Cirugia Reconstructiva y
Radioterapia en Cancer de
         Mama

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   Dpto. De Radioterapia I...
Evolucion de radioterapia externa

        CONVENCIONAL


          CONFORMAL


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Las radiaciones han
tenido siempre un aura
  de misterio a veces
    positiva y otras
    negativamente
Radium
Brussels – 1929
Raio-X 250 kV
    Siemens
The Royal Marsden
     Hospital
 London – 1960
Objetivo de la tecnología
     DOSIS AL TUMOR
 DOSIS AL TEJIDO NORMAL



     CURABILIDAD
    COMPLICACIONES
RT Adyuvante y Cancer de Mama
• Tècnica convencional.
  – Toda la mama usando haces tangenciales
  – Drenaje linfàtico:
  ...
Posicionamiento, immobilización del
paciente
Posicionamiento y alineamiento del paciente




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Campos Tangenciales
Plano Inclinado
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                      Supraclavicular



                      Ganglios Axilares
Mamaria Int.
Campo Axilar & Supraclavicular
RT a la mama: boost
Haces Tangenciales Standard
Respiraciòn libre   Inspiraciòn profunda
Comparaciòn Planes
Respiraciòn libre    Inspiraciòn Profunda
Imagen Portal




 CAMPO MEDIAL
Secuencial Imagenes
( 4sem.)
Radioterapia Post-Mastectomía

Fundamentos

• En general: disminuir la presentación de la recidiva
  local y tratar la enf...
Radioterapia Post-Mastectomía

Papel de la RtPM:

• El aumento efectivo del control loco regional fue
  demostrado a lo la...
Radioterapia Post-Mastectomía

Papel de la RtPM:

• EBCTCG (2000), 15.000 pacientes:
4.RtPM, disminuye el % de recidivas l...
Radioterapia Post-Mastectomía

Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a
...
Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
• La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de
  mama temprano ...
Radioterapia Post-Mastectomía

Indicaciones-Consensos:
• En el cáncer de mama localmente avanzado la
  indicación de radio...
Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus
Development Conference, 2000

• Los beneficios potenciales de la Radioterapia...
Radioterapia Post-Mastectomía

Conclusión:
• La radioterapia post-mastectomía mantiene su
  vigencia e importancia basada ...
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las
  pacientes que requieran tratamiento ...
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• El procedimiento reconstructivo se considerará de
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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• La reconstrucción bajo ningún concepto
  debe interferir la secuencia del tratamiento
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INDICACION DE RT CON
    RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA

• La reconstrucción inmediata según la literatura
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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT
• En cuanto a la técnica a utilizar en el caso
  de reconstrucciones con colgajos no hay
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CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT


• No hay una diferencia significativa en lo que refiere
  a la recidiva local en los grupos ...
RadioTerapia: Efectos Agudos
• Edema Mama
• Eritema, descamaciòn
  seca
• Fatiga
• Manejo de efectos
  dèrmicos
Toxicidad significativa
•   Linfedema
•   Plexopatìa Braquial
•   Radioneumonitis
•   Malignidad secundaria
    – Cancer c...
PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, July 2001
• Conclusions: Radiation treatment
  planning after immediate breast
  reconstruction was compromised in more
• than half ...
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Radioterapia Y Cancer De Mama

