Anticoagulación

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ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN
ENRIQUE ALONSO FORMENTOENRIQUE ALONSO FORMENTO

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ÍNDICEÍNDICE
3.-Características de cada uno3.-Características de cada uno
4.- Indicaciones y contraindicaciones4.- Indicaciones y contraindicaciones
5.- Inicio de anticoagulación5.- Inicio de anticoagulación
6.- Cambio de anticoagulantes6.- Cambio de anticoagulantes
7.- Antídotos7.- Antídotos
8.- Riesgo de sangrado8.- Riesgo de sangrado
2.- Fármacos anticoagulantes2.- Fármacos anticoagulantes
1.-Introducción1.-Introducción

3. FÁRMACOS ANTICOAGULANTESFÁRMACOS ANTICOAGULANTES
1. Antagonistas de Vitamina K:1. Antagonistas de Vitamina K: acenocumarol,acenocumarol,
warfarinawarfarina
2. Inhibidores de factor IIa y Xa:2. Inhibidores de factor IIa y Xa:
 Heparina no fraccionada: heparina sódicaHeparina no fraccionada: heparina sódica
 Heparina fraccionada: HBPM (menos efectoHeparina fraccionada: HBPM (menos efecto
anti IIa): enoxaparina, bemiparina,anti IIa): enoxaparina, bemiparina,
dalteparina…dalteparina…
3. Inhibidores del factor Xa:3. Inhibidores del factor Xa:
 Indirectos: FondaparinuxIndirectos: Fondaparinux
 Directos: Ribaroxaban, ApixabanDirectos: Ribaroxaban, Apixaban
4. Inhibidores de la trombina (IIa):4. Inhibidores de la trombina (IIa):
 Directos: DabigatranDirectos: Dabigatran

4. SINTROMSINTROM
 Antivitamina K: factores II, VII, IX y X,
proteínas C, S, Z
 Interacciones farmacológicas y alimentarias
 Control: Tiempo de Protrombina: INR
 Calidad: Tiempo en rango terapéutico
 Inicio: 4-5 días
 Duración mínima de 5 días y dos
determinaciones por encima de 2 en dos días
consecutivos.
 Reversión: 10 mg vitamina K, PFC, CPT (50
UI/Kg)
 Teratogenicidad

5. VARIABILIDAD DE RESPUESTA A AVKVARIABILIDAD DE RESPUESTA A AVK
•Factores genéticos
•Factores ambientales: alimentos ricos en
vitamina K, enfermedades
•Interacciones farmacológicas múltiples
•Grado de adherencia al tratamiento
•Calidad del control
•Tiempo en rango terapéutico (TRT):
• Días dentro del rango > 65% con método
de Rosendaal
• Valores dentro del rango > 60% en
últimos 6 meses

6. INICIO DE ANTICOAGULACIÓNINICIO DE ANTICOAGULACIÓN
 Se comienza con 2-3 mg al día deSe comienza con 2-3 mg al día de
acenocumarolacenocumarol
 Si mayor riesgo hemorrágico: 1-2 mg al díaSi mayor riesgo hemorrágico: 1-2 mg al día
 Mayores de 65 añosMayores de 65 años
 MalnutriciónMalnutrición
 Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestiva
 Medicamentos que potencian el efectoMedicamentos que potencian el efecto
anticoagulanteanticoagulante
 Insuficiencia renal o hepáticaInsuficiencia renal o hepática
 Pautas: Control al 3-Pautas: Control al 3-44 díadía
 Cobertura con heparina a dosis plenas hastaCobertura con heparina a dosis plenas hasta
niveles de INR > 2 dos días consecutivos.niveles de INR > 2 dos días consecutivos.
 El periodo de heparinización es de 5 días,El periodo de heparinización es de 5 días,
aunque se obtengan INR previos > 2aunque se obtengan INR previos > 2

