Patologia quirurgica Schwartz Piel y tejido subcutáneo

1. Jorge Agustín Andrade Coronado
Clínica Quirúrgica
6.A
Dr. Juan Antonio Zarazúa Orta

2. Introducción
La piel es el órgano
más grande del
cuerpo y sirve como
barrera protectora
del medio ambiente.
La piel es el principal
órgano encargado
de la
termorregulación.

3. La piel se divide en tres
capas:
Epidermis, Membrana
Basal y Dermis.
La epidermis se
compone sobre todo de
Queratinocitos con muy
poca matriz extracelular.
Esta membrana cumple
con muchas funciones
biológicas, como
organización de
tejidos, reservorio de
factor de crecimiento y
como barrera selectiva
semipermeable.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

4. La Dermis está compuesta principalmente por
matriz extracelular densa que proporciona apoyo
para una red compleja de nervios, vasos
sanguíneos y anexos cutáneos.
La Matriz extracelular es un conjunto de proteínas
fibrosas y glucoproteínas relacionadas, embebidas
en sustancias de sostén hidratadas como
glucosaminoglucanos y proteoglucanos.

5. Epidermis
La epidermis es una estructura dinámica, compuesta principalmente por queratinocitos.
La epidermis está compuesta por 5 capas:
a)Estrato Germinativo o Basal
b) Estrato Espinoso
c) Estrato Granuloso
d) Estrato Lúcido
e) Estrato Córneo

7. Las células basales tienen actividad mitótica y está constituida
por una sola capa de queratinocitos.
En la capa espinosa, los queratinocitos se mantienen
unidos uno con otro por tonofibrillas y producen queratina.
Con la entrada a la capa granulosa, acumulan gránulos
de queratohialina.
En la capa córnea, los queratinocitos
envejecen, desaparecen las conexiones intercelulares.
Los filamentos intermedios proporcionan un andamiaje
flexible que permite a la célula resistir el estrés externo.
El tiempo de tránsito del queratinocito es de 40 a 56 días.

8. Los melanocitos migran
de las células precursoras
en la cresta neural hacia
la epidermis y
proporcionan una barrera
contra la radiación.
Los melanocitos
producen el pigmento
melanina a partir de
tirosina y cisteína.

9. Las células de Langerhans
migran desde la médula ósea
y funcionan como macrófagos
de la piel.
Dichas células expresan de
manera constitutiva antígenos
de histocompatibilidad
principal de clase II y tienen
capacidad para presentar
antígenos.

10. Dermis
La colágena constituye 70% del peso seco de la dermis y es la que le confiere su
extraordinaria fuerza de tensión.
La piel contiene sobre todo la colágena de tipo I.
Los fibroblastos están dispersados por toda la dermis y son los encargados de
producir y mantener la matriz proteínica.
Las fibras elásticas son proteínas muy ramificadas capaces de estirarse hasta el
doble de su longitud en reposo y recuperarse.
La Sustancia Basal, consistente en varios complejos de polisacáridos-polipéptidos
(glucosaminoglucanos), es un material amorfo que llena los espacios restantes.

11. Una red intrincada de vasos sanguíneos regula la
temperatura corporal.
Los cuerpos glomosos son cortocircuitos
arteriovenosos tortuosos que permiten un aumento
enorme del flujo sanguíneo cutáneo cuando se abren.
Los corpúsculos de Meissner, Ruffini y Pacini
transmiten información local con respecto a
presión, vibración y tacto.
Las terminales nerviosas libres no especializadas
estimulan sensaciones de temperatura, tacto, dolor y
prurito.

12. Anexos Cutáneos
La Piel posee tres
estructuras anexas
principales.
Las Glándulas Ecrinas,
productoras de sudor, se
localizan en todo el cuerpo,
aunque se concentran en
las palmas, plantas, axilas y
frente.
Las Glándulas Apocrinas se
encuentran sobre todo en
las axilas y la región
anogenital
Los Folículos Pilosos tienen
centros germinativos con
actividad mitótica que
producen cabello.

13. Lesiones traumáticas
Las lesiones traumáticas se producen por fuerzas
penetrantes, contusas y en cizalla , mordedura y lesiones por
despellejamiento.
Las laceraciones cortantes, las heridas por proyectil de arma de
fuego, y las lesiones por despellejamiento deben tratarse con
limpieza suave, desbridamiento de todos los detritos ajenos y el
tejido necrótico y aplicación del vendaje apropiado.
Las heridas sucias o infectadas deben dejarse abiertas para que
cicatricen por segunda intención o cierre primario tardío. Las
laceraciones limpias pueden cerrarse por primera intención.

14. Exposición a radiación
Las lesiones agudas por
radiación son devastadoras.
La dosis de radiación recibida
es letal. Además del desarrollo
de lesiones cutáneas, los
pacientes sufren hemorragia
digestiva, supresión medular e
insuficiencia orgánica múltiple.
La radiación solar o ultravioleta
(UV) representa la forma más
frecuente de exposición.

