2. 1. Contexto: definición, criterios
diagnósticos
2. Complicaciones agudas
3. Diabetes crónica en Atención Primaria:
caso clínico
3. Definición OMS 1999: “Alteraciones
metabólicas de múltiples etiologías
caracterizadas por hiperglucemia crónica
y trastornos en el metabolismo de los
hidratos de carbono, las grasas y la
proteínas, resultado de defectos en la
secreción de insulina, en la acción de ésta,
o en ambas”
4. Síntomas: sed, poliuria, visión borrosa,
pérdida de peso, polifagia.
No graves o ausentes y, en consecuencia,
cambios funcionales y patológicos
durante largo tiempo antes diagnóstico.
5. Glucemia al azar ≥200 mg/dl en presencia de
síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia o
pérdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas)
≥126 mg/dl.*
Glucemia ≥200 mg/dl a las 2 horas tras la
sobrecarga oral con 75 gr de glucosa (SOG).*
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥6,5%.*
*necesidad confirmar diagnóstico 2ª determinación
8. Severa deficiencia de insulina por cuerpos cetónicos en sangre y orina
Signos: hiperglucemia, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico y
acidosis metabólica.
8-28% hospitalización por DM
Pacientes insulinodependientes
Mortalidad 10%
9. Hiperglucemia: menor utilización glucosa y mayor producción endógena,
por neoglucogenia y glicogenolisis
Deshidratación: glucosuria y diuresis osmótica, perdida agua 50-100 ml/kg.
Casos más severos shock hipovolémico.
Desequilibrio hidroelectrolítico: diuresis osmótica
Acidosis metabólica: retención cetoacidos
Mayor riesgo de trombosis venosas y arteriales por macroangiopatía e
hipercoagulabilidad
Mayor riesgo de infecciones por deterioro de inmunidad celular
10. Síntomas: poliuria, polidipsia, fatiga, perdida de peso, anorexia, nauseas,
vómitos, dolor abdominal, parestesias (por pérdida de vitamina K),
deshidratación, hiperventilación, hipotermia, piel seca y tibia.
Signos: Alteración del estado de conciencia, aliento cetónico
Alteraciones BQ:
- Hiperglucemia (250mg/dl-750mg/dl)
- Hipercetonia y cetonuria
- Hiperosmolaridad (280-330 mOsm/l)
- Acidosis metabólica
- Iones: Cl normales, Na normales o bajos, K normales o altos
- Otras: leucocitosis con marcada desviación izquierda.
11. Soluciones parenterales: hidratación reduce glucemia 17-80% en 12-24h .
1. Solución salina isotónica (0,9%) 500-1000 ml /h primeras 1-2 horas
2. Solución salina hipotónica 200/1000 ml/h
3. Solución glucosalina al 5% cuando la glucemia es menor de 250 -300
mg/dl
Insulina:
1. Vía intravenosa
2. Inicialmente 10 U de insulina iv. Si glucemia no descienda al menos un 10%
inicial, o 50 mg/dl en la primera hora
3. Velocidad de perfusión aumentarse y segundo bolo de 10 U de insulina iv.
4. Disminuyendo perfusión hasta niveles 250 mg/dl, cuando la perfusión
pase a 2 u/h
12. Alteraciones electrolíticas:
- Potasio: si hiperpotasemia 10mEq/h tras 2-3 h ; sin hiperpotasemia 20-
30mEq/h (monitorizar niveles séricos y controlar ECG)
- Bicarbonato
- Fosfato
Monitorización del paciente con seguimiento analítico estrecho (12 horas)
13. Letalidad 3-7%
Las principales causas de fallecimiento son la sepsis y los accidentes
vasculares.
14. Trastorno serio con frecuencia n personas mayores
Mayor frecuencia DMT2
Insuficiencia insulínica y/o desenfreno hormonas catabólicas. Niveles
significativos insulina a nivel hepático suficientes inhibir cetogénesis, pero
no mantener utilización periférica glucosa.
15. Hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación y desequilibrio
electrolítico similar cetoacidosis diabética. Evolución insidiosa y
prolongada explican gran contracción de volumen gran elevación de
glucemia .
La deshidratación lleva a shock hipovolémico y compromiso función renal,
retención del nitrógeno ureico.
Elevada diuresis lleva pérdida de electrolitos, cationes intracelulares (K y P)
pasan extracelular. Explica eventual elevación plasmática potasio y
fosforo.
16. Hiperglucemia: >600 mg/dl
Hiperosmolaridad: > 340 mOsm/l
Alteraciones electrolíticas: niveles de Na normales o altos, los de Cl
normales y los de K normales o altos
Cetoacidosis en sangre
pH y niveles de bicarbonato: suelen ser normales o reflejar discreta
acidosis metabólica. Anión gap discretamente elevado
Nitrogeno ureico del plasma: elevado
17. Insulina: pauta descrita en CAD, tener en cuenta rehidratación por si
misma puede reducir glucemia 20-80% en 12 horas, por lo que dosis
insulina utilizadas pueden menores.
Suplementos de potasio
Profilaxis tromboembólica (HBPM)
¿Cómo prevenir?
Midiendo la glucosa en sangre con regularidad
18. Reducción crítica aporte glucosa encéfalo, alteración conciencia y/o
signología focal neurológica.
