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(2017.04.06) Los quistes de la ira; razonamiento clínico sobre patologá ovárica (DOC)

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En esta serie de casos sobre patología ovárica se exploran las variadas y desafiantes presentaciones atípicas de cuatro procesos que, a pesar de requerir tratamiento especializado, son susceptibles de presentarse ante el médico de Atención Primaria sin una filiación evidente. Por tanto, debemos saber sospecharlas, reconociéndolas como parte del diagnóstico diferencial en presencia de los síntomas que las caracterizan, pot inespecíficos que resulten.

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(2017.04.06) Los quistes de la ira; razonamiento clínico sobre patologá ovárica (DOC)

  1. 1. 1 LOS QUISTES DE LA IRA RAZONAMIENTO CLÍNICO SOBRE PATOLOGÍA OVÁRICA Alberto Jacinto Martín Javier López Coscojuela 06/04/2017
  2. 2. 2 ÍNDICE 1. Introducción. - Pág. 2 2. Revisión General de Patología Ovárica. - Pág. 4 2.1 Torsión ovárica. - Pág. 6 2.1.a Diagnóstico Diferencial. - Pág. 10 2.1.b Manejo - Pág. 11 2.1.c Caso para razonamiento clínico; Presentación Retorcida. - Pág. 12 2.2 Cáncer de ovario. - Pág. 14 2.2.a Diagnóstico Diferencial. - Pág. 16 2.2.b Caso para razonamiento clínico; De lo Malo... - Pág. 17 2.3 Embarazo ectópico. - Pág. 18 2.3.a Caso para razonamiento clínico; Malas y Buenas Noticias. - Pág. 24 2.4 Quistes Funcionales. - Pág. 25 2.4.a Caso para razonamiento clínico; Los Quistes de la Ira. - Pág. 30 3. Conclusiones. - Pág. 31 4. Bibliografía. - Pág. 32
  3. 3. 3 1. Introducción. En la consultade AtenciónPrimaria,afrontarpatologíasde procedenciaováricapuede resultar un desafío de difícil manejo. ¿Quién puede decir que un dolor abdominal es de perfil claramente ovárico?¿Hay una certeza absoluta de diagnóstico tras una exploración en la que se detecte una masa ovárica? ¿Es competencia (o potestad) del médico de familia el realizar exploracionesginecológicasante uncuadrode patologíasospechosade proceso ginecológico? Si bien estas preguntas no serán el enfoque primordial de esta revisión, sino que lo será la patologíaovárica ensí, y ciertoscasosen los que sí se ejemplifica el enfoque del documento, es el deber del médico de Atención Primaria el extender el conocimiento propio de su especialidadparaenglobar conocimientos que describan y expliquen (y, cuando sea posible, manejen) la patología ovárica, sea en servicios de Urgencias o fuera de ellos. Como otros cuadros de procedencia incierta y diagnóstico complicado, el dolor abdominal inespecífico puede marcar la patología ovárica. Del mismo modo, la dismenorrea u otros síntomasasociadosa alteraciones menstruales, que muchas pacientes consideran propias de su estadonormal,pueden indicarpatologíasováricaspendientesde estudio. Lo mismo puede afirmarse del embarazo, particularmente cuando cae en una de las categorías que lo conviertenenatípico, por su presentación o por su evolución, con los riesgos que conlleva el no detectarlo(sobre todocuandose trata de un embarazode riesgo,comosuele serel caso).Y ni siquiera mencionamos aún los procesos malignos, que como ocurre en otras ubicaciones, pueden ser insidiosos en grado sumo en el ovario. Por decirlo pronto y mal, la patología ovárica se escapa a veces a la visión del clínico, simplementeporque noesfácil reconocerlafrenteaotraspatologíasque se estudianyvaloran más a menudo en Urgencias, o desde Atención Primaria; en mujeres de ciertas edades y con ciertaclínica,sea genitourinariaomeramente genital, sea orgánica o sistémica, sea sugestiva de patología visceral no genital o parezca normal, es útil plantear un diagnóstico diferencial completo que incluya la patología ovárica. Esta revisión pretende acercar ciertas patologías, más o menos frecuentes, a la visión cotidiana del clínico. En primer lugar, haremos una revisión grosso modo de las diferentes patologías ováricas. En segundolugar,nosexplayaremosenciertaspatologíasováricasde importancia,ejemplificando
  4. 4. 4 su importancia mediante la elaboración teórico-práctica de casos seleccionados. Por último, extraeremos conclusiones válidas de nuestra revisión con vistas a la práctica clínica diaria. 2. Revisión general de patología ovárica. La patología ovárica, como se afirmaba más arriba, es un conjunto de procesos de síntomas que no tienenporqué serpatognomónicos, y de síndromes que no tienen por qué ser típicos del sustrato intercurrente que los causa. Para el médico de Atención Primaria, es más importante reconocer la sospecha de una patología ovárica que identificarla de entrada. Por supuesto, concretarlahistoria clínica (que deberá incluir edad, estado hormonal, valores analíticos generales, marcadores tumorales si proceden y pruebas de imagen previas de la paciente) permite dirigirel diagnóstico,sobre todoconvistasaderivacionesynuevosestudios que permitan la gestión de su patología. A continuación, incluimos una clasificación simplificada de la mayoría de las formas de patología ovárica de interés clínico, a discreción de su carácter neoplásico o no neoplásico: Lesiones no neoplásicas: Quiste funcional, que podrá ser un folicular o lúteo. (Véase más abajo.) Quiste hemorrágico. (Véase más abajo.) Ovario poliquístico. En presencia de oligo/anovulación ("desarreglos" en la menstruación), androgenismo (con o sin manifestaciones clínicas típicas; hirsutismo, etc) y presencia de más de doce folículos ováricos periféricos de entre 2 y 9 milímetros de diámetro, con estroma másecogénico y ovario voluminoso (másde10 centímetroscúbicos),en ecografía. Endometriosis. El endometrioma (o los endometriomas, de aparecer múltiples) suele causar dolor pélvico durante la menstruación, y aunque puede confundirse con una dismenorrea particularmenteintensa,la pacientelo distinguede ésta.Ecográficamente, puede detectarse como un quiste uni o multiloculado, bien delimitado y avascular. Síndrome de hiperestimulación ovárica. Al presentarse niveles elevados de beta- gonadotropina coriónica humana trasla inducción de la ovulación en pacientesque se sometan a tratamientos de fertilidad, o bien en caso de enfermedad trofoblástica o sensibilidad incrementada a la hormona en una gestación normal, pueden aparecer múltiples quistes teca- luteínicos grandes, de paredes finas, que suplantan la mayor parte del volumen ovárico (e incrementan su volumen aparente, con los síntomas que cabría esperar). Torsión ovárica. (Véase más abajo.) Absceso tubo-ovárico. Generalmente en el contexto de una enfermedad inflamatoria pélvica,presentándosecomo una masa sólido-quística abigarrada y tabicada o como una masa inespecífica. Lesiones neoplásicas: Pueden categorizarse, a su vez, en lesiones benignas y malignas. Benignas:
  5. 5. 5 Cistoadenoma seroso / mucoso. Puede presentarse como una masa anodina, enuna paciente asintomática,yser de hallazgoenteramente incidental; es un tumor benigno de estirpe epitelial de tamaño variable (4-20 centímetros) que en la ecografía puede describirse como masa quística, sea de contenido seroso o mucinoso, o no. Teratoma maduro quístico. Una masa derivada delas tres capasgerminales, si bien predominan suscomponentesectodérmicos.Es una masa quística que puede aparecer en la ecografía desde anecoica a hiperecogénica, dependiendo de su contenido (y a veces avistándose calcificaciones, contenido lipo-hídrico, líneas finas que se corresponden con pelo...). Tumor de célula de transición (Brenner). Derivado del epitelio superficial del ovario,y si bien es rara,se lo considera benigno (particularmenteen mujeresjóvenes, en el que es más frecuente); en un 5% de los casos es maligno (particularmente en mujeres perimenopáusicaso postmenopáusicas).Cuatro de cada cinco están confinados al ovario en el momento de su diagnóstico. Tecoma / fibroma.Tumor basado en la parte interna de la teca ovárica, que se presentan con más frecuencia en mujeres postmenopáusicas y que suelen ser funcionales (manifestándose como dismenorrea), benignos y unilaterales. Malignas: Cistoadenoma seroso / mucinoso. (Véase más arriba; la peculiaridad de un cistoadenoma maligno resideen su aspecto másheterogéneo o su extensión fuera del ovario.) Carcinoma endometrioide. Generalmentedado en mujerespostmenopáusicas, en las que se manifiesta como metrorragia; es una causa frecuente de muerte por proceso neoplásico ginecológico,por lo que un sangrado en mujer postmenopáusica debería conllevar una derivación urgente a Ginecología o Urgencias, dependiendo del estado del paciente y la cuantía del sangrado. Tumor borderline. Carcinoma de células claras. Seis veces más frecuentes en pacientes con endometriosis y al carcinoma endometrioide que otros cánceres, conteniendo porción sólida y quística y, generalmente, necrosis. Pueden ser bilaterales. Teratoma inmaduro.Recuerda al tecoma por su procedencia y su composición de derivados de las tres hojas ectodérmicas, pero asocia áreas de inmadurez histológica. Se presenta con más frecuencia en las primeras dos décadas de la vida, siendo menos frecuentes en el embarazo y de predominio unilateral. Requiere tratamiento quirúrgico y, en ocasiones, quimioterapia. Disgerminoma. El tumor maligno de células germinales más frecuente, más frecuente en mujeres de entre 13 y 30 años y que puede ser bilateral. Suele manifestar síntomasporsu desarrollo como lesión ocupante de espacio o por dolor abdominal, o bien con un tumorpelviano palpableo detectado por ecografía. Puede marcar niveles elevados de alfa-
  6. 6. 6 fetoproteína o gonadotropina coriónica, y tiende a diseminarse por vía linfática; sin embargo, es sensible a quimio y radioterapia. Tumor de saco endodérmico. Otro tipo de tumor de células germinales, más frecuenteen la población infantily se manifiesta a travésde alfa-fetoproteína y gonadotropina elevadas en suero. Podrá tratarse mediante radioterapia coadyuvante o quimioterapia tras exéresis. Tumor de célula de la granulosa / Sertoli - Leydig. Metástasis (neoplasia secundaria). Sinembargo,dadala amplituddel enfoque que requeriría una sesión para tratar siquiera una parte de estos temas, esta revisión se centrará en el estudio de cuatro casos específicos y prototípicos (que no típicos) de patología ovárica para extender el manejo del médico de Atención Primaria frente a otros casos de presentación similar. 2.1 Torsión ovárica. La torsiónováricaesuna de laspocas urgenciasginecológicas puramentequirúrgicas,cuyomal diagnóstico (con el retraso consecuente en su tratamiento) puede conllevar la pérdida del ovario, con el impacto que esto tendrá en la fertilidad y la reserva ovárica de la paciente, además de un riesgo incrementado de peritonitis. Constituye un2-3%de todas lasemergenciasginecológicas cuyos síntomas son poco claros, lo que dificultasudiagnóstico;lossíntomas máshabituales enlatorsiónováricaincluyenel dolor de perfil ovárico/premenstrual intenso,lasnáuseas,losvómitos,lasmolestiasabdominales o pélvicas y una variedad de presentaciones atípicas. La paciente tipo es una mujer en edad reproductiva, generalmente que está o que ha pasado los últimos años de su tercera década de vida, dándose en su mayoría antes de los 40 años, y más durante la gestación o durante tratamientos de infertilidad por inducción de la ovulación. Desde un punto de vista fisiopatológico, la torsión ovárica consiste en la obstrucción de los vasos del pedículo ovárico por su rotación ("torsión"), lo que reduce el retorno venoso, produce edema del tejido estromal asociado, induce hemorragias internas y, con el tiempo, necrosis (reabsorbiéndose el tejido restante, sin que suelan producirse sepsis o shock hipovolémico,ocomplicaciones más amplias). Los factores responsables por el desarrollo de una torsiónováricano estánclarosenlas fuentesaccesiblesenel momentode estarevisión,ni lo está el que una característica clínica en particular sea un factor de riesgo específico que indique torsión. Sí es cierto, por otro lado, que las torsiones ováricas son tres veces más frecuentes en mujeres con quistes ováricos que sin ellos, y los quistes asintomáticos son relativamente frecuentes en la población general; del mismo modo, las gestantes y las pacientes que se someten a ligadura de trompas tienen un riesgo incrementado de sufrir torsión ovárica, así como las pacientes que tengan cualquier otro tipo de masa ovárica (a mayores dimensiones, más riesgo de torsión; se considera especialmente problemática una masa de más de cinco centímetros de diámetro, que requiere un control prolongado y una anotación permanente que refiera el riesgo incrementado, para la futura evaluación de cuadros de dolorabdominal).Lapresenciade unamasaováricaes especialmente relevante en
