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  1. 1. ACIDOSIS METABOLICA R1P Rodríguez Chávez Laura Liliana Coordinador: Dr. Hernández Ramiro
  2. 2. La regulación de los iones hidrógeno es esencial, ya que está influye sobre las actividades de casi todos los sistemas enzimáticos de nuestro organismo. Concentración de ion hidrógeno es de 0.00004 mEq/L (40 nEq/litro) Moléculas que pueden liberar iones hidrógeno en una solución: ACIDOS HCl: H+ y Cl- H2CO3: H+ y HCO3- Molécula que puede aceptar un ion hidrógeno: BASE HCO3- PROTEÍNAS: HB
  3. 3. 2 pH= pK+log [ HCOˉ3] 1 pCO2 3 ACIDOSIS METABOLICA ECUACION DE HERDERSON- HASSELBALCH COMPENSAR Hiperventilación
  4. 4. ALTERACIÓN PRIMARIA MANIFESTACIÓN BIOQUIMICA RESPUESTA COMPENSATORIA HCO3 pCO2 pH ACIDOSIS: pH bajo Metabólica [HCO3ˉ] pCO2 15 28 7.25 Respiratoria pCO2 [HCO3ˉ] 32 60 7.25 ALCALOSIS: pH alto Metabólica [HCO3ˉ] pCO2 40 52 7.50 Respiratoria pCO2 [HCO3ˉ] 15 20 7.50 Valores Normales 22-18 33 ± 3 7.35-7.45 ACIDOSIS METABOLICA ALTERACIONES SIMPLES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
  5. 5. VALORES NORMALES DE GASOMETRIA ARTERIAL EN NIÑOS C.D. MEXICO Edad PaO2 mmHg PaCO2 mmHg [H+] nanoEq HCO3 st mEq HCO3 act mEq BE mEq Un mes a 23 m 70.32 ±7.45 26.67 ±3.87 40.18 ±2.75 18.65 ±1.15 16.05 ±1.49 6.88 ±1.51 24m a 5 a 11m 69.72 ±6.84 27.63 ±3.69 41 ±2.89 18.66 ±1.37 16.19 ±1.88 6.88 ±1.86 6 a 16 años 72.96 ±5.64 28.53 ±3.26 39.66 ±5.56 20.38 ±1.3 17.92 ±1.63 4.73 ±1.8 Valores normales de gasometría arterial en niños de la Ciudad de México. Dra. Rangel, QFB Vazquez, Rev. Mex. Anest. Y Ter. Int. Vol, 24, Num 2, 1975 ACIDOSIS METABOLICA
  6. 6. Trastornos hidroelectrolíticos. Equilibrio ácido base en pediatría J.M. González Gómez y G. Milano Manso. An Pedriatr Contin. 2014; 12 (6):300-11
  7. 7. Alteración que resulta del desequilibrio entre la producción (adición del ión hidrógeno al líquido extracelular) y excreción de ion hidrógeno. DEFINICIÓN ACIDOSIS METABOLICA
  8. 8. ACIDOSIS METABOLICA Producción endógena de ácidos Perdida de bicarbonato Acumulación progresiva de ácidos endógenos Alteraciones Hidroelectrolíticas en Pediatría ACIDOSIS METABOLICA
  9. 9. ACIDOSIS METABOLICA HIATO ANIONICO NORMAL HIPERCLOREMICA HIATO ANIONICO AUMENTADO NORMOCLOREMICA Hiato aniónico = Na+ - ( Clˉ + HCO3 ˉ ) Valores normales: 9 ± 3 mEq/L a 12 ± 4 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
  10. 10. Hiato aniónico urinario = (Na+ + K+ ) - Clˉ ACIDOSIS METABOLICA Estimación indirecta de la excreción de amonio
  11. 11. ACIDOSIS METABOLICA HIATO ANIONICO NORMAL HIPERCLOREMICA HIATO ANIONICO AUMENTADO NORMOCLOREMICA ACIDOSIS METABOLICA Pérdida renal o extrerrenal de bicarbonato con retención de cloro Defecto de acidificación urinaria Aporte de ácido clorhídrico o un ácido diferente, con ajuste de bicarbonato y excreción renal rápida del anión acompañante, con sustitución por el ion cloro
  12. 12. ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO NORMAL (HIPERCLORÉMICA) Pérdidas digestivas de bicarbonato Diarrea Fístulas o drenaje intestinal, pancreático o biliar Atrofia de vellosidades intestinales Ureterosigmoidostomía, esterocistoplastia, fístula enterovesical Fármacos: cloruro de calcio, sulfato de magnesio, colestiramina
  13. 13. Acidosis tubular renal proximal Síndrome de Fanconi ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO NORMAL (HIPERCLORÉMICA) Pérdida renal de bicarbonato
  14. 14. ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO NORMAL (HIPERCLORÉMICA) Defecto de acidificación urinaria Acidosis tubular renal distal Acidosis tubular renal tipo IV Sobrecarga ácida
