(2023-19-09) PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y MANEJO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (doc).doc

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PREVENCIÓN, DETECCIÓN
Y MANEJO DE ÚLCERAS
POR PRESIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA.
Alma Antoñanzas Serrano
Isabel Lahoz Bernad
19 de septiembre de 2023
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INDICE
1. Resumen e Introducción…………………………………………………………..p.3
1.1 Factores de riesgo para el desarrollo de UPPs……………………p.4
2. Valoración y estadiaje de las UPP…………………………………….………p.6
2.1 Escalas predictivas……………………………………………………………..p.7
3. Prevención de las UPP……………………………………………………………..p.8
3.1. Redistribución de la presión………………………………… ………….p.8
 Superficies especiales de manejo de presión…….……p.9
 Posicionamiento estático del paciente……………………p.10
 Cambios posturales………………………………………………..p.10
3.2. Medidas adicionales………………………………………………………….p.11
4. Tratamiento…………………………………………………………………………….p.12
4.1 Tejido no viable o defectuoso…………………………………….………p.12
4.2 Infección…………………………………………………………………………….p.14
4.3 Desequilibrio de humedad………………………………………………….p.15
4.4 Piel perilesional debilitada………………………………………………....p.16
4.5 Otras medidas…………………………………………………………………….p.17
5. Conclusiones…………………………………………………………………………….p.18
6. Bibliografía……………………………………………………….……………………..p.19
3
Resumen
Las úlceras por presión (UPPs) tienen una prevalencia moderada en personas de edad
avanzada. El principal factor de riesgo para su aparición es la inmovilidad y hasta un
95% de ellas son prevenibles con los cuidados adecuados.
En esta sesión hablaremos sobre la fisiopatología, la prevención y el manejo precoz de
las úlceras por presión y algunas de sus complicaciones, elementos que forman parte de
una atención integral al paciente mayor o encamado.
1. INTRODUCCIÓN
Definimos las heridas cutáneas agudas como aquellas que alcanzan una curación
completa en un tiempo aproximado de 6 semanas y están causadas por un agente
externo traumático.
Por el contrario las heridas crónicas también denominadas heridas de difícil
cicatrización suelen tener un componente endógeno principal, ya sea de origen
metabólico o por alguna enfermedad de base, produciéndose un retraso en el tiempo
de curación con ausencia de crecimiento de los tejidos. Algunos ejemplos son las
úlceras vasculares, las úlceras diabéticas, los procesos neoplásicos... y las úlceras por
presión. 3
Úlcera por
presión (UPP) o
cizalla
Lesiones cutáneas asociadas
a la humedad (LCAH)
Lesiones por fricción
o cizalla.
Lesiones mixtas
Lesión en la piel
y/o tejido
subyacente
generalmente
sobre una
prominencia
ósea, como
resultado de la
presión, o su
combinación con
fuerzas de cizalla.
Lesión localizada en la piel
(no suele afectar a tejidos
subyacentes) que se
presenta como inflamación
(eritema) y/o erosión,
causada por la exposición
prolongada (continua o casi
continua) a diversas fuentes
de humedad con potencial
irritativo para la piel.
Antiguamente se
consideraban UPPs.
Lesión en piel (no
suele afectar a
tejidos subyacentes)
provocada por las
fuerzas derivadas del
roce-fricción entre la
piel del paciente y
otra superficie
paralela, estando al
menos una de ellas
en movimiento.
Ejemplos:
deslizamiento del
paciente sentado en
la cama con la
cabecera elevada, al
“subirlo” en
la cama o colocar
cuña, frotamiento
Multifactoriales.
Tienen un abordaje
mucho más difícil y
está comprometida
su capacidad de
resolución.
4
en el aseo, roce del
pañal…
Las lesiones y úlceras de la piel y tejidos blandos inducidas por presión son áreas
localizadas de daño en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una
prominencia ósea (figura 1), como resultado de la presión o de su combinación con
cizallamiento. La piel superficial es menos susceptible al daño inducido por la presión
que los tejidos más profundos; por lo tanto, la apariencia externa puede subestimar el
alcance del daño.
Las úlceras por presión (UPPs) generalmente están relacionadas con la inmovilidad
(situaciones de postración en una cama o silla), pero también pueden ser el resultado
de yesos u otros dispositivos médicos mal ajustados1.
Algunos lugares frecuentes de aparición bajo prominencias óseas son en decúbito
supino: área occipital, omoplato, sacro y calcáneos; en decúbito lateral: oreja,
acromion, trocánter y cóndilos; y en paciente sentado: tuberosidad isquiática, coxis,
omóplatos, codos y zona poplítea2.
Figura 1. Lugares frecuentes en los que encontrar UPP.
Son evitables en un 95% de los pacientes, con los cuidados adecuados3. La infección es
la complicación más frecuente de las UCC, por lo que la prevención de la infección debe
ser un objetivo prioritario.
Factores de riesgo del desarrollo de UPPs:
Los factores de riesgo intrínsecos que intervienen en la probabilidad de desarrollar UPP
y
que están asociados con ciertos aspectos de la situación física, psicosocial o médica del
paciente son3:
 Reducción en la movilidad e inmovilidad. Es el factor que contribuye de forma
más importante al desarrollo de UPPs.
 Situación nutricional (desnutrición y deshidratación). Ningún parámetro de
laboratorio ha demostrado ser predictor directo de riesgo para UPPs a pesar de
5
que algunos estudios han relacionado su aparición con hipoalbuminemia y bajo
IMC. La evaluación nutricional más sólida para valorar el riesgo de UPPs podría
ser comprobar si el paciente tiene una ingesta dietética adecuada y por lo tanto
es capaz de mantener su peso.
 Lesiones por esfuerzos repetitivos (movimientos involuntarios).
 Postura mantenidas o contracturas.
 Deterioro neurológico o sensorial. La pérdida sensorial sugiere que los pacientes
no perciben adecuadamente el dolor o la incomodidad que aparecen con la
presión prolongada.
 La incontinencia urinaria o fecal.
 La infancia o la vejez.
 El grado de consciencia y las enfermedades agudas.
 Los antecedentes de lesiones por presión.
 Las enfermedades vasculares. En una situación de disminución de la perfusión,
la presión aplicada sobre la piel sana durante menos de dos horas puede ser
suficiente para causar daño. Por otro lado, cuando órganos vitales como los
riñones o el tracto gastrointestinal no están adecuadamente perfundidos, el
flujo sanguíneo a la piel también disminuye, lo que aumenta el riesgo de
desarrollar UPPs.
 Las enfermedades crónicas o terminales graves.
 El dolor.
Los factores de riesgo extrínsecos2 que favorecen la formación de UPP son aquellos que
contribuyen a ablandar tejidos, lo cual afecta al flujo sanguíneo, favorece la necrosis y
por tanto la formación de UPP, especialmente en pacientes inmovilizados. Algunos son:
 La presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia
de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La
presión capilar oscila entre 16- 32 mmHg. Una presión superior a 17 mmHg
ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si
no se alivia, necrosis de los mismos. La formación de una UPP depende tanto de
la presión como del tiempo que ésta se mantiene.
 La fricción o roce: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,
produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o
sentado, se produce fricción con el roce de las sábanas o superficies rugosas,
sobre todo en las movilizaciones o al arrastrar al paciente.
 El cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción. Un ejemplo es la
posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo y genera fricción y
presión a la vez en la zona sacra (Figura 2). Debido a este efecto, la presión que
se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la
isquemia del músculo se produce más rápidamente.
 La humedad: En pacientes con incontinencia urinaria o mixta, excesiva
sudoración, hipersalivación....
Los movimientos físicos asociados con los giros y técnicas de traslados inadecuadas
también pueden derivar en la formación de UPP.
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Figura 2, fuerzas de cizallamiento en la posición de Fowler.
2. VALORACIÓN Y ESTADIAJE DE LAS UPP
Según la EPUAP (European Pressure Advisory Ulcer Advisory Panel) y NPUAP (National
Pressure Ulcer Advisory Panel) proponen clasificar las UPP y LCAH como categorías3:
Categoría I- Eritema no blanqueante.
Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente
sobre una prominencia ósea (aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos
sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos).
El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con
los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de diámetro).
Categoría II- Úlcera por espesor parcial:
Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco
profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de
esfacelos. Si hay signos de maceración nos orientará a que sea una lesión por humedad,
mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta a lesiones por fricción, aunque
también pueden aparecer combinadas.
Esta categoría no debería usarse para designar a lesiones por adhesivos, excoriaciones o
laceraciones cutáneas.
Categoría III- Pérdida total del grosor de la piel
Pérdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los
huesos, tendones o músculos no están expuestos ni se palpan. Puede presentar
esfacelos* y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la
pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones o tunelizaciones.
