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(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC

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La fiebre de origen desconocido (FOD) es uno de los desafíos diagnósticos más difíciles de la medicina. Esto debido a que puede ser causada por un sin fin de trastornos malignos, infecciosos, reumáticos inflamatorios y misceláneos (otras causas diversas). Los médicos gracias a una buena anamnesis y el apoyo de las correctas pruebas complementarias pueden acometer la tarea de indagar sobre el origen de la fiebre, abordarla y estudiarla que de otro modo podría ser más un rompecabezas sin solución

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(2019-05-14)FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.DOC

  1. 1. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO AUTORES: JUAN FCO. FEBRERO BURGUETE CS TORRERO-LAPAZ MARINA MONTOYA SANTAMARÍA CS ALMOZARA
  2. 2. 2 INDICE 1. INTRODUCCIÓN Y DEFINICIONES……………………..Página 1 2. ETIOLOGÍA…………………………………………………Página 4 3. DIAGNÓSTICO……………………………………………..Página 6 4. CASOS………………………………………………………Página 13 5.BIBLIOGRAFÍA……………………………………………..Página 9
  3. 3. 3 1.Introducción y definiciones La FOD es la temperatura corporal ≥ 38,3 °C (101 ºF) medida por vía rectal que no es el resultado de una enfermedad transitoria y autolimitada, de una enfermedad rápida mortal o de un trastorno con síntomas o signos de localización claros, ni se asocia con anomalías en las pruebas comunes como radiografías de tórax, análisis de orina o hemocultivos. Actualmente, la fiebre de origen desconocido se clasifica en 4 categorías: Fiebre de origen desconocido clásica: fiebre durante > 3 semanas, sin causa identificable después de 3 días de evaluación en el hospital o de ≥ 3 consultas externas Fiebre de origen desconocido asociada con el cuidado de la salud: fiebre en pacientes internados que reciben atención en agudo y sin infección presente o incubándose en el ingreso, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de ♦ 3 días de evaluación adecuada Fiebre de origen desconocido inmunodeficiente: fiebre en pacientes con inmunodeficiencias, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de 3 días de evaluación adecuada, incluso cultivos negativos después de 48 horas Fiebre de origen desconocido relacionada con el HIV: fiebre durante > 3 semanas en pacientes ambulatorios con infección por HIV confirmada, o > 3 días en pacientes internados con infección por HIV confirmada, si el diagnóstico sigue siendo dudoso después de la evaluación adecuada Etiología Las causas de FOD se dividen en 4 categorías: Infecciones (25 a 50%) Trastornos del tejido conectivo (10 a 20%) Neoplasias (5 a 35%) Misceláneas (15 a 25%) Las infecciones son la causa más común de fiebre de origen desconocido. En los pacientes con infección por HIV, deben investigarse las infecciones oportunistas (tuberculosis, infección por micobacterias atípicas, infecciones diseminadas por hongos, o citomegalovirus). Los trastornos más comunes del tejido conectivo son el LES, la artritis reumatoidea, la arteritis de células gigantes y la artritis reumatoidea juvenil del adulto (enfermedad de Still del adulto).
  4. 4. 4 Las causas neoplásicas más comunes son el linfoma, la leucemia, el carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular y los carcinomas metastásicos. Sin embargo, la incidencia de causas neoplásicas de fiebre de origen desconocido está en disminución, probablemente debido a que se detectan por ecografía y TC, que actualmente se usan en la evaluación inicial. Otras causas importantes son las reacciones a medicamentos, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar recurrente, la sarcoidosis, la enfermedad intestinal inflamatoria y la fiebre facticia. En aproximadamente el 10% de los adultos con fiebre de origen desconocido no es posible identificar la causa. Evaluación En los casos más desconcertantes, como en la fiebre de origen desconocido, generalmente es un error considerar que ya se ha obtenido toda la información posible, o que ésta fue registrada con precisión por otros médicos. Los profesionales deben tener en cuenta lo que el paciente ya ha informado antes (para resolver discrepancias), pero no deben ser simples copias de los detalles de las anamnesis anteriores (antecedentes familiares, antecedentes sociales). Los errores iniciales por omisión pueden ser perpetuados por los médicos durante varios días de internación, lo que lleva a realizar muchas pruebas innecesarias. Aún cuando la evaluación inicial haya sido exhaustiva, los pacientes suelen recordar nuevos detalles cuando se les repiten las preguntas. Por otra parte, los médicos no deben ignorar los resultados de las pruebas anteriores, y no deben repetirlas sin tener en cuenta la probabilidad de que los resultados pueden ser diferentes (p. ej., porque el estado del paciente cambió, porque la enfermedad evoluciona lentamente). 2. Etiología Me voy a centrar en la FOD clásica. La clasificación etiológica va a depender de las series que consultemos. En la mayoría de los casos, más que la manifestación de una entidad rara, la FOD es una manifestación atípica de una enfermedad común. Sus causas pueden variar según el rango de edad. En mayores de 65 años predominan las enfermedades sistémicas (como enfermedades reumáticas, vasculitis –especialmente la arteritis de células gigantes–, polimialgia reumática y sarcoidosis), siendo las neoplasias el segundo grupo etiológico más frecuente y quedando las infecciones como el tercer grupo etiológico (siendo la tuberculosis la más prevalente). Sin embargo, en la edad pediátrica suelen ser más prevalentes los procesos virales autolimitados. Dentro de las conectivopatías, el LES y las vasculitis del grupo de periarteritis nudosa son la causa más frecuente. Es excepcional que la esclerodermia lo produzca. En edad avanzada hay que considerar la arteritis de células gigantes. Dentro de los tumores, la fiebre puede aparecer por infección subyacente u otros fenómenos. Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) son sin duda la causa tumoral más frecuente de FOD, y suelen corresponder a formas de afectación abdominal
