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TDAH: ¿de verdad hay riesgo
cardiovascular?
Dr. Antonio J. Cartón
Facultativo especialista
Servicio de Cardiología Pediátr...
El problema clínico
¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación
estimulante del SNC para el tratamiento del
TDAH se traducen...
El problema clínico
¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación
estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH
(METILFENID...
BMJ 2016;353:i2550
AHA 1999: antidepresivos
tricíclicos
Canadá 2005: suspensión
FDA Advisory Panel 2006
AHA 2008
AAP 2008
Canadá 2009
EMA, 20...
Mi experiencia
1. He tenido niños con medicación que han
experimentado eventos adversos,
habitualmente leves
2. He tenido ...
Mi percepción de los padres
1. Los padres no suelen plantearnos dudas sobre la
seguridad CV de estos fármacos
2. Los padre...
Mi percepción
1. No existe riesgo aumentado
2. Existen riesgos, pero debemos seguir
usándolos igual
3. Existen riesgos que...
Los efectos CV
Mecanismo de acción de la
medicación estimulante
Aumento de dopamina: inhibe descargas
neuronales aleatorias (mejora señal...
Traducción clínica
Encuestas de salud EE UU sobre muestras
representativas (NHANES)
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Y para complicarlo…
Los niños con cardiopatía congénita asocian muy
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¿Riesgo de qué?
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Resultados principales
- Más casos de “arritmia” en los dos primeros
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(864)
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ISQUÉMICO
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ARRITMIAS
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aumentado: IDENTIFICARLOS?
Con ries...
MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV
POBLACIÓN GENERAL
MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV
MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH
EVENTOS ADVERSOS CV
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Planteamiento del estado actual de conocimientos sobre la asociación de riesgo CV y toma de medicación estimulante en niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad

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Curso corazón y cerebro HU La Paz 2016: TDAH y riesgo cardiovascular