  15. 15. ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO ELEVADO (NORMOCLORÉMICA) El ingreso al líquido extracelular de una carga ácida en la cual el anión acompañante no es el cloro y no es excretada rápidamente, ocasiona acidosis metabólica con hiato aniónico elevado o normoclorémica Cetoacidosis • Diabetes Mellitus • Errores congénitos del metabolismo: Acidemias orgánicas Intoxicaciones • Salicilatos • Etilenglicol • Etanol, metanol • Paraldehido
  16. 16. Insuficiencia Renal • Aguda • Crónica Acidosis Láctica • Tipo A: • Pobre perfusión periférica • Choque: Séptico, hemorrágico, cardiogénico • Hipoxemia aguda • Intoxicacion por monóxido de carbono • Anemia grave • Tipo B: • Formas hereditarias: Deficiencia de glucosa-6-fosfato, fructosa-1,6-difosfatasa, piruvato carboxilasa, piruvato deshidrogenasa, acidosis metilmalónica. • Fármacos o tóxicos metformina, etanol, salicilatos, acetaminofén, agonistas beta-2, ibuprofeno, cianuro, nitroprusiato, cocaína • Varios: DM, IR, Insuficiencia hepática fuminante, infección grave, leucemia o linfoma ACIDOSIS METABOLICA CON HIATO ANIONICO ELEVADO (NORMOCLORÉMICA)
  17. 17. Trastornos hidroelectrolíticos. Equilibrio ácido base en pediatría J.M. González Gómez y G. Milano Manso. An Pedriatr Contin. 2014; 12 (6):300-11
  18. 18. MANIFESTACIONES CLINICAS Taquipnea Vómito, nauseas Dolor abdominal Fatiga Debilidad Crisis convulsivas Retardo en el crecimiento
  19. 19. LABORATORIO Y GABINETE Hiperkalemia Natriuresis Perdidas renales de calcio, fosfato y magnesio
  20. 20. DIAGNOSTICO Concentración de bicarbonato, Pco2 total y pH en suero Determinación de urea y creatinina, glucosa, ácido láctico Examen general de orina
  21. 21. TRATAMIENTO Infusión de bicarbonato de sodio HCO3ˉ=Peso x 0.3 x (HCO3 deseado – HCO3observado) Acidosis metabólica grave, hiato aniónico normal, pH sérico menor 7.10 y/o bicarbonato igual o menor de 10 mEq/L
  22. 22. TRATAMIENTO Fluctuaciones en el flujo sanguíneo cerebral Hemorragia Intracraneanal Disminución de la liberación de oxígeno a los tejidos Agravamiento acidosis tisular Deterioro de la función miocárdica
  23. 23. ALCALOSIS METABOLICA
  24. 24. Es el incremento del pH sanguíneo causado por la elevación primaria de la concentración de bicarbonato en el plasma DEFINICIÓN HIPOVENTILACION RETENCION CO2 PCO2 HCO3 Cl K+ ALCALOSIS METABOLICA
  25. 25. CAUSAS ALCALOSIS METABOLICA CAUSAS CONTRACCION DEL ESPACIO EXTRACELULAR EXPANSIÓN DEL ESPACIO EXTRACELULAR APORTE EXÓGENO DE BICARBONATO
  26. 26. Gastrointestinales • Vómitos • Aspiración gástrica • Diarrea congénita con pérdida de cloro • Deficiencia dietética de cloro Renales • Diuréticos • Síndrome de Bartter • Síndrome de Gitelman • Síndrome SeSAME • Deficiencia de magnesio • Depleción de potasio • Aniones no reabsorbibles • Recuperación de cetoacidosis o acidosis láctica Cutáneas • Fibrosis quística CONTRACCION DEL ESPACIO EXTRACELULAR CAUSAS ALCALOSIS METABOLICA
  27. 27. EXPANSIÓN DEL ESPACIO EXTRACELULAR Estenosis de la arteria renal Hipertensión arterial maligna Elevación de renina Hiperplasia suprarrenal congénita Síndrome de Cushing Disminución de renina Aldosteronismo Primario CAUSAS ALCALOSIS METABOLICA
  28. 28. APORTE EXÓGENO DE BICARBONATO Administración de bases Síndrome de leche y alcalinos CAUSAS ALCALOSIS METABOLICA
  29. 29. MANIFESTACIONES CLINICAS ALCALEMIA GRAVE (MAYOR 7.7) NEUROMUSCULARES • ESTUPOR • CONFUSION MENTAL • LETARGIA • DEBILIDAD • CALAMBRES MUSCULARES CARDIACAS • TAQUICARDIA SUPRAVENTICULAR • ARRITMIAS VENTRICULARES • PROLONGACION INTERVALO QT, ONDA U • AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD INTOXICACION POR DIGITAL HEMATOLOGICAS • DESVIACION DE LA CURVA DE DISOCIACIÓN HB A LA IZQUIERDA • REDUCE LIBERACION DE OXIGENO A LOS TEJIDOS • HIPOXEMIA
  30. 30. LABORATORIO Y GABINETE Iones en orina Iones en sangre Gasometria
