Arturo Gallegos Camacho R2 Anestesia
Objetivos
 Conocer las patologías quirúrgicas no
obstétricas más frecuentes.
 Conocer los diferentes manejos
anestésicos...
La incidencia durante el embarazo de
presentarse cirugía no obstétrica
 Oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las
causas más ...
INCIDENCIA
 42 % Primer Trimestre
 35 % Segundo Trimestre
 23 % Tercer Trimestre
Anestesia Obstétrica en la embarazada ...
 En la cirugía ambulatoria la
recuperación es casi inmediata lo más
frecuente:
1) evaluación de nódulos mamarios
2) cercl...
Intervenciones quirurgicas mas frecuentas
realizadas en embarazadas durante cada
trimestre de la gestación:
Tipo de
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OBJETIVOS DEL
ANESTESIÓLOGO
 Optimizar y mantener la fisiología materna.
 - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo
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OBJETIVOS DEL
ANESTESIÓLOGO
SEGURIDAD 2 PACIENTES
MADRE FETO
Cirugía no obstétrica se asocia:
 - Incidencia aborto
 - Pa...
VALORACION
PREOPERATORIA:
 Verificar tiempo de gestación y
viabilidad fetal.
 Sitio de cirugía: la cirugía abdominal
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Estado general de la paciente y
patología sistémica asociada al
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 La preeclampsia - eclampsia...
Seguridad materna.
Implicaciones anestésicas
 APARATO DIGESTIVO
Aumento de volumen y
acidez gástricas
Relajación del EEI
...
 RESPIRATORIO
↑ Consumo O2
↓ CRF
↓ PaCO2 y bicarbonato
menor concentración de
Hb
Dificultad para intubar
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 CARDIOVASCULAR
↑ Gasto cardiaco
 20% 5-8 sem
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Compresión aorto-cava. ↓ RV
↑ Volumen plasmático
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 Hematología
 SNC
Anemia dilucional
Leucocitosis
Hipercoagulabilidad
Valorar hemograma y
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Profilaxis de TVP
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Renal
↑ FG y ↓ creatinina
Compresión ureteral
Ajustar dosis fármacos
Prevención de IRA
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AGENTES ANESTESICOS Y
ADYUVANTES:
 Muchos factores que contribuyen a
efectos teratógenos, todo dependerá
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Anestesia Obstétrica en la embarazada para
cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica
de Canto 2° ed. 2008
Anestesia Obstétrica en la embarazada para
cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica
de Canto 2° ed. 2008
 La citotoxicidad fetal se asocia con la
biodegradación de la droga y esta a su vez
está influenciada por la oxigenación ...
 y de la liposolubilidad de la droga, y del
aclaramiento renal, puede ser la causa
de la teratogenesis que se atribuye a ...
EL MANEJO ANESTESICO EN LA
PACIENTE EMBARAZADA QUE
SE SOMETE A CIRUGIA NO
OBSTETRICA
Anestesia Obstétrica en la embarazada...
Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica
Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre
y el...
MANEJO ANESTÉSICO PRIMER
TRIMESTRE
 Técnica ideal NO debe interferir en desarrollo
embrionario
 - Valorar cambios fisiol...
Anestesia para el primer
trimestre del embarazo
 El cerclaje cervical en los casos de
aborto habitual por incompetencia
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 Si el procedimiento quirúrgico no es
urgencia se debe posponer al segundo
trimestre .
 Se consideran con un mayor volum...
 Durante el primer trimestre del
embarazo las náuseas y vómito son
más frecuentes con el riesgo de una
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 Los requerimientos hídricos desde el
inicio del embarazo están aumentados,
se recomienda una fluidoterapia
adecuada por ...
SEGUNDO TRIMESTRE
 Compresión aorto-cava desde semana
20
 - Distensión venosa pélvica: sangrado,
TEP
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Anestesia en el segundo trimestre
(14 - 28 semanas de gestación)
 La mayoría de la cirugía electiva se realiza
durante es...
 El tono uterino no debe incrementarse,
están contraindicados los oxitócicos y la
ketamina en dosis altas (más de 1 mg/kg...
