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Índice
1. Definición.
2. Epidemiología.
3. Anatomía y Clasificación.
4. Etiología.
5. Clínica.
6. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial.
7. Tratamiento.
8. Motivos de derivación a ORL.
9. Bibliografía
Definición
Toda hemorragia, con origen en fosas nasales y
exteriorización a través de las narinas (vía
anterior) o boca (vía posterior), causada por la
ruptura de los elementos vasculares que
garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos
perinasales y nasofaringe.
Epidemiología
Población Infantil  Motivo frecuente de consulta. Mayoría de casos leves.
Posibilidad de presentar un episodio de epistaxis: 60%.
Mayoría de epistaxis  AUTOLIMITADAS y no precisan atención médica.
Prevalencia  10-15% de la población general  10% precisará atención médica
 6-10% precisarán atención especializada (ORL).
Incidencia  30/10.000 personas. Destaca entre los 10-13 años y > de 50 años.
Epistaxis anterior (90%) VS Epistaxis posterior (10%).
De las causas más frecuentes de consulta urgente a ORL  12-18 %.
Variación estacional  Otoño e invierno (frío y humedad).
Patrón de paciente con Epistaxis  ♂, edad media/avanzada y enfermedad de base.
Anatomía
Fosas nasales  Doble sistema vascular terminal
Carótida Interna
Carótida Externa
Anatomía
Sistema Carotideo Interno
H. Esfenoidal
Irrigación:
Zona Antero
-superior del
Tabique Nasal y
Pared lateral de la
fosa Nasal
respectiva.
Posterior división
en Arterias
Septales.

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(2017-12-05)Doctor, me sangra la nariz. (ppt)

  • 2. Índice 1. Definición. 2. Epidemiología. 3. Anatomía y Clasificación. 4. Etiología. 5. Clínica. 6. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial. 7. Tratamiento. 8. Motivos de derivación a ORL. 9. Bibliografía
  • 3. Definición Toda hemorragia, con origen en fosas nasales y exteriorización a través de las narinas (vía anterior) o boca (vía posterior), causada por la ruptura de los elementos vasculares que garantizan la irrigación de las fosas nasales, senos perinasales y nasofaringe.
  • 4. Epidemiología Población Infantil  Motivo frecuente de consulta. Mayoría de casos leves. Posibilidad de presentar un episodio de epistaxis: 60%. Mayoría de epistaxis  AUTOLIMITADAS y no precisan atención médica. Prevalencia  10-15% de la población general  10% precisará atención médica  6-10% precisarán atención especializada (ORL). Incidencia  30/10.000 personas. Destaca entre los 10-13 años y > de 50 años. Epistaxis anterior (90%) VS Epistaxis posterior (10%). De las causas más frecuentes de consulta urgente a ORL  12-18 %. Variación estacional  Otoño e invierno (frío y humedad). Patrón de paciente con Epistaxis  ♂, edad media/avanzada y enfermedad de base.
  • 5. Anatomía Fosas nasales  Doble sistema vascular terminal Carótida Interna Carótida Externa
  • 6. Anatomía Sistema Carotideo Interno H. Esfenoidal Irrigación: Zona Antero -superior del Tabique Nasal y Pared lateral de la fosa Nasal respectiva. Posterior división en Arterias Septales.
  • 7. Anatomía Irrigación: Parte inferior y tabique anterior. Borde Narinas. Septum (porción más anterior e inferior del suelo de la fosa nasal). Sistema Carotideo Externo Irrigación: Porción posterior de la nariz. A. Palatina Descendente
  • 8. Anatomía Zona antero-inferior del tabique nasal  Formación de un Plexo Vascular: “Área de Little”, “Plexo de Kiesselbach” o “Zona de la epistaxis”. Constituye el punto de origen más frecuente de las hemorragias nasales. CARÓTIDA INTERNA CARÓTIDA EXTERNA A. Etmoidal Anterior A. Maxilar Interna A. Etmoidal Posterior A. Facial
  • 10. Anatomía Plexo de Woodruff: A. Esfenopalatina. A. Palatina Mayor. Epistaxis posterior del Septum Posterior
  • 11. Clasificación Según Ubicación Anatómica EPISTAXIS ANTERIOR EPISTAXIS POSTERIOR EPISTAXIS SUPERIOR 90% 7% 3% Plexo de Kiesselbach Plexo de Woodruff Territorio A. Etmoidales Leve-Moderada Moderada- Severa Niños, jóvenes Adultos Fácil tto y buen Px Tto más complejo Localizas punto de hemorragia No se localiza punto de hemorragia.
