Este documento proporciona información sobre el diagnóstico diferencial y tratamiento de úlceras arteriales, venosas y diabéticas en las extremidades inferiores. Describe los signos y síntomas de cada tipo de úlcera, así como las pruebas complementarias necesarias para realizar un diagnóstico correcto. Explica que el tratamiento depende del tipo de úlcera y puede incluir medidas médicas como el control de factores de riesgo, fármacos y cirugía, así como curas regulares y vendajes para promover la

1. ÚLCERAS ARTERIALES, VENOSAS Y PIE
DIABÉTICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y
TRATAMIENTO
Pilar Moya Pérez – R2 CS Almozara
Laura Pastor Pou – R2 CS San José Norte

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ÍNDICE
1. Introducción
A. Historia Clínica
B. Pruebas complementarias
2. Diagnóstico diferencial
3. Tipos de úlceras: seguimiento y tratamiento
A. Úlceras arteriales
B. Úlceras venosas
C. Úlceras diabéticas
4. Bibliografía

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1. INTRODUCCIÓN
Las úlceras son heridas crónicas que aparecen en la superficie de la piel, secundario al
trastorno de la continuidad de la piel. En este trabajo nos vamos a centrar en las
distintas úlceras que podemos encontrar, únicamente en las extremidades inferiores.
El cierre de todas las úlceras se realiza por segunda intención, con periodos largos
hasta que finalmente recuperamos la continuidad cutánea.
Se considera crónica si supera las seis semanas y todavía no hemos conseguido que la
herida cicatrice.
Según la etiología de cada tipo de úlcera, aplicaremos unas medidas terapéuticas
distintas. Por lo que, es esencial determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos
para poder actuar en consecuencia. Las causas pueden ser múltiples, pero el 95%
tienen una etiología venosa, isquémica o neuropática. El 5% restante está en relación
con procesos sistémicos, neoplásicos o debido a causas infecciosas.
La incidencia de este tipo de úlceras crónicas es de 3-5 casos nuevos por mil personas y
año. Pudiendo multiplicar este resultado por 2, cuando la franja de edad de la
población sea superior a 65 años.
Las consecuencias sobre la salud y la calidad de vida de las personas están
íntimamente relacionadas, con graves consecuencias a largo plazo, aumentando la
carga asistencial y los recursos sanitarios. Por lo que, debemos saber cuándo
prevenirlas, y el tratamiento específico de cada una de ellas. Y para todo esto tenemos
saber diferenciar bien unas de otras para que todas estas medidas resulten efectivas y
poderlas llevar a cabo.
I. HISTORIA CLÍNICA:
• Antecedentes del paciente
Es imprescindible intentar localizar los factores que se relacionan con la
etiología de cada tipo de úlcera. Averiguando los factores que van a impedir
su curación.
o Sexo, edad
o Profesión y estilo de vida
o Hábitos tóxicos
o IMC
o Patología previa y tratamiento actual
• Exploración física
o Toma de constantes
o Exploración detallada de Extremidades inferiores, destacando
cambios tróficos (atrofia, dermatitis, cicatrices…), alteraciones en el
drenaje linfático (edema de antepié, papilomatosis cutánea…),
alteraciones óseas (hallux valgus, pie plano, pie cavo...).

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o Riego arterial: temperatura, presencia de pulsos pedios, tibiales
posteriores, femorales y poplíteos. Si observamos ausencia de
pulsos, podremos relacionarlo con enfermedad vascular periférica,
conllevando un importante componente isquémico.
o Simetría entre ambas extremidades: observando tanto el tejido
cutáneo (celulitis, signos de trombosis…), así como las articulaciones
(signos de artritis, artrosis, anquilosis…)
o Tras esto, debemos localizar la úlcera y describir sus características.
o Por último, determinar el nivel de afectación en la calidad de vida
del paciente. Así como el grado de dolor mediante escalas de dolor
(escala visual del dolor, o sistema de enumeración).
Imagen: Localización de los pulsos en Extremidades inferiores.