  7. 7. 7 pacientesenedadpediátrica,enlasque entre un20-30 % de lasintervenciones quirúrgicas se deben a torsiones, de entre las que suelen ser causa masas ováricas por lo demás inconsecuentes(quistes funcionales, etcétera). Del mismo modo, dado el efecto masa de las masas benignas frente al crecimiento eminentemente infiltrativo de las masas malignas, las primerascausantorsióncon más facilidadque lassegundas(aunque el índice de malignidaden ovarioscon torsiónesmásalto enmujerespostmenopáusicasque debutaron con una torsión, dado que el riesgo de procesos malignos es más alto en esta población). Sin embargo, también puede suceder en pacientes con ovarios por lo demás normales. El mecanismo puede ser poco claro en estos casos, particularmente en lo tocante a mujeres premenárquicas;el ligamento útero-ovárico está alargado en estas pacientes, pero se acorta con la pubertad y el crecimiento, y la mayor "libertad de movimiento" que permite un ligamento largo podría facilitar el proceso de torsión en estas pacientes. En todo caso, la rotación del ligamento infundibulopélvico causa la compresión de los vasos ováricos,loque se traduce en una reducción del retorno venoso y linfático y de la entrada de sangre arterial. Por otro lado, las arterias no suelen verse tan obstruidas como las venas debidoal tonobasal de susparedes, que lashace menoscompresiblesque lasfinasparedesde lasvenas.Esto produce edemaováricoyagrandamientoperceptible del anexo ovárico, lo que incrementa la compresión vascular hasta que resulta en una isquemia ovárica que puede resultar en necrosis ovárica y hemorragia local. De no reconocerse (y tratarse) como tal, una torsión ovárica resultará en un cuadro de hidrosálpinxonecrosis,conlareabsorciónconsiguiente y la pérdida de toda función tubárica. La torsión intermitente es una presentación posible, que se no tiene por qué asociarse a efectosdañinossobre la función tubárica u ovárica si no se mantienen los síntomas (es decir, el compromiso vascular) y no se producen daños en la trompa. La presentación clínica de un cuadro de torsión ovárica suele variar entre un cuadro de dolor de agudo a severo en territorio pélvico (hipogastrio, fosas ilíacas), a veces con náuseas e incluso con vómitos, siendo clásica la concurrencia de una masa anexial. Sin embargo, esta presentación puede variar y no es específica de la torsión, que tampoco depende de la presenciaoausenciade masasu otros factoresde riesgoconocidos.Muchossíntomas y signos que se asocian a la torsión también se pueden asociar a otros procesos, haciendo su clínica "típica" demasiado engañosa como para considerarla de inmediato; la sospecha de este procesojuegaunpapel crucial enestos casos, y es particularmente importante por la pérdida de función ovárica y otras secuelas en potencia, como decíamos antes. Desde un punto de vista reduccionista y estadístico, la clínica de una torsión ovárica incluye: · Dolor pélvico (90% de los casos). Suele ser de inicio brusco, con las pacientes acudiendo a la consulta en unos tres días tras su inicio, con casos inusuales de hasta 210 días de evolución que podrían deberse a torsiones intermitentes. Suele categorizarse como constante, visceral o punzante, cólico, premenstrual, irradiado a flanco,espaldao pubis / periné, con una intensidad moderada o grave. Las pacientes premenárquicas suelen definirlo como difuso, mientras que las mayores tienden a localizarlo o caracterizarlo como de procedencia ovárica.
  8. 8. 8 · Masa anexial (86-95%de loscasos).Lo típico esque se trate de unquiste ováricoo una neoplasia, pero el ovario puede hallarse agrandado de forma difusa (síndrome de hiperestimulación ovárica, síndrome del ovario poliquístico), con una mayor probabilidad de torsión con diámetros a partir de los cinco centímetros. Los quistes paraováricos o paratubáricos pueden asociar tanto torsión ovárica como tubárica, procesos similares en la clínica y las consecuencias que deberían estudiarse y prevenirse con vistas a control ecográfico de hallarse dichas lesiones. · Náuseas y vómitos (47-70% de los casos). Generalmente, se asocia al debut doloroso de la torsión. · Fiebre (2-20% de los casos). Suele ser poco intensa, pero puede marcar un proceso necróticoincipiente. No debería descartarse como irrelevante una febrícula en estos casos. · Sangrado anormal por tracto genital (4% de los casos). La fiebre,particularmente al asociarse aleucocitosismarcaday/oelevación de los marcadores de reacción inflamatoria aguda, puede indicar un proceso de necrosis anexial. En pacientes en edad pediátrica, la intolerancia a las tomas, los vómitos, la distensión abdominal y la irritabilidad o agitación son síntomas posibles en una torsión ovárica. En la mayoría de los casos, ya se conocen los quistes ováricos de esta población gracias a ultrasonografía prenatal, con un seguimiento ecográfico seriado adecuado a su crecimiento y/o para descartar hemorragias incidentales o sintomáticas. En estos casos, es necesario recordar a losy las cuidadoreslos síntomas y signos de una torsión, para que puedan acudir a su médico o su servicio de urgencias cuanto antes. En pacientespremenárquicas,lapresentación clínica difiere de la que se daría en otros casos, con síntomasmás prolongadosymás probabilidadde presentardolordifuso, fiebre, agitación con incomodidad pese a cambios de postura y una masa pélvica palpable en más casos. Por último, las mujeres gestantes pueden manifestar la torsión con dolor abdominal bajo, náuseas, vómitos y con o sin fiebre, leucocitosis y masa palpable (como correspondería al cuadro clínico típico). El manejo de las pacientes con torsión ovárica empieza por el estudio de su historia clínica, estudiandolossíntomascaracterísticosde lamismay de cualquiersíntomao signo que refiera patología ovárica, particularmente de naturaleza anexial. También es importante preguntar por actividades físicas extraordinarias y de carácter reciente que podrían inducir al clínico a valorarpatologíaovárica, desde cuadrosde sangradoquísticoa uno de torsión,de presentarse síntomas o hallazgos sugestivos. La exploración física debería descartar la presencia de fiebre en primer lugar, así como hiperdinamia (ritmo cardíaco elevado, generalmente asociado a dolor pélvico). Del mismo modo, es prioritaria la exploración específica del abdomen, pudiendo hallarse molestias pélvicas y / o de abdomen bajo / lateral, que pueden estar ausentes en un tercio de las pacientes.Puedecircunscribirse este doloralapalpaciónbimanual al ladoafecto,o ser difuso; de modo similar, una masa pélvica palpable puede estar presente o no detectarse. En pocos
  9. 9. 9 casos puedenhallarse signososíntomas de peritonismoactivoenla paciente, en cuyo caso ha de sospecharse necrosis anexial y derivar al centro hospitalario de referencia. De entre las pruebas de laboratorio accesibles al médico de atención primaria, llaman la atención el hematocrito, el hemograma, la bioquímica básica y, cuando sea posible, la gonadotropina coriónica humana. Del mismo modo, y como debería realizarse en todas las mujeresenedadfértil condolor abdominal de perfil atípico, deberá tomarse una muestra de orina para realización de una prueba de embarazo; el riesgo de torsión se incrementa en mujeresembarazadas,ademásde que debedescartarse el embarazoectópico en mujeres con dolor abdominal (de lo que se deduce que debe solicitarse una prueba con gonadotropina). En casos infrecuentes de torsión incipiente, la hemorragia puede inducir anemia y necrosis anexial, lo que podría inducir la infección del tejido afecto y leucocitosis. Las anomalías de laboratorionose presentanenmuchospacientes;cuandolohacen,laanemiao la leucocitosis no son específicas ni contribuyen al diagnóstico de torsión, aunque sí indican daño anexial y deberíansertomadasen consideracióncomosignosindirectosde malaevoluciónen sospecha de proceso ovárico. No hay, por otro lado, marcadores séricos específicos de sufrimiento ovárico que puedan solicitarse enlasanalíticasurgentes,aunquesíse han detectado asociaciones entre la IL-6 y la torsión, si bien se requieren más estudios para confirmar esta relación. Si se sospechaque unamasa anexial asociada a la torsión, o que en el diagnóstico diferencial del cuadro presente debe descartarse un proceso maligno, se solicitarán marcadores tumorales. Por otro lado, la ecografía pélvica debería ser la primera línea diagnóstica de imagen en el estudiode torsiónovárica, con TAC y RMN como recursos menos útiles que podrían indicarse en pacientes con indicaciones alternativas. La ecografía tiene un rendimiento diagnóstico similar a TAC y RMN, siendo recomendable en sus versiones transvaginal y abdominal para visualizar los procesos abdominales y procurar las mejores imágenes posibles de las estructuras pélvicas. Entre otros hallazgos, es habitual hallarse en casos de torsión ovárica: ·Un ovario redondeado y agrandado con respecto al contralateral, por edema e ingurgitación linfática. · Una masa ovárica, que puede resultar dolorosa durante la exploración ecográfica al paso del transductor; el dolor homolateral a la masa, tanto por vía transvaginal como abdominal, es sugestivo de proceso ovárico circunscrito. · Apariencia heterogénea del estroma ovárico, con edema y hemorragia. · Múltiplesfolículosperiféricos de pequeñas dimensiones (ovario "arrosariado"), con posible desplazamientopor edema. Esta característica también es típica del síndrome del ovario poliquístico,enlosque el estromaesecogénicoensucentro,el ovariono es edematoso y la paciente no refiere dolor de carácter agudo.
