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ESCUELA DE MEDICINA HUMANA




INSUFICIENCIA RENAL
             AGUDA
           DR. SALVADOR MORE CHUNGA
                   MEDICO NEFROLOGO
                 HOSPITAL SANTA ROSA
                      25 - Junio - 2011
Pérdida o disminución brusca de
         la función renal



    Cuyo marcador habitual es el
 incremento de la úrea y creatinina
           en la sangre


INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
DEFINICION
 Reducción  brusca de la función
  renal (durante 48 hrs):
 Incremento       absoluto       de
  creatinina sérica > o = 0.3
  mg/dl
 Reducción en la producción de
  orina (Oliguria <0.5 ml/kg por
  mas de 6 hrs)
Ira ucv
Ira ucv
Ira ucv
CAUSAS BRUSCAS    INDUCEN
QUE AFECTEN
                                   PRE
                                   RRENAL
PERFUSION RENAL




PARENQUIMA                   FG FRA
RENAL
                            PARENQUIMATOSA




 FLUJO
 URINARIO
                        OBSTRUCTIVO
CLASIFICACION
                    IRA


PRERRENAL         RENAL         POSRENAL


  NEFRITIS        NECROSIS
                                GLOMERULONE
INTERSTICIAL      TUBULAR
                                 FRITIS (5%)
AGUDA (10%)        AGUDA



      ISQUEMICA              TOXICAS
         50%                   35%
DEPLECION            GASTO         Vasoconstric    Pérdida de
VOLUMEN              CARDIACO      ción renal      Autorregulaci
                                                   ón y FG

Hemorragias       Enf. Miocardio   Norepinefrina   IECAs

Pérdidas GI       Vasodilatación   Ergotamina      AINEs
                  sistémica
Pérdidas renales Fármacos          Hipercalcemia

Pérdidas          Sepsis,
cutáneas y de     Anafilaxia
mucosas
Pérdidas en 3er   ICC,
espacio           Insuficiencia
                  hepática



    Causas de IRA PRERRENAL
GRANDES            GLOMÉRULOS        LESIONES DE   ENF. AGUDAS
VASOS              Y                 LOS TÚBULOS   DEL
RENALES            MICROVASCU        RENALES       TÚBULOINTER
                   LATURA                          STICIO
                   RENAL
Arterias renales   Inflamatorias:    Isquemia      Nefritis túbulo-
                   GMN,                            intersticial
                   VASCULITIS                      aguda
Venas renales      Vasoespástica:    Tóxinas       Infecciosas
                   HTA maligna,      exógenas
                   HIE, Sustancias
                   de contraste
                   Hematológicas: Tóxinas          Rechazo agudos
                   SUH, CID, SIND endógenas        en trasplantes
                   ROME DE
                   HIPERVISCOSI
                   DAD



          IRA RENAL INTRINSECA
URETERAL          CUELLO VESICAL           URETRAL

INTRALUMINALES:      INTRALUMINALES:       FIMOSIS
Cálculos, Coágulos   Cálculos, coágulos,


INTRAPARIETALES: INTRAPARIETALES: VÁLVULAS
Edemas pos           Carcinoma vesical, CONGÉNITAS
quirúrgico, fibrosis Infección

EXTRAURETERALES EXTRAPARIETALES: ESTENOSIS,
Iatrogénicas,   Problemas        TUMOR
                prostáticos




             IRA POST RENAL
CRITERIOS RIFLE
Riesgo         Injuria  Falla   Loss               ESRD

    Cr x                   Cr x 3
    1.5          Cr x 2



    TFG <                                  IRA     ESRD >
                 TFG >     TFG >         PERSIST
    25%          50 %      75%                     3 meses
                                          ENTE



                                           PRONÓSTICO

  DIURESIS <    DIURESI    DIURESIS <
      0.5       S < 0.5    0.5 ml/kg/h
  ML/KG/H x     ml/kg/h     x 24hrs.
     6hrs       x 12 hrs