*Tejido esfacelado. Material amarillo/blanco de aspecto viscoso en el lecho de la herida
que suele estar húmedo, pero a veces puede estar seco. Precisa ser retirado para que la
úlcera evolucione, mediante desbridamiento .A veces es un tejido muy húmedo y
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adherido que es imposible de extirpar y que precisa el uso de apósitos como las fibras
detersivas que facilitan su retirada.
Categoría IV- Pérdida total del espesor de los tejidos
Pérdida total del espesor de tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden
presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo también
presentan cavitaciones o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera se extiende a
músculo y /o estructuras de soporte (fascia, tendón o cápsula de la articulación)
pudiéndose dar con frecuencia osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es
visible o directamente palpable.
Lesiones no clasificables:
UPP no estadiable
Profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la
úlcera está completamente cubierta por esfacelos o escaras en el lecho de la herida.
UPP sospecha de lesión de tejidos profundos
Profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada
o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la
presión y/o la cizalla.
Escalas predictivas
Comentaremos dos escalas predictivas del riesgo de desarrollar UPPs: la escala de
Norton y la escala de Braden2. Para ambas, la sensibilidad oscila entre el 70 y el 90% y la
especificidad entre el 60 y el 80%. Una limitación común a ambas es que la fiabilidad
inter-observador es baja a menos que las escalas sean realizadas por personal formado.
Como médicas de familia debemos saber que es recomendable valorar el riesgo de
desarrollo de UPPs en todos los pacientes al inicio de los ingresos hospitalarios y que
exista una reevaluación al alta.
Desde nuestro Centro de Salud, podemos emplearlas para evaluar el riesgo de
desarrollo de úlceras en pacientes con diferentes grados de inmovilidad y poner en
marcha un plan de vigilancia y cuidados conjuntamente con la familia del paciente y el
equipo de enfermería.
Una de las escalas más empleadas para el riesgo de UPP es la escala de Norton (figura
3). El modo de interpretación es el siguiente2:
 5-9: riesgo muy alto de desarrollo de UPPs.
 10-12: riesgo alto. Reevaluar con mucha frecuencia
 13-14: riesgo medio, reevaluar cada dos días con frecuencia.
 Más de 14: ningún riesgo, no requiere reevaluación.
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Figura 3: Escala de Norton
En segundo lugar, la escala de Braden (figura 4) tiene en cuenta la percepción sensorial
del paciente, la exposición de su cuerpo a la humedad, la actividad física y cambios
posturales, el estado de nutrición y el roce o cizallamiento cotidiano.
Figura 4, escala de Braden.
 Una puntuación menor a 12 puntos sugiere un riesgo alto de aparición de UPPs.
 Entre 13 y 16 puntos se asocia con un riesgo intermedio.
 Una puntuación superior a 17 implica un riesgo bajo.
La herramienta UpToDate ofrece una calculadora online para esta escala.
3. PREVENCIÓN DE LAS UPP 4,5
La prevención de las úlceras por presión es rentable y repercute positivamente en la
salud de los pacientes.
3.1 Redistribución de la presión:
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La redistribución de la presión es el factor más importante para prevenir
lesiones en la piel o los tejidos blandos inducidas por la presión y se puede lograr
de dos maneras: con el uso apropiado de dispositivos y superficies reductoras de
presión y con el posicionamiento adecuado del paciente y los cambios
posturales.
3. 1.1 Superficies especiales de manejo de presión Las superficies especiales de
manejo de presión (SEMP) son cualquier superficie sobre la que puede apoyarse
un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en
decúbito supino, prono o en sedestación, y cuya configuración física y/o
estructural presente propiedades de reducción o alivio de presión.
Las SEMP se diferencian de los dispositivos locales (taloneras, coderas, etc.) o los
apósitos con capacidad de reducción de la presión en que abarcan toda la
superficie corporal de la persona en contacto con una superficie. Estos sistemas
de alivio de presión reducen el nivel de presión en los tejidos blandos
,eliminando en algunos casos las fuerzas de fricción y cizallamiento, pero en
ningún caso sustituyen a los cambios posturales.
Según el modo de actuación, las SEMP pueden dividirse en:
• Estáticas: no realizan movimientos por sí mismas. Actúan aumentando el área
de contacto de la persona y reducen la presión (tienen como contenido
espumas de viscoelástica, látex o silicona). Recomendados para pacientes de
bajo riesgo.
• Mixtas. Son capaces de realizar cambios en la distribución de la presión por sí
mismas; sin necesidad de la aplicación de una energía externa, permiten que el
dispositivo siga moviéndose (tienen como contenido agua o aire). Sistemas
recomendados para pacientes de medio riesgo.
• Dinámicas. Permiten variar de forma continua los niveles de presión entre la
superficie del dispositivo y la piel de la persona. Redistribuye su contenido (agua
o aire) en unas celdas que se hinchan y deshinchan según unos ciclos de tiempo
fijados por un motor. Sistemas recomendados para pacientes de medio y alto
riesgo.
La selección de dispositivos para la prevención de lesiones por presión es un
proceso que tiene en cuenta varios factores. Estas consideraciones incluyen el
riesgo de lesiones inducidas por presión, la facilidad de uso, las características
específicas del paciente y las implicaciones económicas.
Los dispositivos estáticos o colchones con sobrecolchón económicos son
adecuados para la mayoría de las situaciones. La evidencia afirma que estos
pueden reducir las lesiones por presión en comparación con los colchones de
hospital estándar.
En cuanto a las superficies dinámicas con aire motorizado, han demostrado
prevenir las lesiones por presión mejor en comparación con los colchones de
hospital estándar. Estas pueden ser más apropiadas para pacientes con alto
riesgo de lesiones por presión. Los ensayos comparando superficies estáticas vs
dinámicas, han arrojado resultados inconsistentes.
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Para pacientes que están en silla de ruedas, se recomiendan cojines de asiento
de silla de ruedas de tamaño completo. Se debe evitar el uso de cojines tipo
rodete o flotador, ya que concentra la presión sobre la zona corporal que está
en contacto con el rodete y puede aumentar el edema y la congestión venosa,
facilitando la aparición de UPP.
Hay tres tipos principales de cojines de asiento para pacientes en silla de ruedas:
cojines de gel y espuma, cojines ajustables no motorizados y cojines ajustables
motorizados. Estos cojines pueden ayudar a reducir el riesgo de lesiones por
presión cuando se seleccionan y usan adecuadamente.
En resumen, la selección del dispositivo para prevenir úlceras por presión debe
basarse en evaluar de forma integral las necesidades individuales del paciente,
los riesgos y los costes. Los colchones y sobrecolchones de espuma de alta
especificación, las superficies de apoyo dinámicas y los cojines de asiento
personalizados pueden desempeñar un papel importante en la prevención de
las lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por presión.
3.1.2 Posicionamiento estático del paciente:
El posicionamiento adecuado, prestando especial atención al tejido vulnerable
que recubre las prominencias óseas, es un componente de la prevención que se
recomienda para todas las personas encamadas. Algunas medidas que se
recomiendan :
 Colocar almohadas o cuñas de espuma entre los tobillos y las rodillas.
 Los talones requieren especial atención, se pueden colocar almohadas
debajo de la parte inferior de las piernas para elevarlos, o se pueden usar
protectores especiales.
 Los pacientes deben colocarse en un ángulo ≤30 grados cuando están
acostados de lado para evitar la presión directa sobre el trocánter mayor
u otras prominencias óseas.
 La cabecera de la cama no debe elevarse más de 30 grados para evitar
lesiones por deslizamiento y fricción. La elevación de la cabecera de la
cama hace que los pacientes encamados se deslicen hacia abajo,
generando fricción en los tejidos que recubren la zona lumbar y el sacro.
3.1.3 Cambios posturales:
Los cambios posturales son esenciales en la prevención de lesiones por presión
en pacientes encamados. El objetivo de los cambios posturales es disminuir el
tiempo de presión continuada de los tejidos sobre las prominencias óseas y
mantener la microcirculación en la piel y tejidos blandos. Los cambios
posturales mantienen la comodidad de la persona y su capacidad funcional. Los
aspectos que se deben tener en cuenta son:
 En la cama se recomiendan los cambios posturales cada 2-3 h y deberán
seguir un orden rotatorio. La frecuencia debe adaptarse según la
actividad y la capacidad de recolocarse del paciente. Se ha demostrado
que en adultos sanos puede producirse eritema cutáneo y cambios
isquémicos en menos de dos horas sobre un colchón estándar. La piel y
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los tejidos blandos pueden desarrollar cambios irreversibles con
intervalos de presión aún más cortos.
 En períodos de sedestación debe recolocarse cada 15 min y se deben
realizar cambios posturales cada hora.
