La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en nuestro medio. Conocer los criterios clínicos y los principales tratamientos según su gravedad es de gran utilidad en la práctica clínica de los médicos de Atención Primaria puesto que el 80% de los casos se manejarán desde nuestras consultas. Además, saber cuales son los criterios para la elección de los distintos fármacos antidepresivos es crucial, puesto que no se elige uno u otro según su utilidad clínica, siendo la mayoría muy parecidos en este sentido, sino según las contraindicaciones e interacciones de cada fármaco y el perfil de cada paciente. Por último, tener en cuenta que el tratamiento con antidepresivos no es un tratamiento indefinido y por lo tanto debe haber un momento en el que se desprescriban o se cambien, este proceso es gradual para evitar el síndrome de retirada y se debe hacer según pautas específicas.
2. GENERALIDADES
• La depresión es la patología psiquiátrica más prevalente en nuestro medio
• Durante el periodo 2000-2013 el consumo de antidepresivos en España aumentó un 200%.
• La etiología de la depresión es probablemente multifactorial:
• Tras un primer episodio las recurrencias alcanzan más del 40% en un periodo de 2 años.
• Tras dos episodios, el riesgo en 5 años es del 75%.
• El 10-30% de los pacientes tratados no tendrán una recuperación completa, persistiendo
sintomatología o desarrollando distimia
• Los pacientes con depresión tienen una tasa de suicidio de 20 a 40 veces superior a la de la
población general.
3. Criterios del episodio depresivo según la guía CIE-10
Síntomas típicos
• Tristeza
• Pérdida de interés y disfrute
• Disminución de la vitalidad, reducción del nivel de actividad y fatigabilidad
Otros síntomas
• Disminución de la atención y concentración
• Pérdida de confianza en sí mismo y sentimientos
de inferioridad
• Ideas de culpa y de ser inútil
• Perspectiva sombría del futuro
• Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones
• Trastornos del sueño
• Pérdida del apetito
4. Depresión leve Depresión moderada Depresión grave
2 síntomas típicos
2 síntomas de “otros
síntomas”
Ninguno de ellos es
intenso
No impiden la realización
de las actividades diarias.
Duración > 2 semanas
2 síntomas típicos
3-4 síntomas de “otros
síntomas”
Dificultad para la
realización de actividades
diarias.
Duración >2 semanas.
3 síntomas típicos
>4 síntomas de “otros
síntomas”
Todos ellos de gran
intensidad
Gran dificultad para
continuar con las
actividades diarias
Duración de >2 semanas o
si los síntomas son muy
graves la duración puede
ser menos
5. Principios generales del manejo clínico
• Hasta el 80% de los pacientes con depresión son tratados exclusivamente en Atención
Primaria.
• Criterios de derivación:
1. tratamiento inicial fallido: por ausencia de respuesta, intolerancia o no adherencia
2. depresión grave con o sin ideación suicida
3. riesgo suicida
4. comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos y/o dependencia a tóxicos
5. dudas diagnósticas
6. Principios generales del manejo clínico
• El objetivo del tratamiento es siempre la remisión
• En depresión leve el tratamiento de primera línea es la psicoterapia, sin tratamiento
farmacológico
• Pautas generales del tratamiento de la depresión:
• Adecuada relación terapéutica: cercanía en el trato, empatía y soporte emocional.
• Proporcionar estrategias psicoterapéuticas y educar en el autocuidado
• Informar al paciente sobre el plan terapéutico y fomentar su participación durante la
duración del tratamiento.
• Revisar la evolución del paciente.
7. ISRS
FLUOXETINA SERTRALINA PAROXETINA CITALOPRAM ESCITALOPRAM
20-40 MG 50-100 mg 20-40 mg 20-30 mg 10-20 mg
ANTIOBSESIVO ANSIOLÍTICO (pero) Ansiedad leve-moderada
Particularidades:
• Antiimpulsivo
• Disminuye
apetito
Particularidades:
• Bien tolerado en
cardiópatas e IR
• Pocas
interacciones
Precauciones:
• Mal tolerado
• Anticolinérgico
• Sdre retirada
Bien tolerado, pocas interacciones
No aumento ni pérdida de peso
Elevación QT dosis
altas
(ancianos 15 mg)
8. DUALES
VENLAFAXINA DULOXETINA DESVENLAFAXINA
75-225 mg 60-120 mg 50-100 mg
Cuadros graves, resistentes a
tto. Dolor neurop,
fibromialgia
Dolor neuropático, depresión
mayor, fibromialgia…
+ Mirta. Cohete.