 Se hará profilaxis trombo embolica
con un adecuado vendaje compresivo
de las pantorrillas. El uso de heparina
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DE 20 a 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN:
 Usar anestesia regional cuando sea
posible, la de elección será anestesia
espinal debid...
TERCER TRIMESTRE
 Cesárea antes de cirugía mayor
 - ALR para cesárea + AG para cirugía
 - Retrasar 48 h si es posible (...
Anestesia en el tercer trimestre (28
semanas - término)
 Cuando la cirugía y la extracción fetal se
realizan en forma con...
DE 28 SEMANAS DE
GESTACIÓN A TÉRMINO:
 Monitorización de la paciente,
mantener oxigenación adecuada y
evitar hipotensión ...
ELECCION DEL PROCEDIMIENTO
ANESTESICO.
 Se deberá disminuir las dosis de
anestésicos y coadyuvantes debido a
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 Se menciona que la anestesia
regional es la de elección,
primeramente la anestesia espinal
debido a que su instalación e...
 La anestesia general endovenosa o
balanceada será utilizada solo cuando la
paciente no acepte ningún otro
procedimiento ...
 No debemos olvidar que la vía aérea de
la paciente embarazada está edematosa
y vascularizada y la visualización puede
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Anestesia Obstétrica en la embarazada para
cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica
de Canto 2° ed. 2008
 La elección de técnica regional o
general debe basarse en la situación
clínica, el procedimiento quirúrgico, la
experien...
SEGURIDAD MATERNA
 Vía aérea:
 - TE más pequeño
 - Intubación difícil
 - Evitar intubación nasotraqueal
 - Estómago l...
 Desaturación rápida e hipoxia:
 - Preoxigenar
 - Oxígeno suplementario en sedación o
ALR
 - Compresión aorto – cava: ...
SEGURIDAD FETAL
 Fase pre-embrionaria: 0-20 días.
 - Fase de organogénesis o embrionaria:
3ª-8ª
 semana (máximo riesgo)...
Anestesia procedimiento
específica
Anestesia Obstétrica en la embarazada para
cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obst...
Apendicectomía
 Problema quirúrgico que se presenta
con más frecuencia.
 Más del 66 % de procedimientos
abdominales en e...
 El embarazo no es contraindicación,
pero tampoco motivo de retraso.
 Procedimiento realizado con AR o AG,
se prefiere l...
Colecistectomía
 Segundo patología quirúrgica en
frecuencia.
 1 en 1259 embarazadas.
 Embarazo como predisponente.
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Indicaciones para cirugía
 Cólico biliar repetitivo, sin respuesta a
tratamiento conservador > 4 días.
 Sospecha de perf...
 Se creía que la anestesia regional para
técnica abierta como la de elección.
 Anestesia mixta.
 Bloqueo epidural + AG ...
Cirugía laparoscópica
 Ventilación mecánica difícil x diafragma
hacia tórax antes de insuflación.
 CO2 espirado 32mmHg
...
BENEFICIOS.
analgesia postoperatoria
complicaciones herida
riesgo de parto
prematuro
RIESGOS
Hipoperfusión útero placentar...
Otras menos habituales pero
mas problemáticos:
 Cirugía laparoscópica
 Neurocirugía
 Cirugía cardiaca con circulación
e...
Traumatismo
 6-7% de todos los embarazos
 Causa mas frecuente de mortalidad
materna no obstétrica.
 - Supervivencia fet...
 Frecuencia : ~ 10%
 Principal causa de muerte en EEUU
Traumatismos
CONSIDERACIONES
• no aparecen signos de shock hipovo...
Traumatismos
 El ABC de la reanimación no varía.
 Reanimación materna = Reanimación fetal
 Viabilidad fetal  25-26 sem...
Cirugía Cardiaca
 CEC se asocia 
 Retrasar cirugía a 24-28 semanas
 Si feto maduro  cesárea antes de CEC
Incremento r...
Anestesia general
 Secuencia rapida:14-16SDG
 Fármacos
 PaCO2 materna (30mmHg)
 Extubación despierta
 Antiinflamatori...
 1. La inducción no debe realizarse en
posición de litotomía.
 2. Durante la inducción no debe realizarse
presión abdomi...