 A mayor peso de la persona, serán necesarios cambios posturales más
frecuentes. Se debe evitar el apoyo de la persona sobre la úlcera con
dispositivos de alivio de presión.
 Para los pacientes en silla de ruedas, son fundamentales los cambios
posturales al menos cada hora mediante cambios de posición en la silla o
inclinando el asiento para reducir la presión en las nalgas.
 La movilización de los pacientes debe realizarse elevando al mismo, no
arrastrándolo, para reducir la fricción y la cizalla.
3.2 Medidas adicionales
Aunque la evidencia de ensayos aleatorios es limitada en muchas de estas
intervenciones, algunas medidas adicionales en la prevención de úlceras por
presión son:
 Fomentar la movilidad del paciente a través de un programa de
movilización temprana, fisioterapia para pacientes inmovilizados o
limitación de medicación sedante.
 En pacientes con perfusión cutánea deficiente, se deben tomar medidas
para mejorar la calidad de la perfusión cutánea. Esto puede incluir el
tratamiento rápido de la hipotensión, la restricción de agentes
vasoconstrictores, la mejora de la contractilidad cardíaca o la
revascularización en casos de enfermedad arterial periférica grave.
 Cuidado de la piel : la piel del paciente debe ser evaluada y documentada
diariamente, teniendo en cuenta la temperatura, el color, la turgencia, la
humedad y la integridad de la piel. Se debe evitar el exceso de sequedad
y descamación, pero también el exceso de humedad. La limpieza de la
piel debe realizarse con un agente limpiador con pH equilibrado que
minimice la irritación y la hidratación se debe realizar con productos que
no contengan alcohol. Es importante evitar el agua caliente y el masaje
sobre las prominencias óseas, ya que no previenen de úlceras y pueden
ocasionar daños adicionales. El uso de lociones que contienen ácidos
grasos hiperoxigenados puede proteger la piel y reducir el riesgo de
úlceras.
 Minimizar el exceso de temperatura y humedad: esto puede contribuir al
desarrollo de lesiones por presión. Las temperaturas cutáneas altas
aumentan el riesgo de lesiones más graves, y el exceso de humedad
aumenta la fricción y la susceptibilidad a daños. Es importante la
protección de la piel de la exposición constante a la orina o las heces en
pacientes con incontinencia.
 Apósitos de espuma multicapa: Los apósitos de espuma multicapa,
tradicionalmente utilizados para tratar úlceras existentes, también se
han estudiado en la prevención de lesiones por presión. Estos apósitos se
colocan sobre prominencias óseas y ayudan a reducir la presión sobre la
piel.
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 Evaluación nutricional: La nutrición juega un papel relevante en la
cicatrización de heridas, pero también en la prevención de la aparición
de estas,así como de complicaciones.
o Corrección de la desnutrición: Se debe realizar una evaluación
nutricional formal y desarrollar un plan de apoyo nutricional para
abordar las deficiencias para detectar cualquier déficit
nutricional. Si la ingesta de proteínas o calorías es insuficiente, se
deben abordar los factores que contribuyen a esto.
o Importancia de la nutrición adecuada: una nutrición adecuada se
considera esencial para prevenir la formación de úlceras por
presión y promover la curación de las úlceras en etapas
tempranas. Se recomienda que las personas en riesgo consuman
aproximadamente 1,2 a 1,5 gramos de proteína por kg/peso/día,
a menos que exista una contraindicación.
o En cuanto a los suplementos nutricionales, la eficacia de estos no
está clara y puede depender del estado nutricional inicial de los
pacientes.
El aporte mínimo de la dieta de una persona con UPP debe ser: 4
 Calorías (30-35 kcal x kg de peso/día)
 Proteinas (1.25 - 1.5 g/kg de peso/día), aunque puede ser
necesario el aumento hasta un máximo de 2g/kg de peso/día.
 Minerales: cinc, hierro , cobre
 arginina
 Vitaminas C,A y B.
 Aporte hídrico 1 ml de agua x kcal/día; 30 ml de agua/día x kg
peso).
 Así pues, también es importante la educación de los cuidadores en la
prevención y tratamiento de las úlceras, así como la utilización de
cuestionarios estandarizados para su cuidado.
4. TRATAMIENTO 4,6
En el libro de Martin Zurro, se propone el concepto TIME de Sibbald y Falanga como
herramienta para utilizar en la valoración de las heridas crónicas.
TIME es un acrónimo de “Tissue, Infection, Moisture imbalance, edge of wound “ y tiene
como objetivo la preparación del lecho de la herida para facilitar su cicatrización. Consta
de cuatro componentes clave, detallados a continuación.
4.1 Tejido no viable o defectuoso (tissue) : 4,6
El tejido desvitalizado y/o necrosado en el lecho de la herida constituye un
obstáculo para el proceso de cicatrización, y favorece el crecimiento bacteriano.
13
El objetivo del desbridamiento es la retirada de los tejidos desvitalizados de una
úlcera. Es una fase importante para la curación de la misma ya que facilita el
proceso de cicatrización.
Se realizará ante la presencia de necrosis, esfacelos o detritus y/o
cuerpos extraños, es decir, todos los tejidos y materiales no viables en la herida.
Actualmente se ha propuesto el término “carga necrótica” para describir en su
globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de
bacterias presentes en el tejido desvitalizado.
A diferencia de las heridas agudas en las que el proceso de retirada de
material necrótico se circunscribe a un tiempo determinado, en las úlceras
crónicas, la carga necrótica sigue acumulándose, por lo que es necesario
efectuar un desbridamiento de mantenimiento durante toda la fase de
cicatrización.Esto requiere la intervención continuada de los profesionales
sanitarios, así como la realización de distintos tipos de desbridamiento durante
este proceso.
Entre los desbridamientos más frecuentes en AP, encontramos el cortante, el
enzimático y el autolítico.
 Desbridamiento cortante: se realiza con bisturí o tijeras estériles, con
medidas de asepsia. A tener en cuenta:
o Medidas de control del dolor, generales y locales antes de iniciar
la técnica.
o Especial precaución en pacientes en tratamiento anticoagulante.
o Control del sangrado, con presión digital con gasa estéril seca,
apósitos hemostáticos, apósitos de alginato cálcico..
o No realizar en zonas de escasa o nula vascularización.
 Desbridamiento enzimático: se realiza con enzimas exógenas (colagenasa
o estreptoquinasa). Actúan degradando la fibrina, el colágeno y la
elastina. A tener en cuenta:
o Si hay escara necrótica, se recomienda hacer cortes con el bisturí
para que penetre el producto en la lesión.
o Se recomienda aumentar el nivel de humedad de la herida para
aumentar la efectividad.
o Es importante proteger la piel perilesional por el riesgo de
maceración con productos barrera (cremas con óxido de zinc o
películas de poliuretano).
o Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas
soluciones jabonosas, metales pesados (plata) y antisépticos.
 Desbridamiento autolítico: se aplican hidrogeles de estructura amorfa ,
compuestos de polisacáridos y polímeros sintéticos, absorbentes en un
medio acuoso, que favorecen la humedad en la úlcera y la autodigestión
del tejido desvitalizado. A tener en cuenta:
o Importante proteger la piel perilesional por el riesgo de
maceración con productos barrera (cremas de zinc,
poliuretano…)
14
El desbridamiento, junto con la limpieza, se contempla como parte esencial del
cuidado de las úlceras crónicas para la preparación del lecho de la herida hacia
la regeneración tisular
4.2 Infección: 4,6
Las UPP son heridas contaminadas por definición. La contaminación y
colonización no tiene por qué interrumpir el proceso de cicatrización, ya que
muchas heridas llegan a resolverse aunque estén colonizadas.
Se acepta la presencia de biofilm como la causa principal en el retraso de la
cicatrización de heridas crónicas.
La infección es la complicación más frecuente de las UCC, por lo que la
prevención de la infección debe ser un objetivo prioritario.
El diagnóstico de la infección en una herida crónica debe basarse principalmente
en los signos clínicos como eritema , exudado seroso , inflamación y aumento de
tamaño, así como aumento de la intensidad de dolor, del volumen del exudado,
friabilidad de los tejidos o aparición de mal olor.
Los cultivos microbiológicos sólo deben realizarse en caso de que sea necesario
conocer la etiología de la infección , ya sea por una mala respuesta al
tratamiento antibiótico previo, por sospecha de microorganismos poco
frecuentes o resistentes o cuando exista retraso en la cicatrización, ya que se ha
demostrado que son poco útiles cuando se realizan de manera rutinaria.
La biopsia tisular es el gold standard, pero en atención primaria, se puede
realizar la aspiración percutánea para la toma de muestras, ya que ha
demostrado ser superior al frotis, al permitir el análisis de aerobios y
anaerobios.
