1.
PERDIENDO EL MIEDO
AL PACIENTE
ONCOLÓGICO
MIGUEL SIMÓN SERRANO
ALICIA MARIA CABALLERO GUINDO
02 NOVIEMBRE 2017

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ÍNDICE
• Introducción: cifras y la prevención como mejor arma anticáncer
• Síntomas y signos de alarma generales: sospecha clínica
• Un paciente de mi cupo tiene cáncer
• Tomando decisiones compartidas
• Informando de la patología
• Reacciones psicológicas de adaptación
• Atención al entorno familiar
• Implicar al paciente
• Actuando frente a los síntomas
• Bibliografía
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INTRODUCCIÓN: cifras y la prevención como mejor arma anticáncer.
El cáncer es una enfermedad y un problema social de primer orden. Una tercera parte
de la población española va a tener algún tipo de cáncer en algún momento de su vida.
Según las últimas estimaciones, la incidencia del cáncer en España en el año 2020
será de 246.713 casos nuevos, lo que supone un aumento respecto a años anteriores.
Sabemos que muchos de los cánceres tienen que ver con factores de riesgo evitables,
como son el sedentarismo, la obesidad, el consumo de tabaco y alcohol…por lo que su
incidencia podría reducirse entre un 30 y un 40% si se lograran ciertos cambios en los
hábitos de vida de los españoles. Además, un tercio de la mortalidad por cáncer se
evitaría con la modificación de estos hábitos poco saludables, con la implementación
de ejercicio físico regular y otro tanto con la participación en las campañas de cribado.
La Sociedad Española de Oncología Médica considera importante concienciar a los
profesionales sanitarios y a la población que una de las estrategias más eficaces con el
cáncer es la prevención. Existe mucha evidencia científica que así lo corrobora.
Desde atención primaria podemos ejercer una importante labor preventiva con
programas de promoción de la salud (fomento y defensa de la salud de la población
mediante acciones que inciden sobre los individuos de una comunidad. Sirven al
bienestar y la salud en general como por ejemplo las campañas antitabaco para
prevenir el cáncer de pulmón) y protección específica de la salud (sanidad ambiental,
higiene alimentaria…).
Desde la Comisión Europea de Oncología se ha propuesta un código europeo contra el
cáncer, que trata una serie de medidas que podrían llegar a evitar el 50% de las
muertes por cáncer en Europa. Este código incluye:
1. Tabaco: es la principal causa individual de cáncer en Europa. Fumar cigarrillos
es causa directa del cáncer en múltiples localizaciones anatómicas: pulmón,
laringe, faringe, cavidad oral, esófago, estómago, páncreas, vejiga y cérvix.
También presentan mayor riesgo los fumadores pasivos.
2. Dieta, actividad física y masa corporal: la obesidad y el sedentarismo también
aumentan el riesgo de padecer cáncer.
3. Alcohol.
4. Exposición a rayos UVA.
5. Lactancia materna como efecto protector de cáncer de mama, de endometrio y
de ovario.
6. Terapia hormonal sustitutiva: está relacionada con el desarrollo de cáncer en el
área ginecológica.
7. Vacunación e infecciones: Aproximadamente un 20% de todos los tumores
mundiales los producen bacterias, virus y otros agentes infecciosos. Entre las
infecciones más importantes relacionadas con cáncer se encuentran las
producidas por el virus del papiloma humano (VPH), responsable de gran parte
de los carcinomas de cérvix, vulva, vagina, ano, pene y orofaringe. La hepatitis
por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) son la causa
principal de fibrosis hepática, cirrosis y cáncer. El Helicobacter pylori ha sido
asociado al cáncer de estómago. La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) no causa directamente cáncer, pero las
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personas infectadas por él presentan más riesgo de padecer determinados
tumores, como el sarcoma de Kaposi, puesto que su sistema inmunitario está
debilitado. La vacunación es el modo más eficaz de prevenir algunas de estas
infecciones.
8. Cribado: disminuye la mortalidad.
Desde Atención Primaria contamos con las recomendaciones del programa PAPPS
(programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la SEMFyC).
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA GENERALES: sospecha clínica
Los síntomas generales que se dan ante una patología de fondo oncológica son muy
inespecíficos, pero sabiendo de ellos, será más fácil sospecharlo antes su aparición.