  • 12. Clasificación Causa que la origina: Edad: Local Sistémica Epistaxis de la Infancia Epistaxis de la Pubertad Epistaxis en el Adulto
  • 13. Etiología multifactorial. En general es espontánea e idiopática. La causa más frecuente epistaxis esencial benigna JÓVENES - Forma espontánea - Circunstancias concretas (Manipulación digital, esfuerzo…) SUJETOS AÑOSOS terreno vascular ateromatoso
  • 14. Etiología CAUSAS LOCALES (tercera parte de todos los cuadros de epistaxis. Origen generalmente en el área de Kiesselbach) Idiopáticas: La hemorragia espontánea es la causa más frecuente de epistaxis. Se atribuye su inicio a mínimos traumatismos, a desecación u otras causas, pero ninguna certera y segura. Traumáticas autoinducido (manipulación digital, rascado). Cuerpos extraños: alteran la mucosa protectora erosionándola y haciendo susceptible el sangrado. Se suele asociar a rinorrea fétida. Infecciosas-inflamatorias: Rinitis inespecíficas, rinitis seca y atrófica, sinusitis o adenoides en los niños. Tumorales: Los tumores benignos o malignos de fosas, senos paranasales o cavum (poliposis nasal, papiloma invertido, nasofibroma juvenil, carcinoma de fosas nasales). Miscelánea: pólipo sanguíneo del tabique, irritantes tóxicos como cocaína y malformaciones vasculares.
  • 15. Etiología CAUSAS SISTÉMICAS Cardiovasculares: Hematológicas: trombocitopatías, coagulopatías. Tratamiento local no efectivo mientras no se corrija el problema que la ha desencadenado. Vasculopatías: enfermedad de Rendu-Osler o telangiectasia hemorrágica familiar. Hormonales: pubertad, menstruación (epistaxis vicariante), menopausia o embarazo (debido a una mayor vascularización de la mucosa nasal por estrógenos), así como tumores hormonosecretores como el feocromocitoma. OTRAS Factores ambientales: Las grandes alturas tienen un ambiente seco y también una presión atmosférica más baja y pueden dar lugar a costras y hemorragias. Los aires acondicionados también pueden producir sequedad. Fármacos: antiagregantes, anticoagulantes orales, AINES. En jóvenes  traumatismos y enfermedades hematológicas En la tercera edad  HTA
  • 16. Clínica La epistaxis puede plantearse de dos formas: • Epistaxis-enfermedad: el proceso patológico es la propia manifestación hemorrágica. • Epistaxis-síntoma: la hemorragia es una manifestación más de un proceso patológico diferente. Las manifestaciones clínicas de la epistaxis, básicamente son: Hemorragia nasal  El signo cardinal de la epistaxis lo constituye la expulsión de sangre a través de los orificios nasales anteriores. En las epistaxis posteriores, es frecuente que el paciente expulse sangre por la boca. Hemorragia nasal  El signo cardinal de la epistaxis lo constituye la expulsión de sangre a través de los orificios nasales anteriores. En las epistaxis posteriores, es frecuente que el paciente expulse sangre por la boca. Expresión de la disminución de la volemia en el paciente: • Aguda  manifestaciones del shock hipovolémico. • Crónica  manifestaciones de una anemia crónica. Expresión de la disminución de la volemia en el paciente: • Aguda  manifestaciones del shock hipovolémico. • Crónica  manifestaciones de una anemia crónica.