15. Enfermedades inflamatorias
Piodermia gangrenosa
La piodermia gangrenosa es una
lesión cutánea destructiva
relativamente infrecuente que se
relaciona con alguna enfermedad
sistémica subyacente.
La identificación de la enfermedad
subyacente es primordial para el
tratamiento de la ulceración cutánea.
La mayoría de los pacientes se tratan
con esteroides sistémicos y
ciclosporina.

16. Síndrome estafilocócico de piel escaldada y
necrólisis tóxica epidérmica
El síndrome estafilocócico de piel
escaldada se debe a la exotoxina
producida durante una infección por
estafilococos en la nasofaringe o el
oído medio en pacientes pediátricos.
La necrólisis tóxica epidérmica es una
reacción inmunitaria a ciertos
fármacos, como
sulfonamidas, fenitoína, barbitúricos y
tetraciclina.
El diagnóstico puede establecerse con
biopsia cutánea
El tratamiento incluye reposición de
líquidos y electrólitos, además de la
atención de la herida como en una
quemadura.

17. TUMORES BENIGNOS
Los quistes epidérmicos son el tipo más frecuente de quiste
cutáneo y pueden formarse en cualquier parte del cuerpo
como nódulo firme y único.
Los quistes tricolémicos el segundo tipo en frecuencia, son
más comunes en mujeres, casi siempre en la piel cabelluda.
Los Quistes dermoides están presentes desde el nacimiento
y pueden ser resultado del epitelio atrapado durante el
cierre de la línea media en el desarrollo fetal.
Los quistes dermoides se encuentran más a menudo en la
línea media de la cara.
Quistes (epidérmicos, dermoides, tricolémicos)

18. Nevos (adquiridos, congénitos)
Los nevos melanocíticos
adquiridos se clasifican
como de la
unión, compuestos o
dérmicos, según sea la
localización de las células
del nevo.
Esta clasificación no
representa los distintos tipos
de nevos, sino las diversas
etapas de su maduración.
Al principio, las células del
nevo se acumulan en la
epidermis migran en forma
parcial a la dermis y al final
se encuentran por completo
en la dermis

19. Los nevos congénitos son mucho más raros y se encuentran sólo
en 1% de los recién nacidos.
Estas lesiones son más grandes y a menudo contienen pelo.
Las lesiones gigantes congénitas (nevo velloso gigante) ocurren
más a menudo en una distribución de traje de baño sobre el
tronco, o bien en el pecho y la espalda.
Pueden dar lugar a melanoma maligno en 1 a 5% de los casos.
El tratamiento de elección es la excisión del nevo

20. Tumores de tejido blando
(acrocordones, dermatofibromas, lipomas)
Los acrocordones
(colgajos de piel) son
masas carnosas y
pedunculadas que se
localizan en axilas, tronco
y párpados.
Están formados por
epidermis hiperplásica
sobre un tallo de tejido
conjuntivo fibroso. Estas
lesiones casi siempre son
pequeñas y benignas.
Los dermatofibromas son
nódulos solitarios que
miden 1 a 2 cm de
diámetro.
Se encuentran en
particular en las piernas y
caras laterales del tronco.
Los lipomas son las
neoplasias subcutáneas
más frecuentes. Se
encuentran sobre todo en
el tronco.

21. TUMORES MALIGNOS
La mayor exposición a la
radiación ultravioleta se
acompaña de un aumento
del desarrollo de los tres
tumores malignos
frecuentes de la piel:
carcinoma de células
basales, carcinoma de
células escamosas y
melanoma.

22. Carcinoma de Células Basales
Este tipo de carcinoma
contiene células parecidas
a las basales de la
epidermis.
Es el tipo más frecuente de
cáncer cutáneo y se divide
en varios tipos según sea
su morfología
macroscópica e histológica.
El tipo nodulo quístico o
noduloulcerativo representa
70% de los carcinomas de
células basales.
Es una lesión serosa, de
tono cremoso, con bordes
enrollados y aperlados.
Con frecuencia contiene
una úlcera central. Cuando
estas lesiones son grandes
se denominan úlceras de
roedor.

23. Los carcinomas de células basales pigmentados son de
color bronce a negro
Los cánceres de células basales superficiales se forman
más a menudo en el tronco; forman una lesión roja y
descamativa
Una forma rara de carcinoma de células basales es el
tipo basoescamoso, que contiene elementos del cáncer
de células basales y células escamosas.
Otros tipos incluyen el carcinoma parecido a morfea y las
malformaciones adenoidea e infiltrativa

24. Carcinoma de Células Escamosas
Los carcinomas de células escamosas se originan en los
queratinocitos de la epidermis.
Es menos frecuente que el carcinoma de células
basales, pero más devastador porque puede invadir el
tejido circundante y emite metástasis con más facilidad.
Las lesiones in situ se conocen como enfermedad de
Bowen y el carcinoma de células escamosas in situ del
pene se denomina eritroplasia de Queyrat.