            GRAVEDAD
ADQI: INICIATIVA DE CALIDAD DE DIALISIS AGUDA        2003
ESTADIO   CREATININA SERICA   VOLUMEN URINARIO



                                 < 0.5 ml/kg
   I        150 – 200%
                                  > 6 hrs

                                 < 0.5 ml/kg
  II        200 – 300 %
                                  > 12 hrs

                                < 0.3 ml/kg
  III          >300%             >24 hrs ó
                              >Anuria > 12 hrs

          CLASIFICACION AKI
INCREMENTO DE LA GRAVEDAD
                                NE
                               CRO
                               SIS




                            APOPTOSIS


                             LESIÓN
                            SUBLETAL
Concepto modelo por grupo AKI
         NGAL               COMPLICA
      CISTATINA C            CIONES
         KIM I



NOR                                              MU
         RIE     DA
MAL                        TFG          IR       ER
         SGO     ÑO
                                                 TE



               ESTADIOS       Antecedentes
                          Estadios intermedios
                               Injuria renal A
                               Antecedentes
        BIOMARCADORES

                    AKIN VANCOUVER CONFERENCE 2006
SIGNOS Y SINTOMAS
  ANURIA             OLIGURIA              NORMAL

   EDEMAS , SOBREHIDRATACIÓN


INAPETENCIA


Náuseas O Vómitos


SINTOMAS NEUROLÓGICOS :
Somnolencia, debilidad, mioclonías, coma

Manifestaciones de las complicaciones
DIAGNOSTICO
       SANGRE                       ORINA

• Hemograma completo        • Orina completa

•   Ionograma               • Úrea, creatinina, Na, K

• Úrea, creatinina, ácido   • Proteinograma
úrico, calcio, fósforo
•Proteinograma              • Búsqueda de
                            eosinófilos


            ECOGRAFIA ABDOMINAL
SEDIMENTO URINARIO
GR GB            CILINDROS                   EOSINO CRISTA
Normal o                                      FILOS LES
Dismin.  GRANULO ERITROCI LEUCOCITA           >5%
         SOS     TOS      RIOS

A. Prerren NTA         GMN       NTIA        NTIA   ÁCIDO
                                                    URICO


Trombosis GMN          VASCULI   PNA                OXALATO
 embolia               TIS


Vasculitis   VASCULI   HTA       INFILTRA.          FARMACOS
preglom      TIS       MALIGNA   LINFOMA


SUH          NTIA
INDICES URINARIOS
                 IRA      NTA       IRA
              PRERRENAL          POSRENAL

 Osm U          >400      <350    300-400


  Na u           <20      >40     Variable
  mEq/L
Uorin/Upl        >10      <10       10


Cr U / Cr p      >20      <15       15


  Fe Na          <1       >2      Variable
MUESTR
              A         VN           BCP         NIC       SEPSIS

                                    2 hrs        4 hrs      48 hrs
  NGAL      ORINA    1.6 ug/l
                                   después      después    Antes AKI


                                    2 hrs        2 hrs      48 hrs
  NGAL      PLASMA   3.2 ug/l
                                   después      después    Antes AKI



                     V: 0.6-1.1
                        mg/l
CISTATINA                           12 hrs       8 hrs      48 hrs
            PLASMA
   C                               después      después    Antes AKI
                     H: 0.5-0.9
                        mg/l



                     59 – 2146    12 – 24 hrs      No         No
  KIM 1     ORINA
                      Pg/ml        después      estudios   estudios
NEUTROFILO
 GELATINASA     • >10 veces en el plasma
ASOCIADO A LA   • >100 veces en la orina
 LIPOCALINA     • Altamente sensible y específico
    NGAL

                • Filtrada libremente, reabsorbida
CISTATINA C       completamente y no secretada
                • Incremento de 50%



 MOLECULA 1       • Proteína transmembrana que no es
                    expresado por el riñón
INJURIA RENAL     • Incremento 40% a las 2 hrs y 100%
    KIM 1           a las 24 hrs.