1. Hipoorexia
2. Astenia
3. Fiebre
4. Sudoración nocturna o prurito
5. Pérdida de peso
6. Síntomas respiratorios: hemoptisis, tos, disnea, dolor torácico, disfonía.
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7. Síntomas digestivos: disfagia, dolor abdominal, dispepsia, reflujo, náuseas y/o
vómitos, ictericia, alteraciones del ritmo intestinal, rectorragia, masa o
ulceración en región anal.
8. Síntomas urológicos: hematuria, nódulo o aumento de tamaño en un testículo.
9. Síntomas ginecológicos: metrorragias anormales.
10. Aparición de nódulos o masas. Adenopatías.
Mediante páginas webs como www.qcancer.org puede calcularse el riesgo individual
de padecer algún tipo de cáncer tras la aparición de sintomatología de sospecha y nos
puede orientar ante qué pruebas diagnósticas solicitar.
UN PACIENTE DE MI CUPO TIENE CÁNCER
Tomando decisiones compartidas
Como ya sabemos, hoy en día la relación médico-paciente se ha convertido en una
alianza en la que se delibera y se decide el abordaje más idóneo al problema de salud
en cuestión. Es a lo que llamamos “modelo de decisiones compartidas”. En este
modelo relacional, el médico debe hacer un esfuerzo en conocer las circunstancias
específicas del paciente. En este caso, ante el diagnóstico de cáncer en un paciente
debemos valorar una serie de circunstancias que rodean al paciente:
• Grado de sufrimiento físico
• Las razones de dicho sufrimiento físico
• Limitaciones físicas y psíquicas que tiene
• Cómo se está adaptando a la enfermedad
• Qué grado de información dispone
• Qué opina sobre la situación
• Cómo puedo ayudarlo
• Cómo se encuentra la familia
• Quién va a cuidar del paciente
• Qué apoyos presenta la familia
• Qué opina la familia sobre los cuidados y la información
• La situación laboral
• Recursos de los que dispone.
• Valoración espiritual: qué piensa sobre la muerte
Además, debemos tener en cuenta que el paciente con cáncer necesita otros muchos
cuidados que pueden ser ofrecidos desde AP: Tratamiento de enfermedades
intercurrentes, manejo y ajuste de tratamiento analgésico, seguimiento y detección
de posibles complicaciones de la enfermedad neoplásica (compresión medular,
hipercalcemia, síndrome de vena cava, etc.), manejo de ciertas complicaciones
derivadas de los tratamientos antineoplásicos (mucositis, candidiasis oral, astenia,
etc.), control y seguimiento del estado nutricional, soporte psicológico e
intervenciones en salud mental, intervenciones complementarias en Cuidados
Paliativos, seguimiento del largo superviviente de cáncer.
Informando de la patología
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El médico debe calibrar la situación en función de la gravedad y pronóstico de la
enfermedad, de la personalidad del paciente, nivel cultural y económico, grado de
apoyo familiar, situación laboral, etc.
En cuanto a las habilidades del médico debe mostrar empatía, calidez, escucha activa,
capacidad de contención, asertividad y manejo de los silencios.
En cuanto a la estrategia a seguir se dividirá en varias etapas:
-Primera etapa: preparar la entrevista y el entorno
-Segunda etapa: averiguar qué sabe el paciente
-Tercera etapa: averiguar lo que el paciente quiere saber
-Cuarta etapa: compartir la información
-Quinta etapa: responder a los sentimientos
-Sexta etapa: planificación y seguimiento del proceso
Reacciones psicológicas de adaptación
El diagnóstico de cáncer condiciona una cascada de reacciones psicológicas variables
en el paciente. Éstas son consideradas, inicialmente, normales y constituyen parte del
proceso de adaptación de las personas ante una situación de elevado estrés.
1. Negación: el enfermo se resiste a aceptar la realidad
2. Ira: cuando el paciente se ve obligado a aceptar la posibilidad real de morir
3. Negociación: con las personas más allegadas, el equipo asistencial…
4. Depresión o tristeza profunda
5. Aceptación
Los miembros de la familia pueden presentar las diferentes reacciones psicológicas
descritas para el paciente.
Atención al entorno familiar
Es muy importante reconocer al cuidador principal cuanto antes, pues va a ser el
vínculo esencial entre el paciente y el equipo asistencial. Debemos centrar todos
nuestros esfuerzos en la educación sanitaria y apoyo emocional de esta figura.