El uso de antibióticos sistémicos sólo se recomienda en úlceras con signos de
infección progresiva (celulitis, síntomas de sepsis y/u osteomielitis).Es correcto
comenzar la prescripción antibiótica ante signos de infección evidente, aunque
no dispongamos del microorganismo concreto.
Entre los gérmenes más frecuentes que colonizan heridas tenemos: S.Aureus,
P.Aeruginosa, Streptococcus A y B, Peptostreptococcus anaerobius y
Bacteroides fragilis, así como un aumento en los SARM y organismos
multirresistentes como los Acinetobacter.
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Imagen tomada de A, Martin Zurro et al. Paciente en el domicilio. Aspectos
asistenciales prevalentes en el domicilio. 4
Si después de comenzar el tratamiento antibiótico, la herida sigue empeorando,
o no mejora en un plazo de 7-10 días, se debe examinar de nuevo y valorar al
paciente, considerando otras causas. Si persiste la sospecha de infección, se
debe cambiar de antibiótico a otro según cultivo y antibiograma.
En general, el empleo de antibióticos tópicos debe evitarse ya que pueden
causar reacciones de hipersensibilidad, toxicidad, sobre infecciones y favorecer
la aparición de resistencias bacterianas.
La evidencia disponible no permite recomendar el uso firme de los apósitos y
medicamentos tópicos con plata en el tratamiento/ prevención de úlceras
crónicas infectadas o contaminadas.
La higiene de manos, mediante el lavado correcto y el uso adecuado de guantes,
es una medida imprescindible para evitar la transmisión de infecciones.
La principal medida para disminuir la carga bacteriana de una herida es la
limpieza así como el desbridamiento del tejido desvitalizado.
4.3 Desequilibrio de la humedad (moisture imbalance)4
La gestión adecuada del exudado es importante porque disminuye la incidencia
de infección y mejora el estado de los pacientes. Se prefieren los apósitos frente
a las gasas. Estos destacan por la absorción del exudado por difusión o atracción
hacia los espacios y porque permiten la evaporación a través de la superficie.
Un cambio inesperado en las características del exudado puede indicar un
cambio en el estado de la herida.
A tener en cuenta:
 En caso de exudado abundante, es mejor utilizar espumas.
16
 Se debe ajustar la frecuencia de las curas según la retención de exudado.
 Se debe valorar la posibilidad de utilizar un apósito secundario para un
correcto manejo del exudado (alginato cálcico, hidrofibra de coloide).
 Se debe valorar la piel perilesional por posibilidad de maceración,
eccematización o lesiones satélites, aplicando películas de barrera y
apósitos siliconados para proteger la piel perilesional.
 Hay que identificar las causas que provocan aumento de exudado:
infección, descargas de presión…
 Si la lesión presenta poco exudado, se aplicarán apósitos que aseguren el
ambiente húmedo sin desecar la lesión , como hidrogeles o
hidrocoloides.
4.4 Piel perilesional debilitada (edge of wound) 4
El estado de la piel perilesional es tan importante como el de la úlcera, así pues,
se recomienda su revisión en cada cura.
Existen escalas como la FEDPALLA- II 7 que permiten evaluar la piel perilesional.
Estas escalas valoran el grado de hidratación, la aparición de eccemas, la
vascularización, el estado de los bordes y la aparición de escamas, costras,
pústulas…
Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrar en la piel perilesional
son la maceración, el eritema, el edema, la excoriación , el prurito o las
vesículas. A veces, estas alteraciones se producen por la mala utilización de los
apósitos.
Para la protección de la piel perilesional recomiendan el uso de películas de
poliuretano transparente, los ácidos grasos hiperoxigenados o las formulaciones
con óxido de cinc,aunque estas últimas hay que eliminarlas completamente
antes de una nueva aplicación y su retirada sólo puede ser con productos
oleosos.
17
Imagen tomada de: Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras
cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. 6
4.5 Otras medidas:
Limpieza 6
Para la cicatrización de las úlceras crónicas es fundamental realizar una limpieza
adecuada de la úlcera sin olvidar la limpieza de la piel perilesional/cicatricial.
El personal sanitario que vaya a realizar la limpieza de úlceras crónicas, deberá
llevar a cabo previamente una limpieza intensa de las manos, para evitar el
riesgo de transmisión de infecciones.
El uso de solución salina al 0,9% o de agua del grifo (potable,
bacteriológicamente estable) son opciones válidas para realizar la limpieza de las
úlceras. El agua hervida y después enfriada puede ser una alternativa.
El uso sistemático de antisépticos en la limpieza de las heridas crónicas está
desaconsejado por su potencial para producir daño tisular
La frecuencia de limpieza de la herida será la misma que la del cambio
de apósito
Tratamiento del dolor 6
No hay que focalizar la atención en el tratamiento del dolor de la úlcera, sino en
el tratamiento del dolor del paciente.
Hay que tratar el dolor de forma anticipatoria, y no esperar a que al paciente le
duela.
18
Antes de establecer el tratamiento y para evaluar la efectividad del mismo, debe
medirse la intensidad del dolor utilizando escalas validadas.
La selección del tratamiento farmacológico vendrá determinada
fundamentalmente por las características fisiopatológicas, la duración y la
intensidad del dolor, sin olvidar aspectos individuales y factores de riesgo del
paciente.
El dolor nociceptivo responde bien a la escalera analgésica de la OMS, mientras
que el dolor neuropático puede ser parcialmente insensible a los analgésicos,
siendo necesario utilizar fármacos coadyuvantes.
No existe en la actualidad ningún analgésico (AINE u opioide) por vía tópica que
suponga una alternativa eficaz a la administración por otras vías.
Existe evidencia de que la aplicación de un anestésico tópico (mezcla de
lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%), antes del desbridamiento en úlceras venosas
de extremidades inferiores, reduce el dolor de forma significativa.
5. CONCLUSIONES
 Las úlceras por presión son prevenibles, para ello es fundamental la educación al
cuidador.
 Es importante revisar de zonas de prominencias óseas en pacientes encamados.
 La inmovilidad y la comorbilidad son los factores de riesgo más importantes.
 Los cambios posturales constituyen la medida de prevención principal.
 Es importante coordinarse con el equipo de enfermería para el seguimiento de
pacientes con riesgo de UPPs o con UPPs ya formadas.
 La limpieza de la herida y el desbridamiento son fundamentales para la curación
y cicatrización de las úlceras.
 Los signos de infección son clínicos (exudado, eritema, mal olor…). Si los
detectamos hay que valorar iniciar antibioterapia sistémica.
 Para el aislamiento del germen, el frotis de la úlcera es poco rentable, son
preferibles la biopsia y la aspiración percutánea.
19
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Dan Berlowitz, MD, MPH. Clinical staging and general management of pressure-
induced skin and soft tissue injury. En: UpToDate. Russell S Berman, MDKenneth
E Schmader, MD. (Visitado el 10 de septiembre de 2023)
2. Dan Berlowitz, MD, MPH. Epidemiology, pathogenesis, and risk assessment of
pressure-induced skin and soft tissue injury. En: UpToDate. Kenneth E
Schmader, MDRussell S Berman, MDAmalia Cochran, MD, FACS, FCCM. (Visitado
el 6 de septiembre de 2023)
3. Recomendaciones para la prevención y tratamiento en las heridas: productos
sanitaros disponibles. Enfermería del Hospital Central Cruz Roja San José y Santa
Adela. Nuria de Argila Fdez-Durán, Montserrat Salcedo Guijarro, Sandra Milagros
Lorenzo Hernández, Yolanda Martínez Cervantes, Genoveva Jaime Sevilla, Rosa
Ma Nieto Barrios. Junio 2023.
4. Martín Zurro,A et al. Paciente en el domicilio. Aspectos asistenciales
prevalentes en el domicilio. En: Compendio de Atención Primaria : Conceptos,
Organización Y Práctica Clínica En Medicina de Familia. 1986. 8th ed., Barcelona
Elsevier España, 2019, pp. 1222–1237.
5. Berlowitz D.Prevention of pressure-induced skin and soft tissue injury. In:
Uptodate, Collins KA(Ed), Uptodate (Accessed on September 10, 2023)
6. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las
úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de
Madrid. Consejería de Sanidad; 2010. ISBN-84: 978-84-690-7802-0. Disponible
en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017035.pdf
7. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón Areosa L,
Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para
valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas. Enferm
Dermatol. 2019;13(37): 43-51. DOI: 10.5281/zenodo.3458502
8. Fotografías úlceras: Lopez Oblaré, B. “Úlceras Por Presión.” FotoGeriatría. En:
www.fotogeriatria.net/upp.htm. Accessed 12 Sept. 2023.