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II. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Índice Tobillo/Brazo: se debe realizar a todo paciente con presencia de úlceras
en EEII, ya que gracias a él podemos determinar ante qué tipo de úlcera nos
encontramos.
Se calcula dividiendo la presión arterial sistólica en el tobillo entre la presión
arterial sistólica del brazo. Calculando ambas presiones mediante Eco- Doppler.
La determinación de la presión arterial se realiza a nivel de la arteria braquial
en ambos brazos y en ambos pies (a nivel de la arteria tibial posterior y de la
arteria pedia dorsal). Utilizando la presión arterial braquial más elevada.
• Analítica de sangre: Perfil general, hepático, renal y hematimetría. PCR y
coagulación. Añadiendo albúmina, prealbúmina y colesterol para descartar
desnutrición.
• Imagen: Rx ósea para determinar en úlceras avanzadas si existe afectación ósea.
Realizando RMN ante la sospecha de osteomielitis.

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• Valoración nutricional: Realizar IMC y Cuestionario MUST. Debido a que se ha
demostrado, que la cicatrización de las úlceras se entorpece si el paciente
presenta desnutrición, ya que carece de los recursos necesarios para
reconstruir la capa epitelial.
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Es imprescindible determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos para poder
realizar el tratamiento más específico.
A. Úlcera venosa
El hecho fisiopatológico fundamental es la hipertensión venosa (HTV) producida
por el reflujo y la obstrucción de las venas y se denomina insuficiencia venosa
crónica. La úlcera de etiología venosa es la más frecuente (70-80%) en la
extremidad inferior con un porcentaje en torno al 80% del total de lesiones siendo
la más habitual en su diagnóstico, tratamiento y prevención de recidivas.
En primer lugar, determinar los signos y síntomas clínicos:
• Dolor muscular profundo
• Pulsos normales
• Bordes de las úlceras desiguales
• Edema firme, color rojo pardo, presencia de varices
• Localización más frecuente: alrededor del maléolo interno, área pretibial
• Características: tejido de granulación, suelen tener gran tamaño y ser
exudativas
• Temperatura normal o elevada

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• ITB 0.9-1.2
Otras características que apoyan el diagnóstico:
• Presencia de Insuficiencia venosa crónica
• Enfermedades asociadas: Obesidad, trombosis y varices
B. Úlcera arterial
Las úlceras arteriales de las extremidades son lesiones o heridas producidas por la
disminución de la perfusión sanguínea y como consecuencia de un déficit crítico de
la presión parcial de oxígeno en los tejidos distales. La patología arterioesclerótica
es la causa fundamental de las obstrucciones en las arterias de los miembros
inferiores. La prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) es estimada, y
varía entre un 3 y un 20% de la población mayor de 70 años.
Signos y síntomas:
• Dolor brusco y agudo, intensamente doloroso
• Claudicación del dolor con la pierna en declive
• Pulsos débiles o ausentes

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• Bordes lisos
• Piel contigua: delgada, brillante, seca, sin vello, y palidece a la elevación del
miembro
• Localización en zonas acras y distales
• Características: bordes bien definidos, signos de necrosis, base profunda y
pálida sin hemorragia
• Sin edemas en EEII
• Uñas engrosadas
• Temperatura fría de las extremidades
• ITB <0.8
Otras características que apoyan el diagnóstico de úlcera arterial:
• Insuficiencia arterial crónica
• Arterioesclerosis, diabetes, hipertensión, dislipemia, edad avanzada
• Tabaquismo
C. Pie diabético
El pie diabético puede definirse como un síndrome desde el punto fisiopatológico,
en el que coexisten la neuropatía, la isquemia y la infección.
Destacan la presencia de:
• Factores predisponentes: Neuropatía asociada en mayor o menor grado a
una macro o microangiopatía.
• Factores desencadenantes: Traumatismos mecánicos, térmicos o químicos.
• Factores agravantes: Nos determinaran el pronóstico de la enfermedad,
como la infección, la isquemia y la neuropatía.
El pie es particularmente vulnerable a daños circulatorios y neurológicos, y el
menor trauma puede causar úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular
de las extremidades inferiores es más común y progresa más rápidamente en
presencia de la DM.
En nuestro país, la DM es la primera causa de amputación no traumática y
representa el 60%-80% de las amputaciones de la extremidad inferior. En el 85% de
los casos, la amputación está precedida de una úlcera en el pie.
Debemos diferenciar, dentro de las patologías que aparecen en pacientes
diabéticos, las úlceras neuropáticas y las úlceras isquémicas.
Úlcera neuropática
Las deformidades del pie, junto al aumento de la fricción y cizallamiento
ocasionados por calzado inadecuado puede llevar a la formación de ampollas
hemorrágicas. Éstas, al romperse, inciden la barrera de la piel, siendo sitio de
entrada de infección y desarrollo de úlceras.