  31. 31. TRATAMIENTO Eliminar el factor causante • Interrupción del consumo de bases, diuréticos • Hipermineralcorticoidismo: Interrupción producción mineralcorticoides o antagonismo del efecto Contracción del volumen extracelular • Corrección de hipovolemia: administrar cloruro de sodio más potasio Sobrecarga de volumen • Hemodiálisis
  32. 32. EJERCICIOS CASO CLÍNICO: Neonato de 20 días con rechazo de tomas, deposiciones diarreicas 10 diarias y algún vómito esporádico. Afebril. Antecedentes personales: embarazo controlado. EG 41S. Serologías negativas. No factor de riesgo infeccioso. PRN: 4330 g. Exploración física: Peso: 3,820 g (-12%). Temp: 36.8; TA: 70/40; Fc: 180. Fr: 40. Mal estado general. Deshidratado (grado 3, palidez de piel, mucosas secas, relleno capilar > 3 sg). Resto normal. Pruebas complementarias: Leucocitos 26.92 10E3 (N: 46.4 %, L: 40.4 %, MN: 6.9 %); hemoglobina 14.7 g/dL; plaquetas 1040 10E3/µL. Coagulación: normal. Bioquimica: glucosa 94 mg/dl, creatinina 1.50 mg/dl, ionograma normal GPT 134 U/L GOT 131 U/L, PCR: 9.6 mg/L. Gasometría: pH 7.03 pCO2 23 mmHg pO2 38 mmHg, HCO3 5.9 mmol/l, BEb: -23.6 mmol/l. Amonio y láctico: normales. Estudio LCR: normal. Estudio urinario: normal. Hemocultivo, urocultivo, LCR: negativo. Coprocultivo: crecimiento de salmonella spp. Estudio de aminoácidos y ácidos orgánicos en sangre y orina: normal.
  33. 33. EJERCICIOS COMENTARIOS: Nos encontramos ante un estado de acidosis metabólica grave con shock descompensado. Lo prioritario es la estabilización hemodinámica seguida de una anamnesis dirigida y el inicio del estudio etiológico (valorando errores congénitos del metabolismo, sepsis/infección gastrointestinal, pérdidas renales o digestivas entre otras causas).
  34. 34. Caso 2: paciente de 72 an˜ os de edad, que ingresa al servicio de urgencias con síntomas de fiebre, dolor en abdomen inferior y disnea. Anuria de 2 días. Antecedente de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con metformina. Al examen físico se encuentra deshidratada, con taquipnea, frecuencia cardiaca de 120 lpm; presión arterial 110/80 mmHg, resto del examen sin alteración. Se le toman gases arteriales de ingreso que arrojan los siguientes resultados: pH 6,82; PaCO2 20,2 mmHg y SBE −30,2 mmol/L. EJERCICIOS
  35. 35. Observando el pH para este caso, es < 7,35 lo que corresponda a acidosis. Analizamos entonces el componente metabólico dado por el BE ( < −3 mmol/L) y hay una acidosis metabólica. Finalmente analizamos la PaCO2 ( < 35 mmHg), lo que nos lleva al diagnóstico de alcalosis respiratoria. Recopilando los resultados podemos concluir que el diagnóstico es una acidosis metabólica con compensación parcial (los mecanismos fisiológicos no logran llevar el pH al rango de referencia) EJERCICIOS

Notas del editor

  • pCO2
  • ALTERACIONES SIMPLES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE
  • Valores normales de gasometría arterial en niños de la Ciudad de México. Dra. Rangel, QFB Vazquez, Rev. Mex. Anest. Y Ter. Int. Vol, 24, Num 2, 1975
  • Trastornos hidroelectrolíticos. Equilibrio ácido base en pediatría J.M. González Gómez y G. Milano Manso
  • ACIDOSIS METABOLICA
  • Estimación indirecta de la excreción de amonio
  • El ingreso al líquido extracelular de una carga ácida en la cual el anión acompañante no es el cloro y no es excretada rápidamente, ocasiona acidosis metabólica con hiato aniónico elevado o normoclorémica
  • MANIFESTACIONES CLINICAS
  • DIAGNOSTICO
  • ALCALOSIS METABOLICA
  • Ante un estado de acidosis metabó- lica grave en un lactante es importante un abordaje diagnóstico adecuado ante la diversidad de etiologías posibles

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