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(2023-19-09) PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y MANEJO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA (doc).doc

  • 1. PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y MANEJO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA. Alma Antoñanzas Serrano Isabel Lahoz Bernad 19 de septiembre de 2023
  • 2. 2 INDICE 1. Resumen e Introducción…………………………………………………………..p.3 1.1 Factores de riesgo para el desarrollo de UPPs……………………p.4 2. Valoración y estadiaje de las UPP…………………………………….………p.6 2.1 Escalas predictivas……………………………………………………………..p.7 3. Prevención de las UPP……………………………………………………………..p.8 3.1. Redistribución de la presión………………………………… ………….p.8  Superficies especiales de manejo de presión…….……p.9  Posicionamiento estático del paciente……………………p.10  Cambios posturales………………………………………………..p.10 3.2. Medidas adicionales………………………………………………………….p.11 4. Tratamiento…………………………………………………………………………….p.12 4.1 Tejido no viable o defectuoso…………………………………….………p.12 4.2 Infección…………………………………………………………………………….p.14 4.3 Desequilibrio de humedad………………………………………………….p.15 4.4 Piel perilesional debilitada………………………………………………....p.16 4.5 Otras medidas…………………………………………………………………….p.17 5. Conclusiones…………………………………………………………………………….p.18 6. Bibliografía……………………………………………………….……………………..p.19
  • 3. 3 Resumen Las úlceras por presión (UPPs) tienen una prevalencia moderada en personas de edad avanzada. El principal factor de riesgo para su aparición es la inmovilidad y hasta un 95% de ellas son prevenibles con los cuidados adecuados. En esta sesión hablaremos sobre la fisiopatología, la prevención y el manejo precoz de las úlceras por presión y algunas de sus complicaciones, elementos que forman parte de una atención integral al paciente mayor o encamado. 1. INTRODUCCIÓN Definimos las heridas cutáneas agudas como aquellas que alcanzan una curación completa en un tiempo aproximado de 6 semanas y están causadas por un agente externo traumático. Por el contrario las heridas crónicas también denominadas heridas de difícil cicatrización suelen tener un componente endógeno principal, ya sea de origen metabólico o por alguna enfermedad de base, produciéndose un retraso en el tiempo de curación con ausencia de crecimiento de los tejidos. Algunos ejemplos son las úlceras vasculares, las úlceras diabéticas, los procesos neoplásicos... y las úlceras por presión. 3 Úlcera por presión (UPP) o cizalla Lesiones cutáneas asociadas a la humedad (LCAH) Lesiones por fricción o cizalla. Lesiones mixtas Lesión en la piel y/o tejido subyacente generalmente sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión, o su combinación con fuerzas de cizalla. Lesión localizada en la piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) que se presenta como inflamación (eritema) y/o erosión, causada por la exposición prolongada (continua o casi continua) a diversas fuentes de humedad con potencial irritativo para la piel. Antiguamente se consideraban UPPs. Lesión en piel (no suele afectar a tejidos subyacentes) provocada por las fuerzas derivadas del roce-fricción entre la piel del paciente y otra superficie paralela, estando al menos una de ellas en movimiento. Ejemplos: deslizamiento del paciente sentado en la cama con la cabecera elevada, al “subirlo” en la cama o colocar cuña, frotamiento Multifactoriales. Tienen un abordaje mucho más difícil y está comprometida su capacidad de resolución.
  • 4. 4 en el aseo, roce del pañal… Las lesiones y úlceras de la piel y tejidos blandos inducidas por presión son áreas localizadas de daño en la piel y/o el tejido subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea (figura 1), como resultado de la presión o de su combinación con cizallamiento. La piel superficial es menos susceptible al daño inducido por la presión que los tejidos más profundos; por lo tanto, la apariencia externa puede subestimar el alcance del daño. Las úlceras por presión (UPPs) generalmente están relacionadas con la inmovilidad (situaciones de postración en una cama o silla), pero también pueden ser el resultado de yesos u otros dispositivos médicos mal ajustados1. Algunos lugares frecuentes de aparición bajo prominencias óseas son en decúbito supino: área occipital, omoplato, sacro y calcáneos; en decúbito lateral: oreja, acromion, trocánter y cóndilos; y en paciente sentado: tuberosidad isquiática, coxis, omóplatos, codos y zona poplítea2. Figura 1. Lugares frecuentes en los que encontrar UPP. Son evitables en un 95% de los pacientes, con los cuidados adecuados3. La infección es la complicación más frecuente de las UCC, por lo que la prevención de la infección debe ser un objetivo prioritario. Factores de riesgo del desarrollo de UPPs: Los factores de riesgo intrínsecos que intervienen en la probabilidad de desarrollar UPP y que están asociados con ciertos aspectos de la situación física, psicosocial o médica del paciente son3:  Reducción en la movilidad e inmovilidad. Es el factor que contribuye de forma más importante al desarrollo de UPPs.  Situación nutricional (desnutrición y deshidratación). Ningún parámetro de laboratorio ha demostrado ser predictor directo de riesgo para UPPs a pesar de
  • 5. 5 que algunos estudios han relacionado su aparición con hipoalbuminemia y bajo IMC. La evaluación nutricional más sólida para valorar el riesgo de UPPs podría ser comprobar si el paciente tiene una ingesta dietética adecuada y por lo tanto es capaz de mantener su peso.  Lesiones por esfuerzos repetitivos (movimientos involuntarios).  Postura mantenidas o contracturas.  Deterioro neurológico o sensorial. La pérdida sensorial sugiere que los pacientes no perciben adecuadamente el dolor o la incomodidad que aparecen con la presión prolongada.  La incontinencia urinaria o fecal.  La infancia o la vejez.  El grado de consciencia y las enfermedades agudas.  Los antecedentes de lesiones por presión.  Las enfermedades vasculares. En una situación de disminución de la perfusión, la presión aplicada sobre la piel sana durante menos de dos horas puede ser suficiente para causar daño. Por otro lado, cuando órganos vitales como los riñones o el tracto gastrointestinal no están adecuadamente perfundidos, el flujo sanguíneo a la piel también disminuye, lo que aumenta el riesgo de desarrollar UPPs.  Las enfermedades crónicas o terminales graves.  El dolor. Los factores de riesgo extrínsecos2 que favorecen la formación de UPP son aquellos que contribuyen a ablandar tejidos, lo cual afecta al flujo sanguíneo, favorece la necrosis y por tanto la formación de UPP, especialmente en pacientes inmovilizados. Algunos son:  La presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 16- 32 mmHg. Una presión superior a 17 mmHg ocluye el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos. La formación de una UPP depende tanto de la presión como del tiempo que ésta se mantiene.  La fricción o roce: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. En el paciente encamado o sentado, se produce fricción con el roce de las sábanas o superficies rugosas, sobre todo en las movilizaciones o al arrastrar al paciente.  El cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción. Un ejemplo es la posición de Fowler, que produce deslizamiento del cuerpo y genera fricción y presión a la vez en la zona sacra (Figura 2). Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente.  La humedad: En pacientes con incontinencia urinaria o mixta, excesiva sudoración, hipersalivación.... Los movimientos físicos asociados con los giros y técnicas de traslados inadecuadas también pueden derivar en la formación de UPP.
