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MANEJO DE
LA ANSIEDAD
Y DEPRESIÓN
EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Marta Valtueña Camacho
Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
Dolores Museros Sos
20/10/2015
ÍNDICE
Introducción ___________________________...
Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
INTRODUCCIÓN
La ansiedad y depresión son dos trastornos del estado de ánimo qu...
Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
TRASTORNOS DEPRESIVOS
La depresión es una enfermedad de alta prevalencia que s...
Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
deterioro social, laboral o de áreas importantes para la actividad del
individ...
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sociofamiliares que determinan un trastorno depresivo adaptativo. En estos
cas...
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que el paciente note mejoría o lleguemos al máximo de dosis antes de añadir
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iniciar con 10mg al día.
• Imipramina (Tofranil®)
o Poco efecto sedante. Indic...
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máxima es de 20mg
o Contriaindicado su uso en pacientes con QT largo.
• Duloxe...
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Otros fármacos usados en depresión
• Bupropion (Elontryl®)
o Usado en depresió...
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TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Definición de ansiedad ________________________________...
Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad
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soportan a costa de
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la evitación deben estar
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Se especificará la razón
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inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y disminución de
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Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los
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BIBLIOGRAFÍA
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(2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)

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Manejo de la ansiedad y depresión en atención primaria

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(2015-10-20) MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)

  1. 1. MANEJO DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Marta Valtueña Camacho
  2. 2. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad Dolores Museros Sos 20/10/2015 ÍNDICE Introducción ____________________________________________________PÁG 3 Trastornos depresivos ___________________________________________PÁG 4 Episodio depresivo mayor __________________________________PÁG 4 Trastorno distímico ________________________________________PÁG 4 Tratamiento ______________________________________________PÁG 5 Antidepresivos tricíclicos _____________________________PÁG 7 Antidepresivos heterocíclicos _________________________PÁG 7 Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina _____PÁG 8 Otros antidepresivos _________________________________PÁG 9 Trastornos de ansiedad _________________________________________PÄG 11 Definición de ansiedad ____________________________________PÁG 11 Causas __________________________________________________PÁG 11 Criterios diagnósticos _____________________________________PÁG 12 Tratamiento _____________________________________________PÁG 16 Tratamiento de las fobias ___________________________PÁG 16 Tratamiento de la ansiedad social ____________________PÁG 17 Tratamiento del tras. de angustia ____________________PÁG 18 Tratamiento de la ansiedad generalizada _____________PÁG 20 Bibliografía ____________________________________________________PÁG 22 2
  3. 3. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad INTRODUCCIÓN La ansiedad y depresión son dos trastornos del estado de ánimo que afectan a los pensamientos y conductas de las personas. Pueden llegar a afectar enormemente la esfera personal alterando los hábitos, afectando a las relaciones personales y provocando un profundo malestar en el individuo. Debemos remarcar el importante papel de la atención primaria en la detección de estos trastornos y en su implicación para el tratamiento. Según recientes estudios más del 50% de las patologías psiquiátricas han sido detectadas por un médico de atención primaria que posteriormente puede continuar con su tratamiento y seguimiento o realizar una derivación a una unidad de salud mental. Debido al elevado número de pacientes que se atienden en estas unidades es frecuente ver demoras tanto en las primeras visitas que se realizan en los pacientes como en posteriores revisiones; es por eso que creemos importante que el médico de atención primaria tenga nociones suficientes para poder manejar al mayor número de pacientes posible sin tener la necesidad de realizar derivaciones innecesarias (en muchos casos dada la mayor frecuencia de visitas y complicidad con los pacientes incluso obtendrá mejores resultados que con ella) o de poder tratar al paciente diagnosticado hasta que sea posible su visita con el especialista en psiquiatría. 3