Para mejorar la comunicación con la familia es necesario realizar una evaluación del
modo en que la familia está afrontando la enfermedad y de sus principales
necesidades y preocupaciones, mostrar una actitud empática, saber escuchar, evitar
mentir, proporcionar esperanzas reales, facilitar la expresión de la emoción, respetar
los silencios, el llanto y la expresión de desesperanza, personalizar la comunicación,
reforzar los aspectos positivos del papel del cuidador, sugerir y no imponer, no juzgar
las opiniones o decisiones de los familiares.
IMPLICAR AL PACIENTE
“Que tu medicina sea tu alimento, y tu alimento tu medicina."
(Hipócrates)
No todo está perdido cuando un paciente es diagnosticado de cáncer, si hay
posibilidad lo más probable es que se inicie un tratamiento rápidamente ya sea con
quimioterapia, radioterapia, cirugía…etc.
A partir de ese momento, el paciente puede sentir la necesidad de participar de forma
activa en el tratamiento de su enfermedad. Ya que el abordaje del cáncer ha de ser
multidisciplinar, también considero importante hacer hincapié en las evidencias
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científicas encontradas en el ámbito nutricional, aunque a día de hoy no sean muy
populares, cada día van cobrando más importancia.
Evitar:
• Consumo excesivo de azúcar y harinas refinadas, ácidos grasos omega-6 de la
margarina y aceites vegetales
• Exposición a sustancias tóxicas
Alimentos anticáncer:
• Té verde
• Aceitunas y aceite de oliva
• Cúrcuma y curry (mezclar siempre con pimienta negra)
• Jengibre
• Verduras crucíferas
• Ajo, cebolla, puerro, cebolleta
• Verduras y frutas ricas en carotenoides
• Hierbas y especias de cocina
• Setas shiitake, maitake, enoki, cremini, portobello, seta común y seta de cardo
• Algas kombu, wakame, nori, arame y dulce
• Frutos rojos
• Ciruelas, melocotones y nectarinas
• Cítricos
• Zumo de granada
• Vino tinto (sólo un vaso al día)
• Chocolate negro
• Vitamina D
• Ácidos grasos omega-3
• Probióticos y prebióticos
• Alimentos ricos en selenio
• Soja (cuidado con interacciones con Taxol y con los suplementos, tiene que ser
un alimento. Bloquea la estimulación de hormonas sexuales).
ACTUANDO FRENTE A LOS SÍNTOMAS
Como ya habíamos mencionado antes, el paciente oncológico expresa una serie de
síntomas inespecíficos que muchas veces requieren de atención inmediata en los
servicios de Urgencias o de visitas a domicilio. Por tanto, es importante saber actuar
con nociones básicas ante ellos.
La astenia, la anorexia, la disnea, la xerostomía, los vómitos, la fiebre y los cambios
emocionales son causas frecuentes de demanda médica por parte de pacientes
terminales o en tratamientos activos. El conseguir aliviar estos síntomas, nos ayudará a
evitar conductas negativas antes estímulos somáticos (“si vómito siempre a la hora de
comer, dejo de comer”) y a obtener un alivio significativo que mejorará la calidad de
vida del enfermo.
SÍNDROME CONSTITUCIONAL
Representa uno de los problemas más frecuentes del cáncer en general. Se caracteriza
por la combinación de pérdida de peso, disminución de la masa muscular, anorexia y
astenia. La prevalencia de este síndrome acapara al 30% de los pacientes antes del
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diagnóstico y al 75% de los pacientes con enfermedad metastásica. La incidencia
depende del tipo de cáncer, siendo las neoplasias gastrointestinales y las ORL las que
más riesgo tienen de padecerlo. Intervienen diferentes factores en su etiopatogenia:
secreciones de factores por parte del tumor, cambios metabólicos del enfermo
(aumentan sustancias catabólicas y disminuyen las anabólicas), y cambios físicos
(dependencia para la ingesta). Todo esto contribuye a un estado basal
metabólicamente aumentado que no se compensa con el aporte nutricional,
deteriorando la calidad de vida del paciente, alterando su imagen corporal y
autoestima, aumento de la inactividad…todo ello conduciendo a una peor respuesta al
tratamiento activo y siendo causa de muerte en un 20% de los casos. Por esto, la
evaluación nutricional debe formar parte de todo paciente oncológico.