Consideraciones para la anestesia
general:
 • Usar antiácidos no particulados o en su
defecto usar cimetidina 300 mg una ...
 • Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV.
 • Inducción de secuencia rápida.
 • Evitar la hiperventilación materna.
 • Uso de ha...
A. general
 < estrés materno.
 mejor relajación muscular
 < incidencia parto prematuro
Anestesia Obstétrica en la embar...
Consideraciones para la técnica
espinal y/o peridural:
 • Usar antiácidos no particulados o en su
defecto usar cimetidina...
 • Oxigenar adecuadamente a la paciente.
 • Tratamiento enérgico de la hipotensión con
líquidos endovenosos, desplazamie...
A.L.R.
 < riesgo de broncoaspiracion/
hipoxia materna.
 reduce la exposicion fetal a
farmacos( > a. intradural).
 mejor...
Profilaxis
 Mas de 14 SDG deben administrarse
profilaxis de la aspiracion.
 Antagonistas H2 una hora antes de la
cirugia...
 Anestesia de los nervios pudendos:
En desuso.
 Inyección de un anestésico local junto a
la espina ciática, desde la pie...
 Bloqueo paracervical: Punción de
anestésico local junto al cervix .
Menos eficaz y duradera. El anestésico
es compatible...
 -Analgesia inhalatoria: óxido nitroso:
Se utiliza en otros países a demanda
durante la dilatación; hay poca
evidencia de...
 Isoflurano: paladar hendido, transtornos
esqueleticos y retardo en crecimiento
fetal.
 Riesgo en humanos indeterminado....
Bibliografías
 Anesthesia for Non-Obstetrical Surgery
during PregnancyBeatriz LS Mandim*
2015
 Brodsky, Cohen, Surgery d...
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cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica
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Anestesia para cirugía no obstétrica

  1. 1. Arturo Gallegos Camacho R2 Anestesia
  2. 2. Objetivos  Conocer las patologías quirúrgicas no obstétricas más frecuentes.  Conocer los diferentes manejos anestésicos.  Repercusiones de las técnicas sobre el binomio.
  3. 3. La incidencia durante el embarazo de presentarse cirugía no obstétrica  Oscila entre el 0.7 y 2 %, siendo las causas más frecuentes: 1) Apendicetomía 2) Traumatismo 3) Quiste de ovario 4) Colecistectomía 5) Cirugía genitourinaria . Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  4. 4. INCIDENCIA  42 % Primer Trimestre  35 % Segundo Trimestre  23 % Tercer Trimestre Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  5. 5.  En la cirugía ambulatoria la recuperación es casi inmediata lo más frecuente: 1) evaluación de nódulos mamarios 2) cerclaje cervical 3) ooforectomía por torción, ruptura o hemorragia 4) estudios de gabinete 5) laparoscopia diagnostica y terapéutica Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  6. 6. Intervenciones quirurgicas mas frecuentas realizadas en embarazadas durante cada trimestre de la gestación: Tipo de intervención 1er trimestre 2º trimestre 3er trimestre SNC 6.7 5.4 5.6 Oído, nariz y garganta 7.6 6.4 9.5 Abdominal 19.9 30.1 22.6 Genitourinaria- ginecologica 10.6 23.3 24.3 Laparoscópica 34.1 1.5 5.6 Ortopédica 8.9 9.3 13.7 Endoscopia 3.6 11 8.6 Piel 3.8 3.2 4.1 Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  7. 7. OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO  Optimizar y mantener la fisiología materna.  - Optimizar y mantener el flujo sanguíneo uteroplacentario y oxigenación.  - Evitar efectos adversos de fármacos en el feto.  - Evitar estimulación del miometrio.  - Evitar el despertar intraoperatorio.  - Anestesia regional siempre que sea posible. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  8. 8. OBJETIVOS DEL ANESTESIÓLOGO SEGURIDAD 2 PACIENTES MADRE FETO Cirugía no obstétrica se asocia:  - Incidencia aborto  - Parto prematuro  - Mortalidad neonatal  - Retraso crecimiento intrauterinoAnestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  9. 9. VALORACION PREOPERATORIA:  Verificar tiempo de gestación y viabilidad fetal.  Sitio de cirugía: la cirugía abdominal favorece la manipulación del útero y con ello la presencia de aborto ó trabajo de parto pretérmino.  Entre más prolongada sea la cirugía y el tiempo anestésico las probabilidades de presentar secuelas y complicaciones aumenta. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  10. 10. Estado general de la paciente y patología sistémica asociada al embarazo  El estado físico.  La preeclampsia - eclampsia, las cardiopatías, neumopatías, afecciones neurológicas, metabólicas. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  11. 