cigarrillos/día, parecen el tratamiento de elección. En estos casos, si se
usan, es aconsejable utilizar dosis más bajas.
En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse 2 formas de TSN de manera
simultánea, por ejemplo parches (como tratamiento de base) y chicles (para
situaciones agudas). También se está estudiando su uso en pacientes que disminuyen
el número de cigarrillos, aún sin la abstinencia completa.
Contraindicaciones comunes a todos los preparados de TSN:
o Hipersensibilidad a la nicotina o a cualquier componente de la
formulación.
o Fumadores ocasionales.
o Enfermedades cardiovasculares graves: infarto agudo de miocardio,
angina de pecho inestable, arritmias cardíacas graves, insuficiencia
cardiaca avanzada, accidente cerebrovascular reciente.
Contraindicaciones específicas:
o Chicles: trastornos de la articulación de la mandíbula.
o Parche: enfermedades dermatológicas que compliquen su aplicación.
Parches de Nicotina
Existen diferentes presentaciones en el mercado español que se diferencian por la
cantidad de nicotina que contienen y en el tiempo de aplicación recomendado: 16 y 24
horas. El parche se coloca sobre una zona de piel limpia, seca y sin vello (cara anterior
de antebrazo, cadera y tronco) y se retira al día siguiente si es de 24 horas o por la
noche si es de 16 horas. La dosis varía en función del tipo de parche y de las
características del fumador. Puede usarse como regla básica administrar 1 mg de
nicotina por cada cigarrillo consumido.
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15. La pauta estándar de administración de los parches de nicotina consiste en la
administración diaria durante 8 semanas de parches de 21 mg cada 24 horas o su
equivalente de 15 mg en 16 horas. Se considera tratamiento estándar de 6 a 14
semanas, sin observarse beneficios al prolongar el tratamiento más de 14 semanas. Sin
embargo, emplear el tratamiento menos tiempo del habitual aumenta la probabilidad
de recaídas. No se han detectado diferencias entre los parches de 16 y de 24 horas, ni
tampoco entre la supresión brusca o gradual entre los mismos. El incremento de la
dosis en los parches de nicotina no produce beneficio añadido.
Chicles de Nicotina
Están compuestos por una resina de intercambio iónico que contiene 2 ó 4 mg de
Nicotina que se libera al ser masticado. Es importante instruir al paciente sobre su uso
e insistir en la importancia del masticado intermitente para permitir la absorción de la
Nicotina a través de la mucosa de la boca, se pueden efectuar 2-3 masticaciones y
aparcar el chicle detrás de un carrillo o debajo de la lengua. En caso contrario
(masticado continuo) la Nicotina es deglutida y es metabolizada en el hígado dando
lugar a irritación de garganta y síntomas gastrointestinales. El chicle contiene un
tampón que mantiene un pH en torno a 8,5 lo que facilita la absorción de Nicotina en
la mucosa oral. Algunas bebidas, con un pH más ácido, como café, zumos o refrescos,
pueden alterar su absorción por lo que se recomienda no comer ni beber, excepto
agua, desde quince minutos antes de su uso hasta que se tira.
El chicle puede usarse pautado o a demanda. Cuando se usa pautado puede
recomendarse un chicle cada 1,5–2 horas, hasta 15-20 piezas al día. Para fumadores
con alta dependencia o en aquellos en los que han fallado los chicles de 2 mg deben
utilizarse los de 4 mg El tratamiento se mantiene sobre 3 meses, reduciendo
progresivamente la dosis. Un 25–30% presentan efectos adversos que suelen ser leves
(irritación de garganta, nauseas, diarrea, úlceras en la boca, flatulencia) y no precisan
retirar el tratamiento. Su uso puede contribuir a reducir el aumento de peso durante la
deshabituación nicotínica.
Comprimidos para chupar de Nicotina
Los comprimidos contienen 1 mg de Nicotina que se libera al chuparlo. Uso similar
al chicle. Se chupa el comprimido hasta que aparece el sabor fuerte en la boca, se para
aparcándolo detrás de un carrillo o debajo de la lengua, y se continua chupando
cuando disminuye el sabor, de manera intermitente. El tiempo de duración
aproximado de cada comprimido es de media hora. Indicado para fumadores con baja
o moderada dependencia. Puede usarse a demanda o pautado. Puede combinarse con
parches de Nicotina en fumadores con dependencia alta. Posología media un
comprimido cada hora con un máximo de 12-15 al día, sin superar los 25 comprimidos,
durante tres meses con reducción progresiva. Especialmente indicado en personas con
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16. problemas
dentarios
o
de
la
articulación
temporo-mandibular.