  4. 4. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad TRASTORNOS DEPRESIVOS La depresión es una enfermedad de alta prevalencia que se estima que se da en un 19% de las mujeres y un 10% de los hombres. Se ha determinado como la cuarta causa de incapacidad y según estudios de la OMS se estima que en 2020 podría alcanzar el segundo puesto. Para su diagnóstico y seguimiento existen múltiples test que el paciente puede realizar, sin embargo una adecuada anamnesis y entrevista con el paciente será lo que nos dé la clave del diagnóstico y nos ayude a reconocerlo y comenzar su abordaje. Se desconoce la etiología exacta de la enfermedad, pero se bajara un carácter multifactorial en el que se incluyen factores neurobiológicos y psicosociales; así como se han definido factores de riesgo epidemiológico como el sexo femenino, nivel socioeconómico bajo, aislamiento social… Criterios diagnósticos_______________________________________________ 1._EPISODIO DEPRESIVO MAYOR • Deberán darse al menos 5 de los siguientes síntomas durante al menos dos semanas y que modifiquen el ritmo de vida previo del paciente; siendo necesario que al menos uno sea o bien presentar estado de ánimo depresivo o bien pérdida de interés o capacidad para el placer. o Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto o por observación realizada por otros. En niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable o Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días o Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso por disminución o aumento del apetito o Insomnio o hipersomnia o Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (objetivado por un observador externo) o Fatiga o pérdida de energía casi cada día o Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada día (no los simples autoreproches o culpabilidad por estar enfermo) o Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día o Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida (bien sea sin plan específico, tentativa o plan para suicidio) • Estos síntomas no deben cumplir criterios para un episodio mixto • Los síntomas deben provocar malestar clínicamente significativo o 4
  5. 5. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad deterioro social, laboral o de áreas importantes para la actividad del individuo • Los síntomas no se deben a efectos fisiológicos de sustancias o enfermeddes médicas • Los síntomas no se explican por presencia de un duelo 2._TRASTORNO DISTÍMICO • Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años. • Al estado deprimido se suman al menos dos de los siguientes síntomas o Pérdida o aumento de apetito o Insomnio o hipersomnia o Falta de energía o fatiga o Baja autoestima o Dificultades para concentrarse o tomar decisiones o Sentimientos de desesperanza • Durante el periodo de dos años (en niños y adolescentes se considera un año) los síntomas se han presentado permanentemente con periodos de ausencia de máximo dos meses seguidos. • Durante este tiempo no se ha diagnosticado de episodio depresivo mayor en ningún momento (puede haber presentado episodio depresivo mayor previamente pero que haya remitido por completo antes de aparecer el trastorno distímico. • Nunca ha tenido episodios maníacos ni hipomaníacos • No asocia síntomas psicóticos • No se debe a efecto de una sustancia o enfermedad orgánica • Los síntomas deben provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de áreas importantes para la actividad del individuo Situaciones a tener en cuenta_________________________________ En niños mayores y adolescentes los síntomas pueden ser distintos a los adultos y presentarse por un bajo rendimiento escolar, quejas somáticas, alteraciones de conducta o un carácter irritable. En lactantes y niños pequeños puede darse retraso de crecimiento y desarrollo intelectual, pudiendo incluso regresar a etapas ya pasadas (como la aparición de nuevo de enuresis o encopresis) En pacientes ancianos es muy frecuente la aparición de quejas somáticas, alteraciones cognitivas y mnésicas que pueden incluso confundirse con un inicio de demencia (pseudodemencia depresiva), síntomas psicóticos, ansiedad o agitación. La prevalencia de depresión o ansiedad no aumenta con la edad, por lo que la frecuente aparición de esta sintomatología en ancianos se ha visto relacionada en muchas ocasiones a la presencia de problemas de salud o 5
  6. 6. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad sociofamiliares que determinan un trastorno depresivo adaptativo. En estos casos también deberemos incidir en descartar posibles patologías neurológicas que ofrezcan síntomas que nos puedan confundir con nuestro diagnóstico (como la aparición de demencias o trastornos del riego cerebral) Tratamiento_________________________________________________ A la hora de comenzar un tratamiento es importante tener la confianza del paciente y que él esté de acuerdo en seguirlo, debido a que suelen ser tratamientos de largo tiempo de latencia y que se deben mantener durante un largo periodo del tiempo, por lo que será importante que se encuentre seguro y concienciado para evitar abandonos del mismo. Deberemos tener en cuenta el entorno y los recursos de los que se disponen, siendo importante el apoyo del entorno del paciente tanto para afianzar la mejoría y recuperación como en algunos de los casos necesaria la vigilancia de la medicación en pacientes con alto riesgo de suicidio que puedan llevarlo a cabo mediante la ingesta farmacológica. En otros casos deberemos tener en cuenta la posibilidad de que el paciente requiera un apoyo psicológico y orientarle dónde