  • 17. Diagnóstico 2. Anamnesis detallada: antecedentes personales, fármacos, circunstancias y momento de aparición. Breve y dirigida • Epistaxis anterior o posterior. • Recurrente o aislada. • Factores desencadenantes locales o sistémicos. • Siempre tener en cuenta factores concomitantes (crisis hipertensiva, trastornos de la 3. Limpiar las fosas nasales de sangre y coágulos mediante sonado nasal o aspiración para intentar localizar el punto sangrante mediante examen directo de las fosas nasales o con rinoscopio. Además explorar orofaringe (sangrado posterior). • Epistaxis anteriores  sangrado de las fosas nasales, por lo que en la rinoscopia anterior, en ocasiones, se puede ver el punto sangrante. • Epistaxis posteriores y superiores  no punto sangrante, se puede ver flujo de sangre por la pared posterior de la faringe. 1. Valorar repercusión sobre el estado general del paciente, ya que si la hemorragia es importante hay que plantear tratamiento de la volemia, tensión arterial y gasto cardíaco. Si estable  sentado con la cabeza inclinada hacia delante para evitar que pueda deglutir la sangre.
  • 18. Diagnóstico 4. A veces la clínica exige una radiografía craneal, de fosas o de senos paranasales para descartar posibles causas primarias como procesos expansivos o infecciosos.  Anamnesis, examen físico y tratamiento deben ser casi simultáneos, evaluando rápidamente el estado hemodinámico y orientando el examen físico a nariz y rinofaringe. Epistaxis benignas: •Personas con buen estado general (niños y adultos jóvenes). •Las que fluyen por un único orificio nasal. Epistaxis graves: •Las de carácter intenso o frecuente. •Ambas fosas nasales y por la boca, pudiéndose acompañar de vómitos de sangre deglutida. •Afectan al estado general. En definitiva, lo fundamental ante una epistaxis en Atención Primaria  diagnosticarla, valorar la repercusión hemodinámica y buscar la causa, una vez asegurado el tratamiento. Estado hemodinámico inestable Requiere taponamiento posterior o cirugía HOSPITALIZAR
  • 19. Diagnóstico diferencial Buscar otras causas cuando sospechemos que su origen no se encuentra en las fosas nasales como: – – hemorragias pulmonares, – – – Eustaquio. o oSangrado oral o •Hematemesis •Hemoptisis •Hematemesis •Hemoptisis obligan a diferenciar deobligan a diferenciar de
  • 22. CASOS CLÍNICOS Cuando le ocurre, inclina su cabeza hacia atrás y con papel higiénico enrollado, lo introduce a modo de tapón en la cavidad nasal y se detiene el sangrado. CASO 1 Niño de 6 años sin antecedentes patológicos de interés. Desde hace 4 días la madre observa sangrado nasal proveniente de la narina derecha. En principio notó manchas de sangre en la almohada, posteriormente algunos episodios de sangrado por la misma fosa sin causa aparente y de escasa cuantía. Exploración Física: - Paciente consciente con signos vitales normales, deambulando. - Papel higiénico manchado por sangre, asomado por narina derecha. - En el interior nasal, al retirar el papel higiénico se observan huellas de rascado y costras hemáticas en porción anterior del septum nasal. - No presenta sangrado activo.
  • 23. CASOS CLÍNICOS Manejo inicial ante un paciente con epistaxis: • Valorar estado general (PA, FC, Perfusión)  descartar compromiso hemodinámico. • Reducir ansiedad y nerviosismo. • Investigar el comienzo, duración, si es único o recidivante, en una o ambas fosas nasales, enfermedades de base, medicamentos, antecedente de traumatismo... • Colocar al paciente sentado con la cabeza en posición vertical, ligeramente inclinado hacia delante y con la boca abierta. • Limpieza del rostro, retirando algodones y extrayendo los coágulos y la sangre. • Intentar localizar el punto sangrante. Rinoscopio y exploración de orofaringe. • Todo ello se realizará usando recursos de bioseguridad.
  • 24. CASOS CLÍNICOS CASO 1 Etiología más frecuente: Rascado Intranasal. Diagnóstico más probable: Epistaxis anterior. Procedimiento terapéutico que se aplicaría si se presenta sangrado durante la exploración: - Compresión digital externa. - Explicación a la madre y al niño. - Valoración y alta. Taponamiento sublabial: colocar gasa entre la mucosa del maxilar y del labio superior, junto con compresión de las alas nasal. Compresión digital simple sobre alas nasales durante 5-10 minutos, con o sin taponamiento nasal con mecha de algodón, impregnada en H2O2, vasoconstrictor o antifibrinolíticos.