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Este tipo de úlceras se localizan principalmente en planta del pie y cabeza de los
metatarsianos y se rodean de hiperqueratosis y edema. No son dolorosas, si duelen
debemos de pensar en infección concomitante. Los pulsos pedios y la temperatura
son normales, aunque esta última puede estar elevada en caso de infección.
Úlcera isquémica y neuroisquémica
Corresponde a enfermedad macrovascular y son de mal pronóstico. El
desencadenante es una lesión previa en la piel debida a fricción y traumatismo en
coexistencia con infección. En este tipo de úlceras, como síntoma característico,
hay que destacar la presencia de dolor en reposo, aunque hay casos en los que no
está presente por haber una neuropatía concomitante.
Signos y síntomas:
• Palidez.
• Frialdad.
• Ausencia de vello.
• Piel brillante y atrófica.
• Palpación de pulsos pedios y tibial posterior débiles o ausentes.

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D. Úlcera hipertensiva o de Martorell
Comienzan como parches rojizos en la piel, que pronto se convierten en cianóticos,
dando lugar a una úlcera de lecho grisáceo y pobre en tejido de granulación.
Algunos estudios realizados únicamente en mujeres, sitúan su prevalencia entre un
8-18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de evolución superior a 25
años. Son úlceras que aparecen en la extremidad inferior cuya patología de base es
una hipertensión diastólica evolucionada.
Signos y síntomas:
• Dolor brusco y agudo, intensamente doloroso. De características punzantes
• Pulsos normales
• Bordes irregulares
• Edema, varices, piel atrófica, ausencia de vello
• Localización: alrededor de los maléolos
• Uñas engrosadas
• Temperatura local normal
• ITB 0.7-1

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Tabla comparativa de los tipos de úlceras y sus características diferenciales.
3. TIPOS DE ÚLCERAS: TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO
Siempre realizaremos cualquier tipo de medida terapéutica, disminuyendo el dolor y la
agonía del paciente y realizando una valoración integral teniendo en cuenta las
enfermedades concomitantes asociadas. Bajo la consideración de las preferencias del
paciente.
A. Úlceras arteriales
Tratamiento médico:
La enfermedad arterial de origen periférico, presenta un factor de riesgo de
mortalidad cardiovascular. Por esto, el tratamiento está basado en el control de los