  10. 10. 10 · Ubicación ovárica atípica, siendo la normal lateral al ovario pero pudiendo ser anterior en la torsión. · Flujo Doppler reducido o ausente, que podría constituir una prueba específica de torsiónabdominal,perodadoel suministrosanguíneodoble del ovario, el flujo puede presentarse inclusoen circunstancias de torsión. Sí es frecuente el flujo en sístole sin reflujo en diástole, lo que indica compromiso del retorno venoso, siendo el retorno visible unsignode buenpronósticoyviabilidad ovárica. Un estudio indicó que el flujo Doppler anormal tendría una sensibilidad del 43% y una especificidad del 92% en pacientes sometidas a laparoscopia por sospecha de torsión ovárica. · El signodel "remolino"enDopplerenescalade grisesse percibe comounaestructura hiperecoica y redondeada con bandas hiperecoicas concéntricas o una estructura tubular con ecos heterogéneos en su campo interno. Este signo podría darse en un pedículo vascular retorcido, con una sensibilidad de hasta un 90% para el diagnóstico de torsión en pacientes con dolor pélvico (aunque se requieren más estudios y personal especializado y entrenado para validar este signo). La sensibilidadde laecografíapélvicaparael diagnósticode latorsiónovárica va del 46 al 75%. Los hallazgosecográficosmás sensibles incluían la ubicación anormal del ovario, la presencia de fluidolibre periováricooenfondosde saco,masao quiste ováricoy flujo de sangre ovárico atípico. Con dos o más de estos hallazgos, la sensibilidad de la ecografía alcanza el 100%, con una especificidad pico de hasta un 70%. La RMN podría serútil si los hallazgos de la ecografía son poco concluyentes, pero el coste en tiempo y recursos que implica su uso la hacen poco útil para el diagnóstico de un cuadro de torsión anexial frente a la laparoscopia exploratoria. La TAC puede emplearse en casos de dolorabdominal agudoocon dolorpélvicoencuadrosenlosque la ecografía no haya sido útil o la clínica sea indicativa de proceso con irritación peritoneal. El diagnóstico definitivo de una torsión ovárica, sin embargo, es quirúrgico; es decir, se cerciora al avistar un ovario rotado sobre su eje durante la evaluación quirúrgica y con respecto a síntomas, signos y hallazgos ecográficos. Puede alcanzarse el diagnóstico de sospecha de torsión ovárica con suficiente grado de confianza en caso de dolor agudo de abdomen bajo y masa anexial, asociada a ecografía sugerente de torsión y tras haberse descartadoembarazoectópico,abscesotuboováricoyapendicitis.Hallazgosadicionales,como las náuseas, la fiebre y las molestias pélvicas apoyan este diagnóstico. Sin embargo, en muchos casos se procede a la intervención sin contarse con todos estos factores clínicos; nótese que muchos casos de torsión ovárica no se asocian a masas ováricas preexistentes. 2.1.a Diagnóstico diferencial. En una mujer con dolor pélvico agudo y una masa anexial deberían descartarse de entrada: · La gestaciónectópica.Se descartaráencasode lecturasnegativas para gonadotropina coriónicahumanaensuero.Tambiénesimportante la ecografía; en caso de embarazo intrauterino,se reduce laprobabilidadde una gestación ectópica (pero no excluye un
  11. 11. 11 embarazoheterotópico,esdecir,enmúltipleszonasde implantación).Si esdemasiado temprano para visualizar una gestación intrauterina, deberá prestarse atención a factoresde riesgo,síntomasy hallazgosecográficos,condolor pelviano,masaanexialy náuseas en ambos casos pero sangrado vaginal en la torsión. En ambos casos se requiere una intervención urgente. · Quiste ováricoroto.Suele asociarse ahemoperitoneo objetivable en la ecografía, con líquidolibre enlapelvis,que esunsignoque tambiénpuede presentarse en la torsión ovárica.Por otro lado, la historia típica de ruptura de quiste es la presentación súbita de dolorpélvicoenmitaddel ciclomenstrual,porlogeneral traslaactividadsexual;en caso de dolorcon líquidolibre,puedenexistirdudasentre estosdosdiagnósticosantes de la intervención quirúrgica. · Abscesotubárico/ovárico.Es más frecuente que tengaunaevoluciónindolente,yque se asocie a fiebre más que la torsión. Su imagen ecográfica es característica, siendo una masa multiloculada y compleja que no suele presentarse en la torsión. El dolor abdominal que se presenta en la torsión ovárica es variable, sin presentar un patrón estable ouniversal yque notiene porqué asociarse a dolor agudo, o crónico. Otras patologías que pueden confundirse con una torsión ovárica pueden incluir los quistes ováricos y las neoplasias sin torsión, pero también la endometriosis o un leiomioma en degeneración. De relativamente menorimportanciaparael clínicogeneral (noporsu relevanciasemiológicay terapéutica, sino más bien por ser una alternativa a la que estamos más predispuestas en el dolorabdominal de perfil inespecífico) es el diagnóstico diferencial con la apendicitis. Es una causa de dolor abdominal bajo y que se asocia a náusea y fiebre, que puede ser difícil de distinguir de una torsión anexial. Síntomas, exploración y estudios de imagen separan estas patologías, pero la analítica suele ser válida para cerciorarse de un cuadro establecido o incipientede apendicitis,particularmente en caso de perforación, mientras que las torsiones ováricas no tienen marcadores lo bastante específicos de su clínica. 2.2.b Manejo. El manejo de un cuadro de torsión ovárica ha de ser quirúrgico. Tras el diagnóstico clínico, se ha de confirmar la presencia de torsión ovárica y evaluar la viabilidadde ovarioy trompa por vía quirúrgica; en el momento del diagnóstico, una mayoría de los ovarios torsados se hallan potencialmente viables, salvo que haya una apariencia obviamente necrótica. Suele emplearse un abordaje laparoscópico salvo que se presente un cáncer ováricoo tubárico,y deberíarealizarse porparte de ginecóloga, si es posible, para una evaluación óptima del ovario; por otro lado, si una ginecóloga pediátrica no está disponible, deberíarequerirse una consulta de una ginecóloga durante la intervención. El ovario torsado estará rotado, con un quiste a nivel ovárico, tubárico, paratubárico o paraovárico. La preservación del ovario suele ser la prioridad en el manejo de estos casos, si bien suele determinarse su viabilidad mediante la mera inspección intraoperatoria. Si es oscuro y de grandesdimensiones,con congestiónvascularylinfática, podría tener lesiones hemorrágicas; aunque se solían descartar estos ovarios como inviables, varios estudios con seguimiento ecográfico demuestran que sí retienen su función tras la detorsión.