  1. 1. TDAH: ¿de verdad hay riesgo cardiovascular? Dr. Antonio J. Cartón Facultativo especialista Servicio de Cardiología Pediátrica Hospital Universitario La Paz, Madrid Viernes, 21 de octubre de 2016
  2. 2. El problema clínico ¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH se traducen en un aumento de riesgo CV en niños?
  3. 3. El problema clínico ¿Los efectos CV (FC, PA) de la medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH (METILFENIDATO) se traducen en un aumento de riesgo CV en niños? POR TOMAR MEDICACIÓN FRENTE A TDAH, ¿TIENEN MÁS RIESGO CV?
  4. 4. BMJ 2016;353:i2550
  5. 5. AHA 1999: antidepresivos tricíclicos Canadá 2005: suspensión FDA Advisory Panel 2006 AHA 2008 AAP 2008 Canadá 2009 EMA, 2009 AEPED? NO
  6. 6. Mi experiencia 1. He tenido niños con medicación que han experimentado eventos adversos, habitualmente leves 2. He tenido niños con medicación que han experimentado eventos adversos cardiovasculares, importantes 3. He tenido que retirar la medicación por efectos secundarios 4. No he tenido problemas
  7. 7. Mi percepción de los padres 1. Los padres no suelen plantearnos dudas sobre la seguridad CV de estos fármacos 2. Los padres preguntan por los riesgos generales, no limitándose a los efectos CV 3. Los padres preguntan de manera concreta por los efectos CV 4. Los padres manifiestan preocupación directa por los sucesos adversos del uso de la medicación
  8. 8. Mi percepción 1. No existe riesgo aumentado 2. Existen riesgos, pero debemos seguir usándolos igual 3. Existen riesgos que deben hacernos restringir su uso 4. Existen riesgos que deben hacernos evitar su uso
  9. 9. Los efectos CV
  10. 10. Mecanismo de acción de la medicación estimulante Aumento de dopamina: inhibe descargas neuronales aleatorias (mejora señal/ruido) ANFETAMINAS, METILFENIDATO, ATOMOXETINA (aminas simpaticomiméticas: como dopamina y noradrenalina GUANFACINA similar a la clonidina (estimulación alfa 1 receptores del cortex frontal) medicación estimulante del SNC para el tratamiento del TDAH
  11. 11. Traducción clínica Encuestas de salud EE UU sobre muestras representativas (NHANES) -2–3% de niños con HTA -8% de niños 4–17 años: diagnóstico de TDAH AUMENTO DE FC de 3 a 10 lpm (¿FR como adultos? Marcador adrenérgico) AUMENTO DE PA de 2 a 14mmHg(No se traduce en más pacientes clasificados con HTA) Front Pediatr. 2014;2:100
  12. 12. Y para complicarlo… Los niños con cardiopatía congénita asocian muy frecuentemente TDAH Los niños con TDAH muestran cambios relevantes en la VARIABILIDAD de la FC (refleja menor tono vagal: FACTOR DE RIESGO DE MUERTE SÚBITA EN ADULTOS) •El tratamiento farmacológico del TDAH mejora este parámetro. Buchhorn et al. 2012 Berger et al. 2016
  13. 13. ¿AUMENTO DE RIESGO CV?
  14. 14. ¿Riesgo de qué? -Muerte súbita (causa arrítmica atribuible?) -IAM/angina -Ictus -Arritmias -Hipertensión arterial EN GENERAL, en todos los estudios, se documentan muy POCOS CASOS
  15. 15. Tratado con medicación No tratado con medicación Evento adverso GRANDES ESTUDIOS OBSERVACIONALES -casos-controles: los primeros que sospecharon el riesgo -cohortes: no lo confirman Gould MS, et al. Am J Psychiatry 2009;166:992–1001. Cooper et al. N Engl J Med 2011;365:1896–904.
  16. 16. Muerte súbita NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 17 12 3 Edad media 14.6 18,7 14,0 Autopsia y hallazgos 13/17 (77%) 1-Hipertrofia VI 3- Miocardiopatía hipertrófica 9- sin anomalías 9 (75%) 1- HVI 2- Miocardiopatía dilatada 1- Anomalía coronaria 6- Sin anomalías 3 (100%) 1- M. dilatada 1- Aleraciones en el nodo sinusal 1- Anomalia coronaria nodal N Engl J Med 2011;365:1896–904
  17. 17. Infarto NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 6 2 0 Edad media 18.7 18 - Elevación del ST 6 (100%) 1 (50%) - Oclusión coronaria demostrada en cateterismo 3/5 1/2 - N Engl J Med 2011;365:1896–904
  18. 18. Ictus NO TOMA MEDICACIÓN LA HA TOMADO LA ESTÁ TOMANDO Casos documentados 21 8 4 Edad media 14,9 16,3 14,5 Mecanismos 15-Hemorrágicos 2- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos 2- desconocido 1- isquémico 2-Hemorrágicos 2- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos 3- isquémico 2-Hemorrágicos 1- Malformativos/oclus ivos 1- embólicos N Engl J Med 2011;365:1896–904
  19. 19. NEnglJMed2011;365:1896–904
  20. 20. Pediatr Cardiol 2012; 33:394 MUERTES
  21. 21. Int J Cardiol. 2013 Oct 9;168(4):4320-1
  22. 22. Sucesos graves EXTREMADAMENTE raros y de no demostrada asociación con el uso de la medicación Incidencia estimada: <3 eventos por 100 000 pacientes-año de uso de estimulantes DUDAS sobre -Uso crónico (>años) y -Efectos en la vida adulta Curr Psychiatry Rep 2013; 15:379
  23. 23. ¿Preguntas con respuesta? Tipo de pacientes estudiados (distinto riesgo de base?) Duración del seguimiento Dosis empleadas Tiempo que se ha empleado la medicación
  24. 24. CON MEDICACIÓN SIN MEDICACIÓNSE EVITAN SESGOS, MEJORA POTENCIA EFECTOS DETONANTES: ¿POR QUÉ EN ALGUNOS MOMENTOS PUEDE EXISTIR EL RIESGO?
  25. 25. Autocontrol BMJ 2016;353:i2550
  26. 26. Resultados principales - Más casos de “arritmia” en los dos primeros meses de uso (aumento de riesgo entre 48 y 74%), y sobre todo en los 3 primeros días - Riesgo aumentado en todas las dosis empleadas - Riesgo aumentado en pacientes que recibieron cuidados por CC en los 6 meses previos al inicio del tratamiento (TAMBIÉN +antipsicóticos)
  27. 27. ARRITMIAS (864) HTA (396) IAM (52) ICTUS ISQUÉMICO (57) INSUFICIENCIA CARDIACA (44) RR de expuestos 1.61 (1.48-1.74) 1.07 (NS) 1.33 (NS) 0.7 (NS) 0.54 (0.3-0.96) Período de uso (días) 1-3 2.01 (1.74-2.31) 1.01 (NS) - 1.16 (NS) - 4-7 1.61 (1.4-1.84) 1.29 (1.04-1.59) - - - 8-14 1.33 (NS) 0.56 (0.43-0.71) 2.5 (1.49-4.2) 1.48 (NS) 0.82 (NS) 15-28 1.29 (1.16-1.44) 1.03 (NS) 1.95 (1.17-3.23) - 0.94 (NS) 29-56 1.54 (1.38-1.71) 0.9 (NS) 2.57 (1.65-4.02) 1 (NS) - >56 1.3 (NS) 1.14 (NS) 0.67 (NS) 0.38 (0.22-0.65) 0.17 (0.07-0.43)
  28. 28. ARRITMIAS (864) HTA (396) CARDIOPATÍA CONGÉNITA 3.49 (2.33-5.22) 0.95 (NS) DOSIS(mg) Baja (<27mg) 1.42 (1.29-1.56) 1.03 (NS) Alta (>27mg) 1.42 (1.29-1.56) 1.04 (NS) -Riesgo de IAM en la primera semana (persistente hasta los dos meses). -No más casos de HTA, ictus isquémico o IC
  29. 29. Más dudas: ¿cambia algo? Registros imprecisos o incompletos (aunque quizá afecte igual a todos)¿la codificación tiene el mismo significado que un hallazgo clínico? Falta de cumplimiento terapúetico
  30. 30. - Considerar la gravedad de los síntomas de TDAH y la opción no farmacológica en niños con alto riesgo cardiovascular, - Evitar usos completamente fuera de indicación y - Monitorizar estrechamente a los pacientes en los que la medicación es crítica para su bienestar y desarrollo BMJ 2016; 353 
  31. 31. Para llevarse a pensar… Riesgo absoluto MUY BAJO Algunos pacientes parten de riesgo CV aumentado: IDENTIFICARLOS? Con riesgo aumentado, ¿VALORAR NUEVO BALANCE BENEFICIO-RIESGO?
  32. 32. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV POBLACIÓN GENERAL
  33. 33. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV
  34. 34. MEDICACIÓN FRENTE AL TDAH EVENTOS ADVERSOS CV

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