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factores de riesgo vascular, para poder mejorar el pronóstico vital de estos pacientes.
Controlando los siguientes factores que son modificables:
• Tabaquismo, Hipertensión arterial y Dislipemia.
• Tratamientos farmacológicos que puedan interferir en el proceso de curación
como: tratamiento con corticoides, citotóxicos, inmunosupresores, etc.
Intervenciones médicas disponibles:
• Tratamiento antitrombótico mediante AAS, que es de primera elección en la
reducción del riesgo trombótico. Siendo efectiva una dosis de 100mg/día.
• Tratamiento específico de la claudicación intermitente, mediante:
o Ciclostazol: inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las
concentraciones de AMPc, inhibiendo la agregación plaquetaria.
Aumentando la distancia de claudicación en los pacientes tratados con
este fármaco.
o Estatinas: potencian el efecto antiagregante. Se recomienda administrar
independientemente de los niveles de colesterol en sangre.
o Ejercicio físico: mejorando la calidad de vida, los factores de riesgo y la
función endotelial.
Tratamiento quirúrgico:
La indicación depende de la situación clínica del paciente y el territorio vascular
que precisa reconstrucción. Realizada por el cirujano vascular que tendrá que
valorar al paciente.
La indicación de revascularización viene determinada por el riesgo de pérdida de
extremidad. La reparación debe ir encaminada a obtener la mayor cantidad de flujo.
En la indicación de la intervención también se debe valorar la técnica quirúrgica.
Si no debemos revascularizar:
• Realizaremos curas secas
• Control del dolor mediante la medicación y vía que sea necesaria para
disminuir el dolor previamente, durante o después de las curas.
• Evitar posibles sobreinfecciones, mediante materiales con especial
capacidad de evotranspiración que permitan a la lesión deshacerse de un
exceso de humedad que facilitaría la proliferación bacteriana en un
miembro con un aporte sanguíneo en niveles críticos. Y favoreceremos
además, las condiciones necesarias para la cicatrización.
• Los vendajes no serán compresivos, ya que esto disminuiría el flujo en
zonas con isquemia crítica, mediante vendajes de compresión suave o uso
de medias de compresión no superior a 10-20mmHg.
• Una vez la herida este limpia se procederá a la realización de curas que
favorezcan la proliferación de tejido de granulación.

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B. Úlceras venosas
Tratamiento médico:
• Los fármacos más recomendados, son los flavonoides purificados micronizados,
oxerutina y glucosaminoglucanos. Entre estos últimos se encuentra la
sulodexida, con propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y
antiinflamatorias.
• Los flavonoides ayudan a la cicatrización endotelial, pero al no existir estudios
sólidos, todavía no está recomendado su uso sistemático.
• La pentoxifilina en dosis > 400 mgs diarios para favorecer la curación de úlcera
venosa, mediante la disminución de la viscosidad sanguínea.

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Tratamiento tópico:
• Mediante apósitos simples hidropoliméricos no adhesivos, evitando la
alteración de la piel peilesional.
• La piel es frágil en estos pacientes. Y suele ser excesivamente seca o
húmeda, con presencia de edemas o celulitis. Por lo que a través de los
apósitos debemos llegar a un equilibrio.
o El “Triángulo de Evaluación de la Herida” puede ser usado para
evaluar cualquier tipo de lesión
o Valoración del tejido: si existe tejido necrótico, es conveniente
descartar otras patologías que puedan originar el infarto tisular.
Limpiando y retirando el tejido desvitalizado.
o Valoración del exudado: Manteneniendo la piel perilesional con el
grado óptimo de humedad, siendo la compresión terapéutica la
mejor herramienta para el control del exceso de líquido en MMII. Al
ser la estasis la principal etiología, tendrán un grado de humedad
mayor que otro tipo de heridas. Por lo que se recomienda el uso de
apósitos que consigan gestionar el exceso de exudado. Los apósitos
hidroactivos son los encargados de mantener ese punto óptimo de
humedad. A nivel preventivo y para el cuidado de la piel circundante
se recomienda mantener la piel hidratada con emolientes o
protectores cutáneos como el zinc.
o Valoración de la infección: El diagnóstico es clínico basándose en
signos clásicos de la tétrada de Celsio (eritema, edema, aumento de
la temperatura y dolor). Un cultivo positivo solo indica colonización
y no infección. La identificación precoz de la infección permite
aplicar la intervención antimicrobiana adecuada. Además de la
celulitis hay otros signos clínicos que indican infección como la
decoloración, enrojecimiento leve, coloración azulada, retraso en la
curación y aumento de la supuración serosa o cambio en la
naturaleza del dolor. Suelen utilizarse apósitos con plata para
prevenir infecciones en heridas que sugieren un inicio infeccioso.
Terapia compresiva (no realizarla si ITB <0.8)
• Ha demostrado resultados en numerosos estudios y es la pieza
fundamental del tratamiento.
• En lesiones venosas sin afectación arterial se debe usar vendajes que
ejerzan una compresión elevada con sistemas multicapa correctamente
aplicados por personal experto.
• Las medias de compresión terapéutica con una presión de ≥ 35 mmHg
también pueden utilizarse. prendas de presión controlada y decreciente
capaces de ejercer una tensión suficiente como para restaurar la circulación
de retorno desde MMII hacia el corazón.
• Contraindicaciones:
- Enfermedad arterial (ITB <0,8), obstructiva , avanzada, periférica.
- Si ITB 0,6-0,8
- Presión arterial sistémica <80 mm Hg en los tobillos.
- Insuficiencia cardíaca congestiva no controlada.