  5. 5. 5 o retroperitoneal. Muchos tumores pueden causar FOD, y suele ser habitual que si un tumor sólido causa una FOD, hay afectación primaria o metastásica de la cavidad abdominal o el retroperitoneo. Dentro de las infecciones, la tuberculosis es sin duda en España la causa más frecuente de FOD, sobre todo la tuberculosis extrapulmonar. Hay que considerar también los abscesos intraabdominales, infección de vías biliares (colecistitis y colangitis), abscesos hepáticos y abscesos perinefríticos (sobretodo con antecedentes de litiasis renal) que muchas veces se manifiestan exclusivamente con fiebre. También una endocarditis infecciosa es causa frecuente de FOD, por presentarse en ocasiones solo con fiebre. La fiebre asociada a flebitis por catéteres y los síndromes de mononucleosis prolongada (CMV y VEB) empiezan a tener cierta importancia. Otras causas menos frecuentes pueden ser: sarcoidosis, Crohn, hepatitis granulomatosa, fármacos (frecuente en pacientes VIH)…
  6. 6. 6 Globalmente, las enfermedades infecciosas siguen constituyendo la causa más frecuente de FOD. En el anciano predominan por otro lado las enfermedades colágeno- vasculares, siendo las neoplasias el segundo grupo etiológico más frecuente (destaca la de colon); y entre enfermedades infecciosas no debemos olvidar en ellos la tuberculosis. En niños lo más frecuente son procesos virales autolimitados. En hasta un 51%, tras un estudio completo, no se llega a un diagnóstico etiológico exhaustivo. . Según se prolonga el tiempo de evolución, la posibilidadde que el origen sea infeccioso disminuye, también en el caso de infecciones como la brucelosis o el paludismo. Causas de Fiebre de Origen Desconocido de más de 6 meses de duración -No identificada -Simulada/facticia -Hepatitis granulomatosa -Neoplasias indolentes -Enfermedad de Still -Infecciones de evolución subaguda/crónica -TBC -Enfermedades colágeno-vasculares -Fiebre mediterránea familiar Un tercio de los pacientes hospitalizados presentan reacciones adversas a fármacos, ya sea por alergia o por idiosincrasia, o por afectar a la termorregulación. Además en la mayoría no se presentan acompañados de rash o eosinofila. Entre los fármacos que más frecuentemente causan estas reacciones son: analgésicos, diuréticos, anticonvulsionantes, antiarrítmicos, sedantes, antibióticos y antihistamínicos. También es importante conocer que la fiebre por fármacos puede comenzar después de varias semanas iniciada la administración de los mismos, y en algunos casos hasta meses o años después. La suspensión del fármaco puede resolver el problema, eliminando la necesidad de hacer estudios más
  7. 7. 7 exhaustivos. La fiebre que sigue permaneciendo una semana después de haberlo suspendido, hace improbable el diagnóstico de fiebre por fármacos. 3. DX 1. Anamnesis y exploración física La anamnesis tiene por objetivo descubrir síntomas y hechos que indiquen la causa (p. ej., viajes, ocupación, antecedentes familiares, exposición a vectores animales, antecedentes dietarios). Antecedentes de la enfermedad actual: deben incluir la duración y el esquema de la fiebre (si es intermitente o constante). Los patrones de la fiebre suelen tener poca importancia o ninguna en el diagnóstico de la fiebre de origen desconocido, aunque una fiebre que aparece día por medio (terciana) o cada 3 días (cuartana) puede indicar que se trata de paludismo en un paciente con factores de riesgo. A menudo, el dolor focal indica la ubicación (aunque no la causa) del trastorno de base. Los médicos deben preguntar en general, y después específicamente, sobre el malestar en cada parte del cuerpo. Revisión de aparatos y sistemas: debe incluir los síntomas no específicos, como pérdida de peso, anorexia, cansancio, sudoración nocturna y cefaleas. También deben registrarse los síntomas de los trastornos del tejido conectivo (mialgias, artralgias, erupciones) y del tubo digestivo (diarrea, esteatorrea, malestar abdominal). Antecedentes personales: deben incluir trastornos que se sabe causan fiebre, como el cáncer, la tuberculosis, los trastornos del tejido conectivo, la cirrosis alcohólica, la enfermedad intestinal inflamatoria, la fiebre reumática y el hipertiroidismo. El profesional debe registrar trastornos o factores que predispongan a las infecciones, como el inmunocompromiso (debido a enfermedades como la infección por HIV, el cáncer, la diabetes o el uso de inmunosupresores), los trastornos estructurales del corazón, las anomalías de tracto urinario, las cirugías y la colocación de dispositivos (vías intravenosas, marcapasos, prótesis articulares). Los antecedentes de uso de fármacos deben incluir información sobre medicamentos específicos que se sabe causan fiebre. Las preguntas sobre los antecedentes sociales deben incluir factores de riesgo para las infecciones como uso de drogas inyectables, prácticas sexuales de alto riesgo (relaciones sin protección, parejas múltiples), contactos infectados (p. ej., por tuberculosis), viajes y la posible exposición a animales o insectos vectores de enfermedades. Deben identificarse también los factores de riesgo para el cáncer, como el tabaquismo, el abuso del alcohol y la exposición laboral a sustancias químicas.