  12. 12. 12 En pocos casos, la necrosis ovárica o tubárica se detectan en el momento de la intervención; con la pérdidade laestructuraanatómica normal y una consistenciafriable o gelatinosa, debe considerarse el órgano inviable. El tratamiento en sí requiere la detorsión y preservación, preferible a la salpingo- ooforectomía; los ovarios hemorrágicos y/o edematosos son más viables y la ooforectomía debería reservarse para el tejido necrótico, gelatinoso o muerto o en mujeres postmenopáusicas(previaconsultaconlapaciente).Ladetorsióndeberealizarse de forma tan rápida y temprana como sea posible, siendo el tiempo un factor determinante en la preservación de tejido ovárico bien irrigado (y por tanto, funcional). No hay evidencia de incrementode efectosadversoscon la detorsión, sin hallarse indicaciones de ser inferior a la resección anexial. En pacientes premenopáusicas con un ovario viable deberían descartarse la presencia de masas y, de haberlas, su malignidad; si se sospecha malignidad, debe iniciarse la salpingo- ooforectomía con vistas a evaluación anatomopatológica. En pacientes con ovario necrótico, desestructurado o postmenopáusica debería plantearse una ooforectomía directa. La detorsión, si bien es superior a la ooforectomía en muchos sentidos, puede permitir que el daño isquémicocontinúe si noesexitosa,loque derivaráennecrosis y, posiblemente, sepsis; debe mantenerseauna paciente reciénintervenidade detorsiónenlasmismascondicionesde vigilanciayreexploración que cualquier otra paciente intervenida de proceso abdominal con peritonitis tras dos días de evolución. Con vistas a la recurrencia de torsión ovárica (que tiene una incidencia y factores de riesgo desconocidos en el momento de esta revisión), contamos con dos opciones que pueden reducirel riesgode recurrencia;lasupresiónde quistesováricos(mediantesdosis elevadas de anticonceptivos orales), que no han demostrado un impacto suficiente en la reducción de recurrencias de torsión ovárica, y la ooforopexia (particularmente en pacientes en edad pediátrica, sobre todo si tuvo que realizarse ooforectomía). 2.1.c Caso para razonamiento clínico; Presentación Retorcida. A continuaciónsigue uncasoclínicoparticular,útil pararecalcar la importanciadel diagnóstico diferencialenuncuadroclínicoinespecíficoque debe hacernossospecharde patologíaovárica pese a la falta de signos o síntomas específicos. La paciente, una mujer de 24 años, acude al servicio de Urgencias por cuadro de dolor abdominal episódico de dos semanas de evolución. El dolor es inconstante, sordo y fundamentalmente pélvico, pero también se ha irradiado a territorio lumbar en algunos episodios. En el día de su visita a Urgencias, la paciente refiere que el dolor le ha impedido dormir y que no ha podido centrarse para trabajar, necesitando sentarse y reposar en varias ocasiones por culpa de éste. Asocia también náuseas ocasionales durante el cuadro. Como antecedente inmediato, refiere una infección del tracto urinario (filiada como "cistitis"), correctamente tratada y resuelta una semana antes del inicio de su cuadro. No consigue mejoríapese a toma de Ibuprofenoadosismáximas(recetadoel díaanteriorporsu médicode Atención Primaria). 1. Antecedentes personales:
  13. 13. 13 No refiere. No se conocen alergias o intolerancias medicamentosas. Fecha de última regla, tres semanas antes de la entrevista. 2. Exploración Física: Consciente, orientada, colaboradora. Eupneica en reposo. Postura antiálgica (en reverencia durante la bipedestación). Normohidratada, normoperfundida, normocoloreada. Auscultación cardiopulmonar: Normoventila. Latido rítmico a unos 90 lpm, sin apreciarse ruidos patológicos. Abdomen: Leve dolor en hipogastrio, dolor moderado en vacío derecho, puñopercusión izquierdapositiva.Nose aprecianotrosfocosdolorosos.Nosignosni síntomasde peritonismo activo (signo del psoas negativo), no masas ni megalias. Peristaltismo presente. Pulsos periféricos presentes y simétricos; pulsos femorales simétricos. 3. Exploraciones complementarias solicitadas:  Analítica de orina: No patológica.  Analítica de sangre: o Hemograma: Anodino. o Bioquímica: Anodina. o Coagulación: No patológica. o Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico; no se aprecian litiasis renales. Dados los hallazgos arriba recogidos, y refiriendo la paciente mejoría suficiente con tratamientointravenososintomático(OmeprazolyParacetamol conPrimperan),se le ofrece a la paciente laposibilidadde realizarseunaecografía por la evolución de su cuadro doloroso, a lo que la paciente prefiere no acceder. Se le pauta tratamiento sintomático y se pacta alta domiciliaria con ella, pero también se le recomienda muy encarecidamente la realización de una ecografía ambulatoria urgente, a la que acudirá de persistir su clínica actual pese al tratamiento por vía oral, seguida de pronto informe a Urgencias de hallarse alteraciones. La paciente retornadosdíasmás tarde; en efecto, su clínica se ha reiniciado, y a pesar de que las analíticas volverán a ser normales, la ecografía ambulatoria revela una inflamación incipiente del ovario derecho. La exploración por parte de Ginecología de Urgencias del Hospital Materno Infantil revela también una masa anexial derecha, que se confirma y filia como torsión ovárica mediante ecografía transvaginal. La paciente es intervenida de detorsión, recuperándose por completo la funcionalidad y el estado basal, pactándose alta al cabo de dos días de ingreso.
  14. 14. 14 2.2 Cáncer de ovario. El cáncer de ovario (hablando en términos generales, por el carcinoma ovárico) es un cuadro frecuente yque,al igual que otraspatologíasováricas,no asociaun síndrome específico con el que se le pueda identificar hasta que ha causado un proceso grave, extenso o intratable. Si bien la incidencia del cáncer de ovario es relativamente bajo, es una causa de muerte importante enlapoblacióngeneral porsuextensiónen el momento de diagnóstico; el cáncer localizado,que suele manifestarse también con síntomas inespecíficos, es curable en un 90% de los casos mediante intervenciones quirúrgicas. Screeningyfactoresde riesgosondesafíosimportantesen la detección y la prevención de las neoplasiasováricas.LaAtenciónPrimariadebe actuarde formatempranapara detectar signos y síntomasde sospechayproporcionaruna fase temprana de diagnóstico de cualquier cáncer de ovario.A pesarde ello,entre un10 y un15% de las pacientes con cáncer de ovario estaban asintomáticasenel momentodel diagnósticode unprocesoneoplásicoextendido,conseguido de forma incidental en estudios de cribado o imagen por procesos intercurrentes. Se han observado varios síntomas de desarrollo incipiente de un cáncer de ovario, que resultan tan inespecíficos que sistematizarlos para obtener un sistema protocolizable de diagnóstico resulta difícil en el momento de realizar esta revisión. El aumento del perímetro abdominal o la sensación de distensión abdominal, el dolor pélvico o de abdomen bajo y la inapetenciaosensaciónde plenitudsuelensersíntomasinespecíficosque se presentan másde doce días al mes y durante el año previo al diagnóstico; cualesquiera de estos síntomas en mujeres de más de cincuenta años de edad debería poner al clínico de Atención Primaria en guardiafrente a unposible procesomaligno.Sinembargo,nosirven como índice predictivo ni diagnósticoporserinsuficientemente sensiblesoespecíficos. Lo mismo podría decirse de una pérdida de peso mantenida e inexplicable, particularmente en combinación con astenia de procedencia no identificada, o cambios en el hábito deposicional (a veces similares en su presentaciónal síndrome del intestino irritable); síntomas que, asociados a un dolor que, sin ser intenso, puede resultar muy molesto y constante, deben hacernos sospechar de una neoplasia abdominal, y por tanto susceptible de estudio ecográfico. Por otro lado, el uso del marcador CA-125 es sumamente sensible para ciertos cánceres de ovarioy permite laindicacióndirectade unaecografíatransvaginal parael estudio del aparato genital enpacientessospechosasde proceso maligno. Sin embargo, no hay estudios en firme sobre esta estrategia diagnóstica. Ya en el territorio del estudio ginecológico especializado, alfafetoproteína y gonadotropina coriónica humana son marcadores válidos para ciertos tipos de cáncer de ovario (cáncer no epitelial) y para valoraciones del pronóstico a corto - medio plazo en mujeres postmenopáusicas. Las masas anexiales "inocentes", asintomáticas y de aspecto benigno, suelen detectarse con frecuencia en estos casos, con los marcadores como único índice de malignidadoriesgo.Porotrolado, en mujeres jóvenes los tumores de ovario más frecuentes son los no epiteliales, es decir, de estirpes germinal y estromal; el CA-125 no suele ser específico de estos procesos, por lo que se impone la determinación de otros marcadores (inhibina, AFP, gonadotropina) en caso de presentarse clínica sugestiva en mujer premenopáusica.