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- Abscesos.
- Flebitis séptica.
- Neuropatía periférica avanzada.
• Recomendaciones:
o Reposo con los MMII elevados sobre el nivel del corazón
durante varias veces al día y durante la noche.
o Evitar la bipedestación o sedestación estática prolongada.
o Caminar o ejercicio físico moderado diariamente.
o Aseo diario con jabones de pH neutro.
o Mantener la piel hidratada.
o Evitar las fuentes de calor.
o No utilizar prendas que dificulten la circulación sanguínea.
Recomendaciones en el tipo de Presión según el estadío de EVC.
Vendaje multicap<<<a.

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C. Pie diabético
Tratamiento local
La Preparación del Lecho de la Herida (PLH) es un proceso global enfocado a la
eliminación de obstáculos para favorecer y acelerar el proceso de cicatrización. Existen
cuatro componentes en la preparación del lecho de la herida, que acuñados bajo el
acrónimo TIME nos permiten enfocar las diferentes anomalías fisiopatológicas que
subyacen en las heridas crónicas. No es un proceso lineal siendo frecuente que las
intervenciones se interrelacionen entre ellas.

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T: Control del tejido no viable-debridamiento
Nos referimos al desbridamiento como el conjunto de mecanismos (fisiológicos
o externos), dirigidos a la retirada de tejidos necróticos, diferentes tipos de
exudados, o cuerpos extraños, es decir, todos los tejidos y materiales no viables
presentes en el lecho de la herida.
Existen diversos tipos de desbridamientos. Los utilizados habitualmente en
nuestro medio son:
• Desbridamiento cortante: Consiste en recortar por planos y en
diferentes sesiones el tejido desvitalizado empezando por el área
central. Se recomienda aplicar analgésicos tópicos (gel de lidocaína al
2%) para evitar el dolor. Si se produce sangrado aplicar compresión
directa o apósitos hemostáticos durante las 8 a 24 horas siguientes al
desbridamiento. Aplicar antiséptico antes y después de la realización de
la técnica.
• Desbridamiento enzimático: Mediante la aplicación de diferentes
productos enzimáticos (proteolíticos, fibrinolíticos) que favorece el
desbridamiento y el crecimiento de tejido de granulación. Es un método
selectivo y combinable con otros métodos.
• Desbridamiento autolítico: Mediante la utilización de hidrogeles y
apósitos hidrorreguladores. Es un método selectivo, atraumático y no
doloroso. Presenta una acción más lenta en el tiempo. Es efectivo en
combinación con desbridamiento cortante y enzimático.
I: Control de la infección
La infección del pie diabético es la primera causa de hospitalización de estos
pacientes, además, es el principal factor de riesgo de amputación en pacientes
con úlceras de pie diabético, lo que implica que un diagnóstico apropiado y
rápido de la misma y la indicación del tratamiento más adecuado, son
fundamentales a la hora de reducir las tasas de amputación.
La base del tratamiento de la infección es la antibioterapia. Ante signos de
infección conviene tomar una muestra para cultivo y administrar un
tratamiento empírico a la espera de los resultados.
La severidad de la infección condiciona condiciona la elección del ATB y sobre
todo su vía de administración, ya que en algunas infecciones moderadas y en
todas las graves es recomendable iniciar la terapia ATB mediante
administración intravenosa.