  8. 8. 8 Los antecedentes familiares deben incluir información sobre las causas hereditarias de la fiebre (p. ej., la fiebre familiar del Mediterráneo). Los registros médicos anteriores deben analizarse en busca de resultados previos en las pruebas, especialmente en aquellas que descartan con certeza determinados trastornos. Examen físico Debe registrarse la apariencia general, especialmente la presencia de caquexia, ictericia y palidez. La piel debe inspeccionarse con cuidado para detectar eritemas locales (que indican un sitio de infección) y erupciones (p. ej., erupción malar en el LES); la inspección debe incluir el periné y los pies, especialmente en los diabéticos, que son susceptibles a las infecciones en estas zonas. El médico también debe buscar signos cutáneos de endocarditis, como nódulos subcutáneos eritematosos dolorosos en las puntas de los dedos (nódulos de Osler), máculas hemorrágicas no sensibles en las palmas o las plantas (lesiones de Janeway), petequias y hemorragias en astilla bajo las uñas. Todo el cuerpo (en especial la columna, los huesos, las articulaciones, el abdomen y las tiroides) debe palparse para buscar zonas de aumento de la sensibilidad, edemas u organomegalias; se incluyen un tacto rectal y uno pelviano. La percusión de los dientes permite detectar dolor (que indica un absceso apical). Durante la palpación, debe notarse cualquier adenopatía regional o sistémica; por ejemplo las adenopatías regionales son características de la linfadenitis regional, en contraste con las adenopatías difusas de un linfoma. El corazón se ausculta en busca de soplos (que indican endocarditis bacteriana) y frotes (que indican pericarditis debida a un trastorno reumático o infeccioso). A veces, las anomalías físicas clave de los pacientes con fiebre de origen desconocido son tan leves o sutiles que hacen necesario el examen físico repetido para detectar una causa (p. ej., con la detección de una adenopatía nueva, un soplo cardíaco, una erupción o un nódulo con una leve pulsación en la arteria temporal). Signos de alarma Los siguientes signos son de especial interés: Inmunodeficiencia Soplo cardíaco Presencia de dispositivos (vías venosas, marcapasos, prótesis articulares)
  9. 9. 9 Viajes recientes a zonas endémicas Interpretación de los hallazgos Después de una anamnesis y un examen físico exhaustivos, son típicos los siguientes escenarios: Se descubren nuevos signos y síntomas que indican localización y que no estaban presentes o no fueron detectados o tratados en las exploraciones anteriores. Estos hallazgos se interpretan e investigan como se indica (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido). Con mayor frecuencia, la evaluación detecta sólo hallazgos inespecíficos que aparecen en varias causas de fiebre de origen desconocido, pero a la vez identifica factores de riesgo que ayudan a dirigir las pruebas posteriores (viajes a zonas endémicas, exposición a vectores animales). A veces, los factores de riesgo son menos específicos pero pueden sugerir una clase de enfermedad; por ejemplo la pérdida de peso sin anorexia coincide más con una infección que con un cáncer, el cual por lo general produce anorexia. Las causas posibles deben investigarse. En el escenario más complicado, los pacientes tienen sólo hallazgos inespecíficos y ningún o múltiples factores de riesgo, lo que hace necesario un abordaje lógico y secuencial de los estudios. Las pruebas iniciales se usan para limitar las posibilidades diagnósticas y decidir las pruebas siguientes 2. Pruebas complementarias de primer nivel De ser posible, la información clínica se usa para dirigir los estudios (ver Algunas causas de fiebre de origen desconocido). Por ejemplo, un paciente anciano que permanece siempre en su casa y presenta cefalea no debe ser sometido a pruebas para infecciones transmitidas por garrapatas o para paludismo, pero estas enfermedades deben considerarse en pacientes más jóvenes que han hecho excursiones al aire libre en zonas endémicas. Los pacientes de edad avanzada se someten a pruebas para la arteritis de células gigantes; no así los pacientes jóvenes. Además de las pruebas específicas, por lo general se realizan los siguientes estudios: Hemograma completo con fórmula diferencial Eritrosedimentación Hepatograma Hemocultivos seriados (idealmente, antes de comenzar la terapia antibiótica) Prueba de anticuerpos anti-HIV, ensayos de concentración de RNA y PCR