BIOMARCADORES RENALES
TRATAMIENTO
                                    Adecuada
                Dosis               perfusión
              corregidas              renal




                           ANTECE
                           DENTES




                PREVENCION
1.   IRA PRERRENAL : FLUIDOTERAPIA
    Mantener normovolemia y estabilidad
     hemodinámica
    Optimizar aporte/consumo de oxígeno
    Restaurar homeostasis
    Conseguir presión coloidosmótica
     adecuada
    Mejorar la perfusión a nivel
     microcirculatorio



            TRATAMIENTO
DIURETICOS
      VENTAJAS                 DESVENTAJAS
• Eficaces para producir   • Dosis elevadas
  diuresis                 • Toxicidad
• Disminuye nivel de K     • Fenómenos alérgicos
• Tendencia a producir     • HipoK, Alcalosis
  alcalosis                  metabólica
                           • Trombocitopenia/anemia
                             hemolítica




PREVENCION SECUNDARIA Y MANEJO
CONSERVADOR DEL FRA
A FAVOR                                           EN CONTRA

• 1962 aumento diuresis                        • AAARFS estudio




                             USO DE DOPAMINA
• Horwitz et al.                                 multicentrico, randomizado
                                                 y placebo controlado: 36%
• Mc Donald et al: aumento                       mort. Y 52%HD.
  flujo sanguíneo y FG,
                                               • NORASEPT II no prevenía
  natriuresis                                    IRA en pacientes con shock
• Tally; Dopamina +                              séptico
  furosemida                                   • Lassnigg et al 2000, Dopa+
• Parker et al 52 pac.                           furosemida: Inefectiva, y la
• Estudios no controlados,                       infusión de furosemida
  <# pacientes, efectos                          perjudica aún más la FR.
  adversos.                                    • KELLUM y DECKER, 2001,
                                                 meta –analisis 58 estudios:
                                                 NO PREVIENE LA FRA,
                                                 MORTALIDAD NI LA
                                                 NECESIDAD DE H. SU USO
                                                 DEBE SER ELIMINADA DE
                                                 LA PRACTICA CLINICA
1.   Oliguria Diuresis < 200ml/h en 12 hrs
2.   Anuria diuresis <50 ml/12 hrs
3.   Hiperpotasemia > 6.5 mEq/l
4.   Acidosis grave pH < 7.0
5.   Uremia BUN: >85 mg/dl
6.   Sindrome                         urémico:
     Encefalopatía, pericarditis
7.   Disnatremias: Na >155 ó <120
8.   Intoxicación por fármacos dializables