7. NIVEL DE ANTICOAGULACIÓNNIVEL DE ANTICOAGULACIÓN
INR 2-3INR 2-3
 Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
 Fibrilación auricular no valvular con factoresFibrilación auricular no valvular con factores
de riesgo o para cardioversión electivade riesgo o para cardioversión electiva
 Prótesis valvulares biológicas o valvulopatíaPrótesis valvulares biológicas o valvulopatía
mitral con AI>55mm, trombos, FA omitral con AI>55mm, trombos, FA o
embolismo previoembolismo previo
 Miocardiopatía dilatada con FEVI < 25%Miocardiopatía dilatada con FEVI < 25%
 IAM anterior extenso con trombo, dilataciónIAM anterior extenso con trombo, dilatación
del VI, FEVI < 35%, Insuficiencia cardiacadel VI, FEVI < 35%, Insuficiencia cardiaca
INR 2.5-3.5INR 2.5-3.5
 Prótesis valvulares mecánicasPrótesis valvulares mecánicas
 Síndrome antifosfolípidoSíndrome antifosfolípido

8. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:ABSOLUTAS:
 Alergia al medicamento
 Diátesis hemorrágicas graves
 Procesos hemorrágicos activos
 Hipertensión arterial grave no controlable
 Gestación: primer trimestre y último mes
RELATIVAS:RELATIVAS:
 Retinopatía hemorrágica, ulcus activo,
hemorragias graves recurrentes, hemorragia
intracraneal reciente, aneurisma cerebral y
aortico, malabsorción intestinal, elevado riesgo
de traumatismos recurrentes, epilepsia no
controlada, alteraciones mentales con tendencia
al suicidio, alcoholismo activo, problemas de
colaboración, pronóstico vital infausto a corto
plazo

9. AJUSTE DE DOSISAJUSTE DE DOSIS
INR
Hemorragia mayor: INR ≥ 1,8Hemorragia mayor: INR ≥ 1,8
>4,5>4,5
Descanso 1 diaDescanso 1 dia
ControlControl
>6>6
Vitamina KVitamina K
ControlControl
SI NO SANGRADOSI NO SANGRADO
Hemorragia crítica: INRHemorragia crítica: INR ≥ 1,5≥ 1,5
URGENCIASURGENCIAS

10. HEPARINA SÓDICA (HNF)HEPARINA SÓDICA (HNF)
 Efecto anti factor IIa y anti factor Xa
 Administración intravenosa
 Dosis: bolo de 60 U/Kg + 12-15 U/Kg/hora
 Máximos (5000 U + 1000 U/h)
 Control: TTPA entre 1,5-2 veces el control
 Efectos secundarios: osteoporosis y
trombopenia inducida por heparina
 Antídoto: sulfato de protamina: 1 mg por cada
100 U de HNF

11. HEPARINA BAJO PESO MOLECULARHEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
 Efecto: anti factor Xa y menos anti factor
IIa
 Efecto antineoplásico
 Administración subcutánea
 Eliminación renal
 Ajustar al peso y a la insuficiencia renal
 Antídoto: poco efectivo: sulfato de
protamina
 No control. Actividad anti-Xa
 Indicado en embarazo

12. TIPOS DE HPBMTIPOS DE HPBM
Molecula PM medio Profilaxis dia Tratamiento
Bemiparina 3600 3500 UI 115 UI/Kg/d
Dalteparina 5700 5000 UI 100 UI/Kg/12 h
200 UI/Kg/d
Enoxaparina 4500 40 mg
(4000 UI)
1 mg/Kg/12 h
1,5 mg/Kg/d
Nadroparina 4300 3750 UI 172 UI/Kg/d
Tinzaparina 6500 4500 UI 175 UI/Kg/d

13. FONDAPARINUX(ArixtraFONDAPARINUX(Arixtra®®
))
 Efecto: anti factor Xa indirecto (unión a AT)
 Administración subcutánea
 Menor riesgo de sangrado
 Eliminación renal
 No control: actividad anti factor Xa
 Profilaxis: 2,5 mg/24 h
 Terapéutico: 7,5 mg/24 h
 Contraindicado si aclaramiento de creatinina
menor de 30 ml/min
 No antídoto. Factor VIIa recombinante
 No trombopenia inducida por heparina