11. Seguridad materna. Implicaciones anestésicas  APARATO DIGESTIVO Aumento de volumen y acidez gástricas Relajación del EEI Evacuación, alcalinización del contenido: citrato sódico de elección. Evitar en primer trimestre : omeprazol y antiH2 Protección vía aérea. “Estómago lleno “ > 18 sem Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  12. 12.  RESPIRATORIO ↑ Consumo O2 ↓ CRF ↓ PaCO2 y bicarbonato menor concentración de Hb Dificultad para intubar Mala tolerancia a la apnea Preoxigenación / desnitrogenización Utilizar TOT mas pequeños (6.5) Preparar dispositivos para intubación difícil Evitar hiperventilación La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PaO2 - disminución de PaCO2 - compensación metabólica parcial Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  13. 13.  CARDIOVASCULAR ↑ Gasto cardiaco  20% 5-8 sem  50% 20-25 sem Compresión aorto-cava. ↓ RV ↑ Volumen plasmático Respuesta alterada a fármacos vasoactivos Mantener GC y volumen para asegurar flujo UP Podrían requerir más volumen para mantener TA Monitorizar PVC Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstrictoras) Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  14. 14.  Hematología  SNC Anemia dilucional Leucocitosis Hipercoagulabilidad Valorar hemograma y coagulación Profilaxis de TVP (vendaje elástico de las piernas en 2º trimestre) ↓ CAM ↑ Sensibilidad a AL ↓ 30% de las dosis de AL y anestésicos volátiles Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  15. 15. Renal ↑ FG y ↓ creatinina Compresión ureteral Ajustar dosis fármacos Prevención de IRA Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  16. 16. AGENTES ANESTESICOS Y ADYUVANTES:  Muchos factores que contribuyen a efectos teratógenos, todo dependerá de la dosis, duración y frecuencia a la exposición de dichos fármacos, etapa de desarrollo embrionario, puede haber una susceptibilidad genética y una sensibilidad en el periodo de mielinización. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  17. 17. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  18. 18. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  19. 19.  La citotoxicidad fetal se asocia con la biodegradación de la droga y esta a su vez está influenciada por la oxigenación y el flujo sanguíneo hepático, por lo tanto, algunas de las complicaciones de la anestesia tales como hipoxia materna, hipotensión arterial severa, hipocarbia e hipercarbia, acidosis metabólica, aumento de catecolaminas Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  20. 20.  y de la liposolubilidad de la droga, y del aclaramiento renal, puede ser la causa de la teratogenesis que se atribuye a los anestésicos, más importante aun que la que pudieran producir por si solos. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  21. 21. EL MANEJO ANESTESICO EN LA PACIENTE EMBARAZADA QUE SE SOMETE A CIRUGIA NO OBSTETRICA Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  22. 22. Anestesia/analgesia obstétrica Anestesia no obstétrica Parto sin dolor para la madre Anestesia efectiva para la madre y el feto No deprimir la actividad uterina No estimular la actividad uterina Mantener trabajo del parto No estimular el trabajo del parto Efecto en la madre con mínimo efecto en el feto Poca importancia la sedación o depresión respiratoria del feto Mantener intercambio uteroplacentario Mantener intercambio uteroplacentario Consideraciones anestésicas Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  23. 23. MANEJO ANESTÉSICO PRIMER TRIMESTRE  Técnica ideal NO debe interferir en desarrollo embrionario  - Valorar cambios fisiológicos a partir semanas 6-8  - Requerimientos anestésicos a partir 8-12 semanas  - Riesgo hipoxemia. Anestesia regional  - Monitorización fetal antes y después cirugía Dificultad intubación Riesgo aspiración Riesgos fetales AG Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  24. 24. Anestesia para el primer trimestre del embarazo  El cerclaje cervical en los casos de aborto habitual por incompetencia ístmico - cervical, en donde una raquianestesia ofrece claras ventajas sobre la anestesia general en lo que respecta a náuseas y vómitos postoperatorios, reduciendo así la tensión sobre la sutura y las membranas y desde luego exponiendo menos al producto a los agentes anestésicos. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  25. 25.  Si el procedimiento quirúrgico no es urgencia se debe posponer al segundo trimestre .  Se consideran con un mayor volumen de contenido gástrico.  La compresión aorto - cava generalmente se presenta hasta después de la semana 20 de gestación o en el embarazo molar y también en la presencia de grandes tumoraciones pélvicas. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  26. 26.  Durante el primer trimestre del embarazo las náuseas y vómito son más frecuentes con el riesgo de una broncoaspiración en caso de anestesia o sedación, por lo que se hará profilaxis del Síndrome de Mendelson. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  27. 27.  Los requerimientos hídricos desde el inicio del embarazo están aumentados, se recomienda una fluidoterapia adecuada por vía endovenosa, así como determinar el estado fetal con Doppler o con cardiotocógrafo. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  28. 28. SEGUNDO TRIMESTRE  Compresión aorto-cava desde semana 20  - Distensión venosa pélvica: sangrado, TEP  - Distensión plexo venoso epidural  - Riesgo parto prematuro  - Morbi – mortalidad materna  - Riesgo teratogenicidadAnestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  29. 29. Anestesia en el segundo trimestre (14 - 28 semanas de gestación)  La mayoría de la cirugía electiva se realiza durante este periodo, esto se debe a que el riesgo de teratogénesis es mínimo y el riesgo de inducir aborto o parto prematuro es menor que en los últimos meses, ya que el útero es menos irritable. El flujo sanguíneo placentario debe optimizarse manteniendo la volemia y evitando la compresión aorto - cava. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  30. 30.  El tono uterino no debe incrementarse, están contraindicados los oxitócicos y la ketamina en dosis altas (más de 1 mg/kg de peso).Se procurará no manipular el útero.  Isofluorano y enfluorano reducen la irritabilidad uterina por lo que son las más indicadas en caso de anestesia general. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  31. 31.  Se hará profilaxis trombo embolica con un adecuado vendaje compresivo de las pantorrillas. El uso de heparina en dosis bajas es controversial y la mayoría prefiere no indicarla. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  32. 32. DE 20 a 28 SEMANAS DE GESTACIÓN:  Usar anestesia regional cuando sea posible, la de elección será anestesia espinal debido a que se utiliza menor cantidad de anestésico local si hubiera la presencia de hipotensión se soluciona con su carga hídrica previa o el uso de efedrina 5 mg IV. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  33. 33. TERCER TRIMESTRE  Cesárea antes de cirugía mayor  - ALR para cesárea + AG para cirugía  - Retrasar 48 h si es posible (terapia esteroidea) Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  34. 34. Anestesia en el tercer trimestre (28 semanas - término)  Cuando la cirugía y la extracción fetal se realizan en forma conjunta, generalmente se administra anestesia general, sin embargo hay casos como en las neoplasias y en otras condiciones en donde el pronóstico materno es malo, en que el parto o la cesárea se hacen previa aplicación de bloqueo epidural, logrando en la madre un mejor estado psíquico trans y postanestésico al permitirle ver a su niño y saber que está bien; luego la anestesia se transformará en general si es necesario. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  35. 35. DE 28 SEMANAS DE GESTACIÓN A TÉRMINO:  Monitorización de la paciente, mantener oxigenación adecuada y evitar hipotensión severa así como una glicemia normal.  Conocer el estado general de la paciente y el diagnostico por el cual entra a cirugía de esto dependerá la elección del procedimiento anestésico. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  36. 36. ELECCION DEL PROCEDIMIENTO ANESTESICO.  Se deberá disminuir las dosis de anestésicos y coadyuvantes debido a los cambios fisiológicos que sufre la mujer embarazada, se debe dar un manejo multidisciplinario para valorar si es una emergencia inmediata o mediata.  No hay evidencia de que una técnica sea superior a otra mientras se mantenga una buena oxigenación, presión arterial y perfusión. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  37. 37.  Se menciona que la anestesia regional es la de elección, primeramente la anestesia espinal debido a que su instalación es más rápida y se utiliza cantidad de medicamento menor . Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  38. 38.  La anestesia general endovenosa o balanceada será utilizada solo cuando la paciente no acepte ningún otro procedimiento o en casos especiales como cirugía de cráneo (cara y cuello), tórax. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  39. 39.  