  15. 15. 15 La ecografía transvaginal sigue siendo el estudio más fiable de primera línea que se puede aplicara estoscasos, incluyéndosenecesariamente el estudio morfológico con Doppler color. El diagnósticodefinitivode uncáncerde ovariopasa porla intervenciónquirúrgica, al igual que el tratamiento.Generalmente se prefiere la vía laparoscópica para estas intervenciones, que permiten la toma de una biopsia (siendo otros tipos de biopsia poco recomendables por lo poco accesible del territorio al que pertenece el ovario, y por el riesgo de sembrado metastástico peritoneal) en condiciones de seguridad. En ausencia de una enfermedad metastásica extraabdominal, el método preferible de estadiaje es la laparotomía exploradora con evaluación intraoperatoria de la cavidad abdominal,incluyendolaszonasde riesgode metástasis.El cáncerde ovariose disemina hacia la cavidadperitoneal,el intestinoylavejiga,pudiendoafectarsetambiénlosgangliospélvicos, los paraaórticos y los linfáticos diagrafmáticos, lo que puede desembocar en una ascitis. También es habitual la diseminación transdiafragmática (a pleura). En estadíos iniciales, el tratamiento ideal de un cáncer de ovario todavía no filiado es la histerectomíatotal condoble salpingooforectomíayomentectomía, con lavados peritoneales con el finde reducirla celularidadyel riesgo de sembrado y recidiva hasta el máximo posible (además de permitir el estudio del líquido de lavado con fines diagnósticos (citología). En mujeresjóvenescontumoresunilateralesenestadíosprecoces(IA oIC,porejemplo)oencaso de bajo potencial de malignidad proyectada, y si la paciente desea preservar la fertilidad, puede plantearse unaintervención de anexectomía unilateral; en estadíos más avanzados, la citorreducción óptima con lavados puede llegar a asociar apendicectomía, exéresis de intestino o diafragma, esplenectomía y / o hepatectomía, gastrectomía parcial, colecistectomía,ureterostomíaopancreatectomíadistal,dependiendodel nivel de afectación, la malignidaddel procesoysuestadiaje enel momentode laintervención,dependiendo de la informaciónaccesible parael personal quirúrgico.Lacitorreducciónpersigue laeliminacióndel riesgode cáncer residual traslaintervención,loque incrementa la supervivencia y constituye el segundo factor pronóstico postquirúrgico, tras el estadío previo a la intervención. La mayoría de los tumores ováricos que, tras análisis anatomopatológico, resultan tener un bajo grado de diferenciación celular (G2 o 3, o G1 de células claras) requieren un manejo quimioterápico, generalmente con paclitaxel o docetaxel y carboplatino. Si tras la citorreducción queda un volumen residual reducido, se puede plantear la quimoterapia intraperitoneal como tratamiento alternativo. Si se consigue laerradicacióndel cáncer, se realizarán controles anuales durante 3-4 años por parte de Oncología, para lo que se realizarán analíticas con marcadores tumorales (generalmente CA-125) y ecografía transvaginal. Es recomendable que las mujeres en recuperación tras un cáncer de ovario mantengan un peso correcto, eviten hábitos tóxicos, adquieranhábitosalimentariosyde ejerciciofísicomoderadoyrealicen pruebas de detección precoz de otros tipos de cáncer, particularmente de mama y colon, de acuerdo con los programasde cribadoque correspondan.De conocerse historiafamiliarde distribución atípica del riesgo de procesos neoplásicos, se deberían realizar consulta genética para estudio y consejo genético, planteándose la profilaxis y el seguimiento que correspondan de hallarse alteraciones.
  16. 16. 16 2.2.a Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial de un proceso neoplásico de ovario debería dejar este diagnóstico como una alternativa tardía, muy por detrás de causas más benignas de dolor abdominal y desórdenesintestinalesomenstruales,yaúnmás de otras neoplasias;de hecho,muchasveces es imposible realizar un diagnóstico diferencial, dado que el proceso se detecta de forma incidental. Las masas ováricas deberían sospecharse específicamente como las causantes de un proceso de dolor abdominal en presencia de dicha masa en la exploración abdominal (lo que no siempre esposible)oenausenciade síntomasque sugieran otros procesos o sustratos orgánicos(conotros órganoscomo causa primeradel cuadro). Es particularmente importante en este caso recordar las poblaciones de riesgo (jóvenes y ancianas postmenopáusicas) y las pruebas específicas (CA-125 y otros marcadores, seguidos de ecografía). 2.2.b Caso para razonamiento clínico; De lo Malo... A continuaciónsigue uncasoclínicoparticular,útil pararecalcar la importanciadel diagnóstico diferencial en un cuadro clínico inespecífico y para recordar que, en una era de poblaciones envejecidas, una buena anamnesis no siempre es posible. La paciente, una anciana de 87 años con demencia senil y déficit cognitivo grave, completamentedependiente para todas las actividades de la vida diaria, acude al servicio de Urgenciaspor agitacióny malestargeneralizadode difícilcategorización. La toma de analgesia habitual (así como la del resto de sus pautas medicamentosas) no impide la clínica, que se asocia a posible estreñimiento con heces caprinas y/o dolor abdominal inespecífico (llevándose la paciente la mano al costado izquierdo, según refiere su acompañante). No se refieren otros síntomas. 1. Antecedentes personales: Paciente dependiente paralasactividadesde lavida diaria, déficit cognitivo grave, cardiópata (IAM en 2010, ictus en 2013, dislipemia, hipertensión arterial, diabetes), postrada. Sin antecedentes de intervenciones quirúrgicas. No se conocen antecedentes de reacciones adversas a fármacos. 2. Exploración Física: Consciente, no responde a la entrevista ni a los estímulos no dolorosos; responde no verbalmentefrente al dolor.Pálida, normohidratada, normoperfundida. Eupneica en reposo. Afebril (habiéndolo estado durante el cuadro). Auscultacióncardiopulmonar:Hipoventilaciónuniversal sinruidospatológicos.Latidorítmico a unos 70 latidos por minuto. Abdomen: Anodino; no se aprecian masas ni megalias, no focos dolorosos, no signos ni síntomassugestivosde peritonismo,auscultación revela peristaltismo escaso sin otros ruidos patológicos.Puñopercusiónrenal bilateralmente negativa (¿podría ser dudosa dada la escasa respuesta de la paciente frente a los estímulos?). Edemas abundantes en ambas extremidades inferiores. 3. Exploraciones complementarias solicitadas:
  17. 17. 17  Analítica de orina: Leucocituria de 50 por campo. Hematuria (+). Nitritos negativos. Resto, no patológica.  Analítica de sangre: o Hemograma: Anodino. o Bioquímica: Glucemia 180, PCR 1. Resto, anodino. o Coagulación: No patológica, dado su tratamiento de base. o Radiografía abdominal: Luminograma intestinal inespecífico (descartándose, en principio, íleo paralítico). Con estos hallazgos, y juzgando que la paciente podría estar pasando un cuadro de infección urinaria, se pauta tratamiento correspondiente sin solicitar ecografía abdominal (que no estaría indicada dada la exploración y los resultados de las pruebas complementarias). La paciente volverá a domicilio sin más novedad durante tres meses. Pasado este período, retorna al servicio de Urgencias por signos indirectos de dolor en fosa ilíaca izquierda, detectados por el personal de la residencia en la que vive. En una nueva exploraciónfísica,se detecta una masa en fosa ilíaca derecha, asociándose a pérdida de peso de más de tres kilosenel último mes, diarreas abundantes, pérdida progresiva del estado de concienciabasal ysucesivoscuadrosde vómitos.Se realiza unanuevaecografíaabdominal, en la que se detecta una masa abdominal que podría depender de ovario derecho; dado el resultado de esta prueba, se solicita una colaboración por parte de Ginecología de Urgencias del Hospital Materno - Infantil, quienes detectan en ecografía transvaginal una lesión única y ocupante de espaciode 7 x 9 centímetros de diámetro adscritaa anejoderecho,con múltiples lesionessecundariasque se avistaránmedianteescánerabdominal enunsembradoperitoneal avanzado. La paciente se encuentra en evaluación por parte de Ginecología y Oncología del Hospital Miguel Servet, pendiente de estudio en el Comité de Tumores.
  18. 18. 18 2.3 Embarazo ectópico. Definimosel embarazoectópicocomolaimplantacióndelovulofecundadofuerade la cavidad uterina. Estaentidadsupone lacausamás frecuente de morbilidadymortalidadmaternaen el primer trimestre de la gestación, siendo responsable del 9% de las muertes durante este periodo. En torno al 98% de los embarazosectópicosse localizanenlas trompas de Falopio (80% de las casos de dan en la región ampular). También tenemos otras formas de localización del embarazo ectópico aparte de la tubárica como son el embarazo ectópico cervical (0,1%), el ovárico (0,5%), el abdominal (1,3%), el cornual (3%),el intraligamentario (0,1%), y el embarazo en el cuerno uterino rudimentario. Además también se pueden dar, aunque son muy raros, casos de embarazo múltiple heterópicos, es decir de localización intrauterina y extrauterina. Pese a que en más del 50% de los casos las pacientes con embarazo ectópico se encuentran asintomáticas hasta que se ha producido la ruptura tubárica y no logramos identificar claros factores de riesgo para esta enfermedad, tendremos que sospechar la posibilidad de que la paciente tenga un embarazo ectópico siempre que exista:  Antecedente de un embarazo ectópico o abortos previos  Utilización de Dispositivos IntraUterinos (DIU)  Uso de anticonceptivos orales, sobre todo aquellos con gestágenos  Historia de infertilidad previa  Aquellas pacientes que hayan sido sometidas a técnicas de reproducción asistida  Intervenciones quirúrgicas a nivel abdominal y de las trompas uterinas  Endometriosis  Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)  Tabaquismo La presentación clínica más común en el embarazo ectópico vas a ser la triada formada por amenorrea,sangradovaginal del primertrimestre y/o dolor abdominal persistente en región pélvica. La cantidad, desde un pequeño sangrado marronáceo hasta una verdadera hemorragia, y el patrón de sangradovaginal (intermitente ocontinuo) nos variará de unos casos a otros, por lo que no nos servirá de manera inequívoca para diagnosticar un embarazo ectópico, sin embargo nos puede orientar en aquellos casos que esté precedido de un periodo de amenorrea.