  • 6. 6 Figura 2, fuerzas de cizallamiento en la posición de Fowler. 2. VALORACIÓN Y ESTADIAJE DE LAS UPP Según la EPUAP (European Pressure Advisory Ulcer Advisory Panel) y NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) proponen clasificar las UPP y LCAH como categorías3: Categoría I- Eritema no blanqueante. Piel intacta con enrojecimiento no blanqueable de un área localizada generalmente sobre una prominencia ósea (aunque también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos). El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o más fría en comparación con los tejidos adyacentes, pudiendo presentar edema o induración (>15 mm de diámetro). Categoría II- Úlcera por espesor parcial: Pérdida de espesor parcial de la dermis que se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida normalmente rojo-rosado y sin la presencia de esfacelos. Si hay signos de maceración nos orientará a que sea una lesión por humedad, mientras que la presencia de ampollas o flictenas orienta a lesiones por fricción, aunque también pueden aparecer combinadas. Esta categoría no debería usarse para designar a lesiones por adhesivos, excoriaciones o laceraciones cutáneas. Categoría III- Pérdida total del grosor de la piel Pérdida completa del tejido dérmico. La grasa subcutánea puede ser visible, pero los huesos, tendones o músculos no están expuestos ni se palpan. Puede presentar esfacelos* y/o tejido necrótico (húmedo o seco), que no oculta la profundidad de la pérdida de tejido. Puede incluir cavitaciones o tunelizaciones. *Tejido esfacelado. Material amarillo/blanco de aspecto viscoso en el lecho de la herida que suele estar húmedo, pero a veces puede estar seco. Precisa ser retirado para que la úlcera evolucione, mediante desbridamiento .A veces es un tejido muy húmedo y
  • 7. 7 adherido que es imposible de extirpar y que precisa el uso de apósitos como las fibras detersivas que facilitan su retirada. Categoría IV- Pérdida total del espesor de los tejidos Pérdida total del espesor de tejido con hueso, tendón o músculo expuesto. Pueden presentar esfacelos y/o tejido necrótico (húmedo o seco). A menudo también presentan cavitaciones o tunelizaciones. La profundidad de la úlcera se extiende a músculo y /o estructuras de soporte (fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiéndose dar con frecuencia osteomielitis u osteítis. El hueso o músculo expuesto es visible o directamente palpable. Lesiones no clasificables: UPP no estadiable Profundidad desconocida. Pérdida del espesor total de los tejidos donde la base de la úlcera está completamente cubierta por esfacelos o escaras en el lecho de la herida. UPP sospecha de lesión de tejidos profundos Profundidad desconocida. Área localizada de color púrpura o marrón de piel decolorada o ampolla llena de sangre debido al daño de los tejidos blandos subyacentes por la presión y/o la cizalla. Escalas predictivas Comentaremos dos escalas predictivas del riesgo de desarrollar UPPs: la escala de Norton y la escala de Braden2. Para ambas, la sensibilidad oscila entre el 70 y el 90% y la especificidad entre el 60 y el 80%. Una limitación común a ambas es que la fiabilidad inter-observador es baja a menos que las escalas sean realizadas por personal formado. Como médicas de familia debemos saber que es recomendable valorar el riesgo de desarrollo de UPPs en todos los pacientes al inicio de los ingresos hospitalarios y que exista una reevaluación al alta. Desde nuestro Centro de Salud, podemos emplearlas para evaluar el riesgo de desarrollo de úlceras en pacientes con diferentes grados de inmovilidad y poner en marcha un plan de vigilancia y cuidados conjuntamente con la familia del paciente y el equipo de enfermería. Una de las escalas más empleadas para el riesgo de UPP es la escala de Norton (figura 3). El modo de interpretación es el siguiente2:  5-9: riesgo muy alto de desarrollo de UPPs.  10-12: riesgo alto. Reevaluar con mucha frecuencia  13-14: riesgo medio, reevaluar cada dos días con frecuencia.  Más de 14: ningún riesgo, no requiere reevaluación.
  • 8. 8 Figura 3: Escala de Norton En segundo lugar, la escala de Braden (figura 4) tiene en cuenta la percepción sensorial del paciente, la exposición de su cuerpo a la humedad, la actividad física y cambios posturales, el estado de nutrición y el roce o cizallamiento cotidiano. Figura 4, escala de Braden.  Una puntuación menor a 12 puntos sugiere un riesgo alto de aparición de UPPs.  Entre 13 y 16 puntos se asocia con un riesgo intermedio.  Una puntuación superior a 17 implica un riesgo bajo. La herramienta UpToDate ofrece una calculadora online para esta escala. 3. PREVENCIÓN DE LAS UPP 4,5 La prevención de las úlceras por presión es rentable y repercute positivamente en la salud de los pacientes. 3.1 Redistribución de la presión:
  • 9. 9 La redistribución de la presión es el factor más importante para prevenir lesiones en la piel o los tejidos blandos inducidas por la presión y se puede lograr de dos maneras: con el uso apropiado de dispositivos y superficies reductoras de presión y con el posicionamiento adecuado del paciente y los cambios posturales. 3. 1.1 Superficies especiales de manejo de presión Las superficies especiales de manejo de presión (SEMP) son cualquier superficie sobre la que puede apoyarse un individuo, que abarque todo el cuerpo o una parte del mismo, ya sea en decúbito supino, prono o en sedestación, y cuya configuración física y/o estructural presente propiedades de reducción o alivio de presión. Las SEMP se diferencian de los dispositivos locales (taloneras, coderas, etc.) o los apósitos con capacidad de reducción de la presión en que abarcan toda la superficie corporal de la persona en contacto con una superficie. Estos sistemas de alivio de presión reducen el nivel de presión en los tejidos blandos ,eliminando en algunos casos las fuerzas de fricción y cizallamiento, pero en ningún caso sustituyen a los cambios posturales. Según el modo de actuación, las SEMP pueden dividirse en: • Estáticas: no realizan movimientos por sí mismas. Actúan aumentando el área de contacto de la persona y reducen la presión (tienen como contenido espumas de viscoelástica, látex o silicona). Recomendados para pacientes de bajo riesgo. • Mixtas. Son capaces de realizar cambios en la distribución de la presión por sí mismas; sin necesidad de la aplicación de una energía externa, permiten que el dispositivo siga moviéndose (tienen como contenido agua o aire). Sistemas recomendados para pacientes de medio riesgo. • Dinámicas. Permiten variar de forma continua los niveles de presión entre la superficie del dispositivo y la piel de la persona. Redistribuye su contenido (agua o aire) en unas celdas que se hinchan y deshinchan según unos ciclos de tiempo fijados por un motor. Sistemas recomendados para pacientes de medio y alto riesgo. La selección de dispositivos para la prevención de lesiones por presión es un proceso que tiene en cuenta varios factores. Estas consideraciones incluyen el riesgo de lesiones inducidas por presión, la facilidad de uso, las características específicas del paciente y las implicaciones económicas. Los dispositivos estáticos o colchones con sobrecolchón económicos son adecuados para la mayoría de las situaciones. La evidencia afirma que estos pueden reducir las lesiones por presión en comparación con los colchones de hospital estándar. En cuanto a las superficies dinámicas con aire motorizado, han demostrado prevenir las lesiones por presión mejor en comparación con los colchones de hospital estándar. Estas pueden ser más apropiadas para pacientes con alto riesgo de lesiones por presión. Los ensayos comparando superficies estáticas vs dinámicas, han arrojado resultados inconsistentes.
  • 10. 10 Para pacientes que están en silla de ruedas, se recomiendan cojines de asiento de silla de ruedas de tamaño completo. Se debe evitar el uso de cojines tipo rodete o flotador, ya que concentra la presión sobre la zona corporal que está en contacto con el rodete y puede aumentar el edema y la congestión venosa, facilitando la aparición de UPP. Hay tres tipos principales de cojines de asiento para pacientes en silla de ruedas: cojines de gel y espuma, cojines ajustables no motorizados y cojines ajustables motorizados. Estos cojines pueden ayudar a reducir el riesgo de lesiones por presión cuando se seleccionan y usan adecuadamente. En resumen, la selección del dispositivo para prevenir úlceras por presión debe basarse en evaluar de forma integral las necesidades individuales del paciente, los riesgos y los costes. Los colchones y sobrecolchones de espuma de alta especificación, las superficies de apoyo dinámicas y los cojines de asiento personalizados pueden desempeñar un papel importante en la prevención de las lesiones en la piel y los tejidos blandos inducidas por presión. 3.1.2 Posicionamiento estático del paciente: El posicionamiento adecuado, prestando especial atención al tejido vulnerable que recubre las prominencias óseas, es un componente de la prevención que se recomienda para todas las personas encamadas. Algunas medidas que se recomiendan :  Colocar almohadas o cuñas de espuma entre los tobillos y las rodillas.  Los talones requieren especial atención, se pueden colocar almohadas debajo de la parte inferior de las piernas para elevarlos, o se pueden usar protectores especiales.  Los pacientes deben colocarse en un ángulo ≤30 grados cuando están acostados de lado para evitar la presión directa sobre el trocánter mayor u otras prominencias óseas.  La cabecera de la cama no debe elevarse más de 30 grados para evitar lesiones por deslizamiento y fricción. La elevación de la cabecera de la cama hace que los pacientes encamados se deslicen hacia abajo, generando fricción en los tejidos que recubren la zona lumbar y el sacro. 3.1.3 Cambios posturales: Los cambios posturales son esenciales en la prevención de lesiones por presión en pacientes encamados. El objetivo de los cambios posturales es disminuir el tiempo de presión continuada de los tejidos sobre las prominencias óseas y mantener la microcirculación en la piel y tejidos blandos. Los cambios posturales mantienen la comodidad de la persona y su capacidad funcional. Los aspectos que se deben tener en cuenta son:  En la cama se recomiendan los cambios posturales cada 2-3 h y deberán seguir un orden rotatorio. La frecuencia debe adaptarse según la actividad y la capacidad de recolocarse del paciente. Se ha demostrado que en adultos sanos puede producirse eritema cutáneo y cambios isquémicos en menos de dos horas sobre un colchón estándar. La piel y
  • 11. 11 los tejidos blandos pueden desarrollar cambios irreversibles con intervalos de presión aún más cortos.  En períodos de sedestación debe recolocarse cada 15 min y se deben realizar cambios posturales cada hora.  A mayor peso de la persona, serán necesarios cambios posturales más frecuentes. Se debe evitar el apoyo de la persona sobre la úlcera con dispositivos de alivio de presión.  Para los pacientes en silla de ruedas, son fundamentales los cambios posturales al menos cada hora mediante cambios de posición en la silla o inclinando el asiento para reducir la presión en las nalgas.  La movilización de los pacientes debe realizarse elevando al mismo, no arrastrándolo, para reducir la fricción y la cizalla. 3.2 Medidas adicionales Aunque la evidencia de ensayos aleatorios es limitada en muchas de estas intervenciones, algunas medidas adicionales en la prevención de úlceras por presión son:  Fomentar la movilidad del paciente a través de un programa de movilización temprana, fisioterapia para pacientes inmovilizados o limitación de medicación sedante.  En pacientes con perfusión cutánea deficiente, se deben tomar medidas para mejorar la calidad de la perfusión cutánea. Esto puede incluir el tratamiento rápido de la hipotensión, la restricción de agentes vasoconstrictores, la mejora de la contractilidad cardíaca o la revascularización en casos de enfermedad arterial periférica grave.  Cuidado de la piel : la piel del paciente debe ser evaluada y documentada diariamente, teniendo en cuenta la temperatura, el color, la turgencia, la humedad y la integridad de la piel. Se debe evitar el exceso de sequedad y descamación, pero también el exceso de humedad. La limpieza de la piel debe realizarse con un agente limpiador con pH equilibrado que minimice la irritación y la hidratación se debe realizar con productos que no contengan alcohol. Es importante evitar el agua caliente y el masaje sobre las prominencias óseas, ya que no previenen de úlceras y pueden ocasionar daños adicionales. El uso de lociones que contienen ácidos grasos hiperoxigenados puede proteger la piel y reducir el riesgo de úlceras.  Minimizar el exceso de temperatura y humedad: esto puede contribuir al desarrollo de lesiones por presión. Las temperaturas cutáneas altas aumentan el riesgo de lesiones más graves, y el exceso de humedad aumenta la fricción y la susceptibilidad a daños. Es importante la protección de la piel de la exposición constante a la orina o las heces en pacientes con incontinencia.  Apósitos de espuma multicapa: Los apósitos de espuma multicapa, tradicionalmente utilizados para tratar úlceras existentes, también se han estudiado en la prevención de lesiones por presión. Estos apósitos se colocan sobre prominencias óseas y ayudan a reducir la presión sobre la piel.