No debemos olvidar que la vía aérea de la paciente embarazada está edematosa y vascularizada y la visualización puede ser mucho más difícil por lo que la evaluación completa de la vía aérea y la estimación del riesgo de la laringoscopia e intubación difícil es un requisito indispensable que no se puede obviar en ninguno de los casos. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  40. 40. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  41. 41.  La elección de técnica regional o general debe basarse en la situación clínica, el procedimiento quirúrgico, la experiencia del anestesiólogo. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  42. 42. SEGURIDAD MATERNA  Vía aérea:  - TE más pequeño  - Intubación difícil  - Evitar intubación nasotraqueal  - Estómago lleno: “secuencia rápida” Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  43. 43.  Desaturación rápida e hipoxia:  - Preoxigenar  - Oxígeno suplementario en sedación o ALR  - Compresión aorto – cava: útero a la izquierda + cuña (15º) Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  44. 44. SEGURIDAD FETAL  Fase pre-embrionaria: 0-20 días.  - Fase de organogénesis o embrionaria: 3ª-8ª  semana (máximo riesgo)  - Fase fetal: 9ª semana al nacimiento. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  45. 45. Anestesia procedimiento específica Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  46. 46. Apendicectomía  Problema quirúrgico que se presenta con más frecuencia.  Más del 66 % de procedimientos abdominales en el embarazo.  Aumenta la incidencia por disminución en la motilidad intestinal. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  47. 47.  El embarazo no es contraindicación, pero tampoco motivo de retraso.  Procedimiento realizado con AR o AG, se prefiere la primera en el 1° Trimestre.  Ambas técnicas son seguras y eficaces.  Decisión individualizada. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  48. 48. Colecistectomía  Segundo patología quirúrgica en frecuencia.  1 en 1259 embarazadas.  Embarazo como predisponente.  Relajación de m. liso, desensibilización a colecistocinina.  Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  49. 49. Indicaciones para cirugía  Cólico biliar repetitivo, sin respuesta a tratamiento conservador > 4 días.  Sospecha de perforación.  Ictericia obstructiva significativa.  Al descartarse otras causas intra- abdominales. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  50. 50.  Se creía que la anestesia regional para técnica abierta como la de elección.  Anestesia mixta.  Bloqueo epidural + AG con PIA 10 MmHg. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  51. 51. Cirugía laparoscópica  Ventilación mecánica difícil x diafragma hacia tórax antes de insuflación.  CO2 espirado 32mmHg  Trendelenburg  Presión del neumoperitoneo 15mmHg Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  52. 52. BENEFICIOS. analgesia postoperatoria complicaciones herida riesgo de parto prematuro RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  53. 53. Otras menos habituales pero mas problemáticos:  Cirugía laparoscópica  Neurocirugía  Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea  Cirugía fetal Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  54. 54. Traumatismo  6-7% de todos los embarazos  Causa mas frecuente de mortalidad materna no obstétrica.  - Supervivencia fetal depende de supervivencia materna  - Estabilización varía en función de cambios anatómicos y fisiológicos Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  55. 55.  Frecuencia : ~ 10%  Principal causa de muerte en EEUU Traumatismos CONSIDERACIONES • no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) • la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión uteroplacentaria. • la capacidad de compensación metabólica esta reducida Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  56. 56. Traumatismos  El ABC de la reanimación no varía.  Reanimación materna = Reanimación fetal  Viabilidad fetal  25-26 sem. (750 g.)  PIC  medidas para  Aporte temprano O2 TA cruenta. Evitar compresión aorto-cava Accesos venosos gruesos Sangrado  trauma abdominal/pélvico Restitución enérgica de volumen Si hay viabilidad fetal  valorar cesárea urgente Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  57. 57. Cirugía Cardiaca  CEC se asocia   Retrasar cirugía a 24-28 semanas  Si feto maduro  cesárea antes de CEC Incremento riesgo materno Mortalidad fetal  30% RECOMENDACIONES PARA CEC: - Mantener presión de perfusión y flujo sanguíneo más alto. - Evitar la hemodilución severa. - Mantener normotermia o ligera hipotermia. -Monitorización fetal continua/utilización profiláctica de tocolíticos. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  58. 58. Anestesia general  Secuencia rapida:14-16SDG  Fármacos  PaCO2 materna (30mmHg)  Extubación despierta  Antiinflamatorios Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  59. 59.  1. La inducción no debe realizarse en posición de litotomía.  2. Durante la inducción no debe realizarse presión abdominal sobre el fondo del útero.  3. Evitar la ventilación a presión positiva.  4. Realizar maniobra de Sellick.  El peligro de regurgitación es casi nulo cuando se administra analgesia regional o inhalatoria. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  60. 60. Consideraciones para la anestesia general:  • Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes y metoclopramida 10 mg, 30minutos antes del inicio del proceder anestésico, por vía intravenosa.  • Desplazamiento uterino hacia la izquierda.  • Preoxigenar adecuadamente a la paciente.Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  61. 61.  • Glicopirrolato 0.4-0.6 mg IV.  • Inducción de secuencia rápida.  • Evitar la hiperventilación materna.  • Uso de halogenados y narcóticos.  • Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina.  • De presentarse inicio de parto prematuro se debe valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o facilitar el progreso del parto. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  62. 62. A. general  < estrés materno.  mejor relajación muscular  < incidencia parto prematuro Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  63. 63. Consideraciones para la técnica espinal y/o peridural:  • Usar antiácidos no particulados o en su defecto usar cimetidina 300 mg una hora antes, y metoclopramida 10 mg, 30 minutos antes del inicio del proceder anestésico, por vía intravenosa.  • Hidratar previamente a la paciente (1000ml de sol.hartman).  • Desplazamiento uterino hacia la izquierda. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  64. 64.  • Oxigenar adecuadamente a la paciente.  • Tratamiento enérgico de la hipotensión con líquidos endovenosos, desplazamiento uterino y efedrina.  • Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina.  • De presentarse inicio de parto prematuro se debe valorar iniciar tratamiento con betamiméticos o facilitar el progreso del parto Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  65. 65. A.L.R.  < riesgo de broncoaspiracion/ hipoxia materna.  reduce la exposicion fetal a farmacos( > a. intradural).  mejor control de dolor postoperatorio Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  66. 66. Profilaxis  Mas de 14 SDG deben administrarse profilaxis de la aspiracion.  Antagonistas H2 una hora antes de la cirugia.  Citrato sodico  Metoclopramida 10mg Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  67. 67.  Anestesia de los nervios pudendos: En desuso.  Inyección de un anestésico local junto a la espina ciática, desde la piel del periné o la vagina. Permite aplicar un fórceps o realizar una sutura. Compatible con la lactancia . Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  68. 68.  Bloqueo paracervical: Punción de anestésico local junto al cervix . Menos eficaz y duradera. El anestésico es compatible con la lactancia.  Analgesia local: En mucosa vaginal o piel del periné. Permite reparar episiotomía o desgarros. Sin efectos sobre la lactancia. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  69. 69.  -Analgesia inhalatoria: óxido nitroso: Se utiliza en otros países a demanda durante la dilatación; hay poca evidencia de su efecto analgésico en el parto. Es seguro para madre y el bebé, no se describen efectos en la lactancia.  Retardo en el crecimiento y malformaciones. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  70. 70.  Isoflurano: paladar hendido, transtornos esqueleticos y retardo en crecimiento fetal.  Riesgo en humanos indeterminado. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008
  71. 71. Bibliografías  Anesthesia for Non-Obstetrical Surgery during PregnancyBeatriz LS Mandim* 2015  Brodsky, Cohen, Surgery during pregnancy, fetal outcome Am Journal Gyn Ob. 2000  Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of ...de KM Kuczkowski - 2004
  72. 72. Anestesia Obstétrica en la embarazada para cirugía no obstétrica Cap. 21 Anestesia Obstétrica de Canto 2° ed. 2008

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