En cuanto al tratamiento, es importante señalar que el tratamiento enteral o
parenteral no ha mostrado eficacia como estrategia única en el tratamiento del
síndrome constitucional, teniendo que asociar consejo dietético y farmacológico. De
los tratamientos disponibles (dexametasona 4mg/día, acetato de megestrol (®Borea)
160-480mg/día), el acetato de megestrol aumenta el apetito e incrementa el peso no
atribuible a retención de líquidos, mediante la inhibición de IL-1, IL-6 y el TNF-a. Se
debe iniciar a dosis de 160mg/12h durante 2-3 días y si no aparecen efectos adversos
(aumento TA, TVP, metrorragia) se completa la dosis plena 160mg/8h. Si no se logra
efecto en 4-8 semanas, se debe suspender, por el contrario, si es efectivo, se puede
mantener indefinidamente. En cuanto a la dexametasona, es cierto que aumenta el
apetito y la ganancia de peso también, pero su efecto es transitorio y suele
desaparecer a las 4 semanas, además que por sus características endocrinológicas e
inmunosupresoras no se recomienda su uso prolongado.
NÁUSEAS Y VÓMITOS
Síntomas muy frecuentes en los pacientes oncológicos, con diversas causas, ya sean
asociadas al cáncer o al propio tratamiento.
Es importante reconocer los vómitos causados por metástasis cerebrales, que por lo
general son vómitos sin náuseas (“en escopetazo”), asociados a cefalea, pérdida de
fuerza, trastornos del comportamiento y/o focalidad neurológica.
También hay que prestar atención a si los vómitos están relacionados con la ingesta,
presentando disfagia o distensión abdominal, teniendo que descartar en estos casos
una obstrucción intestinal.
Si tras la realización de una buena historia clínica y pruebas complementarias
pertinentes no se llega a un diagnóstico, hay que pensar en causas tumorales
(hipercalcemia tumoral o caquexia tumoral) así como en trastornos psiquiátricos
asociados.
El enfoque terapéutico ha de basarse en 3 pilares fundamentales.
1- Medidas generales: no forzar la ingesta, ofrecer alimentos en pequeña
cantidad, preferiblemente líquidos y fríos, cuidar la higiene de la boca y en caso
de precisarlo, utilizar la vía subcutánea en caso de necesitar la administración
de fluidos y medicación parenteral.
2- Tratamiento etiológico: tratar el estreñimiento es motivo de menos incidencia
de vómitos por cuadros semioclusivos. También es efectivo el tratamiento de la
tos en caso de padecerla. Si es sabido que el SNC está afectado, plantearse un
tratamiento con corticoides a largo plazo.
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3- Tratamiento sintomático: la elección de un antiemético dependerá de la
sospecha de la vía estimulada en el vómito. Se pueden combinar hasta 2
antieméticos si fuese necesario. A grandes rasgos, si pensamos en vómitos
debidos a un motivo no tumoral o al uso de opioides, utilizaremos la
metoclopramida (®Primperan) 10mg/8h. En caso de quimioterapia reciente,
podemos usar ondansetrón (®Zofran) 4mg/8h o dexametasona 8mg/12h. En
caso de sospechar hipertensión intracraneal el indicado es dexametasona a
dosis altas (hasta 20mg al día).
FIEBRE
En esta sesión nos centraremos en la fiebre tras tratamiento activo, es decir, la fiebre
con riesgo de neutropenia (<1000). Es un síntoma importante ya que el 50% de las
neutropenias febriles esconden una infección activa, la cual tiene un 85% de
probabilidades de ser bacteriana.
Por tanto, un paciente oncológico en tratamiento activo que presenta fiebre es una
urgencia médica y ha de ser evaluado rápido. Esta indicado solicitar hemograma,
bioquímica, función hepática, hemocultivos + urocultivo (y añadir otros cultivos según
sospecha si queda orientada) y radiografía de tórax, aunque no presente síntomas
respiratorios.
En cuanto al tratamiento, todos los pacientes con neutropenia febril requieren
antibioticoterapia de amplio espectro. La tendencia actual es a utilizar monoterapia,
siendo los antibióticos de interés la ceftriaxona, ceftazidima, piperacilina-tazobactam,
imipenem, meropenem y cefepima.