  • 25. CASOS CLÍNICOS A continuación: - Determinar el INR y revisar Medicación ¿Interacciones con otros fármacos, equivocación sobre dosis correcta del anticoagulante? - Aplicar medidas adicionales para controlar el sangrado. - En estos pacientes  AS con hemograma y coagulación. Determinar grupo sanguíneo . Es necesario evaluar al paciente teniendo en cuenta las contraindicaciones y los efectos potenciales del tratamiento así como las enfermedades preexistentes. CASO 2 Mujer de 75 años consulta por epistaxis. Como antecedentes destaca FA bien controlada en tratamiento con Warfarina. El sangrado no es controlado por el método de la presión digital y la rinoscopia no sirvió para visualizar el punto sangrante.
  • 26. CASOS CLÍNICOS 1. Explicar al paciente el procedimiento, que es molesto pero dura pocos segundos. Se puede aplicar previamente anestésico tópico y vasoconstrictores. 2. Limpiar bien la cavidad nasal por aspiración y pedir al paciente que se suene la nariz. 3. Procedimiento: Se levanta la punta de la nariz con el pulgar y se realiza el taponamiento, introduciendo la gasa con la pinza, mientras se sujeta con una mano un cabo de gasa, que se introducirá al final, para evitar el deslizamiento de la gasa hacia la faringe. 4. Mantener el taponamiento 2-5 días según evolución. 5. Dejar antibióticos sistémicos. A veces, el procedimiento se dificulta por algunas características anatómicas, (Ej desviación del tabique nasal)  Derivar al paciente a ORL. En este caso se debería realizar un Taponamiento Nasal Anterior. Recordar que el suelo nasal se dirige directamente hacia atrás y no hacia arriba.
  • 28. CASOS CLÍNICOS Exploración: - Constantes normales. - No se localiza punto sangrante en el área de Little, pero se ve un coágulo delgado que al retirarlo suavemente comienza a sangrar de nuevo. En estos casos la mejor forma de controlar el sangrado es mediante cauterización. CASO 3 Anciano que presenta epistaxis recurrentes desde unas 4 semanas atrás. No es un sangrado profuso pero el método de Trotter (compresión manual de ambas fosas nasales) no es suficiente para resolver el problema.
  • 29. CASOS CLÍNICOS Cauterización: La cauterización química consistente en un procedimiento sencillo mediante nitrato de plata. Para lograr el efecto máximo, debe hacerse: – En círculos concéntricos decrecientes alrededor del vaso sangrante. – Evitando cauterizar directamente el punto sangrante. – Nunca bilateralmente para no provocar una perforación septal. Normalmente se controla la hemorragia. En los casos en los que la hemorragia continúa (punto por detrás de la nariz que no se visualizó)  ocluir la fosa nasal con un tapón nasal y derivar al paciente al ORL para una mayor evaluación. Posteriormente se realiza taponamiento (algodón impregnado en pomada antibiótica o vaselina) durante 12-24 horas, y tras la extracción, se recomendará aplicar, en la entrada de la nariz, pomadas con vaselina 1-2 veces al día durante 2-4 semanas.
  • 30. CASOS CLÍNICOS Exploración física: - Paciente estable hemodinámicamente. - En la rinoscopia anterior no se visualiza punto de sangrado, si hemorragia activa. - Orofaringe con sangrado que cae por pared posterior. Diagnóstico más probable  Epistaxis posterior CASO 4 Varón de 22 años de edad que acude a urgencias por presentar hemorragia nasal severa durante los últimos 30 minutos que no puede detener. Niega cualquier traumatismo, desórdenes de la sangría, o uso de medicaciones tales como aspirina o ibuprofeno. El paciente indica que está sangrando de ambas fosas nasales y la sangre se drena en su garganta y lo asfixia. Él siente como si la sangre se estaba acumulando en la parte posterior de su garganta.