podemos derivarle o lugares a los que puede acudir. Será muy importante incidir en la necesidad que retome sus hábitos y hobbies previos, no realizarlo de una manera brusca que le sature, dado que podría tener un efecto negativo, pero que poco a poco vaya volviendo a realizar aquellas actividades que previamente le resultaban placenteras. Así mismo ayudará a la mejoría mantener unos hábitos de vida saludables con una correcta alimentación, ejercicio y horarios de sueño adecuados. También ayudará que mantenga un pequeño círculo de confianza con quien pueda expresarse sin reproches y que apoye su recuperación. Si el paciente tiene historia previa de depresión durante la cual tomó tratamiento antidepresivo con remisión del cuadro será de elección aquel fármaco que ya tomó en el pasado. Si se trata de un primer episodio de depresión, se deberá mantener el tratamiento antidepresivo al menos 6 o 9 meses desde la remisión de la sintomatología e incidir en que pese a que se encuentre bien debe completar el tratamiento para evitar futuras recaídas. Si aparece una recidiva, se deberá volver a instaurar el mismo tratamiento y en este caso mantenerlo entre uno y dos años tras la mejoría. En el caso de una tercera recidiva se planteará mantener el fármaco de manera indefinida como prevención de futuras recurrencias. A la hora de la elección del antidepresivo que utilizaremos debemos saber que no existen estudios que apoyen la mayor eficacia de unos sobre otros, sin embargo si que los diferencia los mecanismos de acción y efectos secundarios que serán los que nos puedan indicar o excluir su uso debido a patologías concomitantes que presente el paciente o rasgos diferenciales dentro de la patología como explicaremos detalladamente en cada uno de ellos más adelante. Cuando el paciente esté en tratamiento ya con un fármaco debemos aumentar la dosis (lo posible sin que aparezcan efectos secundarios) hasta 6
  7. 7. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad que el paciente note mejoría o lleguemos al máximo de dosis antes de añadir otro nuevo fármaco. Si tras 5-6 semanas de inicio de tratamiento a dosis adecuadas no se presenta mejoría se podrá considerar que el tratamiento no es efectivo y se considerará el cambio a otro fármaco. Para una mejoría completa de la clínica deberemos aumentar la dosis hasta niveles máximos (sin que aparezcan efectos secundarios) durante al menos dos meses. Cuando iniciemos la retirada de un fármaco debemos realizarlo poco a poco y con un seguimiento del paciente, si en el descenso aparece nuevamente la clínica volver a subir a la dosis mínima con la que el paciente se encontraba eutímico. El manejo de un paciente con trastorno depresivo podrá ser llevado por parte del médico de atención primaria, aunque existen determinadas características por las que será indicada su derivación a la unidad de salud mental para que sea valorado por parte de psiquiatría como en el caso de asociar síntomas psicóticos, episodios maníacos, trastornos graves de personalidad, fracaso terapéutico con los fármacos iniciados en primaria o depresiones graves. Así mismo deberemos evaluar constantemente el riesgo suicida que tiene el paciente dado que en caso de alto riesgo será de indicación su ingreso hospitalario para realizar un adecuado abordaje. Para el tratamiento de la depresión existen diversos medios y estrategias como tratamiento psicoterapéutico, farmacológico y la terapia electroconvulsiva, todo ello engloba a distintas especialidades, pero en este documento nos centraremos en la terapia farmacológica, que es el recurso más accesible desde la atención primaria. Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, clomipramina, imipramina, nortriptilina Efectos anticolinérgicos muy marcados. Evitar su uso en pacientes cardiópatas y con trastornos de la conducción debido a su potencial arritmogénico. Puede producir hipotensión, aumento del apetito, náuseas y vómitos, y elevación de enzimas hepáticas. Contraindicado en pacientes con glaucoma, antecedentes de cardiopatía isquémica, hipertrofia benigna de próstata y retención urinaria. • Amitriptilina (Tryptizol®) o Uno de los más usados de este grupo debido a que también tiene efecto como prevención de migraña. o Tiene un perfil sedante intenso. o Iniciar con una dosis de 30-75mg repartidos en tres tomas e ir aumentando hasta conseguir eficacia (dosis máxima 300mg/día) • Clomipramina (Anafranil®) o Menos efecto sedante que amitriptilina. o Muy utilizado en trastornos obsesivos como el TOC por su alta eficacia y en niños con trastorno por déficit de atención. o Iniciar con 30-50mg repartidos en tres tomas e ir aumentando hasta conseguir eficacia (dosis máxima 250mg). En ancianos 7