Consideraciones sobre la TSN
Es muy segura y con pocas contraindicaciones. Los efectos secundarios se
deben habitualmente al uso incorrecto (sobre todo en chicles y comprimidos).
Es preciso dedicar el tiempo suficiente para adiestrar a los pacientes en su
correcta utilización. La utilización de parches es sencilla y no requiere un gran
aprendizaje previo.
Una buena parte de los fracasos en el tratamiento con TSN, se debe a la
infrautilización de los pacientes de las dosis adecuadas, por eso debemos
insistir en que sigan la pauta recomendada. Los médicos también solemos
quedarnos cortos al pautar TSN. Una buena práctica es utilizar la valoración del
síndrome de abstinencia como indicador de la correcta posología. Es decir si
aumenta, lo primero que deberemos pensar es que nuestro paciente está
siendo infratratado.
B. Bupropion
El bupropion (Zyntabac) es la primera sustancia no nicotínica comercializada para
el tratamiento del tabaquismo a largo plazo. Es un antidepresivo de segunda
generación que duplica las probabilidades de éxito. El modo de acción del bupropion
es independiente de su efecto antidepresivo y tiene una eficacia similar a la de los
sustitutos de la nicotina e inferior a la vareniclina. Los eventos adversos con ambos
fármacos muy pocas veces son graves ni tienen como resultado la interrupción del
tratamiento. Agregar bupropion al tratamiento con sustitutos de la nicotina y en dosis
estándar proporciona un beneficio adicional a largo plazo. Puede usarse en fumadores
con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis.
Posología: Comenzar entre 7 y 10 días antes de la fecha acordada para dejar de
fumar con 150 mg/24 horas y posteriormente aumentar la dosis a 150 mg/12 horas
durante 7-9 semanas. En ocasiones, no se aumenta la dosis a 300 mg.
Contraindicaciones: La principal contraindicación es la existencia de antecedentes
de convulsión. Bien tolerado cardiovascularmente. El riesgo de convulsión (1:1000) es
similar al de otros antidepresivos.
Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor
metálico y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren
suspender el tratamiento.
Precio: Unos 100 euros para el tratamiento de las 9 semanas.
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17. C. Vareniclina
La veraniciclina (Champix) fue desarrollada como un agonista parcial del
receptor de la nicotina a partir de la citisina, un fármaco ampliamente usado en Europa
central y oriental para el abandono del hábito de fumar.
Actúa específicamente en los receptores nicotinicos del cerebro de dos
maneras:
Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista).
Reduce el ansia por fumar y los síntomas relacionados con la abstinencia de
fumar.
Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista).
Disminuye la satisfacción asociada a fumar, con lo que se neutralizaría el efecto
de recompensa que obtiene el fumador al inhalar el humo del tabaco.
La vareniclina aumenta las probabilidades de éxito a largo plazo en
aproximadamente tres veces, en comparación con los intentos de abandono no
apoyados farmacológicamente. Es más eficaz que bupropion y que la TSN (NICE, 2007).
El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y
TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente.
La eficacia de vareniclina se basa fundamentalmente en los resultados de dos
ensayos clínicos (Jorenby DE, 2006; Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con
placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores comparando Vareniclina, Bupropion y
placebo, y mostraron que:
La probabilidad de dejar de fumar tras 12 semanas de tratamiento con
Vareniclina fue aproximadamente 2 veces superior (OR=1,96 y OR=1,89) a
aquellos que tomaban Bupropion y 4 veces superior (OR=3,91 y OR=3,85) a
aquellos que estaban con placebo (no apoyados farmacológicamente).
Un 44% de los fumadores que tomaban Vareniclina dejaron de fumar
completamente (abstinencia continuada) en comparación con el 30% y el 18%
que tomaron Bupropion o placebo respectivamente.
