1. FIEBRE EN PACIENTE
TRATADO CON
QUIMIOTERAPIA
SESIÓN CLÍNICA 23 DE FEBRERO DE 2023
ANA BAYO SEVILLA
MARÍA CUELLO SANZ

2. ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA.
3. CLÍNICA
4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA.
5. DIAGNÓSTICO
6. TRATAMIENTO
7. BIBLIOGRAFÍA

3. 1. INTRODUCCIÓN
En nuestro servicio de urgencias es bastante habitual encontrarnos con un nivel triaje II
y que corresponda a complicación en paciente inmunodeprimido y por ello debemos
tener unas ideas claras de cara a realizar un abordaje completo del paciente. En el caso
de los pacientes con cualquier tipo de neoplasia, las complicaciones infecciosas son la
causa más frecuente de morbilidad y sobre todo en aquellos que presenten neutropenia
secundaria al tratamiento quimioterápico. Es imporante tener en cuenta que pacientes
ancianos o bajo tratamiento con corticoides pueden no presentar fiebre en el transcurso
de una infección.
Según la Infectious Disease Society of America (IDSA) y la Food and Drug Administration
(FDA), se considera fiebre una única elevación de la temperatura oral >38ºC durante al
menos una hora.
La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos < 500 células/mm3
o 1.000 células/ mm3
si se prevé un descenso en las siguientes 48 horas de al menos de
500 células/ mm3
2. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La infección es consecuencia de un desequilibrio entre los mecanismos de defensa del
huésped y la virulencia del agente infeccioso, dichos mecanismos se ven alterados en
los pacientes con neoplasia no sólo por la enfermedad en sí sino que también por los
fármacos quimioterápicos y por la radioterapia.
El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos está determinado por la intensidad
y duración de la neutropenia que a su vez dependen del tipo de enfermedad y del
tratamiento, así como del estado de control de la enfermedad de base. Respecto a la
duración de la neutropenia se considera de bajo riesgo la que dura menos de 7 días, de
riesgo intermedio de 7-14 días y de alto riesgo aquella que se mantiene más de 14 días.
Además del tratamiento específico de la enfermedad, hay situaciones que facilitan
determinados tipos de infección como el uso de catéteres intravenosos de larga
duración, el tratamiento en dosis elevadas y durante un largo período de tiempo con
corticoides y el tratamiento previo con fines profilácticos o terapéuticos antibióticos.
En cuanto a la etiología a partir de la década de los años 1980 los microorganismos
grampositivos se han convertido en los microorganismos más frecuentemente aislados,
a pesar de ello, es necesario cubrir siempre la posibilidad de infección por gramnegativos
debido a su mayor virulencia y frecuencia de instauración de cuadros sépticos. La
identificación microbiológica del agente causal de una infección en un paciente
neutropénico se lleva a cabo en el 20-30% de los individuos.

4. - Infecciones bacterianas: grampositivos (estafilococos coagulasa-negativa,
Streptococcus viridans y Enterococcus spp) y gramnegativos (E.Coli, Klebsiella spp
y P. Aeruginosa)
- Infecciones víricas: VHS tipo 1 y 2. El virus del hérpes zóster a menudo se
presenta de forma generalizada y puede asociar infección pulmonar. También es
frecuente la infección por los virus de la gripe, el virus sincitial respiratorio, la
infección por citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr.
- Infecciones fúngicas: son pacientes de alto riesgo aquellos con neutropenias
prolongadas, receptores de trasplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos con enfermedad de injerto contra huésped y en tratamiento
con corticoide. Las más frecuentes son las causadas por Candida spp y Aspergillus
spp.
3. CLÍNICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Un paciente neutropénico con fiebre puede no presentar ningún síntoma ni signos de
infección dada la alteración de la respuesta inflamatoria. Excepcionalmente, incluso
puede faltar la fiebre, apareciendo alteraciones inespecíficas como hipotensión y en
caso graves, inestabilidad hemodinámica. En el mayor porcentaje de los casos la fiebre
en este tipo de pacientes no tiene foco clínico.
MANIFESTACIONES PULMONARES
Los pulmones son el lugar de infección con mayor morbimortalidad en el paciente
neutropénico. La mayoría de las veces la presentación de los síntomas es mínima
apareciendo sólo tos y disnea con auscultación pulmonar normal junto con una
radiografía normal hasta en el 30% de los casos, pudiendo ser necesario realizar un TC.
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
- Son muy frecuentes las infecciones orofaríngeas en pacientes con leucemia
aguda en la fase de inducción.
- La clínica esofágica cursa con disfagia, odinofagia y dolor retroesternal. Los
microorganismos que la ocasionan con más frecuencia son los VHS y algunas
especies de Candida spp.
- La enteritis manifestada como diarrea es difícil distinguirla de la mucositis por
quimioterapia. En el caso de tratamiento previo como con antibióticos descartar
infección por Clostridium difficile.
- La tifilitis o enterocolitis neutropénica es un síndrome potencialmente mortal
que se da sobre todo en el contexto de un paciente con leucemia o sometido a