  8. 8. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad iniciar con 10mg al día. • Imipramina (Tofranil®) o Poco efecto sedante. Indicado en trastornos depresivos con inhibición psicomotriz o Iniciar con 75mg al día repartidos en tres tomas o bien una por la noche e ir aumentando hasta conseguir eficacia (dosis máxima 300mg). En ancianos iniciar con 30mg • Nortriptilina (Norfenazin®, Paxtibi®) o Menor cardiotoxicidad que los anteriores o Iniciar con 20-40mg repartidos en tres tomas e ir aumentando hasta conseguir eficacia (dosis máxima 150mg/días) Antidepresivos heterocíclicos: maprotilina, mirtazapina, trazodona Efectos secundarios similares a antidepresivos tricíclicos aunque de menor frecuencia • Maprotilina (Ludomil®) o Usado frecuentemente como potenciador de los anteriores antidepresivos tricíclicos o Iniciar con dosis de 25-75mg repartidos en dos tomas o dosis única nocturna (dosis máxima 150mg) • Mirtazapina (Afloyan®, Rexer®) o Alto poder de sedación, frecuente aumento de apetito o Iniciar con 15mg por la noche y subir a 30mg si buena tolerancia • Trazodona (Deprax®) o Eficacia justa como antidepresivo pero muy buen hipnótico (sin posterior síndrome de abstinencia) o Iniciar con 100 mg por la noche pudiendo aumentar hasta 600mg al día en tres tomas Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): fluvosamina, paroxetina, fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, trazodona, reboxetina Pocos efectos anticolinérgicos, baja cardiotoxicidad e hipotensión ortostática, no incrementan el peso y tienen baja letalidad en sobredosis. Presentan efectos gastrointestinales (aparecen dentro de las dos primeras semanas), cefalea, temblor, insomnio, ansiedad, mareo y alteraciones sexuales como anorgasmia. Aumento del riesgo suicida en su uso en niños y adolescentes. Contraindicado su uso conjunto con IMAO. Si un fármaco no se tolera cambiar a otro ISRS. Si no es eficaz cambiar a otro grupo. • Citalopram (Citalvir®, Prisdal®, Relapaz®, Seregra®, Seropram®) o Iniciar con 20mg por la mañana y aumentar hasta 40mg en el periodo de dos semanas. En mayores de 65 años la dosis 8
  9. 9. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad máxima es de 20mg o Contriaindicado su uso en pacientes con QT largo. • Duloxetina (Cymbalta®, Xeristar®) o Buena respuesta en tratamiento conjunto del dolor neuropático o Iniciar con 60mg por la mañana y aumentar hasta 120mg (dos dosis) o Mala tolerancia gastrointestinal y mareos • Escitalopram (Esertia®, Heipram®) o Iniciar con 10mg por la mañana e incrementar lentamente hasta 20mg. En ancianos iniciar con 5mg siendo la dosis máxima posible de 10mg o Mismas contraindicaciones que citalopram • Fluoxetina (Adofen®, Luramon®, Prozac®, Reneuron®) o Iniciar con 20mg por la mañana e ir aumentando progresivamente hasta 60mg. En ancianos no sobrepasar 40mg. o Efecto deshinibidor, no recomendado en ansiedad. • Fluvoxamina (Dumirox®) o Buena efectividad en pacientes con TOC o Es el más sedante de los ISRS o Iniciar con 50-100mg por la noche e incrementar lentamente hasta 300mg máximo (si dosis mayor de 150mg repartir en 2 o 3 tomas) • Paroxetina (Arapaxel®, Daparox®, Frosinor®, Motivan®, Seroxat®) o Iniciar con 20mg por la mañana e incrementar lentamente hasta 50mg. Evitar su uso en ancianos o Puede provocar aumento de peso y disfunción sexual • Reboxetina (Irenor®, Norebox®) o Poco usado como antidepresivo aislado, potencia la eficacia parcial de otros antidepresivos o 4mg después de la comida • Sertralina (Altisben®, Aremis®, Aserin®, Besitran®, Sertrabrain®) o De elección en ancianos pluripatológicos o Iniciar con 50mg al día e incrementar lentamente hasta 200mg • Venlafaxina (Arafaxina®, Conervin®, Dislaven®, Dobupal®, Flaxen®, Vandral®, Venlabrain®, Zarelis®) o Buen fármaco para tratamiento conjunto del dolor o Muy eficaz en tristeza y adinamia o Iniciar con 75mg repartidos en dos tomas y tras varias semanas incrementar hasta un máximo de 375mg o Contraindicado en HTA La retirada de los ISRS deberá realizarse de forma extremadamente gradual debido a la alta frecuencia de aparición de efectos indeseables ocasionada de su retirada súbita como mareos, cefaleas, parestesias, ansiedad… 9
  10. 10. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad Otros fármacos usados en depresión • Bupropion (Elontryl®) o Usado en depresión mayor (también como ayuda a la deshabituación tabáquica) o Iniciar con 150mg por la mañana y aumentar hasta 300mg. o No ha demostrado eficacia en ancianos o Efectos secundarios frecuentes como insomnio, sequedad de boca, cefalea y alteraciones gastrointestinales o Contraindicado en epilepsia, tumores de SNC, deshabituación alcohólica o de benzodiacepinas, trastornos bipolares, patología hepática. • Agomelatina (Thymanax®, Valdoxan®) o Agonista melatoninérgico que se ha relacionado con la resincronización de ritmos circadianos o Iniciar con 25mg al acostarse y aumentar hasta 50mg si no hay efecto en 2 semanas o Necesario monitorización función hepática por frecuente aumento de transaminasas hepáticas (contraindicado en patología hepática). Otros efectos secundarios son cefalea, mareo, alteraciones gastrointestinales. 10
  11. 11. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad TRASTORNOS DE ANSIEDAD Definición de ansiedad _____________________________________________ La ansiedad se define como la anticipación de un daño o desgracia futuros, acompañada de un sentimiento de disforia y/o de síntomas somáticos de tensión. Es una señal de alerta que advierte sobre un peligro inminente y permite a la persona que adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza. Es una sensación o un estado emocional NORMAL y constituye una respuesta habitual a diferentes situaciones cotidianas estresantes, de hecho, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo normal de las exigencias del día a día. Tan sólo cuando supera la capacidad adaptativa de la persona, es cuando la ansiedad se convierte en patológica, provocando malestar significativo con síntomas que afectan tanto al plano físico, como al psicológico y conductual: Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad Preocupación, aprensión Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias Sensación de agobio Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente Respiratorios: disnea Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo Irritabilidad, inquietud, desasosiego Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual Conductas de evitación de determinadas situaciones Inhibición o bloqueo psicomotor Obsesiones o compulsiones Causas ______________________________________________________________ No son totalmente conocidas, pero están implicados tanto factores biológicos como ambientales y psicosociales. Parece ser que es la interacción 11