Durante el tratamiento para la dependencia a la nicotina se debe de tener especial
cuidado en monitorizar los cambios de humor y de comportamiento sobre todo en
aquellos fumadores que presentan antecedentes de enfermedad psiquiátrica
(depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).
Posología: Comenzar 1 semana antes de fijar la fecha de la cesación total del
tabaco. Durante los 3 primeros días, 1 comprimido de 0,5 mg una vez al día, seguido de
un comprimido de 0,5 mg dos veces al día durante los días 4 a 7. El día señalado para
dejar de fumar debe haberse fijado dentro de la primera o segunda semana del
tratamiento. A partir de esa primera semana de tratamiento, se incrementa la dosis a 1
mg dos veces al día y se continúa con esa posología durante 11 semanas más.
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18. Se tolera bien en períodos de hasta un año, el tratamiento prolongado puede ser
útil para la prevención de recaídas, aunque se necesitan más estudios para confirmarlo
como evidencia.
Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas son el principal efecto adverso de la
vareniclina, en su mayoría de leves a moderadas y transitorias (28,6%), que se reducen
si se toma el comprimido con abundante agua y tras las comidas, sueños anormales,
insomnio y cefalea.
Efectos adversos frecuentes: aumento de apetito, somnolencia, mareos, vómitos,
estreñimiento, distensión abdominal, molestias estomacales, dispepsia, flatulencia,
sequedad bucal.
Precio: En torno a los 250 euros el tratamiento completo de 12 semanas.
Combinaciones de Fármacos
Algunas combinaciones de fármacos de primera línea son más eficaces en el
tratamiento para dejar de fumar que administrados aisladamente. Los sanitarios
deben plantearse utilizar estas combinaciones en paciente dispuestos a dejar de fumar
con altos niveles de síntomas de abstinencia o cuando lo hayan intentado previamente
con un solo fármaco de primera línea. Son eficaces: las combinaciones de parches de
nicotina utilizados a largo plazo (>14 semanas) y otras formas de TSN (chicle o spray),
parches de nicotina + inhalador de nicotina y parches de nicotina + bupropión.
8. Conclusiones
Incluso en las comunidades con mayor disponibilidad de tratamientos
farmacológicos más del 80% de las cesaciones se producen entre personas que no han
tenido soporte profesional ni el acceso a los mismos. La evidencia actual es que los
tratamientos farmacológicos, el consejo sanitario y los tratamientos psicológicos
intensivos son una ayuda eficaz e incluso imprescindible para algunas poblaciones de
personas fumadoras. Es necesario tener en cuenta los factores sociales, culturales y
ambiéntales que favorecen un entorno favorable a la cesación. Por ello conviene
apoyar políticas de salud pública tales como el aumento de la carga fiscal del tabaco o
la propuesta de empaquetado genérico que actualmente baraja la Comisión Europea.
En conjunción con dichas medidas, las intervenciones clínicas podrían resultar mucho
más efectivas.
A pesar de la eficacia documentada de los fármacos y consejos para dejar de
fumar, el número absoluto de pacientes que se mantienen abstinentes a los 12 meses
es bajo, consecuentemente tenemos la necesidad de desarrollar nuevos tratamientos
e identificar estrategias de cesación óptimas, así como formas alternativas de usar los
fármacos ya existentes.
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19. 9. Bibliografía
1. Documento de consenso para la atención al tabaquismo en España. Comité
nacional para la prevención del tabaquismo.
2. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Guía Separ.
3. Carlos A. Jimenez-Ruiz, Karl Olov Fagerström. Tratado de tabaquismo. 2007
4. J.L. Álvarez-Sala Walther, P. Casan Clarà, F. Rodríguez de Castro. Neumología
Clínica 2010.
5. Carlos A. Jiménez-Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, Ángela Ramos Pinedo,
Miguel Barrueco Ferrero. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol.
2008;44(4):213-9
6. Encuesta europea de salud en España. Año 2009.Ministerio de Sanidad y
Consumo. Dirección General de Salud Pública 2011.
7. Encuesta nacional de salud. Año 2011-2012. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Dirección General de Salud Pública 2014.
8. www.ec.europa.eu
9. www.elpais.com
10. www.cnpt.es
11. www.expansion.com
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