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Infección 1ª Elección Alternativa Dosis
Leve-
Moderada
Amoxi-ac.
Clavulánico VO
- Levofloxacino/
moxifloxacino VO
- Clindamicina VO
- Cotrimoxazol VO
- 875/125 mg 8h
- 250-500 mg /12-
24 h 400mg/ 24 h
- 150-450 mg 6-8 h
- 160-800 mg 12h
Moderada-
grave
- Amoxicilina-Ac.
Clavulánico iv
- Ertapenem iv+
Daptomicina o
Linezolid
- Piperacilina-
Tazobactam iv
- Cefotaxima
- Fluorquinolona
(Ciprofloxacino/
Levofloxacino)
v.o+Metronidazol v.o
o Clindamicina(
vo/vi)
- Vancomicina (SARM)
iv
- 2g/8h
- 1g/24h
- 4/0,5mg 6-8h
- 1-2g/8h
- 250-750/12h
- 250-750/8-12h
500mg/8h
- 1g/12h
Grave - Imipenem o
meropenem iv
- Piperacilina-
Tazobactam iv
- Linezolid o
Glucopéptido iv
- Tigeciclina iv +
Fluoquinolona o
Amikacina iv
- 0,5-1g/6h
- 2/0.25-4/0.50-6-
8h 600mg/12h
- 100mg+50mg/12h
- 15-20mg/kg/24h
Si la elección ha sido correcta en un intervalo de 24 - 72 horas comenzaremos a
objetivar la mejoría y en caso de empeoramiento, reevaluaremos en base al
resultado del antibiograma. Si la infección es amenazante de la extremidad la
hospitalización será obligatoria.
De forma añadida y en ciertas ocasiones es necesario realizar cirugía para el
tratamiento de la infección.
• Cuando la infección está acompañada de gas en tejidos profundos
• Cuando es necesario exponer tejidos fistulados o trayectos que
conectan con tejidos profundos.
• Cuando existan colecciones purulentas en forma de abscesos.

19. 19
• En casos de infecciones necrosantes de tejidos blandos.
• Cuando la infección está asociada a una pérdida extensa de tejidos
• Infecciones que se asientan en articulaciones de mediopié y retropié y
cuya extensión amenazan la viabilidad de la extremidad.
M: Control del exudado
Según la cantidad o composición del exudado, puede ser perjudicial o retrasar
la cicatrización. Se debe intentar encontrar el ambiente húmedo ideal para
favorecerla, ya que tanto el exceso de humedad como la sequedad afectan
negativamente a la cicatrización. La gestión adecuada del exudado es
importante porque disminuye la incidencia de infección, mejora el confort de
los pacientes y la calidad de las cicatrices. Por lo tanto, se debe escoger
apósitos que controlen el exudado, pero que no desequen el lecho de la herida.
Tipo Acciones Indicación/uso Precauciones/
contraindicaciones
Alginatos Absorber fluidos,
fomentar
desbridamiento
autolítico, control de
la humedad,
adaptabilidad al
lecho de la herida
Heridas con exudado
de moderado a alto.
Presentaciones en
forma de cinta y
combinada con plata,
para cavidades.
No utilizar en heridas
secas, necróticas, no
presionar en las
heridas cavitadas.
Espumas Control de la
humedad. Absorción
de fluidos.
Adaptación al lecho
de la herida
Heridas con exudado
de moderado a alto
Presentaciones en
forma de cinta y
combinada con plata y
PHMB.
No utilizar en heridas
secas, necróticas, ni
con exudado escaso,
no presionar en las
heridas cavitadas.
Miel Rehidratar el lecho
de la herida.
Desbridamiento
autolítico. Acción
antimicrobiana
Heridas con escaso a
moderado exudado.
Signos de infección
subclínica u oculta.
Dolor tirante, por
efecto osmótico.
Hidrocoloides Absorber fluidos. Dos
presentaciones
grueso y extrafino.
Promueve
desbridamiento
autolítico.
Heridas limpias o
escasa fibrina. Aplicar
en preferentemente
en la fase de
epitelización,
extrafino.
No utilizar en heridas
con infección
subclínica u oculta.
Hidrogeles Rehidratar el lecho
de la herida.
Fomentar el
desbridamiento
autolítico.
Heridas secas. No utilizar en heridas
con exudado de
moderado/abundante
Puede causar
maceración. No en
infección oculta.