  12. 12. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad de múltiples determinantes lo que favorece la aparición de estos trastornos de ansiedad. Como factores biológicos están las alteraciones en los sistemas neurobiológicos gabaérgicos y serotoninérgicos, así como anomalías estructurales en el sistema límbico (córtex paralímbico). Además, se han observado ciertas alteraciones físicas y una mayor frecuencia de uso y/o retirada de medicinas, alcohol, drogas y/o sedantes y otras sustancias. Por último, existe cierta predisposición genética en la aparición de estos trastornos. Entre los factores ambientales se ha encontrado la influencia de determinados estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida. Como factores psicosociales de riesgo se encuentran las situaciones de estrés, el ambiente familiar, las experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos. Como factores predisponentes, se ha observado la influencia de las características de la personalidad. Criterios diagnósticos ______________________________________________ Para llegar a un diagnóstico, el instrumento por excelencia es la ENTREVISTA CLÍNICA. En ella se establecen las bases de la relación y se recoge o se pierde la información necesaria para orientar el diagnóstico y la decisión de estrategias a seguir. Debemos usar la conocida como “entrevista semiestructurada” (la suma de entrevista dirigida y libre). Empezamos con preguntas más abiertas que animan al paciente a hablar y sentirse cómodo, y posteriormente, dirigimos el encuentro con preguntas más específicas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles en la identificación y manejo del problema. A continuación vemos una tabla que resume los criterios diagnósticos actualizados en la última versión del DSM-V. En esta sesión vamos a profundizar en los tipos de trastornos de ansiedad más habituales en nuestro medio: fobias específicas, trastornos de angustia, trastorno de ansiedad generalizada y trastorno de ansiedad social. Criterios diagnósticos para los diferentes trastornos de ansiedad recogidos en el DSM-V Trastorno Características clínicas centrales Otros criterios para el diagnóstico Fobia específica Aparición de miedo o ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o Especificaciones en función del tipo de estímulo fóbico: Animal, Entorno natural, Sangre- heridas-inyecciones, Situacional, Otras. El miedo, la ansiedad o 12
  13. 13. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad soportan a costa de intenso miedo- ansiedad. la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. TA Social Miedo o ansiedad intensos que aparecen prácticamente siempre en relación a una o más situaciones sociales en las que la persona se expone al posible escrutinio por parte de otros. La persona teme actuar de una determinada manera o mostrar síntomas de ansiedad que puedan ser valorados negativamente por los observadores. Especificación: Únicamente relacionada con la ejecución (en caso de que el miedo fóbico esté restringido a hablar o actuar en público). El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. Trastorno de Angustia Presencia de crisis de angustia inesperadas recurrentes. Al menos una de ellas va seguida durante un mínimode un mes de inquietud o preocupación persistente por la aparición de nuevas crisis o sus consecuencias, y/o por un cambio significativo y desadaptativo en el comportamiento que se relacione con las crisis de angustia. TA generalizada Ansiedad y preocupación excesivas, persistentes y que las personas tienen dificultades para controlar, sobre diversos acontecimientos o actividades y que se asocian a tres o más síntomas de sobreactivación fisiológica. La ansiedad o preocupación deben estar presentes la mayoría de días durante un mínimo de 6 meses. 13
  14. 14. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad TA por separación Miedo o ansiedad intensos ypersistentes relativos al hecho de tenerque separarse de una persona con la que le une un vínculo estrecho, y que se evidencia en un mínimo de tres manifestaciones clínicas centradas en preocupación, malestar psicológico subjetivo, rechazo a quedar solo en casao desplazarse a otros lugares (escuela, trabajo, etc.) y/o presencia de pesadillas o síntomas físicos ante la separación de esas figuras de vinculación o su anticipación. El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses en adultos y de 4 semanas en niños y adolescentes. Agorafobia Miedo o ansiedad acusados queaparecen prácticamente siempre respecto a dos o más situaciones prototípicamente agorafóbicas (transportes públicos, lugares abiertos, lugares cerrados, hacer colas o estar en medio de una multidud, y/o estar solo fuera de casa) que, además, se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se soportan a costa de intenso miedo o ansiedad. Lapersona teme o evita dichas situaciones por temor a tener dificultades para huiro recibir ayuda en caso de aparición de síntomas similares a la angustia, u otros El miedo, la ansiedad o la evitación deben estar presentes un mínimo de 6 meses. 14