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  • 1. ESCUELA DE MEDICINA HUMANA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DR. SALVADOR MORE CHUNGA MEDICO NEFROLOGO HOSPITAL SANTA ROSA 25 - Junio - 2011
  • 2. Pérdida o disminución brusca de la función renal Cuyo marcador habitual es el incremento de la úrea y creatinina en la sangre INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
  • 3. DEFINICION  Reducción brusca de la función renal (durante 48 hrs):  Incremento absoluto de creatinina sérica > o = 0.3 mg/dl  Reducción en la producción de orina (Oliguria <0.5 ml/kg por mas de 6 hrs)
  • 7. CAUSAS BRUSCAS INDUCEN QUE AFECTEN PRE RRENAL PERFUSION RENAL PARENQUIMA FG FRA RENAL PARENQUIMATOSA FLUJO URINARIO OBSTRUCTIVO
  • 8. CLASIFICACION IRA PRERRENAL RENAL POSRENAL NEFRITIS NECROSIS GLOMERULONE INTERSTICIAL TUBULAR FRITIS (5%) AGUDA (10%) AGUDA ISQUEMICA TOXICAS 50% 35%
  • 9. DEPLECION GASTO Vasoconstric Pérdida de VOLUMEN CARDIACO ción renal Autorregulaci ón y FG Hemorragias Enf. Miocardio Norepinefrina IECAs Pérdidas GI Vasodilatación Ergotamina AINEs sistémica Pérdidas renales Fármacos Hipercalcemia Pérdidas Sepsis, cutáneas y de Anafilaxia mucosas Pérdidas en 3er ICC, espacio Insuficiencia hepática Causas de IRA PRERRENAL
  • 10. GRANDES GLOMÉRULOS LESIONES DE ENF. AGUDAS VASOS Y LOS TÚBULOS DEL RENALES MICROVASCU RENALES TÚBULOINTER LATURA STICIO RENAL Arterias renales Inflamatorias: Isquemia Nefritis túbulo- GMN, intersticial VASCULITIS aguda Venas renales Vasoespástica: Tóxinas Infecciosas HTA maligna, exógenas HIE, Sustancias de contraste Hematológicas: Tóxinas Rechazo agudos SUH, CID, SIND endógenas en trasplantes ROME DE HIPERVISCOSI DAD IRA RENAL INTRINSECA
  • 11. URETERAL CUELLO VESICAL URETRAL INTRALUMINALES: INTRALUMINALES: FIMOSIS Cálculos, Coágulos Cálculos, coágulos, INTRAPARIETALES: INTRAPARIETALES: VÁLVULAS Edemas pos Carcinoma vesical, CONGÉNITAS quirúrgico, fibrosis Infección EXTRAURETERALES EXTRAPARIETALES: ESTENOSIS, Iatrogénicas, Problemas TUMOR prostáticos IRA POST RENAL
  • 12. CRITERIOS RIFLE Riesgo Injuria Falla Loss ESRD Cr x Cr x 3 1.5 Cr x 2 TFG < IRA ESRD > TFG > TFG > PERSIST 25% 50 % 75% 3 meses ENTE PRONÓSTICO DIURESIS < DIURESI DIURESIS < 0.5 S < 0.5 0.5 ml/kg/h ML/KG/H x ml/kg/h x 24hrs. 6hrs x 12 hrs GRAVEDAD ADQI: INICIATIVA DE CALIDAD DE DIALISIS AGUDA 2003
  • 13. ESTADIO CREATININA SERICA VOLUMEN URINARIO < 0.5 ml/kg I 150 – 200% > 6 hrs < 0.5 ml/kg II 200 – 300 % > 12 hrs < 0.3 ml/kg III >300% >24 hrs ó >Anuria > 12 hrs CLASIFICACION AKI
  • 14. INCREMENTO DE LA GRAVEDAD NE CRO SIS APOPTOSIS LESIÓN SUBLETAL
  • 15. Concepto modelo por grupo AKI NGAL COMPLICA CISTATINA C CIONES KIM I NOR MU RIE DA MAL TFG IR ER SGO ÑO TE ESTADIOS Antecedentes Estadios intermedios Injuria renal A Antecedentes BIOMARCADORES AKIN VANCOUVER CONFERENCE 2006
  • 16. SIGNOS Y SINTOMAS ANURIA OLIGURIA NORMAL EDEMAS , SOBREHIDRATACIÓN INAPETENCIA Náuseas O Vómitos SINTOMAS NEUROLÓGICOS : Somnolencia, debilidad, mioclonías, coma Manifestaciones de las complicaciones