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Tipo Acciones Indicación/uso Precauciones/
contraindicaciones
Yodo Acción
antimicrobiana.
Heridas colonizadas
críticamente o con
signos clínicos de
infección. Heridas con
exudado de escaso a
moderado.
No utilizar en tejido
seco necrótico.
Sensibilidad conocida
al yodo. Se
recomienda su uso a
corto plazo por riesgo
de absorción
sistémica.
Siliconas Atraumática para la
piel. Protege el
crecimiento del
nuevo tejido.
Adaptable al
contorno del cuerpo.
Utilizar como capa de
contacto en heridas
superficiales con
exudado escaso.
Sensibilidad conocida
a la silicona.
Control del
olor, carbón
activado
Absorción del olor Heridas malolientes
por exceso de
exudado, infección o
tejido necrótico.
No utilizar en heridas
secas.
Moduladores
de proteasas
Control activo y
pasivo de los niveles
de proteasas en la
herida.
Heridas limpias que no
progresan a pesar de
la corrección de las
causas subyacentes,
excluida la infección.
No utilizar en heridas
secas, no con tejido
desvitalizado.
Plata Acción
antimicrobiana.
Heridas con infección
oculta o infección
manifiesta. Heridas
con exudado escaso a
abundante.
Presentación en
espumas, alginatos y
también en pasta.
Decoloración de la
piel Sensibilidad
conocida Utilizar dos
semanas y si no hay
mejoría reevaluar.
E: Epitelio perilesional
El estado de la piel perilesional es casi tan importante como el de la propia
herida, recomendándose su revisión en cada cura para la prevención de nuevas
lesiones. Las medidas basadas en el empleo de los apósitos previamente
descritos resuelven la mayoría de las alteraciones de la piel perilesional hasta la
total epitelización.
Manejo del dolor
Es importante hacer una valoración previa del umbral del dolor que tenga el paciente
antes de empezar a tratar la úlcera, ya que generalmente es lo que más ansiedad e
incomodidad produce.

21. 21
Para disminuir el dolor durante la cura, se pueden llevar a cabo distintos
procedimientos:
• Evitar manipulaciones innecesarias de la herida.
• Analgesia oral previa a la cura, administrándola una hora antes
aproximadamente.
• Analgesia tópica: lidocaína al 1-2%.
Manejo quirúrgico
El objetivo es restaurar el movimiento articular y corregir deformidades en los
pacientes debidamente elegidos, logrando ser más efectivos que los aparatos
ortopédicos para alcanzar la redistribución de la descarga.
Úlcera neuropática (pulso presente) el tratamiento quirúrgico irá orientado a tratar la
infección, en caso de que exista, y a modificar malformaciones que favorezcan lesiones
mediante cirugía mínimamente invasiva.
En el caso de las úlceras isquémicas (pulso ausente o muy débil), se valorará la
posibilidad de revascularización mediante by pass así como tratar la infección y
tratamiento de las malformaciones.