5. quimioterapia intensiva. Se localiza en ciego y cursa con dolor abdominal en fosa
ilíaca derecha más frecuentemente junto con diarrea, fiebre, disminución de
peristaltismo y en ocasiones signos de irritación peritoneal. El diagnóstico se
hace mediante TC y los gérmenes más frecuentes son C.septicum, P.aeruginosa,
gramnegativos entéricos, anaerobios y en menor frecuencia por C. difficile, por
lo que el tratamiento inicial debe incluir metronidazol.
- La infección perirrectal se produce en pacientes con leucemia aguda y se
manifiesta con fiebre y dolor rectal persistente que aumenta con la defecación,
estando contraindicado el tacto rectal en la exploración.
ACCESOS INTRAVASCULARES
La infección es una complicación habitual en pacientes portadores de cualquier tipo de
acceso intravascular y siempre se tiene que sospechar, pudiendo ser tratadas con
antibióticos sin necesidad de retirar el catéter.
PIEL Y PARTES BLANDAS
- En el caso de una celulitis si que pueden estar presentes los signos característicos
de eritema, aumento de calor local, dolor e inflamación.
- En la piel pueden aparecer manifestaciones de infecciones sistémicas como la
ectima gangrenosa (ulceraciones necróticas que manifiestan una infección
hematógena por gramnegativos, sobre todo P.aeruginosa)
4. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
La evaluación de un paciente neutropénico con fiebre debe incluir un interrogatorio
exhaustivo en busca de síntomas. Es importante conocer si ha tenido infecciones
previas, medicación concomitante, el tipo de quimioterapia recibida y la fecha de la
última administración para poder estimar el grado y la duración de la neutropenia.
EXAMEN FÍSICO MINUCIOSO
El paciente neutropénico tiene escasa respuesta inflamatoria, por lo que los signos y
síntomas de infección pueden estar enmascarados. La exploración física incluirá piel y
uñas (puede ser la puerta de entrada), cavidad oral y orofaringe en busca de mucositis,
región perianal, exploraciones pulmonar, abdominal y neurológica, catéteres y heridas
quirúrgicas.
Merece especial atención la afectación del estado general y de las constantes vitales, ya
que la presencia de estupor mental, taquicardia desproporcionada en relación con la
fiebre, taquipnea, hipotensión y oliguria pueden estar indicando la instauración de un
shock séptico.

6. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Una infección inadvertida y no tratada en un paciente neutropénico puede ser
rápidamente mortal. Por esta razón, la valoración del enfermo ha de ser cuidadosa y
debe buscar el más mínimo signo de infección.
Dicha valoración ha de ser diaria y continua, sobre todo mientras persista la fiebre y la
neutropenia, ya que estos pacientes pueden sufrir múltiples complicaciones infecciosas.
Además, según se prolonga la duración de la neutropenia, aumenta el riesgo de micosis
invasoras (Candida spp y Aspergillus spp).
Al final solo el 35 % de los pacientes con neutropenia febril tendrán algún dato clínico o
microbiológico que permita identificar la infección.
ANALÍTICA Y TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVO
Se solicitarán hemograma y bioquímica con pruebas de función renal y hepática.
Gasometría arterial con equilibrio ácido-básico si se sospecha shock séptico. Al menos,
se deben realizar dos hemocultivos incluyendo uno de vena periférica y, si tiene catéter
venoso central, uno de cada luz de este. También se hará urinocultivo, frotis
nasofaríngeo, toma de muestras de cualquier lesión cutánea sospechosa y muestra de
heces si presenta diarrea (y para toxina de C. difficile). La punción lumbar no es necesaria
a no ser que haya sospecha de meningitis.
ESTUDIO RADIOLÓGICO
La radiografía de tórax es útil tanto para el diagnóstico como para el control evolutivo
del paciente. La realización de otras pruebas como TC dependerá de la clínica y de la
evolución. La TC tiene mayor rendimiento que la radiografía convencional cuando se
sospecha una sinusitis o neumonía.
5. DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Un paciente en tratamiento quimioterápico presenta una fiebre neutropénica cuando
se objetiva fiebre asociada a un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 células
por mm3 o menor de 1.000 células por mm3, pero previendo un rápido descenso en las
siguientes 48 horas. Hay que tener en cuenta que en pacientes ancianos o en
tratamiento con corticoides pueden no presentar fiebre en el transcurso de una
infección. Ante un paciente neutropénico con deterioro clínico, hipotensión o
hipotermia se debe sospechar la presencia de una infección oculta.
EVALUACIÓN DEL RIESGO
Se han desarrollado diferentes modelos para predecir el riesgo de complicaciones graves
y mortalidad asociada en los pacientes con neutropenia febril. Uno de los más utilizados
es la clasificación de Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)

7. (Tabla 5.6-1), que permite identificar a los pacientes de bajo riesgo de complicaciones,
lo cual es importante a la hora de planificar el tratamiento antibiótico inicial.
Condiciones que definen la situación de bajo riesgo en el paciente adulto neutropénico con
fiebre
• Edad menor de 60 años
• Monocitos > de 100/mL, neutropenia
> de 100/mL para la que se prevé una
duración inferior a 10 días y cifra de
plaquetas ≥ 75.000
• Sin comorbilidad (diabetes mellitus,
insuficiencia renal, hepatopatía),
mucositis importante u otra causa de
inmunodepresión (esplenectomía,
tratamiento con prednisona ≥20
mg/día o equivalente)
• Con neoplasia «controlada»
(leucemia aguda en remisión
completa o tumor sólido que no
progresa)
• No haber recibido tratamiento
antibiótico en el curso del último mes
• Entorno familiar favorable
Paciente de «BAJO RIESGO»
• Temperatura axilar <39 ºC y sin
criterios de sepsis grave*
• Sin foco séptico aparente
• Valor de PCR <50 mg/L
Infección de «BAJO RIESGO»
La sepsis grave se define por la existencia de uno o más de los siguientes criterios: signos
de hipoperfusión cutánea, datos clínicos o biológicos de disfunción de un órgano,
hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o reducción >40 mmHg del valor basal).
CRITERIOS DE INGRESO
Una de las decisiones más importantes que se debe tomar en una atención en Urgencias
es si este tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria o requiere ingreso.
Queremos dejar claros los criterios que indicarían ingreso del paciente con enfermedad
neoplásica:
1. Criterios de neutropenia febril, independientemente de la identificación del foco
séptico y de su localización.
2. Neutropenia grave con malestar general, aunque no vaya acompañada de fiebre.
3. Los pacientes que tengan un número de granulocitos superior a 1000/ul y
presenten un buen estado general pueden permanecer en su domicilio en
observación.