  • 12. 12  Evaluación nutricional: La nutrición juega un papel relevante en la cicatrización de heridas, pero también en la prevención de la aparición de estas,así como de complicaciones. o Corrección de la desnutrición: Se debe realizar una evaluación nutricional formal y desarrollar un plan de apoyo nutricional para abordar las deficiencias para detectar cualquier déficit nutricional. Si la ingesta de proteínas o calorías es insuficiente, se deben abordar los factores que contribuyen a esto. o Importancia de la nutrición adecuada: una nutrición adecuada se considera esencial para prevenir la formación de úlceras por presión y promover la curación de las úlceras en etapas tempranas. Se recomienda que las personas en riesgo consuman aproximadamente 1,2 a 1,5 gramos de proteína por kg/peso/día, a menos que exista una contraindicación. o En cuanto a los suplementos nutricionales, la eficacia de estos no está clara y puede depender del estado nutricional inicial de los pacientes. El aporte mínimo de la dieta de una persona con UPP debe ser: 4  Calorías (30-35 kcal x kg de peso/día)  Proteinas (1.25 - 1.5 g/kg de peso/día), aunque puede ser necesario el aumento hasta un máximo de 2g/kg de peso/día.  Minerales: cinc, hierro , cobre  arginina  Vitaminas C,A y B.  Aporte hídrico 1 ml de agua x kcal/día; 30 ml de agua/día x kg peso).  Así pues, también es importante la educación de los cuidadores en la prevención y tratamiento de las úlceras, así como la utilización de cuestionarios estandarizados para su cuidado. 4. TRATAMIENTO 4,6 En el libro de Martin Zurro, se propone el concepto TIME de Sibbald y Falanga como herramienta para utilizar en la valoración de las heridas crónicas. TIME es un acrónimo de “Tissue, Infection, Moisture imbalance, edge of wound “ y tiene como objetivo la preparación del lecho de la herida para facilitar su cicatrización. Consta de cuatro componentes clave, detallados a continuación. 4.1 Tejido no viable o defectuoso (tissue) : 4,6 El tejido desvitalizado y/o necrosado en el lecho de la herida constituye un obstáculo para el proceso de cicatrización, y favorece el crecimiento bacteriano.
  • 13. 13 El objetivo del desbridamiento es la retirada de los tejidos desvitalizados de una úlcera. Es una fase importante para la curación de la misma ya que facilita el proceso de cicatrización. Se realizará ante la presencia de necrosis, esfacelos o detritus y/o cuerpos extraños, es decir, todos los tejidos y materiales no viables en la herida. Actualmente se ha propuesto el término “carga necrótica” para describir en su globalidad el tejido necrótico, el exceso de exudado y los elevados niveles de bacterias presentes en el tejido desvitalizado. A diferencia de las heridas agudas en las que el proceso de retirada de material necrótico se circunscribe a un tiempo determinado, en las úlceras crónicas, la carga necrótica sigue acumulándose, por lo que es necesario efectuar un desbridamiento de mantenimiento durante toda la fase de cicatrización.Esto requiere la intervención continuada de los profesionales sanitarios, así como la realización de distintos tipos de desbridamiento durante este proceso. Entre los desbridamientos más frecuentes en AP, encontramos el cortante, el enzimático y el autolítico.  Desbridamiento cortante: se realiza con bisturí o tijeras estériles, con medidas de asepsia. A tener en cuenta: o Medidas de control del dolor, generales y locales antes de iniciar la técnica. o Especial precaución en pacientes en tratamiento anticoagulante. o Control del sangrado, con presión digital con gasa estéril seca, apósitos hemostáticos, apósitos de alginato cálcico.. o No realizar en zonas de escasa o nula vascularización.  Desbridamiento enzimático: se realiza con enzimas exógenas (colagenasa o estreptoquinasa). Actúan degradando la fibrina, el colágeno y la elastina. A tener en cuenta: o Si hay escara necrótica, se recomienda hacer cortes con el bisturí para que penetre el producto en la lesión. o Se recomienda aumentar el nivel de humedad de la herida para aumentar la efectividad. o Es importante proteger la piel perilesional por el riesgo de maceración con productos barrera (cremas con óxido de zinc o películas de poliuretano). o Su acción puede ser neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados (plata) y antisépticos.  Desbridamiento autolítico: se aplican hidrogeles de estructura amorfa , compuestos de polisacáridos y polímeros sintéticos, absorbentes en un medio acuoso, que favorecen la humedad en la úlcera y la autodigestión del tejido desvitalizado. A tener en cuenta: o Importante proteger la piel perilesional por el riesgo de maceración con productos barrera (cremas de zinc, poliuretano…)
  • 14. 14 El desbridamiento, junto con la limpieza, se contempla como parte esencial del cuidado de las úlceras crónicas para la preparación del lecho de la herida hacia la regeneración tisular 4.2 Infección: 4,6 Las UPP son heridas contaminadas por definición. La contaminación y colonización no tiene por qué interrumpir el proceso de cicatrización, ya que muchas heridas llegan a resolverse aunque estén colonizadas. Se acepta la presencia de biofilm como la causa principal en el retraso de la cicatrización de heridas crónicas. La infección es la complicación más frecuente de las UCC, por lo que la prevención de la infección debe ser un objetivo prioritario. El diagnóstico de la infección en una herida crónica debe basarse principalmente en los signos clínicos como eritema , exudado seroso , inflamación y aumento de tamaño, así como aumento de la intensidad de dolor, del volumen del exudado, friabilidad de los tejidos o aparición de mal olor. Los cultivos microbiológicos sólo deben realizarse en caso de que sea necesario conocer la etiología de la infección , ya sea por una mala respuesta al tratamiento antibiótico previo, por sospecha de microorganismos poco frecuentes o resistentes o cuando exista retraso en la cicatrización, ya que se ha demostrado que son poco útiles cuando se realizan de manera rutinaria. La biopsia tisular es el gold standard, pero en atención primaria, se puede realizar la aspiración percutánea para la toma de muestras, ya que ha demostrado ser superior al frotis, al permitir el análisis de aerobios y anaerobios. El uso de antibióticos sistémicos sólo se recomienda en úlceras con signos de infección progresiva (celulitis, síntomas de sepsis y/u osteomielitis).Es correcto comenzar la prescripción antibiótica ante signos de infección evidente, aunque no dispongamos del microorganismo concreto. Entre los gérmenes más frecuentes que colonizan heridas tenemos: S.Aureus, P.Aeruginosa, Streptococcus A y B, Peptostreptococcus anaerobius y Bacteroides fragilis, así como un aumento en los SARM y organismos multirresistentes como los Acinetobacter.