  • 17. DIAGNOSTICO SANGRE ORINA • Hemograma completo • Orina completa • Ionograma • Úrea, creatinina, Na, K • Úrea, creatinina, ácido • Proteinograma úrico, calcio, fósforo •Proteinograma • Búsqueda de eosinófilos ECOGRAFIA ABDOMINAL
  • 18. SEDIMENTO URINARIO GR GB CILINDROS EOSINO CRISTA Normal o FILOS LES Dismin. GRANULO ERITROCI LEUCOCITA >5% SOS TOS RIOS A. Prerren NTA GMN NTIA NTIA ÁCIDO URICO Trombosis GMN VASCULI PNA OXALATO embolia TIS Vasculitis VASCULI HTA INFILTRA. FARMACOS preglom TIS MALIGNA LINFOMA SUH NTIA
  • 19. INDICES URINARIOS IRA NTA IRA PRERRENAL POSRENAL Osm U >400 <350 300-400 Na u <20 >40 Variable mEq/L Uorin/Upl >10 <10 10 Cr U / Cr p >20 <15 15 Fe Na <1 >2 Variable
  • 20. MUESTR A VN BCP NIC SEPSIS 2 hrs 4 hrs 48 hrs NGAL ORINA 1.6 ug/l después después Antes AKI 2 hrs 2 hrs 48 hrs NGAL PLASMA 3.2 ug/l después después Antes AKI V: 0.6-1.1 mg/l CISTATINA 12 hrs 8 hrs 48 hrs PLASMA C después después Antes AKI H: 0.5-0.9 mg/l 59 – 2146 12 – 24 hrs No No KIM 1 ORINA Pg/ml después estudios estudios
  • 21. NEUTROFILO GELATINASA • >10 veces en el plasma ASOCIADO A LA • >100 veces en la orina LIPOCALINA • Altamente sensible y específico NGAL • Filtrada libremente, reabsorbida CISTATINA C completamente y no secretada • Incremento de 50% MOLECULA 1 • Proteína transmembrana que no es expresado por el riñón INJURIA RENAL • Incremento 40% a las 2 hrs y 100% KIM 1 a las 24 hrs. BIOMARCADORES RENALES
  • 22. TRATAMIENTO Adecuada Dosis perfusión corregidas renal ANTECE DENTES PREVENCION
  • 23. 1. IRA PRERRENAL : FLUIDOTERAPIA  Mantener normovolemia y estabilidad hemodinámica  Optimizar aporte/consumo de oxígeno  Restaurar homeostasis  Conseguir presión coloidosmótica adecuada  Mejorar la perfusión a nivel microcirculatorio TRATAMIENTO
  • 24. DIURETICOS VENTAJAS DESVENTAJAS • Eficaces para producir • Dosis elevadas diuresis • Toxicidad • Disminuye nivel de K • Fenómenos alérgicos • Tendencia a producir • HipoK, Alcalosis alcalosis metabólica • Trombocitopenia/anemia hemolítica PREVENCION SECUNDARIA Y MANEJO CONSERVADOR DEL FRA
  • 25. A FAVOR EN CONTRA • 1962 aumento diuresis • AAARFS estudio USO DE DOPAMINA • Horwitz et al. multicentrico, randomizado y placebo controlado: 36% • Mc Donald et al: aumento mort. Y 52%HD. flujo sanguíneo y FG, • NORASEPT II no prevenía natriuresis IRA en pacientes con shock • Tally; Dopamina + séptico furosemida • Lassnigg et al 2000, Dopa+ • Parker et al 52 pac. furosemida: Inefectiva, y la • Estudios no controlados, infusión de furosemida <# pacientes, efectos perjudica aún más la FR. adversos. • KELLUM y DECKER, 2001, meta –analisis 58 estudios: NO PREVIENE LA FRA, MORTALIDAD NI LA NECESIDAD DE H. SU USO DEBE SER ELIMINADA DE LA PRACTICA CLINICA
  • 26. 1. Oliguria Diuresis < 200ml/h en 12 hrs 2. Anuria diuresis <50 ml/12 hrs 3. Hiperpotasemia > 6.5 mEq/l 4. Acidosis grave pH < 7.0 5. Uremia BUN: >85 mg/dl 6. Sindrome urémico: Encefalopatía, pericarditis 7. Disnatremias: Na >155 ó <120 8. Intoxicación por fármacos dializables INDICACION DE TSR