14. ANTICOAGULANTES ACCIÓN DIRECTAANTICOAGULANTES ACCIÓN DIRECTA
Anticoagulantes anti Factor Xa:
 Rivaroxabán
 Apixabán
 Otros: Edoxabán, Darexabán, Betrixabán
Anticoagulantes anti Factor IIa:
 Dabigatrán
Necesitan VISADO DE INSPECCIÓN
MENOS SANGRADOS MAYORES (CEREBRALES)
MÁS ESTABILIDAD Y MENOS INTERACCIONES
NO EN EMBARAZO

15. INDICACIONES DE ACODINDICACIONES DE ACOD
 Hipersensibilidad o contraindicación para
AVK
 Antecedentes de hemorragia intracraneal
 Antecedentes de ictus isquémico de alto
riesgo de HIC
 Dificultad de acceso al control del INR
 Tratamiento con AVK y episodios
tromboembólicos arteriales con INR
normal
 Tratamiento con AVK e imposibilidad de
control del INR (TRT<60%)

16. DEFINICION DE FA NO VALVULARDEFINICION DE FA NO VALVULAR
Se define la FA no valvular como aquella que no
se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía
significativa que requiera tratamiento
específico programado o ya efectuado
(prótesis, valvuloplastia).
No es necesario ecocardiograma para prescribir
ACOD

17. CHADSVASC Y HASBLEDCHADSVASC Y HASBLED
CHADSVASCCHADSVASC (1 ó más)(1 ó más) HASBLEDHASBLED (3 ó más)(3 ó más)
INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA 11 HTAHTA 11
HTAHTA 11 INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL 11
EDAD ≥ 75 añosEDAD ≥ 75 años 22 INSUFICIENCIA HEPÁTICAINSUFICIENCIA HEPÁTICA 11
DIABETESDIABETES 11 ICTUS /AITICTUS /AIT 11
ICTUS O AITICTUS O AIT 22 SANGRADOSANGRADO 11
ENFERMEDAD VASCULARENFERMEDAD VASCULAR 11 INR LÁBILINR LÁBIL 11
EDAD ≥ 65 añosEDAD ≥ 65 años 11 EDAD ≥ 65 añosEDAD ≥ 65 años 11
MUJER (no puntúa solo)MUJER (no puntúa solo) 11 ALCOHOL O FÁRMACOSALCOHOL O FÁRMACOS
1 ó1 ó
22

18. RIVAROXABÁN (XARELTORIVAROXABÁN (XARELTO®®
))
 Inhibidor de Factor Xa
 Dosis 20 mg cada 24 h, 15 mg en aclaramiento
de creatinina de 15-49 ml/min
 Con antecedentes de cardiopatía isquémica o
CHADSVASC elevado
 Indicaciones:
 Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
 ACxFA no valvular con uno o más FR
 Cardioversión electiva
 Tratamiento de TVP/TEP (15 mg cada 12 h 3
semanas y luego 20 mg cada 24 h)
 Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles)
 No dializable

19. APIXABÁN (ELIQUISAPIXABÁN (ELIQUIS®®
))
 Inhibidor de Factor Xa
 Dosis 5 mg/12 h, 2,5 mg/12 h si aclaramiento
15-29 ml/min o dos de: >80 años, < 60 Kg o
creatinina > 1,5 mg/dl
 Con antecedentes de hemorragias
 Indicaciones:
 Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
 ACxFA no valvular con uno o más FR
 Cardioversión electiva
 Tratamiento de TVP/TEP ()
 Prolonga el TP y el TTPA (no rel. con niveles)
 No dializable

20. DABIGATRÁN (PRADAXADABIGATRÁN (PRADAXA®®
))
 Efecto anti Factor IIa
 Dosis 150 mg cada 12 h. Reducir a 110 mg si
riesgo hemorrágico alto, ≥80 años, Clcr 30-50
ml/h, peso < 50 Kg, o tratamiento con verapamilo
 No si ClCr < 30 ml/h
 Interacciona con Amiodarona
 Con antecedentes de ACV o AIT previo
 Indicaciones:
 Prevención de ETEV en prótesis de
cadera/rodilla
 ACxFA no valvular con uno o más FR
 Cardioversión electiva
 Tratamiento de TVP/TEP ()
 Prolonga TTPa y TT (no rel. con niveles)
 Dializable