  10. 10. 10 Prueba cutánea de tuberculina o prueba de liberación de interferón-gamma Incluso si son realizadas en forma prematura, estas pruebas pueden indicar una tendencia útil. Por lo general, el análisis de orina completa, el urocultivo y las radiografías de tórax se repiten sólo si hay signos que así lo indiquen. Toda muestra disponible de líquidos o tejidos de áreas anormales identificadas en la exploración se somete a cultivo (para detectar bacterias, micobacterias, hongos, virus o bacterias de cultivo exigente según esté indicado). Las pruebas específicas para microorganismos, como PCR o títulos serológicos (agudos y convalecientes), son útiles cuando responden a una sospecha clínica, pero no si se realizan al azar. Las pruebas serológicas, como la detección de anticuerpos antinucleares (ANA) y de factor reumatoideo, se realizan para detectar trastornos reumáticos. 3. Pruebas complementarias de segundo nivel. Ante la ausencia de datos que orienten hacia un diagnóstico, se acudirá a técnicas radiológicas y/o endoscópicas.  Tomografía computarizada (TC) abdominal: técnica de elección para buscar abscesos ocultos, neoplasias, adenopatías (como indicador de síndromes linfoproliferativos o enfermedades granulomatosas) y hematomas. Aunque en ciertos casos la resonancia magnética es más sensible que la TC (por ejemplo en abscesos raquídeos o pararraquídeos), no suele usarse de rutina en la evaluación inicial de la FOD.  TC torácica: de gran utilidad en la búsqueda de pequeños nódulos pulmonares o infiltrados no visualizados en la radiografía, tromboembolismo pulmonar y linfadenopatías hiliares/ mediastínicas. Además, permite localizar lesiones que sean accesibles para la toma de biopsia por vía endoscópica o transparietal.  Ecocardiograma transtorácico: si bien no descarta una endocarditis infecciosa, detecta el 90% de las endocarditis subagudas y permite también descartar mixomas auriculares (aunque la técnica de elección para su identificación sea el ecocardiograma transesofágico).
  11. 11. 11 4.Pruebas de tercer nivel.  Gammagrafía con leucocitos marcados con galio-67 e indio-111: son métodos sensibles de localización de procesos malignos e inflamatorios, que además abarcan todo el cuerpo. Sin embargo, son poco específicos al no discriminar el origen de la captación, tienden a infradiagnosticar conectivopatías, y su realización puede demorarse durante varios días, con el consiguiente retraso diagnóstico. Su principal utilidad reside en marcar la localización para la realización de estudios dirigidos como la TC o la toma de muestras, reservándose para aquellos casos en los que la evaluación inicial ha sido negativa.  La tomografía por emisión de positrones-TC con fluorodesoxiglucosa ha cobrado una gran relevancia en el estudio de la FOD en los últimos tiempos. Es una prueba con alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo, siendo útil para el diagnóstico en hasta dos tercios de los casos, especialmente en aquellos con elevaciones de la VSG y de la PCR y con fiebre permanente (en casos de fiebre periódica obtiene resultados favorables en la mitad de los casos, especialmente si
  12. 12. 12 se realiza durante el episodio, facilitando la ampliación de estudios sobre los puntos con captación). Como ventajas respecto a otras técnicas tiene una alta resolución para infecciones crónicas de bajo grado, para procesos agudos en el esqueleto central y para vasculitis. Como desventajas, el aumento de actividad fisiológica en el cerebro y el corazón y la filtración del captador por los riñones y la vejiga dificultan el diagnóstico de la enfermedad a esos niveles; además, es una técnica de alto coste relativo (pese al alto coste evitaría la realización de pruebas innecesarias) y persiste el problema de que no diferencia el origen infeccioso, inflamatorio o tumoral de la captación. Aunque su uso está ampliamente aceptado en los algoritmos diagnósticos de la FOD, tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios, todavía son necesarios estudios de coste-efectividad que avalen su uso primario frente a otras pruebas. -Ausencia de diagnóstico o sospecha por pruebas anteriores  Muestras histológicas: punción-aspiración guiada por imagen, biopsia dirigidasegún la sospecha clínica o, en casos seleccionados, laparotomía exploradora. En mayores de 55 años que muestren síntomas y hallazgos de laboratorio orientativos es adecuada la realización de biopsia a ciegas de ambas arterias temporales. En caso de fiebre persistente, con deterioro del estado general o mala tolerancia clínica, debe plantearse, por su rentabilidad en este punto, la biopsia empírica de médula ósea y/o biopsia hepática, siempre y cuando exista una alta sospecha clínica de afectación a este nivel y ponderando las posibles complicaciones de la técnica.  