  19. 19. 19 Al igual que con el sangrado vaginal, la aparición, carácter y severidad del dolor abdominal puede variary nohay ningúnpatrón de dolor patognomónico de la presencia de este cuadro. No hay que olvidar inicialmente estas pacientes pueden estar también asintomáticas, por lo que la ausencia de clínica no nos permite descartar un embarazo ectópico. A los síntomas anteriores también se les puede unir en ocasiones los típicos del embarazo como sofocos, urgencia miccional, tensión mamario, nauseas… A modo de resumen tendremos que poner al embarazo ectópico en nuestro abanico diagnósticode formaprioritariaenaquellaspacientesenedadreproductivaque consultan por sangradovaginal y/odolorabdominal persistenteenregiónpélvica que además presentan las siguientes características: I. Pacientescon test de embarazo positivo, pero que aún no tienen confirmado un embarazo intrauterino II. Embarazo no confirmado, particularmente si la amenorrea es mayor de 4 semanas y a ésta le precede un sangrado vaginal irregular, oscuro y de poca intensidad. III. En casos atípicos en los que tenemos una paciente que presenta signos de inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo y no tenemos ninguna otra sospecha diagnostica. Aquellaspacientesconintensodolorabdominal ysignosde inestabilidadhemodinámicapuede que presenten una ruptura de las estructuras en las este localizado el embarazo ectópico lo que puede provocarunagran hemorragiaque pongade formainmediataenriesgosuvida,por lo que en estos casos tendrán que ser transferidas rápidamente la zona de viales donde se realizaran procedimientos de resucitación y se realizara técnicas quirúrgicas urgentes, laparotomía o laparoscopia. Respecto a la exploración física tendremos que realizar un examen pélvico completo. La exploraciónconel especulonosserviráparaconfirmarsi el úteroes el origendel sangradoy para determinar el volumen de sangrado observando la cantidad de sangre en vagina y la presencia o ausencia de sangrado activo procede del cérvix. La exploración bimanual de la zona pélvica puede ser inespecífica en aquellos casos de embarazos ectópicos de pequeño tamaño en los que además no se ha producido ruptura (ya hemosmencionadoanteriormente que enloscasos en los que exista una ruptura establecida nos encontraremos en la exploración físico con un abdomen agudo), esta exploración la tendremos que realizar sin aplicar demasiada presión en el abdomen ya que podríamos provocar una ruptura del embarazo ectópico. En algunos casos podemos palpar una masa anexial extraovárica, dolorosa a la palpación. Una vez establecido el diagnóstico clínico de sospecha, la primera prueba que realizaremos será untestde embarazo,juntoala analíticageneral y la determinación del grupo sanguíneo.
  20. 20. 20 La analítica general tendrá principal interés la cuantificación de la hemoglobina y del hematocritoparaver si se ha producidoun sangradoimportante y por otro lado determinar la función renal, esto último tendrá interés si finalmente se realiza un tratamiento médico con metrotrexate. La determinacióndel grupoRhencaso de que seanegativa,nosobligaarealizar una profilaxis con anti-D 50 microgramos en gestaciones de más de 8 semanas de duración. Las exploraciones complementarias que detallo a continuación ya serian competencia del Ginecólogo: Determinación seriada de β-HCG: Cuando el test de embarazo en orina resulta negativo, lo indicado es la determinación seriada de β-HCG en plasma. A modo de recuerdo la HCG es una hormona sintetizada por el trofoblasto, y su presencia en suero se identifica a los 10 días que se haya producido la fecundación. En un embarazo intauterino de evolución normal, los niveles de β-HCG se duplican cada 2-3 días. Si eso no sucede así, en el 95% de los casos, es señal de que existe alguna involución del embarazo. En la mayoría de los casos de embarazo ectópico, las cifras de β-HCG se muestran menores o decrecientes,que lasde unembarazo normal; lo que se explica por el pequeño volumen que ocupa el trofoblasto y su degeneración progresiva. Si los niveles de esta hormona aumentan por debajo del 65% en un espacio de 48 horas podemosindicarque existeunaaltaprobabilidadde que estemosante unembarazo ectópico. Ecografía transvaginal: Si el testde embarazoo la determinaciónde β-HCG resultan positivas, se practica una ecografía transvaginal para descartar la existencia de gestación intrauterina. Se puede afirmar,que existe sospecha de embarazo ectópico, si en una mujer con una fuerte sospecha clínica presenta niveles de β-HCG entre 1000-2000 mU/ml y en la ecografía transvaginal no se detecta un saco gestacional intraútero. Los niveles de β-HCG siempre deben valorarse conjuntamente con la realización de la ecografía, ya que numerosos estudios ha demostrado que cifras absolutas de esta hormona carecen de valor diagnóstico. En aquellas pacientes que presenten una situación clínica estable se tendrá que realizar una nueva determinación de β-HCG y una ecografía transvaginal antes de elegir un esquema terapéutico u otro. Otras pruebascomplementariasque se pueden realizarsonlaculdocentesis,el legradouterino y la laparoscopia.
  21. 21. 21 La culdocentesis consiste en la punción y aspiración del fondo de saco de Douglas, tiene utilidad cuando se sospecha presencia de sangre en la cavidad intraperitoneal y se reserva para casos de Urgencia enlosque no estuviese, aunque es raro disponible la ultrasonografía. Si se obtiene líquidoperitonealclaro, la prueba es negativa pero se no descarta la posibilidad un ectópico intacto ya que el índice de falsos positivos esta en torno al 10-15%. Se procede a realizarunlegradouterino,si las anteriores exploraciones no son concluyentes. Esta prueba permite el estudio histológico intraoperatorio del material extraído. Si la punción del Douglas resulta negativa o no concluyente, la laparoscopia se considera el procedimiento ideal para diagnóstico definitivo, y en ocasiones también permite su tratamiento quirúrgico.
  22. 22. 22
  23. 23. 23 Ya hemos comentado que el embarazo ectópico cursa con sangrado vaginal y/o dolor abdominal porloque hay una serie de patologías ginecológicas que cursas con unos síntomas similares y con los que deberemos realizar una diagnóstico diferencial: I. Aborto espontaneo incompleto: Muy difícil de diferenciar de un embarazo ectópico por la clínica por lo que en muchas ocasiones las pacientes son sometidas a un legrado uterino, siendo el examen histopatológico el que revela el error diagnóstico. II. Cuerpo lúteo hemorrágico y Quiste de ovario accidentado (por torsión o rotura):Ambasentidadessuelenpresentarel mismo cuadro del ectópico en el que se ha producidounarotura (paciente consignosinestabilidadhemodinámica), por lo que es difícil diferenciarlos del mismo. La confirmación del diagnóstico suele realizarse durante el acto quirúrgico y en este caso el error diagnóstico, no tiene trascendencia , dado que el tratamiento de ambos procesos es quirúrgico. III. Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): Se trata de un proceso a menudo bilateral susceptible de tratamientomédico,que se puede diferenciardel ectópico por la clínica (fiebre, leucorrea y ausencia de signos de anemia), la analítica (leucocitosis con desviaciónalaizquierda) yenúltimainstanciaporlalaparoscopia.Ademásde que si existiesen dudad diagnosticas la determinación de β-HCG es negativa y en la culdocentesis se obtiene líquido purulento. IV. Otros procesosdolorososabdominalescomosonlaapendicitis,ladiverticulitis, la infección del tracto urinario, el cólico de riñón… Respecto al tratamiento lo que nos va a marcar que llevemos a cabo un esquema de tratamiento u otro va a ser la sintomatología de la paciente. Sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable: Se dará de alta a la paciente informándolade losposibles síntomas de rotura y deberá volver en 48 horas para repetir de nuevo la determinación de β-HCG y realizar una ecografía. Sospecha confirmada y paciente estable: o Cirugía conservadora: Salpingostomía lineal o expresión de la fimbria que se puede realizar per laparoscopia programada. Se considerael procedimientoideal,enmujeres que desean conservar su fecundidad. o Tratamiento médico: se ha ensayado con éxito en los casos de ectópico diagnosticadode formaprecoz,sobre todoenpacientesestériles,sometidasatécnicas de reproducción asistida y en s que se pueda llevar a cabo un buen control de forma ambulatoria.