  • 31. CASOS CLÍNICOS Taponamiento Clásico Posterior: • Material  gasa y algodón. • Previo al taponamiento se administra al paciente ansiolíticos o miorrelajantes (Ej diazepam) y analgesia. • Se introduce la gasa de borde impregnada en anestésico (Ej tetracaína), desde la fosa nasal implicada hasta la boca, mediante introducción de una sonda de tracción. • El tapón se completa añadiendo gasa orillada en empalizada por la fosa nasal hasta rellenar el máximo área posible de segmento nasal. Taponamiento Posterior
  • 32. Taponamiento con sonda Foley o Neumotaponamiento: •Se precisa una sonda Foley N° 14 ó 16. •Limpieza de la fosa nasal y anestésico tópico. •Se introduce sonda por la fosa nasal sangrante, hasta que llegue a la rinofaringe, allí se infla, con 8-12 cc de suero fisiológico, y se tracciona hasta enclavarlo en el cavum. •Taponamiento anterior con algodones o gasas impregnadas de antibiótico. •Se fija la sonda con tela adhesiva, o se realiza un nudo con la misma sonda. El neumotaponamiento consta de dos balones inde- pendientes, uno de hasta 10 cc que ocluye la coana, y otro anterior de hasta 30 cc para la cavidad nasal. Taponamiento Posterior CASOS CLÍNICOS
  • 33. CASOS CLÍNICOS Tras taponamiento posterior se debe: • Hospitalizar al paciente: control de constantes y signos vitales. • Mantener el taponamiento adaptado entre 3–5 días, según evolución. • Suministrar antibioterapia. • Analgésicos para control del dolor. • Tratamiento de patología de base.
  • 34. MOTIVOS DERIVACIÓN A ORL inmediata a urgencias en pacientes que no es posible controlar la epistaxis mediante taponamiento nasal adecuado. Derivación en 1-6 meses hemorragias que hayan precisado ingreso hospitalario. La mayoría de epistaxis anteriores se les puede dar el alta, aunque hay que derivar al otorrinolaringólogo si no cumple algún criterio de los siguientes: • Signos vitales estables. • Fuente anterior identificada. • Resuelta con cauterización o taponamiento unilateral. Las epistaxis posteriores se derivan al otorrinolaringólogo y se procede a hospitalización si el paciente requiere analgesia iv o presenta riesgo de asfixia. - Epistaxis posterior, que requiera de taponamiento posterior uni o bilateral. - Epistaxis persistente o recurrente. - necesario transfundir. - Ante una hemorragia posquirúrgica o postraumática. - Epistaxis posterior, que requiera de taponamiento posterior uni o bilateral. - Epistaxis persistente o recurrente. - necesario transfundir. - Ante una hemorragia posquirúrgica o postraumática. ORL
  • 35. Bibliografía 1. Prim. 2014;7(2):93-100 2. Martínez Vidala J.A, Garrido Calvoa A.M, Martínez Velasco N, Pinós Laborda P.J, Gil Romea I, García Guzmán A. Actuación ante una epistaxis. Med Integr 2000;35:295-301 3. 4. 5. Stewart MG. Epistaxis. En: Diferential Diagnosis in Otolaryngology. New York: 2011. pp. 139- 145. 6. Hernández V. M, Hernández A. C, Bergeret V. J. Epistaxis: Consideraciones generales y manejo clínico. Cuadernos de Cirugía. 2005;19(1):54-59. 7. Córdoba A. Sangrado Nasal o Epixtasis | Guías Médica [Internet]. Guias21sa.com. 2017 [Acceso 20 de Noviembre de 2017]. Disponible en: http://guias21sa.com/sangrado-nasal-o-epixtasis/ 8. Vaamonde Lago P, Martín Martín C, Cajade Frías J, Mínguez Beltrán I, Lechuga García R, Frade González C et al. Datos epidemiológicos sobre la epistaxis: estudio hospitalario y revisión de la literatura”. Revista electrónica de SGORL. 2012;:1-8. 9. Otero Cruz O, Fonseca Montoya N, Rubinos Vega X, Fonseca Montoya S. Epistaxis. Estado actual. Revista Cubana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013. 10. García Callejo F, Muñoz Fernández N, Achiques Martínez M, Frías Moya-Angeler S, Montoro Elena M, Algarra J. Taponamiento nasal en la epistaxis posterior. Comparación de dos métodos. Acta Otorrinolaringológica Española. 2010;61(3):196-201.

Notas del editor

  1. A del Subtabique, es rama de la A Labial Superior que a su vez es rama de la A. Facial (que se origina de la carotida externa). A Palatina Mayor es rama de la A Palatina Mayor o Descendente.