8. 6. TRATAMIENTO
Tras la evaluación del riesgo, se debe considerar ante cuál de los siguientes supuestos
se está para elegir el esquema antibiótico más adecuado:
• Fiebre sin foco. En este caso lo más frecuente es que la fiebre se produzca por el
paso a través de la mucosa digestiva de un pequeño número de bacterias (carga
bacteriana baja) pertenecientes a la flora gastrointestinal, por lo que está
indicado iniciar el tratamiento con un carbapenem, piperacilina-tazobactam o
cefalosporina con actividad antipseudomónica en monoterapia.
• Fiebre con foco infeccioso. Es poco frecuente en esta fase de neutropenia el
hallazgo de una neumonía o una infección de orina, aunque, si así se produce, se
deberían administrar biterapia con dos antibióticos y añadir un aminoglucósido
al fármaco que se hubiera elegido en el punto anterior.
• Si el paciente presenta fiebre y es portador de un catéter venoso central o
presenta mucositis grave, a la monoterapia habría que añadirle un glucopéptido,
con el objeto de cubrir la posibilidad de infección por estreptococos o
estafilococos coagulasa negativa que normalmente colonizan la piel y la mucosa
oral.
• Fiebre y dolor abdominal, sobre todo en la fosa ilíaca derecha o en la región
perineal. En este caso, sería importante cubrir la posibilidad de infección por
anaerobios con fármacos como carbapenem, piperacilina tazobactam o
metronidazol.
• Fiebre y signos de sepsis grave o shock séptico. En este caso, aparte de las
medidas de soporte habituales el tratamiento antibiótico debería incluir tres
antibióticos (carbapenem, aminoglucósidos y glucopéptido).
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico del paciente con criterios de bajo riesgo
Pautas de tratamiento empírico*
• Amoxicilina-ácido clavulánico 825-175 mg/8 horas oral asociada a ciprofloxacino 750
mg/12 horas oral
• Fluoroquinolona de tercera o cuarta generación (levofloxacino 500 mg/24 horas v.o. o
i.v. y moxifloxacino 400
mg/24 horas v.o., respectivamente)
*Solo se dispone de evidencia clínica de eficacia con las pautas que incluyen
ofloxacino (levofloxacino), ciprofloxacino o amoxicilina-clavulánico. No debe
indicarse monoterapia con una fluoroquinolona si el paciente la ha recibido con
anterioridad como pauta de descontaminación selectiva.
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico indicadas para el paciente con riesgo
moderado o alto, sin foco séptico aparente ni criterios de sepsis grave
Pautas de tratamiento empírico*
Monoterapia con uno de los siguientes antibióticos b-lactámicos1
:
• Cefepima 2 g/8-12 horas i.v. o
• Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 horas i.v. o
• Meropenem o imipenem 0,5 g/6 horas o 1 g/8 horas i.v.
Alternativas para el paciente con alergia a los antibióticos b-lactámicos

9. • Aztreonam2
g/8 h i.v. o ciprofloxacino 400 mg/ 8 h i.v. asociado a un glucopéptido
(vancomicina 1 g/12h i.v. o teicoplanina3
400 mg/24 h i.v.)
1
En la tabla se menciona el margen de dosis habituales.
2
La alergia cruzada con aztreonam es rara, especialmente las formas graves de anafilaxia.
3
Las tres primeras dosis de teicoplanina deben administrarse a intervalos de 12 horas.
Pautas de tratamiento antimicrobiano empírico indicadas en presencia de un foco séptico o
criterios de sepsis grave
Situación clínica Pautas de tratamiento empírico
• Presencia de signos de infección en la zona
de inserción del catéter o aparición de fiebre
tras su manipulación1
• Colonización por S. aureus resistente a
meticilina2
• Existencia de mucositis importante3
b-lactámico4
asociado a un glucopéptido5
(vancomicina 1 g/12 h i.v. o teicoplanina6
400
mg/24 h i.v.)
• Existencia de un foco respiratorio o cutáneo
(ectima gangrenosa)
• Colonización por un bacilo gramnegativo no
fermentador (P. aeruginosa, Acinetobacter
spp) o una enterobacteria productora de b
lactamasas de espectro ampliado, detectados
en los cultivos de vigilancia
b-lactámico4
asociado a un aminoglucósido7
(amikacina 15-20 mg/kg/24 h i.v., en dosis
única diaria)8
Gingivitis necrosante, dolor abdominal
(tiflitis) o celulitis perianal
Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h i.v. o
meropenem o imipenem 1 g/8 h iv ±
amikacina a 15 mg/kg/24 h
• Cefepima 2 g/8 h con metronidazol 500
mg/8 h i.v. ± amikacina 15 mg/kg/24 h
Paciente con sepsis grave, shock séptico9
o
dificultad respiratoria
b-lactámico4
asociado a un glucopéptido
(vancomicina 1 g/12 h i.v. o teicoplanina6
400
mg/24 h i.v.) y a un aminoglucósido
(amikacina 15 mg/kg/24 h i.v., en dosis única
diaria)8
1
El catéter debe retirarse, especialmente si hay criterios de sepsis grave o embolias sépticas
2
Detectado en los cultivos de vigilancia.
3
Especialmente si el paciente ha recibido tratamiento con dosis altas de citarabina y/o
inhibidores de la bomba de protones o en el centro se han observado casos graves de infección
por S. viridans o por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
4Cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem o meropenem).
5Retirarlo a las 72 horas si los hemocultivos son negativos.
6Las tres primeras dosis de teicoplanina deben administrarse a intervalos de 12 horas.
7
En lugar del aminoglucósido puede emplearse ciprofloxacino si el paciente no está recibiendo
una fluoroquinolona como pauta de intestinal. Ciprofloxacino es el antibiótico de elección si el
paciente tiene insuficiencia renal o recibe otros fármacos potencialmente nefrotóxicos
(cisplatino, ciclosporina, anfotericina B). Considerar la retirada del aminoglucósido a las 72 horas
si los hemocultivos son negativos.
8
No es necesario medir la concentración sérica del aminoglucósido si este se administra en dosis
única diaria durante periodos breves (3-5 días).
9
Considerar el cambio del catéter.