  24. 24. 24 Está indicado en el ectópico no accidentado menor 4 cm, hemoperitoneo <100 cc, β- HCG menor de 3.000 UI /l y antes de la 5ª semana postfecundación. Consiste enlaadministraciónde Metotrexate 1mg/kgintramuscular,cada 2 días (hasta un máximo de 4 dosis), con una pausa de una semana / ciclo. Requiere controles seriados de β-HCG cada 4-7 días. Sospecha confirmada y paciente inestable: El tratamiento es siempre quirúrgico, se realizara una laparoscopia o laparotomía urgente, previa estabilización hemodinámica de la paciente. La salpinguectomía (cirugía de tipo radical), sigue siendo la más indicada, en el ectópico recurrente y en la paciente con deseos de procreación satisfechos. La cirugía tubárica conservadora, se puede intentar, en los casos que fuera posible (daño tubárico no extenso, aborto tubárico, hemodinámicamente estables), en mujeres con deseos de procreación no satisfechos. El tratamientoconservadorasícomoel tratamientomédicodel ectópico, pueden no erradicar por completo el tejido trofoblástico, y dar lugar al ectópico persistente. 2.3.a Caso para razonamiento clínico; Malas y Buenas Noticias. Una vez realizadalaintroducciónteóricaosquisierapresentar el siguiente caso clínico de una mujer de 25 años de edad que acude a Urgencias por presentar de forma brusca dolor a nivel de hipogastrio y Fosa Iliaca Derecha con signos de compromiso hemodinámico. Refiere amenorrea de 7 semanas +5 días. 1. Antecedentes personales: Multípara de un parto cesárea hace 18 meses, sin otros antecedentes patológicos de interés. Actualmente portadora de DIU. No antecedentes de infertilidad. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. 2. Exploración física: Consciente yorientada,Palidezcutánea,Normohidratada,Regularestadogeneral Taquipneica. Auscultación cardiaca: RsCsRs en torno a 120 lpm, no soplos ni extratonos Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos Abdomen: Blando y depresible, doloroso a la palpación siendo de mayor intensidad en hipogastrioyfosailíaca derecha,signosde peritonismo,Blumberg positivo, Murphy negativo, no masasni visceromegalias,nosoplos,ritmosintestinalespresentes,puñopercusión bilateral negativa No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis venosa profunda
  25. 25. 25 Se solicitó un test de embarazo que resultó positivo, por lo que dada la sintomatología y la situación clínica de la paciente se solicitó colaboración a Ginecología sospechando como primera posibilidad diagnostica de que se tratase de un embarazo ectópico, sin poder descartarotra posibilidadescomoabortoincompletooenfermedad trofoblástica gestacional. En la exploraciónginecológica se visualiza una metrorragia de escasa a moderada intensidad, oscura, cérvix de multípara, signo de Proust positivo y Douglas doloroso. 3. Exploraciones complementarias solicitadas: o Test de embarazo: Positivo. o Analítica sanguínea: o Hemograma: Hemoglobina, 6,83 g/dl; Hematocrito, 22,3%; VCM, 90 fl, Plaquetas 134.000, Leucocitos 6700. o Bioquímica: β-HCG con títulos de 1.937 mU/ml. o Coagulación: Sin hallazgos significativos. El hemogramaque se realizapreviamente alaintervenciónquirúrgicamuestrala presencia de una anemiaseverapropiade unahemorragiaprofusa,que requiere unatransfusiónsanguínea de 2 hemoconcentrados de hematíes. o Ecografía transvaginal: Se observa la presencia en la trompa derecha de saco gestacional tubárico rodeado de una formación ecorrefringente, por presencia de hemoperitoneo y coágulos organizados en Douglas, indicativo de gestación ectópica tubárica accidentada. En el útero se visualizó una imagen sonolucente localizada en la parte central del endometrio rodeada de un anillo ecogénico, debido a la presencia de líquido en el endometrio decidualizado. Dada la situaciónclínicade la paciente estaesintervenidaquirúrgicamente dos horas después mediante laparotomía. Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente 1.250 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota a nivel del istmo sangrando en escasa cantidad Se realiza salpingectomía derecha conservando el ovario ipsilateral y se envía a estudio la biopsia realizada (el estudio histopatológico del material intratubárico demostró que efectivamente se trataba de un embarazo ectópico tubárico). La evolución postoperatoria de la paciente es satisfactoria, siendo dada de alta a los 3 días previa extracción del DIU. 2.4 Quistes funcionales. Definimos como masa anexial a aquella masa encontrada en las trompas de Falopio, el ligamentoredondo,losovariosylasestructurasinternasdel ligamentoancho.Sin embargo, el
  26. 26. 26 término "masa anexial" es inespecífico en la práctica clínica y frecuentemente se asocia con tumor o quiste ovárico. Esto se debe a que la patología tubárica es poco prevalente. Las masas/tumoraciones anexiales son una patología común tanto en mujeres premenopáusicas como postmenopáusicas. Aproximadamente el 90% de los tumores de ovario son benignos, ya que la mayoría correspondenaquistesfuncionales(20-50%);sinembargo, como decíamos antes, en mujeres prepúberes,perimenopáusicas y postmenopáusicas deben ser objeto de estudio inmediato, dado el aumento del riesgo de malignidad que se produce en estos rangos de edad. Como observamos en la tabla siguiente, las principales causas de masas durante la edad reproductiva (20-45 años) tienen su origen principalmente en los quistes funcionales. Se define comoquistesfuncionalesdelovarioalastransformacionesquísticasde susglándulas cíclicas (folículo y cuerpo amarillo), las cuales se caracterizan por un lado por un crecimiento anatómicoexageradoyanormal (de 6 hasta 10 centrimetros) y por otro lado a un aumento de su actividad secretora tanto en tiempo como en magnitud, produciendo las modificaciones correspondientes en el tracto genital igualmente acentuadas. Todos son benignos y en la mayoría de los casos cursan asintomáticos y no requieren tratamiento quirúrgico. Una de las causas a las que se atribuye su formaciónesa un trastornohormonal que
  27. 27. 27 repercute sobre el ovario o que parte de éste mismo, en su calidad de glándula de secreción interna. En la mayoría de los casos se tratan de tumoraciones puras o esenciales pero pueden desarrollarse coincidiendo, o como complicación de un proceso inflamatorio crónico que incluye a los elementos de los anexos. Los trastornosmenstrualesyarevelanladisendocriniaantesde ser descubiertos clínicamente ensus formasprimariasregresivas,porun examen ginecológico accidental o por el accidente agudo doloroso. El tabaquismo es uno de los pocos factores de riesgo que han sido identificados para los quistes funcionales ováricos. Medicamentoscomoel Tamoxifeno(utilizadoen pacientes con cáncer de mama) aumenta en un 15-30% las posibilidades de la aparición de quistes. Las tumoraciones (quistes) funcionales del ovario se clasifican en: 1. Quistes foliculares 2. Quistes del cuerpo lúteo (luteínicos de la granulosa) 3. Quistes de la teca luteínica. Los quistes foliculares del ovario son las estructuras quísticas más comunes halladas en los ovariosnormales(sonmuchomáscomunesque losdel cuerpolúteo), pueden ocurrir durante todos los estadios del crecimiento, desde la vida fetal hasta la menopausia. Son el resultadode lafaltade eclosión de un folículo maduro dominante o de la insuficiencia de un folículo inmaduro para sufrir el proceso normal de atresia, sin reabsorción del líquido folicular. Comofactor etiológicose hapostuladolaliberaciónanormal de gonadotrofinas de la hipófisis anterior. Muchos quistes foliculares pierden la capacidad de producir estrógeno; en otros casos, las células de la granulosa siguen siendo productivas y segregando estrógenos en forma prolongada. Durante el examen clínico se puede detectar una masa ocupante pélvica o la paciente puede tenersíntomas relacionados con la mayor síntesis de estrógenos, como la precocidad sexual, los trastornos menstruales o la hiperplasia del endometrio. La ecografíatransvaginal esla prueba prínceps para el diagnóstico de los quistes, sin dejar de lado una correcta exploración física. Las características que encontramos tanto en los quistes foliculares como en los de cuerpo lúteoesque sonunilaterales,de paredesdelgadasylisas,sonunilocularesymóviles,teniendo los segundos mayor cantidad de ecos en su interior y mayor tamaño.
  28. 28. 28 Respectoa losquisteshemorrágicos,que nosonmásque la definición que damos a la ruptura de losquistesanteriores,disminuyende tamañoyse hacen anecogénicos un tiempo antes de la resolución (interfaces reticulares), principal característica diferencial con las neoplasias quísticas,lascualespermanecen sin cambios o incluso aumentan de tamaño en los sucesivos controles con pruebas complementarias de imagen. Los quistesdel cuerpolúteotienenmayorfacilidadpararomperse que losfoliculares,ylosque no se rompenpuedenprovocardolordebidoal sangradodentrode lacavidadquísticacerrada. Otras pruebas complementarias que podríamos solicitar serian un analítica sanguínea y de orina(Hemoglobinayhematocritocuantificarlacuantíadel sangrado;leucocitosis,PCRy otros marcadores de inflamatorios para descartar un EIP o absceso tubo-ovárico; prueba de embarazo y beta-HCG para descartar un embarazo ectópico), Eco-Doppler, TAC Abdomino- pelvico, resonancia magnética… Respectoa lasintomatologíalamayoría de losquistesfuncionalessonasintomáticosy muchos son descubiertos de forma circunstancial. Cuandocursan con síntomasestossonfundamentalmentedoloranivel pélvico (si es un dolor intermitente puede deberse a una torsión, pero si es agudo e intenso puede reflejar una torsión en la que se ha producido una isquemia ovárica resultante), hinchazón a nivel abdominal y sangrado. Respectoal sangradoya que dichoanteriormente que losquistesfolicularesodel cuerpolúteo con signosde rupturao hemorragiaintraperitoneal sonmenosfrecuentes,sinembargonohay que olvidar que la delgada pared que rodea a la tumoración predispone a su ruptura, incluso durante el examen de la pelvis. Aunque habitualmente estahemorragianotiene significado clínico, en otras ocasiones puede sermasivacursando con síntomasque van desde una intenso dolor típicamente unilateral y a nivel de laregiónpélvica(amenudodespuésde mantenerrelacionessexuales) hastasignosde compromiso hemodinámico, lo requerirá una intervención quirúrgica de urgencia. Se desconoce con exactitud la frecuencia de esta complicación, pero lo que sí que se sabe es que esmás común enlas pacientes con predisposición a las hemorragias, como las que están en tratamiento anticoagulantes orales o sufren diátesis hemorrágica. El diagnóstico diferencial de la ruptura de un quiste ovárico hay que realizarlo con otras entidades que cursen con sangrado y dolor abdominal o pélvico, hemoperitoneo y en situaciones en las que se produzca una colección de líquido a nivel de peritoneo como en la insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis y en diversos tipos de cáncer. Nuestra principal misión será la de diferenciar este cuadro con otras patologías de carácter urgente que también cursen con dolor de tipo irruptivo a nivel abdominal como son el embarazoectópico,latorsiónovárica(vercapítulosespecíficos),lapresenciade abscesosenla región tubo-ovárico para evitar que la paciente sufra un proceso séptico y no olvidar que la paciente también puede estar sufriendo una apendicitis.