22. 22
Las descargas en el pie diabético
En el manejo del pie diabético el uso de sistemas de descarga que aíslen la presión a la
que están sometidas las lesiones puede ser tan relevante en la curación como la propia
elección del producto de cura. En este sentido se busca aislar la úlcera en sí, evitando
que la presión retrase e impida la cicatrización.
Las descargas en el pie diabético cobran más importancia, si cabe, cuando hablamos
de prevención de lesiones en las que la hiperpresión puede ser un factor etiológico que
es necesario controlar.
Respecto a los sistemas de descarga en sí, podríamos distinguir principalmente 2
grupos; las descargas provisionales y las definitivas. A grandes rasgos las descargas
provisionales se utilizarían como tratamiento coadyuvante mientras el proceso ulceral
esté activo y las descargas definitivas estarían destinadas a permanecer en el tiempo
una vez el proceso esté resuelto o como medida preventiva antes de producirse la
lesión.
1) Descargas Provisionales
• Paddings o fieltro: Los fieltros son conglomerados de lana prensada que se
presentan en láminas o rollos adhesivos de distintos grosores. En el caso de
pies isquémicos con pieles frágiles hay que tener precaución en la retirada
del padding por la posibilidad de lesionar la piel.
• Calzado postquirúrgico: Se utiliza como tratamiento coadyuvante,
especialmente, con el uso de paddings de descarga. Principalmente se
utilizan:
o Zapato plano para lesiones en dorso de pies y dedos.
o Tacón posterior para lesiones del antepié.
o Tacón anterior para lesiones en retropié.
• Férulas prefabricadas.
• Férulas a medida.
2) Descargas definitivas
• Siliconas: Las ortésis de silicona pueden utilizarse principalmente con dos
objetivos: como prótesis sustitutorias de dedos y/o como ortésis de
descarga. Suelen usarse después de que el proceso ulceral está cerrado,
pero en ocasiones nos pueden servir como tratamiento coadyuvante
siempre que se evite el contacto con la lesión.
• Soportes plantares personalizados: Los principales objetivos a conseguir son
la distribución de presiones, la amortiguación, la compensación
biomecánica y la contención de deformidades. Pueden, también, usarse
como ortésis/prótesis en el caso de pacientes con amputaciones. Suelen
utilizarse cuando la lesión está ya cerrada.
• Calzadoterapia: El uso de calzado inadecuado está relacionado hasta con un
76% de las amputaciones. Un calzado adecuado debe permitir movilizar el

23. 23
pie sin presiones, además, debe ser estable, flexible proporcionando
sujeción y protección al pie.
D. Úlcera hipertensiva
• Control de la tensión arterial (diastólica <100 mmHg), mediante
bloqueantes del calcio, IECA y vasodilatadores
• En situaciones específicas únicamente para la mejora del dolor, utilzar
tratamiento quirúrgico como la simpatectomía
• En ocasiones injertos de piel
• Evitar el desbridamiento constante, sobretodo en la etapa aguda, ya que
puede favorecer el aumento del área de necrosis.
• Evitar la necrosis y mantener el grado óptimo de humedad mediante la
aplicación de apósitos
SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS
Posibles causas de retraso de cicatrización:
• Diagnóstico etiológico de la herida incorrecto.
• Enfermedades concomitantes o factores contribuyentes no diagnosticados.
• Tratamiento insuficiente de la causa subyacente, de las enfermedades
concomitantes o de los factores contribuyentes.
• Falta de colaboración del paciente.
Sin embargo, una vez corregidos dichos factores, aún persiste un subgrupo
importante de pacientes cuyas heridas no responden a los tratamientos actuales del
modo previsto.
En este tipo de pacientes es necesario realizar intervenciones terapéuticas mas

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complejas y con distinto enfoque: apósitos bioactivos, terapia de presión negativa
tópica, cirugía…
La creación de un equipo multidisciplinar que dirija la atención a estos pacientes
desde un enfoque integral es fundamental para garantizar la calidad de los cuidados y
la utilización adecuada de los recursos.

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4. BIBLIOGRAFÍA
1. Verdú J, Marinel.lo J, Arnabs E, Carreño P, March J, Martin V et al. Documento
de consenso de la Conferencia Nacional sobre úlceras de la extremidad inferior.
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2. Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas. Hospital
Universitario de Mostoles; Madrid. 2011
3. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica
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AEEVH, 2014
4. F. Palomar Llatas, B. Fornes Pujalte, P. Díez Fornes, V. Muñoz Mañez, V. Lucha
Fernández, L. Aranton Areosa. Rev. Enfermería Dermatológica, no 4, Abril- Junio 2008.
5. Guía de práctica clínica. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la
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Asociación española de enfermería vascular y heridas.
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http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_454_UA.pdf.
7. Belsito Malaspina PS, Gorosito SE, Petovello F, et al. Diagnóstico y tratamiento de la
úlcera de Martorell. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de
Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016.