Complicación frecuente del tratamiento hipoglucemiante del diabético, en
especial insulinodependientes.
Elemento clave: valores de glucemia por debajo de 50 mg/dl
Factores causales:
- Mala indicación terapia insulínica
-Reducción ingesta alimentaria y/o desnutrición
-Trastornos gastrointestinales (vómitos, diarreas)
-Insuficiencia renal
19. En diabéticos con antecedente terapia insulina y/o sulfonilureas.
Compromiso conciencia
Hidratación normal
Piel húmeda frecuentemente
Respiración tranquila
Posibilidad mioclonías, atetosis y convulsiones
20. 1- Valoración Inicial. ABCD.
¡ La clínica Adrenérgica puede faltar si existe Neuropatía o por uso de
Betabloqueantes !
2- Oxigenoterapia. Ventimask® 24%.
3- Monitorización (PA – FC – FR – ECG) - Glucemia Capilar.
4- Vía venosa periférica. Extracción muestra de sangre.
5- SG 10% 500 ml a 42 ml / h.
6- GLUCOSMON R-50® = 1 amp. IV. Si no hay respuesta tras 3 dosis probar:
1º GLUCAGON NOVO® amp. 1 mg = 1 amp IM.
2º ACTOCORTINA® ( Hidrocortisona ) vial 100 mg = 1 amp IV.
3º ADRENALINA® amp 1 mg a 1/1000 = 1 amp SC.
7- Si sospecha de Alcoholismo: BENERVA® amp 100 mg = 1 amp IM.
21. Tratamiento de Mantenimiento.
1- Dieta rica en HC.
2- SG 10% a 21 ml / h.
3- Glucemia horaria (Tira Reactiva) hasta Glucemia > 120 en 3 controles sucesivos.
Posteriormente / 4 h durante las primeras 24 h.
Pronóstico:
Baja letalidad . Sin embargo en coma prolongado deterioro psicomotor
definitivo.
22. Caso clínico:
• Mari Carmen tiene 64 años, es ama de casa,
hace 8 años fue diagnosticada de diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) a raíz de una analítica de
rutina. No padece ninguna otra enfermedad
(HTA, DLP…), no es fumadora ni bebedora, ni
alérgica a medicamentos. Su tratamiento se basa
en metformina 850 cada 12 horas. No toma otra
medicación.
25. Valoración inicial del paciente: descartar
DM1, antecedentes familiares diabetes y
enfermedad cardiovascular, tabaquismo,
hipertensión, obesidad y dislipemia, grado
evolutivo de la diabetes(complicaciones
crónicas), medicamentos(corticoides,
diuréticos, betabloqueantes, neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos, antiretrovirales,
inmunosupresores o anabolizantes) (tabla
visitas)
26. Fijación de objetivos iniciales de control de
acuerdo con el paciente:
• HbA1c alrededor o por debajo del 7%, dado que se ha
demostrado que mediante el estricto control glucémico
se reducen las complicaciones microvasculares (UKPDS
33, 1998), y a largo plazo, también las macrovasculares
(Holman RR, 2008).
• Objetivo de control individualizado (Ismail-Beigi F, 2011;
Inzucchi SE, 2012).
28. Talla 1,58, peso 75, IMC 30,04 kg/m2. TA
121-68 mmHg. AC: rítmica a 70 lpm y
ausencia de soplos. Ausencia de soplos
en carótidas. Ausencia focalidad NRL,
EEII con pulsos femorales, poplíteos,
tibiales y pedios presentes y simétricos.
Monofilamento y reflejo aquíleo normal
sin trastornos del pie.
29. Talla 1,58, peso 75, IMC 30,04 kg/m2. TA
121-68 mmHg. AC: rítmica a 70 lpm y
ausencia de soplos. Ausencia de soplos
en carótidas. Ausencia focalidad NRL,
EEII con pulsos femorales, poplíteos,
tibiales y pedios presentes y simétricos.
Monofilamento y reflejo aquíleo normal
sin trastornos del pie.
34. Filtrado glomerular <30 ml/min
Contraindicación metformina, sulfonilureas, los
inhibidores del SGLT-2 y agonistas de GLP1
Primera elección inhibidor DPP-4 (con o sin
ajuste de dosis dependiendo del que se vaya a
utilizar).
Alternativa repaglinida, mayor riesgo de
hipoglucemias, posología incómoda (3 tomas
diarias)
Como tercer fármaco preferible insulina.
35. Metformina primera elección tanto en
obesos como normopeso.
Tratamiento combinado por inadecuado
control: sulfonilurea + metformina
Triple terapia oral alternativa a la
insulinización.
Metformina + insulina nocturna pauta
insulinización primera elección.
Mal control con insulina: añadir
metformina si no contraindicación.
37. Cada 3 meses: peso, TA, intervenciones
educativas
Cada 3 meses: fondo de ojo, peso, TA,
intervenciones educativas
Cada 3 meses: HbA1c, FG
Cada 3 meses: ECG, exploración pies,
HbA1c, FG, TA, peso, intervenciones
educativas
38. Cada 3 meses: peso, TA, intervenciones
educativas
Cada 3 meses: fondo de ojo, peso, TA,
intervenciones educativas
Cada 3 meses: HbA1c, FG
Cada 3 meses: ECG, exploración pies,
HbA1c, FG, TA, peso, intervenciones
educativas