  15. 15. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad síntomas incapacitantes o que pudieran ser motivo de vergüenza. Mutismo selectivo Incapacidad persistente de hablar o responder a otros en una situación social específica en que se espera que debe hacerse, a pesar de hacerlo sin problemas en otras situaciones (prototípicamente en casa y en presencia de familiares inmediatos). Duración mínima de 1 mes (no aplicable al primer mes en que se va a escuela). TA inducido pro sustancias / medicación El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad y en el que existen evidencias de que dichos síntomas se desarrollan durante o poco después de la intoxicación o la abstinencia de una sustancia o por la toma de medicación capaces de producir dichos síntomas. No se dan exclusivamente durante delirium. TA debido a otra enfermedad médica El cuadro clínico se caracteriza fundamentalmente por la presencia de crisis de angustia o ansiedad, con evidencias de que ello es consecuencia patofisiológica directa de otra condición médica. No se dan exclusivamente durante delirium. Otros TA especificados Presencia de síntomas clínicamente significativos característicos de algún TA que no llegan a cumplir todos los criterios diagnósticos Se ponen como ejemplos las crisis de angustia limitadas o la ansiedad generalizada que no cumple con el criterio temporal de estar presente la mayoría de 15
  16. 16. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad de ninguno de esos trastornos. Se especificará la razón concreta por la que no se cumplen todos los criterios diagnósticos. días. TA no especificado Presencia de síntomas clínicamente significativos característicos de algún TA que no llegan a cumplir todos los criterios diagnósticos de ninguno de esos trastornos. No se especifican las causas por las queno se cumplen los criterios diagnósticos por falta de información (e.g. en urgencias). Tratamiento ________________________________________________________ En los trastornos de ansiedad hay dos vertientes de tratamiento, por una parte el tratamiento psicológico y por otra el farmacológico, en ocasiones se llevan los dos a cabo. 1. Tratamiento de las fobias: Como hemos dicho anteriormente, es la aparición de miedo o ansiedad intensoy persistente, prácticamente inmediata e invariable respecto a un objeto o situación específica, que se evitan o soportan a costa de intenso miedo- ansiedad. Este tipo de trastorno es en el que puede que más eficaz sea la psicoterapia. A) Psicoterapia El tratamiento psicológico de la fobia social se ha abordado con: - Desensibilización sistemática: en ambiente seguro y en presencia de los terapeutas y sin que tenga lugar las consecuencias negativas esperadas. - Relajación: respiración diafragmática, distracción, relajación apoyada con casete… - Entrenamiento en habilidades sociales: control de la atención autoenfocada. - Reestructuración cognitiva: detectar pensamientos ansiógenos y evitativos, manejar evaluación post-suceso… B) Psicofármacos 16
  17. 17. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad Los más utilizados son los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS), que han de tomarse por periodos no inferiores a un año para alcanzar un mínimo de estabilidad en los resultados. En ocasiones se recurre a las benzodiacepinas. Se considera, no obstante, que los tratamientos cognitivo-conductuales son la terapia a elegir en primer lugar: son tan efectivos o más que la medicación, se producen menos recaidas y efectos secundarios, y los resultados acabado el tratamiento son más estables. 2. Tratamiento de la ansiedad social: El trastorno de ansiedad social se caracteriza por un temor persistente e irracional a enfrentarse a situaciones sociales o presentaciones públicas (hablar en público, por ejemplo), donde la persona pueda, potencialmente, sentirse avergonzada. Este tipo de trastorno es tradicionalmente tratado con psicoterapia o con medicamentos psiquiátricos. Los objetivos terapéuticos en la fobia social son: 1º) Lograr que el sujeto se exponga a las situaciones sociales evitadas reduciendo o eliminando su tendencia a experimentar ansiedad y conductas de evitación en las mismas. 2º) Desarrollar en el sujeto competencias cognitivas-conductuales que le permitan afrontar las situaciones sociales evitadas. 3º) Hacer menos vulnerable al sujeto a las situaciones sociales, modificando su tendencia a procesar de modo amenazante las situaciones sociales y sus actitudes hacia las mismas. A) Psicoterapia : La psicoterapia es un método muy efectivo para tratar todo tipo de trastornos de ansiedad, particularmente ansiedad social. El tipo de psicoterapia más usado es la terapia cognitivo conductual, con técnicas como exposición y entrenamiento de habilidades sociales. La terapia de exposición es excelente para tratar este tipo de trastorno, pues ayuda a la persona a comprender la irracionalidad de sus miedos y a reestructurar su pensamiento en torno a esta compresión. La terapia de exposición muchas veces se acompaña de técnicas de relajación para que el paciente practique en los momentos en que sienta que los temores quieren aflorar. De manera simple, las primeras sesiones de terapia se llevan a cabo en una situación controlada, probablemente en la oficina del terapeuta, aumentando gradualmente la exposición y conforme las habilidades se van desarrollando, la idea es que el paciente puede ponerlas en práctica en situaciones reales. B) Psicofármacos: • Ansiolíticos Se usan benzodiacepinas de alta potencia como alprazolam 17