Arteriografía: en caso de sospecha de vasculitis sistémica.  Punción lumbar ante la concurrencia de sintomatología neurológica o alteración del nivel de consciencia, así como pruebas de neuroimagen. No obstante, en la mayoría de adultos sin diagnóstico tras un estudio completo el pronóstico suele ser bueno. Nuestro paciente con FOD deberá ser valorado otra vez en menos de una semana, tras lo cual repetiremos anamnesis y exploración y revisaremos las pruebas complementarias. A/ Diagnóstico etiológico alcanzado, se manejará de forma específica. B/ Se ha resuelto la fiebre, se deberá revisar al paciente en 3 semanas para asegurarnos de la avolución e intentar saber la etiología del proceso (serologías u otras pruebas complementarias pedidas en la primera visita). C/ Continua la fiebre. Si el estado general del paciente lo permite, se solicitarán las pruebas mínimamente invasivas, instaurándose tratamiento empírico, si no se instauró en la primera visita. Dichas pruebas serán: una radiografía de tórax (neo, tuberculosis, neumonía por Pneumocystis carinii); TAC de abdomen o pelvis con
  13. 13. 13 contraste (con galio para abscesos, neoplasias; con leucos marcados con indio para septicemia oculta; con tecnecio 99 para infección aguda e inflamación ósea y de tejidos blandos); RM para neoplasias, linfomas y vasculitis; PET para neoplasias e inflamación; eco transtorácica/transesofágica para endocarditis bacteriana; angiografía pulmonar para embolia pulmonar; eco- doppler para trombosis venosa; endoscopias paa EII, neos intestinales, enfermedad de Whipple y sarcoidosis. Si aún así todo resulta negativo, se deberá valorar al paciente en una semana si se mantuviera la fiebre, continuando su estudio en Atención Especializada. Deberemos derivar a un paciente a Urgencias dependiendo de su estabilidad hemodinámica. También si presentan factores de riesgo o sospechamos patología grave. También la presencia de determinadas características deberán hacernos derivarlos, como una FR mayor de 24 rpm, hipotensión o shock, trastornos electrolíticos, convulsiones, signos de irritación peritoneal, alteración del nivel de consciencia, oligoanuria, signos meníngeos o ictericia franca. 4. CASOS a. ITU. Paciente varón de 78años que acude a Urgencias por sensación distérmica con escalofríos de 3días de evolución sin otra sintomatología asociada. Como antecedentes personales: portador de prótesis aórtica (2000), fbrilación auricular, hemocromatosis, parálisis facial periférica idiopática, hematoma subdural crónico postraumático con craniotomía parietal derecha (2003), AIT vertebro-basilar (2009) y amaurosis fugax (2013). Había acudido su médico de AP el primer día a su domicilio pautándole Paracetamol; el segundo día llamó al 061 que le añadió Azitromicina 3días por sospecha de posible clínica respiratoria alta. Acude por no mejoría de los escalofríos. No tos ni flemas. No dolor torácico ni disnea. No dolor abdominal. No náuseas ni vómitos. Ese día 4-5episodios de deposiciones blandas sin productos patológicos. No polaquiuria, no tenesmo, no otra clínica miccional. No transgresiones dietéticas. No ambiente epidemiológico. Exploración: TA 123/53, FC 99, Tra 39,10ºC, Sat.O2 95%. Consciente y orientado. Normocoloreado y normohidratado. Eupneico. No iY, pulso carotídeo bilateral sin soplos. No adenopatías. ACP: tonos arrítmicos apagados y ligeros crepitantes
  14. 14. 14 en ambas bases. PPR bilateral negativa. Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, peristaltismo ligeramente aumentado, no masas ni megalias, Blumberg y Murphy negativos. No edemas en EEII. Se recogen hemocultivos y urocultivo, se realizan placas de tórax visualizándose derrame pleural bilateral dudoso sin focos consolidativos y de abdomen, patrón de neumatización inespecífico sin identificarse litiasis en trayectos renoureterales. En la analítica de sangre destacaba creatinina 2,09 (anteriores en torno a 1,35), PCR 18, con 90,8% de neutrófilos ; y en la de orina se detectó piuria y 50-100hematíes/campo. Quedó ingresado con antibioterapia con Meropenem. Se le realizó ecografía abdominal, no visualizándose ectasia pielocalicial ni otros hallazgos relevantes. En los hemocultivos creció E.Coli, siendo negativo el urocultivo. Buena evolución y permaneciendo asintomático por lo que se le altó con Denvar 400. b. Mastitis. Mujer de 20 años que acude a la consulta de su médico de AP por fiebre de hasta 38,2ºC de 1día de evolución. No enfermedades de interés. Alérgica a Betalactámicos. Fumadora de 1paquete diario. Dio a luz hace dos