En cuanto al uso de factores estimuladores de colonias hay que remarcar que se ha
convertido en una estrategia de uso habitual, demostrando un menor tiempo de
recuperación de la cifra de la neutropenia, pero, sin embargo, no han demostrado
acortamiento en el episodio febril ni reducción en la mortalidad atribuido al mismo.
DISNEA
Con frecuencia, el enfermo oncológico presenta disnea diaria que aumenta como
consecuencia del debilitamiento general, anemia, ansiedad… Se debe prestar especial
atención a los síntomas nocturnos, ya que es común que los pacientes sientan miedo a
morir durante el sueño y por tanto se agrave un estado de ansiedad basal. Para ello,
son útiles los benzodiacepinas de acción corta (lorazepam 1-2mg/24h) o si se asocia
disnea, ansiedad y dolor es útil la morfina oral (®Sevredol) 10-20mg/4h si precisase.
Hay que diferenciar muy bien la disnea provocada por el estado basal del paciente a la
disnea aguda, en dónde tendremos que descartar patologías agudas como TEP,
síndrome de la vena cava superior, neumonías, neumotórax…
XEROSTOMÍA
La principal causa de esta patología en oncología es el tratamiento con radioterapia en
cabeza y cuello o cirugías en dichas localizaciones. Es un síntoma infravalorado de
manera habitual por los profesionales sanitarios y, sin embargo, alteran el gusto, el uso
de prótesis dentales, dificulta la masticación y la deglución que a su vez exacerban la
anorexia y la desnutrición. Además, es un factor de riesgo importante para que se
produzcan fisuras, aftas y dolor.
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Hay diferentes preparados farmacológicos para utilizar, y según el tipo síntomas que
predomine nos decantaremos por uno u otro:
- Si predomina el dolor: lidocaína viscosa 2% 10ml/6-8h.
- Si micosis: nistatina ©Mycostatin 5-10ml/6h y tragar.
- Higiene: mezclar 10ml de agua + 3ml de agua oxigenada + 10mg de
bicarbonato.
- Estimulantes: chupar piña, ácido cítrico, pilocarpina (®Salagen) 5-10mg/8h.
Y, recordar, que los colutorios que contienen alcohol no están recomendados, ya que
el alcohol provoca más xerostomía.
CAMBIOS EMOCIONALES
La gravedad de la situación médico por la que atraviesan las personas con enfermedad
oncológica las hace más vulnerables a experimentar alteraciones emocionales y
psiquiátricas. Entre ellas a destacar por su frecuencia la ansiedad, la depresión y el
insomnio. Además de afectar la calidad de vida del paciente, estos síntomas pueden
ser fuente de estrés para la familia y para los cuidadores.
Para la ansiedad aislada, las recomendaciones son similares a las de la población
general, recordando que el clonazepam (®Rivotril), tiene utilidad cuando un paciente
que ya tenía antecedentes de ansiedad, recurren con la enfermedad. Si están unidos
ansiedad y depresión, recordar que están indicados los ISRS.
A la hora de pautar un tratamiento para la depresión, es necesario tener en cuenta el
pronóstico del paciente, porque, por ejemplo, si la esperanza de vida es <1 mes, será
necesario un antidepresivo de acción rápida (paroxetina, sertralina). En el resto de
casos, el antidepresivo deberá ajustarse a las necesidades del paciente, sabiendo que
en este sentido la duloxetina es útil en el tratamiento de la depresión y el dolor, y la
mirtazapina en la depresión e insomnio de conciliación.
BIBLIOGRAFÍA
- Casado Vicente V. coordinadora. Tratado de medicina de familia y comunitaria. 2ª Ed.
Barcelona: sociedad española de medicina de familia y comunitaria. 2012.
- Fisterra. Guía clínica información y cáncer. Consultado en Octubre de 2017.
Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas
- Bayo Calero J. coordinador. Manual SEOM de prevención y diagnóstico precoz del
cáncer. Sociedad española de oncología médica. 2017.
- Guía recomendaciones PAPPS. Sociedad española de medicina de familia y
comunitaria. 2003.
- Alonso Esteban S. Cáncer. 1ª Edición, Madrid, Marbán, 2017.
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