  18. 18. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad (que mejora la ansiedad y la conducta evitativa) y el clonacepam. • Beta-blockers Los beta bloqueadores son otro medicamento conocido para tratar la ansiedad, pues bloquean el flujo de adrenalina, que se desencadena cuando estamos ansiosos. Por ello, este tipo de fármacos, es recomendado para atenuar los síntomas físicos de la ansiedad, como los temblores, sudoraciones o pánico escénico, lo que lo hace ideal para pacientes con fobia social. Se usa Propanolol o Atenolol minutos antes de una acontecimiento estresante. • Antidepresivos También se usan Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), fluoxetina, la fluvoxamina y la paroxetina. Este es el tratamiento de elección. Se da una dosis inicial de 2-4 semanas y si no hay respuesta en 6-8 semanas se aumenta o cambia el fármaco y el tratamiento se continua un año. Tardan un tiempo en comenzar a hacer efecto y esto puede ser un poco frustrante para el paciente. 3. Tratamiento del trastorno de angustia: El primer requisito para el tratamiento exitoso de un paciente con trastorno de angustia (TA) es establecer un plan de tratamiento que considere, en conjunto con la indicación de psicofármacos, aspectos psicológicos, ambientales e interpersonales que suelen estar presentes, así como las características propias del individuo afectado. En nuestra experiencia, la educación y farmacoterapia, son siempre necesarios y deben constituir la base de todo tratamiento. El énfasis inicial en compartir con el paciente información acerca de la condición que lo aqueja, permitirle expresar y dar respuesta a sus dudas, discutir en conjunto en que consistirá el tratamiento, qué se espera como resultado de éste y en qué plazo, permiten desde la primera entrevista aliviar la habitual desesperanza de obtener mejoría que acompaña estos pacientes, disminuir sus aprensiones sobre posibles consecuencias negativas del uso de psicofármacos, y por último, comprender y aceptar que se encuentran aquejados de una enfermedad "legítima" que requiere, y para la cual existe, un tratamiento con buen pronóstico. Los objetivos de un plan de tratamiento para pacientes con TA son erradicar los síntomas de crisis de pánico mayores limitadas, la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación fóbica. Al comienzo el objetvo es la disminución de ésta triada y posteriormente el tratamiento de los factores de riesgo que facilitan eventuales recaídas. Se espera que la remisión de síntomas sea en primer término la disminución progresiva de la frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, y en la medida que esto ocurra, también se alivian la ansiedad anticipatoria y las conductas fóbicas. El medio más eficaz para tratar las crisis de pánico, tanto mayores como limitadas, es un adecuado uso de psicofármacos. Las crisis limitadas se reconocen porque el paciente se refiere a ellas como "pude controlarla". En comparación a la intensidad y dramatismo de las crisis 18
  19. 19. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad mayores, estas últimas suelen pasar desapercibidas o se confunden con ansiedad anticipatoria. El principal factor que contribuye a la disminución de la ansiedad anticipatoria es la menor frecuencia e intensidad de las crisis de pánico, como también la consiguiente mejor capacidad para enfrentar situaciones previamente temidas. A su vez, las conductas fóbicas responden a la progresiva y exitosa exposición a las situaciones o lugares antes evitados. La larga duración del tratamiento está relacionada con el necesario proceso de recuperación sintomática y con el tiempo necesario para el tratamiento de otros factores de riesgo. La comorbilidad del TA tiene relación con patología emocional y física; es frecuente la asociación con síntomas depresivos secundarios a las limitaciones que produce el TA, como también con episodios depresivos mayores. También debe evaluarse con especial cuidado la presencia de abuso o dependencia a sustancias psicoactivas, en particular alcohol, ya que puede asociarse tanto al inicio del TA o bien, como un medio de autotratamiento. A) Terapia conductual: En la mayor parte de los pacientes es suficiente estimular en el curso del tratamiento la autoexposición a las situaciones temidas y evitadas. Algunos pacientes son muy reticentes a realizar por sí mismos esta parte del tratamiento, asimismo, debe sugerirse en todos los pacientes que sea posible, la derivación a tratamiento psicológico, a fin de identificar, comprender e intentar fortalecer las vulnerabilidades psíquicas personales que pudieron haber contribuido a la génesis del trastorno. B) Psicofármacos: • Ansiolíticos De primera elección aparece clonazepam, en conjunto con alprazolam. En los últimos años clonazepam ha desplazado a alprazolam como fármaco de elección, debido a ventajas farmacocinéticas que facilitan su administración y posterior suspensión, aun cuando la eficacia de ambos es comparable. Clonazepam puede ser indicado en sólo dos tomas diarias, en tanto que alprazolam requiere de 3 a 5 tomas, y suele presentarse angustia interdosis. La ventaja de iniciar el tratamiento con una benzodiazepina es conseguir un alivio más inmediato, y poseer un recurso para el tratamiento de las crisis que persistan en las primeras semanas de tratamiento. El efecto adverso más común es somnolencia inicial. • Antidepresivos Se puede escoger la asociación con fármacos de la familia de los inhibidores selectivos de serotonina (se ejemplifican dosis para fluoxetina), o bien, un tricíclico, entre los cuales clomipramina en bajas dosis ha demostrado ser el más eficaz. Las dosis iniciales, en ambos casos, deben ser extremadamente bajas para evitar exacerbar las crisis de pánico después de las primeras administraciones del fármaco. Los efectos adversos más comunes de los 19