  29. 29. 29 El manejo terapéutico de estas masas/tumoraciones va a depender del cuadro clínico de la paciente. Cuando la paciente se encuentre asintomática y nuestra sospecha sea la de un quiste funcional, en la mayoría de los casos optaremos por un manejo conservador. Esto se debe a que estosquistessonfuncionalespornaturalezayusualmente se resuelven sin tratamiento a las 8 a 12 semanas de observación, si bien se puede requerir tratamiento con analgésicos si cursasen con dolor. Datos a favor de una regresión espontanea:  Quiste no trabeculado, de pared delgada  Diámetro menor de 5 centímetros  No se observa crecimiento en las ecografías posteriores durante el periodo de observación. El tratamientode lapaciente mediante anticonceptivosoralespuede acelerarlaresolucióndel quiste. Esta estrategia conservadora también se aplicará a la paciente joven sometida a salpingooforectomía unilateral para el tratamiento del cáncer de ovario y que desarrolla un quiste de ovario unilocular luego del tratamiento, al igual que a la paciente posmenopáusica que tiene un quiste simple de 5 cm de tamaño. En mujeres que presenten una ruptura del quiste no complicada se prefiere un manejo conservador mediante observación a un tratamiento quirúrgico. Por otro lado, si la paciente presenta signos de hemorragias, síntomas de compromiso hemodinámico o de sepsis por rotura del quiste y/o dolor agudo indicativo de torsión ovárica, está indicada la intervención quirúrgica. Respectoa lastécnicasquirúrgicaspracticables,se prefiere la laparoscopia a la laparotomía ya que estaprimeratiene mucha menos tasa de morbilidad. Si el centro no dispone de material adecuado para realizar una laparoscopia o el cirujano no está entrenado, la laparotomía es igualmente apropiada. En mujerespremenopáusicasconquistesbenignosde ovariolapreservacióndel tejido ovárico realizando una quistectomía es preferible siempre que se pueda realizar a una completa ooforectomía. Que una mujerpresente quiste ováricos, más si son funcionales, no es contraindicación para que se quede embarazada, simplemente hay que observarlos y tratarlos. Generalmente no interfieren en el canal del parto, por lo que no hay ninguna complicación grave para que den a luz, sin embargo pueden producirse rupturas o torsiones que generen dolor o sangrado y que requieran intervención quirúrgica de urgencia. De necesitarse cirugía se realizaría de la semana 16 a la 22 donde hay menor riesgo, sino se esperaría a postparto.
  30. 30. 30 2.4.1 Caso para razonamiento clínico; Los Quistes de la Ira. A continuación os presento el siguiente caso clínico de una paciente de 27 años que acude al servicio de Urgencias porque desde hace varios días presenta intenso dolor abdominal localizado a nivel de fosa iliaca derecha, no irradiado, que no ha cedido pese a la toma de analgesia. No refiere sensación nauseosa ni vómitos, última deposición de aspecto y consistencia normales, no síntomas miccionales, no sensación diatérmica en domicilio. 1. Antecedentes personales: Paciente asmática en tratamiento con Symbicort Turbuhaler 1 inhalación cada 12 horas, sin antecedentes de intervenciones quirúrgicas. No antecedentes de reacciones adversas a fármacos. 2. Exploración Física: Consciente yorientada,NormohidratadayNormocoloreada,Buenestadogeneral,Eupneicaen reposo. Auscultación Cardiaca: RsCsRs en torno a 85 lpm, no soplos ni extratonos Auscultación pulmonar: Normoventilación, no ruidos sobreañadidos Abdomen:Ligeramente distendido,timpánico,blandoydepresible,doloroso a la palpación de Fosa IliacaDerecha,Blumbergpositivo,Murphynegativo,nosignosde irritaciónperitoneal,no se palpanmasas ni visceromegalias,nosoplos, ritmos intestinales presentes, puñopercusión renal bilateral negativa. No edemas en extremidades inferiores, no signos de Trombosis Venosa Profunda. 3. Exploraciones complementarias solicitadas:  Test de embarazo: Negativo  Analítica sanguínea y de orina: o Hemograma: Leucocitosis 11800 con desviación izquierda, sin otros hallazgos de interés. o Bioquímica: Sin alteraciones significativas o Coagulación: Sin hallazgos patológicos o Ecografía abdominal: Vesícula de grosor parietal normal, sin litiasis en su interior. Vía biliar intra y extrahepática no dilatadas y sin litiasis. Hígado de tamaño, contorno y ecogenicidad normalessin lesiones focales. Ambos riñones de tamaño y ecogenicidad normales sin dilatación de sus sistemas colectores. Páncreas y bazo normal. No se identifica apéndice vermiforme si bien no se observan cambios inflamatorios locorregionales ni otros signos indirectos que sugieran proceso apendicular agudo. En ovario derecho se observa lesión de morfología redondeada, contornos bien definidos y contenido hiperecogénico. Se acompaña de pequeña cantidad de líquido en su vecindad así como interasas. Conclusión: lesión hiperecogénica y bien
  31. 31. 31 circunscrita queparece dependerdeovario derecho y sugierecomo primera posibilidad quistehemorrágico. Ovario izquierdo con algunos quistes foliculares en su periferia de tamaño normal. Dados hallazgos, se requirió valoración por parte de Ginecología quien realizo una ecografía transvaginal. o Ecografía transvaginal: Anejo derecho con imagen de quiste simple de contenido heterogéneo compatible con quiste hemorrágico de 34×38 mm. Anejo izquierdo de aspecto normal. Escasa cantidad de líquido libre en Douglas. Estando hemodinámicamente estable, la paciente fue dada de alta a su domicilio con tratamiento con anticonceptivos orales (Yasmin 1 comprimido cada 24 horas durante tres meses) ytratamientoanalgésico (1 comprimido de Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si dolor), y fue derivada a Ginecología de área para nueva reevaluación. 3. Conclusiones.  La patología ovárica es un proceso difícil de detectar si no se presentan síntomas específicosolapaciente no los identifica como propios de ovarios y / o dismenorrea. Precisamente por la evolución larvada o insidiosa de la patología maligna, y de la presentación inespecífica o directamente atípica de toda patología, debemos mantenerel estudio de los ovarios como un diagnóstico de descarte fundamental en todo caso susceptible de proceso ovárico.  Existen múltiples cuadros de patología ovárica; una mayoría de ellos se manifiestan por dolor abdominal o pélvico bajo, asociándose o no otros síntomas igualmente inespecíficos.  En mujeresde másde 50 añosy enmujeresjóvenescondolorabdominal de evolución tórpida y / o signos / síntomas que sugieran patología ovárica, debe descartarse de inmediatomediante la realización de analítica con marcadores tumorales (AFP y hCG para jóvenes, CA-125 para todas las pacientes).  En mujeres con masas anexiales conocidas debe descartarse la torsión ovárica como posible causade dolorintermitente oconstante,si bienestedolor puede ser de perfil muyinespecíficoynotiene porqué tener un reflejo claro en la clínica. La fiebre es un signo de gravedad en la torsión ovárica.  La prueba de imagen más adecuada para la detección y/o evaluación de patología ováricaes la ecografíatransvaginal.Escáneryresonancia deberían quedar relegadas a un papel mucho menos relevante en el diagnóstico inicial, siendo vital la TAC para estadiaje y valoración postquirúrgica.  Toda paciente en edad fértil con dolor abdominal, particularmente bajo, unilateral o atípico, debería realizarse una prueba de embarazo.  El embarazo ectópico debe diagnosticarse de forma urgente si es sintomático, valorándose una determinación seriada de β-HCG sérica, seguida de ecografía transvaginal para su confirmación, por la ausencia de saco gestacional intraútero. El tratamiento subsiguiente dependerá de su ubicación y el estado general de la paciente.
  32. 32. 32  La metrorragia con dolor abdominal en mujer con masa anexial conocida y filiada como probable quiste funcional o lúteo debe tratarse como una emergencia en potenciayrequiere larealizaciónde unaecografíatransvaginal y analítica para valorar estado hemodinámico por posible quiste hemorrágico. En su mayoría, tienen buen pronóstico.  Si la paciente presenta signos o síntomas de hemorragia, shock hipovolémico y / o sepsis incipiente, debe plantearse intervención quirúrgica de un posible quiste hemorrágico sangrante.  Toda intervención quirúrgica de neoplasia ovárica tratará de preservar la función ovulatoria por defecto, salvo que sea imposible impedir la anexectomía y / o sea necesaria la tubarectomía e histerectomía total. Cada caso de tratamiento asociado y/ocoadyuvante vendrádictadoporlosresultadosde estadiaje y anatomía patológica que correspondan. 4. Bibliografía. [Advertimos: En el momento deelaborar esta revisión, UpToDateno está disponible.Por ello, las referencias y direcciones no se hallan disponibles; se añadirán en futuras revisiones de este documento. Gracias por su paciencia y comprensión.] A. Castán Senar, G. Riazuelo Fantova, I. M. Escartin Martinez, C. Ospina Moreno, I. Montejo Gañán, J. J. Castillo Escudero. Revisión de la patológica ovárica: importancia de las técnicas de imagen en su manejo diagnóstico. SERAM 2014. [EN INTERNET] DOI: 10.1594/seram2014/S-1306 ElenaSosaC., LeticiaMelgarV., Yaiza Suárez H., Juan Mario Troyano L., José Carlos Alberto B., Javierde laTorre F. Tumor de Brenner maligno:casoclínico. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. vol.77 no.3. Santiago (2012). J. López-Olmosa, J. Sanjuán. Adenocarcinoma de ovario de células claras asociado a adenocarcinoma de endometrio. Clin Invest Ginecol Obstet 2000;27:276-81. Gallo JL. Manejo del Quiste Simple de Ovario en la Mujer Postmenopáusica. Toko-Gin Pract. 2009; 68(1): 1-5. Marc R. Laufer, Howard T. Sharp, Deborah Levine, Sandy J. Falk. Ovarian and Fallopian tube torsion. [EN UPTODATE] 2017. Michael G. Mto, Howard T. Sharp,Barbara Goff,SandyJ.Falk. Approach to the patient with an adnexal mass. [EN UPTODATE] 2017. Barbara Goff, Robert L. Barbieri, Sandy J. Falk. Early detection of epithelial ovarian cancer: Role of symptom recognition. [EN UPTODATE] 2017. David M. Gershenson, Barbara Goff, Alberto S. Pappo, Rochelle L. Garcia, Sandy J. Falk. Ovariangerm cell tumors: Pathology,Clinical manifestations,andDiagnosis. [EN UPTODATE] 2017. KarenJ. Carlson,Barbara Goff,JoannG. Elmore,JudithA. Melin. Screening for ovarian cancer. [EN UPTODATE] 2017.
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