25. Tratamiento alternativo
Las alternativas del tratamiento quirúrgico
para los cánceres de células escamosas y
basales consisten en radioterapia o 5-
fluorouracilo tópico para pacientes incapaces
o renuentes la intervención quirúrgica.
En lesiones pequeñas y superficiales, la
radioterapia obtiene índices de curación
comparables con los de la excisión quirúrgica.

26. La técnica de
quimiocirugía con
tejido fresco de
Mohs se trata de un
método para extirpar
en serie un tumor
mediante pequeños
fragmentos de tejido
hasta la eliminación
completa de la
tumoración.
Esta técnica es
efectiva en el
tratamiento de
carcinomas
alrededor de los
párpados y
nariz, donde la
pérdida de tejido es
más delicada.

27. Melanoma Maligno
El melanoma se origina en
melanocitos transformados y
aparece en cualquier parte
del cuerpo a donde migraron
los melanocitos durante la
etapa embrionaria.
Más de 90% de los
melanomas se encuentra en
la piel;
Los nevos son neoplasias
benignas de melanocitos
que se encuentran en la piel
de la mayoría de las
personas.

28. Tipos de Melanoma
El tipo más frecuente de melanoma es el de diseminación
superficial y representa hasta 70% de los casos.
Estas lesiones aparecen en cualquier parte de la piel, excepto
manos y pies.
El tipo nodular representa 15 a 30% de los melanomas.
Estas lesiones son más oscuras y elevadas.
El tipo lentigo maligno representa 4 a 15% de los melanomas
Se encuentra sobre todo en el cuello, la cara y el dorso de las
manos de los ancianos.

29. El tipo lentiginoso acral es el subtipo menos frecuente
y representa sólo 2 a 8% de los melanomas en
personas blancas. Se desarrolla en palmas y
plantas, así como en la región subungueal.
Las lesiones subungueales aparecen en la forma de
manchas azules a negras en el pliegue ungueal
posterior y son más frecuentes en el dedo gordo del
pie o el pulgar.
La presencia adicional de pigmentación en los
pliegues ungueales proximales o laterales (signo de
Hutchinson) es diagnóstica de melanoma subungueal

31. Tratamiento
El tratamiento principal del
melanoma es quirúrgico.
La mayor parte de los casos de
melanoma cutáneo se cura con
la mera excisión del tumor
primario.
La radioterapia, la
quimioterapia regional y
sistémica, y la inmunoterapia
son efectivas en un conjunto
limitado de circunstancias, pero
ninguna como primera opción
terapéutica.

32. OTROS TUMORES MALIGNOS
Los carcinomas de células de Merkel provienen de la
diferenciación neuroepitelial.
Son muy agresivos y se recomienda la excisión local
amplia con márgenes de 3 cm.
.Se sugieren la disección ganglionar regional
profiláctica y la radioterapia adyuvante.
En general, el pronóstico es peor en comparación con
el melanoma maligno.
Carcinoma de Células de Merkel
(Carcinoma Neuroendocrino Primario de la piel)

33. Enfermedad de Paget extramamaria
Este tumor tiene características
histológicas similares al tipo
mamario.
Es una lesión cutánea que aparece
como un parche rojo pruriginoso
que no se resuelve.

34. Angiosarcomas
Los angiosarcomas pueden desarrollarse en forma
espontánea, sobre todo en la piel cabelluda, cara y
cuello. Casi siempre aparecen como una equimosis
que sangra en forma espontánea o crece sin un
traumatismo.
También es posible que surjan en áreas sometidas
antes a radioterapia o sobre un linfedema crónico del
brazo, como ocurre después de la mastectomía
(síndrome de Stewart-Treves).

35. Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi aparece en la forma de nódulos
azulados firmes, sobre todo en las extremidades, aunque
puede surgir en cualquier parte de la piel y las vísceras.
Se ha descrito una variedad diferente del sarcoma de
Kaposi en personas con sida o inmunosupresión por
Quimioterapia
El tratamiento para todos los tipos de sarcoma de Kaposi
es la radiación.

36. Dermatofibrosarcoma protuberante
El dermatofibrosarcoma protuberante
es una lesión nodular grande
localizada sobre todo en el tronco.
Muchas veces se ulcera y se infecta.
Cuando crecen, las lesiones se
vuelven dolorosas.

37. Fibrosarcoma
Los fibrosarcomas
son masas duras e
irregulares
localizadas en la
grasa subcutánea.
Los fibroblastos
tienen apariencia
anaplásica
marcada, con
crecimiento
desorganizado.

38. Bibliografía
• Schwartz-Principios de Cirugia-9 edición-Mc Graw Hill
• Schwartz-Manual de Cirugia-8 edición-Mc Graw Hill