  20. 20. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad inhibidores selectivos de serotonina son gastrointestinales y disminución de la líbido. En el caso de clomipramina puede presentarse aumento de peso y con mayor frecuencia afecta la función sexual. Los plazos de tratamiento no deben ser inferiores a 6 meses, pero por lo general se requiere entre uno y dos años antes del retiro gradual de los fármacos. 4. Tratamiento de la ansiedad generalizada: A) Psicoterapia: Muchos tipos de psicoterapia pueden ser útiles para tratar el TAG, una muy común es la terapia cognitiva conductista (TCC) que puede ayudar al paciente a entender la relación entre sus pensamientos, sus comportamientos y sus síntomas. Durante la terapia, se aprende a: • Entender y controlar puntos de vista distorsionados de factores estresantes en la vida, como el comportamiento de otras personas o eventos en la vida. • Reconocer y reemplazar los pensamientos que causan pánico para ayudarle a sentirse con mayor control. • Manejar el estrés y relajarse cuando se presenten los síntomas. • Evitar pensar que los problemas menores se transformarán en problemas terribles. B) Tratamiento farmacológico: El tratamiento farmacológico tiene como objetivo aliviar los síntomas, prevenir las recaídas y evitar las secuelas, con la mayor tolerabilidad posible. Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno, con lo que se aconsejan tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad clínica. Revisiones sistemáticas constatan una eficacia comparable entre las benzodiacepinas y los antidepresivos. • Antidepresivos: Las guías consideran la utilización de antidepresivos como uno de los tratamientos de elección para el TAG, destacando la paroxetina, escitalopram, sertralina y venlafaxina de liberación prolongada, por sus mejoras significativas en la calidad de vida y en la discapacidad funcional. La paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina han demostrado eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta que siguen aumentando más allá de los 6 meses de tratamiento. Los efectos adversos son sedación, mareos, náuseas, sequedad de boca, estreñimiento, caídas y disfunción sexual... Sí hay evidencia de que la mayoría de ellos (salvo el mareo y la disfunción sexual) disminuyen a los 6 meses en aquellos pacientes que continuan con la medicación. Por otra parte, la interrupción brusca del tratamiento con ISRS se asocia con efectos adversos como mareo, cefalea, náuseas, vómito, diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desánimo. En relación con la utilización de los ISRS hay que tener en cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia. 20
  21. 21. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad Cuando la respuesta a las dosis óptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejoría después de 8-12 semanas, considerar la utilización de otro fármaco con diferente mecanismo de acción (ISRN,ADT). Cuando se interrumpe el tratamiento, existe un riesgo de recaída del 20% al 40%, entre 6 y 12 meses después de la interrupción del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento a largo plazo será a menudo necesario. • Ansiolíticos: El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han demostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG. Las BZD producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo después de 4 a 6 semanas de tratamiento. Además, las BZD primariamente reducen más los síntomas somáticos que los psíquicos (preocupación), que son los que definen el TAG. Se han observado efectos secundarios con las BZD, en relación con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia, sedación, accidentes de tráfico y efectos en su retirada (ansiedad de rebote). Por su eficacia y efectos adversos descritos, se recomienda su utilización a corto plazo, no más allá de 2 a 4 semanas, sobre todo cuando es crucial el control rápido de los síntomas y mientras se espera la respuesta a las ventajas del tratamiento con antidepresivos. 21
  22. 22. Síndromes Depresivos Trastornos de Ansiedad BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2013/06. 2. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera T, González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218 3. Medimecum 2013. Guía de terapia farmacológica. 18º ed. Madrid: Adis Internacional; 2013 4. guiasalud.es [internet]. España: guiasalud; 2008 [actualizado 2009; octubre 2015]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado04/definicion_diag nostico.html 5. Feliú, M. T. (2014). Los Trastornos de Ansiedad en el DSM-5. Cuadernos de medicina psicosomática y psiquiatria de enlace, (110), 62-69. 22

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