semanas, parto sin complicaciones. No otra sintomatología. Exploración física: 37,9ºC en ese momento. ACP anodina, no taquicárdica. Abdomen blando y depresible no doloroso, sin masas ni megalias. No edemas en EEII. Examen ginecológico anodino. Pero a la hora de explorar las mamas, se palpa zona de empastamiento en mama derecha inferior, doloroso a la palpación, con eritema y cierto aumento de la temperatura local. No se visualiza punto de drenaje de material purulento. No telorrea ni telorragia. Galactorrea fisiológica. En este caso se derivó a Urgencias del materno-infantil, diagnosticándose una mastitis. Pero el tratamiento es ambulatoria en las primeras 24h, con reposo y antiinflamatorios, y si no mejorase tras esto, se iniciaría antibioterapia empírica con Amoxicilina-Clavu. c. Tumor. Paciente mujer de 37 años de edad, sin antecedentes de interés. Presentaba fiebre con escalofríos de 3 meses de evolución, sin otra sintomatología ni foco aparente. La exploración física fue normal. La analítica mostró: VSG 94 mm, Hb 8,5 g/dl, VCM 82,8 fl, leucocitos 19.630 (83,2% de neutrófilos), plaquetas 504.000, fibrinógeno 1.237 mg/dL, PCR 447,9 mg/dL, ferritina 1.229 ng/mL; marcadores tumorales, incluyendo beta 2- microglobulina, negativos; hemocultivos y urocultivo negativos, así como la serología, incluída la de VIH; radiografía de tórax normal; se descartaron causas reumatológicas. La TC toraco-abdomino-
  15. 15. 15 pélvica mostraba una masa en región paravertebral izquierda de aproximadamente 3 cm que desplazaba al psoas ipsilateral. La RMN abdomino-pelvica mostraba una masa pélvica de 4x4x3 cm con origen en la vertiente posterior del cérvix; exploración ginecológica: tumoración exofítica necrótica del labio posterior del cérvix. Se le efectuó histerectomía radical de Wertheim-Meigs. La histología de la pieza correspondió a carcinoma epidermoide de cérvix pobremente diferenciado, compatible con un estadio Ib. *Cuando la FOD corresponde a un tumor oculto, suele existir picos transitorios de fiebre acompañados frecuentemente por escalofríos, dato que estaba presente en la primera de nuestras pacientes. Los tumores que habitualmente se han asociado a la presencia de fiebre elevada son las leucemias agudas, los linfomas, los hepatomas, las metástasis hepáticas, las metástasis en el sistema nervioso central, el cáncer de mama inflamatorio, y los tumores renales. Por el contrario, el melanoma, el mieloma múltiple, los síndromes mieloproliferativos y las leucemias crónicas, es raro que produzcan picos febriles. Este hecho es aún más notable en el cáncer de mama, los sarcomas, los tumores gastrointestinales, el cáncer de páncreas, los tumores primarios del sistema nervioso central, el cáncer de próstata y el testicular, el cáncer de ovarios, los carcinomas escamosos y basales de la piel, y los tumores adrenales, que son tumores que rara vez se manifiestan como FOD. Los tumores malignos suelen producir fiebre mediante la elaboración de citokinas, tales como el factor de necrosis tumoral, que producen una respuesta febril mediante su actuación sobre el núcleo preóptico del hipotálamo anterior. Generalmente, en aquellos tumores que no elaboran factor de necrosis tumoral, no suele producirse fiebre. Importancia de la exploración ginecológica en toda mujer con fiebre de origen desconocido, así como el protagonismo de la RMN en estos casos. d. Paciente de 45 años, sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento irregular, histerectomia y salpingooferectomía bilateral por mioma uterino.Ingresó al hospital por fiebre de 15 días de evolución a predominio vespertino y escalofríos. Negó toda otra sintomatología. Del examen físico se destacó: paciente lúcida, hidratada, febril, ausencia de adenomegalias, hígado palpable a 2cm del reborde costal. El resto del examen fue normal. Exámenes de laboratorio: · Hematología: Hb 14,2 g/dl, leucocitos 8.000/mm3, neutrófilos 80%, plaquetas 196.000/mm3. · VES: 42 mm Pruebas hepáticas: BT 0,86 mg/dl, TGO 77 MUI/ml, GPT 121 MIU/ml, FA 568 MUI/ml, PT 8,20 g/dl, Albúmina 3,60 g/dl, Globulinas 4,60 g/dl · Función renal normal·
