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  1. 1. INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR. ASINCRONIA PACIENTE- VENTILADOR Isabel Mª Murcia Sáez.
  2. 2. INTRODUCCION
  3. 3. INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR  Optimizar la interacción paciente-ventilador y evitar la lucha del paciente-ventilador o asincronía  La asincronía se ha asociado con:  Aumento del disconfort del enfermo  Necesidad de mayor sedación  Confusión durante el weaning  Aumento del tiempo de ventilación mecánica  Aumento de estancia en UCI  Posiblemente aumento de mortalidad.
  4. 4. RELACION PACIENTE-VENTILADOR  La monitorización de interacción paciente- ventilador es parte del cuidado integral del enfermo ventilado  Observación del paciente y de las curvas nos permite valorar la sincronía p-v  Los respiradores de ultima generación nos permiten ver a tiempo real la morfología de tres curvas: presión, flujo y volumen
  5. 5. Asincronía  Por el trigger  Por el flujo  Por el ciclo
  6. 6. ASINCRONIA TRIGGER  Trigger inefectivo  Doble trigger  Auto-trigger  Trigger inefectivo y doble trigger son las asincronías mas frecuentes (80%)
  7. 7. TRIGGER INEFECTIVO  Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica  Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning  ¿Marcador de severidad?  Factores asociados  Trigger inapropiado  Auto-Peep o atrapamiento  Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo  Nivel de sedación muy profundo  El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación  Se observa una presión negativa ≥0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo  Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular  El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el trigger por presión
  8. 8. DOBLE TRIGGER  Doble disparo cuando no ha acabado la espiración  El paciente recibe doble Vt con riesgo de hiperinflación  Ocurre por una demanda ventilatoria alta por parte del paciente o un tiempo inspiratorio inapropiado( ej Vt demasiado pequeño, tiempo inspiratorio corto)  Frecuente en SDRA y en modalidad con flujo continuo con VC.
  9. 9. AUTO-TRIGGER  El respirador inicia una respiración no iniciada por el paciente  Agua en el circuito  Pulsaciones cardiacas  Nebulizaciones  Umbral de trigger bajo
  10. 10. ASINCRONIA POR FLUJO  Flujo demasiado bajo para el paciente  Flujo demasiado alto para el paciente
  11. 11. FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE  Hambre de aire  Después del trigger siguen trabajando los músculos respiratorios  La curva de presión puede mostrar una caída durante la inspiración  Aumentar el flujo  Cambiar el flujo a decelerado
  12. 12. FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE  La curva de presión muestra un pico al inicio  Se corrige disminuyendo el flujo  También puede ocurrir en Presión soporte si el tiempo de subida es demasiado alto
  13. 13. ASINCRONIA POR CICLO  Ciclo se refiere al final de la inspiración asistida por el respirador  CICLO PREMATURO.  CICLO RETRASADO
  14. 14. CICLO PREMATURO  El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado corto para el paciente  El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar todavía presente cuando ha terminado la inspiración del respirador  El paciente puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si
  15. 15. CICLO RETRASADO  El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado largo para el paciente  El paciente acaba la inspiración antes que la inspiración del ventilador  Puede activar los músculos espiratorios cuando el respirador todavía esta mandando volumen en la inspiración Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración
  16. 16. MANIOBRAS DISPONIBLES  Monitorizar el confort  Por observación del paciente: ansiedad, diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre el pecho del paciente.  Por observación de las curvas del respirador
  17. 17. OPTIMIZACION DEL TRIGGER  Elegir el tipo de trigger que se adapte al enfermo: por presión o flujo  Cuando hay auto trigger:  Aumentar la sensibilidad  Cambiar a trigger por presión  Observar si desconexión  Agua en la tubuladura
  18. 18. OPTIMIZACION DEL TRIGGER  Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger: intentar reducir la Peep intrínseca  Disminuir el volumen minuto  Aumentar el tiempo espiratorio  PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP extrínseca y la auto PEEP.  PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca  Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se mostrara mas confortable
  19. 19. OPTIMIZACION FLUJO: ASINCRONIA DE FLUJO  Se puede elegir entre un flujo de gas fijo y uno variable  La asincronía por flujo se puede observar en la curva de presión donde se observa una depresión o un pico hacia abajo  Mas frecuente en VC
  20. 20. OPTIMIZACION FLUJO  Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P meseta < 30 mmHg)  Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o sinusoidal  Ajustar el T inspiratorio  Con modalidad presión control el flujo es variable y puede ser mas cómodo
  21. 21. CASO 1  Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por exacerbación de EPOC  Problema actual: weaning prolongado
  22. 22. Caso 1  Permanece en Psop 16-18 cmH2O  Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F resp aumenta a >40 rpm siendo necesario volver a aumentar la Psop.  Trazados:
  23. 23. Esfuerzos inefectivos Flujo Pva Peso
  24. 24. Medidas para reducir la Peepi  Disminuir la resistencia de las vías aéreas  Broncodilatadores y esteroides  Aspirar secreciones  Aumentar el tiempo espiratorio  Disminuir el tiempo inspiratorio  Disminuir la frecuencia respiratoria  Disminuir el volumen tidal
  25. 25. CASO 2  Mujer 24 años, SDRA  10 días mejoría  FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O  Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado bilateral  Te gustaría comenzar el destete y retiras la sedación  Al disminuir la sedación la paciente no tolera la presión soporte y parece luchar contra el respirador en asistida-controlada
  26. 26. curvas
  27. 27. DOBLE TRIGGER
  28. 28. MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER  Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto  Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria:  Aumentar el Vt  Sedación  Aumentar el T inspiratorio
  29. 29. CASO 3  Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida de peso  Rx tórax: EAP  La enfermera llama por alarma del ventilador de “alta frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del paciente es de 35-40 rpm  Se intenta modalidad presión asistida/controlada, volumen asistido/controlado y presión soporte, pero no puede resolver el problema  La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo
  30. 30. Caso 3  El paciente esta despierto, con una alta frecuencia respiratoria pero sin signos de angustia
  31. 31. AUTO- TRIGGER
  32. 32. Auto-trigger  Fugas en el circuito  Agua en el circuito  Oscilaciones por latido cardiaco  Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito  Aumentar la sensibilidad del Trigger  Cambiar el trigger por flujo a trigger por presión

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