  • 15. 15 Imagen tomada de A, Martin Zurro et al. Paciente en el domicilio. Aspectos asistenciales prevalentes en el domicilio. 4 Si después de comenzar el tratamiento antibiótico, la herida sigue empeorando, o no mejora en un plazo de 7-10 días, se debe examinar de nuevo y valorar al paciente, considerando otras causas. Si persiste la sospecha de infección, se debe cambiar de antibiótico a otro según cultivo y antibiograma. En general, el empleo de antibióticos tópicos debe evitarse ya que pueden causar reacciones de hipersensibilidad, toxicidad, sobre infecciones y favorecer la aparición de resistencias bacterianas. La evidencia disponible no permite recomendar el uso firme de los apósitos y medicamentos tópicos con plata en el tratamiento/ prevención de úlceras crónicas infectadas o contaminadas. La higiene de manos, mediante el lavado correcto y el uso adecuado de guantes, es una medida imprescindible para evitar la transmisión de infecciones. La principal medida para disminuir la carga bacteriana de una herida es la limpieza así como el desbridamiento del tejido desvitalizado. 4.3 Desequilibrio de la humedad (moisture imbalance)4 La gestión adecuada del exudado es importante porque disminuye la incidencia de infección y mejora el estado de los pacientes. Se prefieren los apósitos frente a las gasas. Estos destacan por la absorción del exudado por difusión o atracción hacia los espacios y porque permiten la evaporación a través de la superficie. Un cambio inesperado en las características del exudado puede indicar un cambio en el estado de la herida. A tener en cuenta:  En caso de exudado abundante, es mejor utilizar espumas.
  • 16. 16  Se debe ajustar la frecuencia de las curas según la retención de exudado.  Se debe valorar la posibilidad de utilizar un apósito secundario para un correcto manejo del exudado (alginato cálcico, hidrofibra de coloide).  Se debe valorar la piel perilesional por posibilidad de maceración, eccematización o lesiones satélites, aplicando películas de barrera y apósitos siliconados para proteger la piel perilesional.  Hay que identificar las causas que provocan aumento de exudado: infección, descargas de presión…  Si la lesión presenta poco exudado, se aplicarán apósitos que aseguren el ambiente húmedo sin desecar la lesión , como hidrogeles o hidrocoloides. 4.4 Piel perilesional debilitada (edge of wound) 4 El estado de la piel perilesional es tan importante como el de la úlcera, así pues, se recomienda su revisión en cada cura. Existen escalas como la FEDPALLA- II 7 que permiten evaluar la piel perilesional. Estas escalas valoran el grado de hidratación, la aparición de eccemas, la vascularización, el estado de los bordes y la aparición de escamas, costras, pústulas… Las alteraciones más frecuentes que podemos encontrar en la piel perilesional son la maceración, el eritema, el edema, la excoriación , el prurito o las vesículas. A veces, estas alteraciones se producen por la mala utilización de los apósitos. Para la protección de la piel perilesional recomiendan el uso de películas de poliuretano transparente, los ácidos grasos hiperoxigenados o las formulaciones con óxido de cinc,aunque estas últimas hay que eliminarlas completamente antes de una nueva aplicación y su retirada sólo puede ser con productos oleosos.
  • 17. 17 Imagen tomada de: Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. 6 4.5 Otras medidas: Limpieza 6 Para la cicatrización de las úlceras crónicas es fundamental realizar una limpieza adecuada de la úlcera sin olvidar la limpieza de la piel perilesional/cicatricial. El personal sanitario que vaya a realizar la limpieza de úlceras crónicas, deberá llevar a cabo previamente una limpieza intensa de las manos, para evitar el riesgo de transmisión de infecciones. El uso de solución salina al 0,9% o de agua del grifo (potable, bacteriológicamente estable) son opciones válidas para realizar la limpieza de las úlceras. El agua hervida y después enfriada puede ser una alternativa. El uso sistemático de antisépticos en la limpieza de las heridas crónicas está desaconsejado por su potencial para producir daño tisular La frecuencia de limpieza de la herida será la misma que la del cambio de apósito Tratamiento del dolor 6 No hay que focalizar la atención en el tratamiento del dolor de la úlcera, sino en el tratamiento del dolor del paciente. Hay que tratar el dolor de forma anticipatoria, y no esperar a que al paciente le duela.
  • 18. 18 Antes de establecer el tratamiento y para evaluar la efectividad del mismo, debe medirse la intensidad del dolor utilizando escalas validadas. La selección del tratamiento farmacológico vendrá determinada fundamentalmente por las características fisiopatológicas, la duración y la intensidad del dolor, sin olvidar aspectos individuales y factores de riesgo del paciente. El dolor nociceptivo responde bien a la escalera analgésica de la OMS, mientras que el dolor neuropático puede ser parcialmente insensible a los analgésicos, siendo necesario utilizar fármacos coadyuvantes. No existe en la actualidad ningún analgésico (AINE u opioide) por vía tópica que suponga una alternativa eficaz a la administración por otras vías. Existe evidencia de que la aplicación de un anestésico tópico (mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%), antes del desbridamiento en úlceras venosas de extremidades inferiores, reduce el dolor de forma significativa. 5. CONCLUSIONES  Las úlceras por presión son prevenibles, para ello es fundamental la educación al cuidador.  Es importante revisar de zonas de prominencias óseas en pacientes encamados.  La inmovilidad y la comorbilidad son los factores de riesgo más importantes.  Los cambios posturales constituyen la medida de prevención principal.  Es importante coordinarse con el equipo de enfermería para el seguimiento de pacientes con riesgo de UPPs o con UPPs ya formadas.  La limpieza de la herida y el desbridamiento son fundamentales para la curación y cicatrización de las úlceras.  Los signos de infección son clínicos (exudado, eritema, mal olor…). Si los detectamos hay que valorar iniciar antibioterapia sistémica.  Para el aislamiento del germen, el frotis de la úlcera es poco rentable, son preferibles la biopsia y la aspiración percutánea.
  • 19. 19 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Dan Berlowitz, MD, MPH. Clinical staging and general management of pressure- induced skin and soft tissue injury. En: UpToDate. Russell S Berman, MDKenneth E Schmader, MD. (Visitado el 10 de septiembre de 2023) 2. Dan Berlowitz, MD, MPH. Epidemiology, pathogenesis, and risk assessment of pressure-induced skin and soft tissue injury. En: UpToDate. Kenneth E Schmader, MDRussell S Berman, MDAmalia Cochran, MD, FACS, FCCM. (Visitado el 6 de septiembre de 2023) 3. Recomendaciones para la prevención y tratamiento en las heridas: productos sanitaros disponibles. Enfermería del Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Nuria de Argila Fdez-Durán, Montserrat Salcedo Guijarro, Sandra Milagros Lorenzo Hernández, Yolanda Martínez Cervantes, Genoveva Jaime Sevilla, Rosa Ma Nieto Barrios. Junio 2023. 4. Martín Zurro,A et al. Paciente en el domicilio. Aspectos asistenciales prevalentes en el domicilio. En: Compendio de Atención Primaria : Conceptos, Organización Y Práctica Clínica En Medicina de Familia. 1986. 8th ed., Barcelona Elsevier España, 2019, pp. 1222–1237. 5. Berlowitz D.Prevention of pressure-induced skin and soft tissue injury. In: Uptodate, Collins KA(Ed), Uptodate (Accessed on September 10, 2023) 6. Servicio Madrileño de Salud. Recomendaciones para el tratamiento local de las úlceras cutáneas crónicas de la Comunidad de Madrid. Madrid: Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad; 2010. ISBN-84: 978-84-690-7802-0. Disponible en: http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM017035.pdf 7. Palomar-Llatas F, Ruiz-Hontangas A, Castellano-Rioja E, Arantón Areosa L, Rumbo-Prieto JM, Fornes-Pujalte B. Validación de la escala FEDPALLA-II para valoración y pronóstico de la piel perilesional en úlceras y heridas. Enferm Dermatol. 2019;13(37): 43-51. DOI: 10.5281/zenodo.3458502 8. Fotografías úlceras: Lopez Oblaré, B. “Úlceras Por Presión.” FotoGeriatría. En: www.fotogeriatria.net/upp.htm. Accessed 12 Sept. 2023.