  16. 16. 16 Urocultivo y hemocultivos sin desarrollo bacteriano· Rx de tórax: normal Ecografía abdominal: hepatomegalia homogénea Ecocardiograma transesofágico: normal · TAC tóraco-abdominal: normal Serología para VIH: negativa · Monoslide: negativo Serología para CMV: IgM + e IgG + Evolución: Una semana después se realizó un nuevo hemograma que mostró: Leucocitos 8.000/mm3, N 52,7%, L 41,4%, M 5,9%. Presencia de linfocitos hiperbasófilos. Fondo de ojo: normal Recibió tratamiento sintomático y se le dio el alta, mejorado. El diagnóstico definitivo fue de infección aguda por CMV. Comentario: En relación a este caso interesa resaltar la necesidad de repetir algunos de los estudios en el curso de la evolución de un cuadro febril que se prolonga. En esta paciente el primer hemograma fue normal, pero 1 semana después se observó linfocitosis de 41,4% con elementos hiperbasófilo. En los sindromes mononucleóticos las alterraciones hematológicas y la positividad de la serología pueden retardarse en relación a la clínica, lo que hace necesario repetir esos estudios cuando persiste la sospecha diagnóstica. El leve aumento en el nivel de transaminasas (3 a 5 veces el normal) es frecuente en los síndromes mononucleóticos, mientras que en las hepatitis virales A y B ese aumento es mucho mayor. Ello llevó a no pensar en estas entidades. La presencia de IgM + para CMV, como hecho aislado, no hace diagnóstico de infección aguda, ya puede persistir 1 año después de pasado el episodio agudo y a veces se observa en las reactivaciones (incluso asintomáticas) de una infección crónica latente. Pero cuando la detección de IgM positiva se asocia con la historia clínica de la enferma y con los cambios humorales referidos, tiene alto valor para el diagnóstico de infección aguda por CMV. Controlada la paciente un mes después, estaba asintomática y los exámenes clínicos mostraron:· Leucocitos 7.100/mm3, N 40%, L46%, M 9,6%· GOT 25 MUI/dl, GPT 32 MUI/ml, FA 187 MUI/ml la función hepática se había normalizado pero persistía la infocitosis. A ello no se le dió importancia pues esta alteración puede permanecer mucho tiempo. e. Caso II: Paciente de 71 años, sexo masculino, con antecedentes de cirugía abdominal, durante la cual se realizó plastia de la pared con colocación de una malla. Hace 1 año resección de pólipos intestinales. Ingresó al Hospital por fiebre de 2 meses de evolución, intermitente, a predominio vespertino, acompañada de sudores. Tuvo trastornos deglutorios, mialgias y malestar
  17. 17. 17 general. En los últimos días acusó cefalea en la zona temporal izquierda. Del examen físico se destacó: temperatura axilar de 37C, buena coloración de piel y mucosas y buen estado de hidratación; dolor a la palpación de la arteria temporal, la que estaba engrosada a la palpación. Cicatrices abdominales. Resto normal. Laboratorios clínicos: Hematología: Hb 9,9 g/dl, hto 30%, plaquetas 419.000/mm3, GB 7.800/mm3. VES 72 mm. Hemocultivos (2) y urocultivo: no hubo desarrollo de germen Glucemia, azoemia y orina normales Serología para VIH negativa Biopsia de arteria temporal. Evolución: La biopsia de la arteria temporal hizo diagnóstico de arteritis de células gigantes, una de cuyas localizaciones más frecuente es la arteria temporal o arteritis temporalde Horton. La arteritis de células gigantes es causa de fiebre prolongada, VES elevada y cefalea. A la palpación se encuentra dolor y/engrosamiento de la pared de la arteria. Se vincula frecuentemente con la polimialgia reumática. Luego de iniciado el tratamiento con corticoides la enferma mejoró rápidamente. f. Caso III: Paciente de 45 años, fumador, empleado municipal. Desde 4 meses antes presentaba lesiones eczematosas en miembros inferiores. Ingresó por fiebre de 15 días de evolución, persistente,de hasta 40C, sudores profusos y dolor lumbar izquierdo irradiado a abdomen, al inicio del cuadro. En los últimos días se agregó tos seca, astenia, anorexia adinamia. Del examen físico se destacó: buen estado general, piel y mucosas coloreadas, temperatura axilar 39º C, lesiones eczematosas de piernas, ictericia leve; ni alteraciones en la disposicióndel vello; semiología cardíaca y pleuropulmonar, normales. El abdomen era indoloro palpándose el borde inferior del hígado a 6 cm del reborde costal, aumentado de consistencia; ausencia de esplenomegalia clínica y de ascitis. Laboratorios clínicos: Rx de tórax: normal ECG: normal Hematología: Hb 10,7 mg/dl, htto 36%, leucocitos 18.200/mm3, N 83,5% VES: 128 mm Hemocultivo: desarrolló Streptococcus spp., en una de las tres muestras Pruebas hepáticas: GOT, 9.0; 9.2; 5.3 GPT: 8.6;8.8;5.6 FA: 460;469;511 Ecografía abdominal: imagen compatible con hemangioma TAC abdominal: Hepatomegalia de 20 cm, proceso patológico a nivel del lóbulo derecho, segmentos VI y VII. Voluminoso proceso expansivo de 110 x 70 x 70 mm de etiología no clara, que pudiera corresponder a un hemangioma gigante de comportamiento no típico o a un abceso hepático. Más alejado: hematoma mesenquimal y por último hepatoma. RNM: proceso patológico del lóbulo derecho del hígado de carácter expansivo sin diagnóstico etiológico preciso, planteándose en primer término angioma cavernoso. Fibrolaparoscopía: Esteatosis hepática mediana a severa. CASO III, evolución: Con el cuadro clínico y los estudios de gabinete descritos, la fiebre persistente y