21. FILTRADO GLOMERULARFILTRADO GLOMERULAR
Estimación usando la
fórmula Cockcroft-Gault:
(140 – Edad) x Peso (en Kg)
72 x creatinina plasm. (mg/dl)
Acl. de creat = x 0,85 (mujer)

22. ACOD E INSUFICIENCIA RENALACOD E INSUFICIENCIA RENAL
Condicionante mayor del tratamiento → Ajuste de dosis
Se desaconseja su uso con
Aclaramiento de creatinina menor de 15 ml/min
• Dabigatrán: FG 30-50 ml/min: ↓ Dosis a 110 mg/12h
• Rivaroxabán: FG 15-49 ml/min: ↓ Dosis a 15 mg/24h
• Apixabán: FG 15-29 ml/h o dos de Cr > 1,5 mg/dl, > 80 años, <
60 kg): ↓ Dosis a 2,5 mg/12 h
Dosis de ACOD con INSUFICIENCIA RENAL

23. CAMBIO DE ANTICOAGULANTESCAMBIO DE ANTICOAGULANTES
HEP-ACODHEP-ACOD
Iniciar ACOD 2 h antes de la hora prevista de la
siguiente dosis de heparina
ACOD-HEPACOD-HEP Iniciar heparina 12 h después de última dosis de ACOD
Suspender a VK e iniciar ACOD cuando INR < 2
CCr > 50 ml/min: Iniciar a VK 3 días antes y suspender
ACOD cuando INR ≥ 2
CCr < 50 ml/min: Iniciar a VK 2 días antes y suspender
ACOD cuando INR ≥ 2
AVK-ACODAVK-ACOD
ACOD-AVKACOD-AVK

24. ““ANTÍDOTOS” DE ACODANTÍDOTOS” DE ACOD
ComplejoComplejo
ProtrombínicoProtrombínico
(50 U/Kg)(50 U/Kg)
Hemo-Hemo-
dialisisdialisis
DD
CarbónCarbón
ActivadoActivado
(D, A)(D, A)
FactorFactor
VII aVII a
recombrecomb

25. RIESGO DE SANGRADORIESGO DE SANGRADO
AClCr DABIGATRÁN

RIVAROXABÁN

APIXABÁN
< 80 1-2 d
50-80 2-3 d
> 30 3-4 d 1-2 d
>15 4-5 d 2-4 d 1-2 d
<15 2-4 d
RIESGO DE SANGRADO ESTÁNDAR 24 HRIESGO DE SANGRADO ESTÁNDAR 24 H

26. ANTICOAGULACION PERIOPERATORIAANTICOAGULACION PERIOPERATORIA
 Depende de:
Vida media del fármaco: 12-18 horas
Riesgo de sangrado del proced. dental:
(Alto riesgo cirugía periodontal, extracción
quirúrgica, >3 piezas, osteoplastia)
Comorbilidad
Riesgo tromboembólico de pacientes
 Si aclaramiento de creatinina de 30-50
ml/min:
Bajo riesgo de sangrado: dos días antes y
reiniciar 24 h después
Alto riesgo: 3 días antes y reiniciar 48 h
después

27. NACO Y CIRUGIANACO Y CIRUGIA
Intervenciones quirúrgicas según el riesgo de
sangrado:
 1. Intervenciones que no requieren suspensión de
anticoagulación:
Intervención dental (extracción de 1-3 dientes)
Intervención de cataratas o glaucoma
Endoscopia sin biopsia
Cirugía superficial
 2. Intervenciones con bajo riesgo de sangrado:
Endoscopia con biopsia
Estudio electrofisiológico o ablación de
taquicardia supraventricular
Angiografía
Implantación de marcapasos

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