10. 7. PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia, también denominada terapia biológica, es un tipo novedoso de tratamiento
para el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo para combatir las células
cancerígenas. Utiliza sustancias producidas por el propio organismo o sintetizadas en un
laboratorio para modificar la función del sistema inmune. La inmunoterapia que más se ha
desarrollado en los últimos años para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas son los
anticuerpos monoclonales.
Los anticuerpos monoclonales que se usan para el tratamiento del cáncer tienen diferentes
mecanismos de acción. Algunos anticuerpos monoclonales se usan para bloquear una proteína
anormal en una célula cancerosa. Otros anticuerpos se unen a proteínas específicas de las
células cancerosas con el fin de señalarlas al sistema inmune para que pueda detectarlas y
destruirlas.
Los anticuerpos monoclonales que más se están investigando en la actualidad son los que
funcionan liberando los frenos del sistema inmunitario a fin de que este pueda destruir las
células cancerosas. Las vías PD-1/PD-L1 y CTLA-4 son cruciales para la capacidad del sistema
inmunitario de controlar el crecimiento del cáncer. Estas vías a menudo se denominan «puntos
de control inmunitarios» (immune checkpoints).
Muchos tipos de cáncer utilizan estas vías para evadir el sistema inmunitario. Este responde al
cáncer bloqueando estas vías con anticuerpos específicos denominados inhibidores de los
puntos de control inmunitarios. Una vez que el sistema inmunitario es capaz de encontrar y
responder al cáncer, puede detener o desacelerar su crecimiento.
Los efectos secundarios del tratamiento con anticuerpos monoclonales no se conocen en
profundidad, ya que son fármacos que se han empezado a usar recientemente. Se sabe que
dado que el objetivo es que el sistema inmunitario del paciente se «desinhiba» y actúe contra
las células cancerosas los efectos secundarios más frecuentes tienen que ver con esta
«desinhibición». Por ejemplo, se han notificado cuadros clínicos compatibles con liberación
masiva de citocinas, fenómenos de autoinmunidad, como hepatitis y neumonitis y reacciones
cutáneas que son similares a las reacciones alérgicas.
En cualquier caso, ante un paciente con una enfermedad hematooncológica y que esté
recibiendo inmunoterapia, se debe plantear que las manifestaciones que presente sean efectos
secundarios del tratamiento y establecer con el hematólogo o el oncólogo de guardia cuál es el
tratamiento más adecuado.

11. BIBLIOGRAFÍA
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con neutropenia febril. En: Rodríguez Sánchez C, Cruz Hernández JJ, Ruiz Martin I,
editores. Manual de urgencias en oncología. Edición 2011. Madrid: Luzán; 2011. p. 177-
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Disponible en: http://www.seor.es/wp-content/uploads/LIBRO ONCOURG.pdf.
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Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol.
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neutropenic patients in a single institution from 1991-2012. Epidemiol Infect.
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