  18. 18. 18 la leucocitosis elevada inclinaron al diagnóstico de abceso hepático,resolviéndose realizar una punción bajo pantalla tomográfica para drenaje. Fueron evacuados 100 cc de pus amarronado y fétido, observándose colapso de la cavidad.Examen microscópico del pus: abundantes PMN, no se visualizaron bacterias. Cultivo sin desarrollo bacteriano. Comentario: El diagnóstico final fue de absceso hepático. Aunque aparentemente primitivo, la mayoría tienen su origen en el tracto digestivo y son causados por bacilos gram negativos aerobios y gérmenes anaerobios. Por ello se seleccionó una asociaciónde cefalosporina de 3ªgeneración + metronidazol. Otras alternativas hubieran sido: ampicilina/sulbactam + aminoglucosida o ciproxina + metronidazol. Finalmente el enfermo se curó, planteándose realizar el estudio del colon para buscar una lesión orgánica, puerta de entrada del germen. El estreptococo aislado en una muestra de sangre se interpretó como contaminante, especialmente porque existían lesiones eczematosas de piel. g.Caso IV: Paciente de 63 años, ex-fumador, alcohólico, hipertenso, con sobrepeso, valvulopatía reumática mitroaórtica y marcapasos cardíaco definitivo desde hacía 3 años por BAV completo. Tto. IECA. Ingresó en el Hospital para estudio de un cuadro febril que comenzó 45 días antes, con escalofríos frecuentes, sudores y malestar general. Negó sintomatolgía respiratoria y urinaria. Desde el inicio tuvo distenión abdominal, sde. gripal. astenia, adelgazamiento. Ya se habían realizado: hemocultivos, urocultivo, ecografía abdominal y ecocardiograma transtorácico sin llegarse a un diagnóstico etiológico. Del examen físico de destacó: Buen estado general, febril, doble soplo en foco aórtico, caries dentales. Laboratorios clínicos: Hemoglobina 11,2 gm/dl, leucocitos 11.000/mm3, PMN 89% VES 90 mm Glucemia y azoemia: normales Hemocultivos (2): negativo Serologías para Chlamydia spp, fiebre Q, brucelosis, tifoidea: negativas. Ecocardiograma transesofágico: no se observaron vegetaciones pero se aconsejó repetirlo 96 horas después. TAC de tórax, abdomen y pelvis: normales Fibrocolonoscopía: normal hasta el transverso medio. Colon: Divertículos. Evolución: Como este paciente tenía factores de riesgo para endocarditis infecciosa (valvulopatía y portador de marcapasos), antes de tener la confirmación diagnóstica se inició un tratamiento empírico con ampicilina + gentamicina,. Ecocardiograma transesofágico a la semana del anterior: imagen nodular en la sigmoidea no coronaria de válvula aórtica, compatible con una vegetación evolucionada con tendencia a a la fibrosis. Insuficiencia aórtica de moderada a severa. Cable de marcapaso en VD sin alteraciones. Buena función ventricular. Comentario: Confirmado el diagnóstico sospechado y encontrándose el paciente mejor, se continuó con el mismo plan, con el objetivo de completar 4 semanas de ampicilina y 2 de
  19. 19. 19 gentamicina. A los 10 días de comenzado el plan terapéutico el paciente solicitó alta, la que fue concedida, para continuarlo en su domicilio.Terminado el tratamiento de la endocarditis deberá ser valorado por cardiólogo en vistas a una cirugía de recambio valvular. 5. Bibliografía Dr. Rafael Pila Pérez, I Dr. Miguel Paulino Basulto, Revista Electrónica "Archivo Médico de Camagüey" 2003;7(1) ISSN 1025-0255 Disponible en http://scielo.sld.cu/pdf/amc/v7n1/AMC14103.pdf Allan R. Tunkel, Fiebre de origen desconocido, Warren Alpert Medical School of Brown University, 2016. Disponible en https://www.msdmanuals.com/es- es/professional/enfermedades-infecciosas/biolog%C3%ADa-de-las- enfermedades-infecciosas/fiebre-de-origen-desconocido-fod J. Zabala-del Arcoa G. Solano-Iturria, b, A. Pinedo-García S. Galán-Corbachoa, Tiroiditis de Quervain como fiebre de origen desconocido. Gac Med Bilbao. 2018;115(4):186-188. D. Suarez Pita; JC Vargas Romero; J. Salas Jarque; I. Losada Galván; B. de Miguel Campo; P.M. Catalán Martín; B. Sánchez Moreno; M.A. Duarte Borges; I. Cabrera Rodrigo; Universitario 12 de Octubre. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Madrid: 2018. Arturo Moreno Pérez. CLUB EMC actualizaciones medicas. 2012. Disponible en https://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4251/1/Caso-clinico- Fiebre-de-origen-desconocido.html

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