Precauciones:
• Glaucoma
• HTA… Ajuste de dosis.
Precaución glaucoma y uso
IMAOS.
- Precaución en uso
concomitante de
anticoagulantes
- Cardiopatia. Epilepsia.
“COMBUSTIBLE DE
COHETE DE CALIFORNIA”
+ MIRTAZAPINA
(Suicidio, BP)
Su efecto cambia con dosis… y
también los ef. secundarios
9. TRICICLICOS
CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA AMITRIPTILINA
75-150 mg 50-150 mg 10-75 mg
El mejor en TOC
Efectos inmediatos en insomnio y
ansiedad, en depresión tarda
Activador
Enuresis en niños
Dolor, migraña
Pesar y pedir ECG (arritmia, hipotensión, fallo cardiaco…)
Precaución al iniciar AD después de estos
10. TRAZODONA, MIRTAZAPINA
Mejoran INSOMNIO de origen DEPRESIVO → EVALUAR dosis del antidepresivo primario
Acción dependiente de dosis, siempre en combinación con otro AD
50-100 mg 15-30 mg
Sequedad de boca. Priapismo. Riesgo HTA Sequedad de boca. Pesadillas. Mal sabor de
boca. Agranulocitosis.
En ancianos buena también. Confusionales.
Hiporexia.
Ef. antihist. Hiporexia. ROCKET CALIFORNIANO.
11. BUPROPION
● Activador, reduce anhedonia,
enlentecimiento, apatía…)
● Uso en deshabituación y
craving
● Tratamiento de disfunción
eréctil por ISRS
● En la práctica: se da en
asociación
● El más epileptógeno
● Efectos secundarios:
insomnio, estreñimiento e
hiperactivación
12. VORTIOXETINA
● 5-20 mg
● Pocos efectos secundarios:
○ IR, IH, IC, disfunción eréctil…
○ Pocas interacciones
farmacológicas
● Perfil de pacientes
○ Ancianos
○ Jóvenes
● ¿Valorar antes otros fármacos?
● No potenciar… cambiar. Trazodona si
insomnio.
17. Conclusiones
La depresión es el trastorno psiquiátrico más frecuente en nuestro medio.
El tratamiento de la depresión se realizará desde Atención Primaria en el 80% de las ocasiones.
El diagnóstico de depresión se debe hacer según criterios clínicos y decidir el tratamiento según la
gravedad de la misma.
El objetivo del tratamiento es siempre la remisión del episodio depresivo.
Los ISRS son de primera elección en el tratamiento de la depresión moderada y grave.
La Sertralina es de elección en pacientes cardiópatas
La Fluoxetina requiere periodo de lavado de 4 semanas antes de ser sustituido por otro antidepresivo
Los antidepresivos duales tienen efectos dosis dependientes.
18. Conclusiones
Los Antidepresivos tricíclicos son los que más efecto anticolinérgico tienen y los más cardiotóxicos
La Trazodona tiene efecto sedante a dosis bajas por lo que es útil en el tratamiento del insomnio y síndromes
confusionales.
La Mirtazapina tiene efecto sedante y aumenta el apetito, lo que la hace útil en ancianos.
El Bupropion tiene efecto anticraving.
La Vortioxetina tiene buen perfil de seguridad por lo que es útil en las edades extremas de la vida.
Los antidepresivos, en la mayoría de los casos no son tratamientos indefinidos.
Se debe realizar su retirada de forma gradual.
Para realizar cambios en el tratamiento se puede realizar un cambio directo o realizar “cross tapering”
desescalando el primer fármaco y escalando el segundo progresivamente.
20. Bibliografía
- ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN, BOLETÍN CANARIO DE USO
RACIONAL DEL MEDICAMENTO DEL SCS, 2010.
https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/f11f3f56-31b6-11df-b5d7-
a3a2fbcb2f35/BolcanAntidepresivos02_03_2010.pdf
- GUÍA DE USO SEGURO, DEPRESCRIPCIÓN Y CAMBIO DE ANTIDEPRESIVOS, BOLETÍN DE
INFORMACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE NAVARRA, 2021.
https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/B6C5E65F-C8C6-497A-9F74-
1A25FC5C2C2C/477512/Bit_v29n4.pdf