  1. 1. Cirugia Reconstructiva y Radioterapia en Cancer de Mama Dr. Paliza Ravazzani Aldo Dpto. De Radioterapia INEN radioterapiaperu@hotmail.com
  2. 2. Evolucion de radioterapia externa CONVENCIONAL CONFORMAL IMRT IGRT
  3. 3. Las radiaciones han tenido siempre un aura de misterio a veces positiva y otras negativamente
  4. 4. Radium Brussels – 1929
  5. 5. Raio-X 250 kV Siemens The Royal Marsden Hospital London – 1960
  6. 6. Objetivo de la tecnología DOSIS AL TUMOR DOSIS AL TEJIDO NORMAL CURABILIDAD COMPLICACIONES
  7. 7. RT Adyuvante y Cancer de Mama • Tècnica convencional. – Toda la mama usando haces tangenciales – Drenaje linfàtico: • SCV +/- axila, un anterior directo o ant-post paralelos opuestos. • cadenaMI?, tangenciales amplios o parche” de electrones – 6 MV o energìa mixta si la separaciòn es grande – Cuñas fìsicas o dinàmicas/atenuadores para homogeneizar la dosis – no bolus a menos que la piel estè comprometida
  8. 8. Posicionamiento, immobilización del paciente Posicionamiento y alineamiento del paciente …evitar los plieges
  9. 9. Adquisición y transferencia de imágenes Transferencia automática
  10. 10. Campos Tangenciales
  11. 11. Plano Inclinado
  12. 12. Drenaje linfàtico Supraclavicular Ganglios Axilares Mamaria Int.
  13. 13. Campo Axilar & Supraclavicular
  14. 14. RT a la mama: boost
  15. 15. Haces Tangenciales Standard
  16. 16. Respiraciòn libre Inspiraciòn profunda
  17. 17. Comparaciòn Planes Respiraciòn libre Inspiraciòn Profunda
  18. 18. Imagen Portal CAMPO MEDIAL Secuencial Imagenes ( 4sem.)
  19. 19. Radioterapia Post-Mastectomía Fundamentos • En general: disminuir la presentación de la recidiva local y tratar la enfermedad microscópica residual. • Por más de 30 años la combinación de mastectomía, radioterapia y tratamiento sistémico se ha utilizado como el tratamiento oportuno en el cáncer de mama localmente avanzado.
  20. 20. Radioterapia Post-Mastectomía Papel de la RtPM: • El aumento efectivo del control loco regional fue demostrado a lo largo de casi 50 años por alrededor de 25 estudios retrospectivos (diferentes tipos de cirugía, y técnicas de Rt) • Meta-análisis desde 1987-1997 mostraron el buen resultado de la Rt en el control local y el pobre en cuanto a sobrevida global (mortalidad cardiovascular).
  21. 21. Radioterapia Post-Mastectomía Papel de la RtPM: • EBCTCG (2000), 15.000 pacientes: 4.RtPM, disminuye el % de recidivas locales aun más con ganglios positivos (9%vs.24% sin Rt). 5.También mejora la sobrevida específica (53,4%vs.48,6 sin Rt), pero con aumento en muertes por enfermedad cardiovascular y toxicidad pulmonar.
  22. 22. Radioterapia Post-Mastectomía Resultados de RtPM y tratamiento sistémico en cuanto a recidiva local y sobrevida global a 10 años de seguimiento Estudios Pacientes Tto. Recidiva Sobrevida Local Global Grupo Cooperativo Danés 82B 1.708 Rt 9% 54% (1997)1 No Rt 32% 45% Vancouver (2005)2 318 Rt 13% 54% No Rt 33% 46% Grupo Cooperativo Danés 82C 1.375 Rt 8% 45% (1999)3 No Rt 35% 36%
  23. 23. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: • La radioterapia post-mastectomía en el cáncer de mama temprano se indica para disminuir la recidiva local o loco regional y para tratar la enfermedad microscópica residual que pueda estar diseminada más allá de los márgenes de resección quirúrgica. Riesgo que se incrementa si hay compromiso ganglionar (25%vs.5% de no existir)
  24. 24. Radioterapia Post-Mastectomía Indicaciones-Consensos: • En el cáncer de mama localmente avanzado la indicación de radioterapia post-mastectomía radical se aplica a: – Pacientes con tumores T3 – Pacientes con tumores T2 mayores de 4cm con factores de alto riesgo de recidiva local – Pacientes con ≥3-4 ganglios positivos – Pacientes con embolización o infiltración de vasos linfáticos
  25. 25. Radioterapia post mastectomía: NIH Consensus Development Conference, 2000 • Los beneficios potenciales de la Radioterapia deben ser evaluados frente a la toxicidad aguda y tardía. • La radioterapia deber realizarse con técnicas modernas para reducir el volumen de corazón y grandes vasos en el campo de irradiación. • Debe iniciarse dentro de los 6 meses de la mastectomía JNCI 93:979, 2001
  26. 26. Radioterapia Post-Mastectomía Conclusión: • La radioterapia post-mastectomía mantiene su vigencia e importancia basada en contundentes evidencias clínicas de acción disminuyendo las recidivas locales y mejorando la sobrevida global
  27. 27. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT • La reconstrucción mamaria debe plantearse a todas las pacientes que requieran tratamiento quirúrgico de cáncer de mama que conlleve deformidad estética importante. • La paciente dispondrá de información sobre las opciones de reconstrucción desde el diagnóstico de su enfermedad, como una parte más del tratamiento. • El momento de iniciar la reconstrucción, y la técnica de elección estarán determinados por: • • Estadio de la enfermedad. • • Tratamientos quirúrgicos adyuvantes que pueda requerir. • • Factores individuales como edad, constitución (general y concretamente de mama) y patologías de la paciente.
  28. 28. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT • El procedimiento reconstructivo se considerará de acuerdo al tratamiento postoperatorio, sobre todo la radioterapia que forma parte del protocolo de tratamiento de este estadio de la enfermedad, ya que esto modificará el resultado final. • Considerar que el colgajo de reconstrucción no es mama residual, de manera que delimitar la incidencia de los rayos o los campos de tratamiento a fin de evitar irradiar un tejido sano y totalmente ajeno a la patología de base.
  29. 29. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT • La reconstrucción bajo ningún concepto debe interferir la secuencia del tratamiento oncológico. • No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.
  30. 30. INDICACION DE RT CON RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA • La reconstrucción inmediata según la literatura interfiere de manera estadísticamente significativa con la distribución de la isodosis. • Aun así, en aquellos casos que ameriten está claro que todos los pacientes deben recibir tratamiento con radioterapia externa a la pared costal y al área de drenaje linfático.
  31. 31. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT • En cuanto a la técnica a utilizar en el caso de reconstrucciones con colgajos no hay consenso establecido, dejando claro que aquellos pacientes en los que se conserve la piel, ésta debe ser incluida en el campo de tratamiento. La dosis recomendada es de • 4,500-5,000 cGy.
  32. 32. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA Y RT • No hay una diferencia significativa en lo que refiere a la recidiva local en los grupos con y sin reconstrucción inmediata. Las recidivas aparecen en el colgajo de la mastectomía y no en la zona reconstruida o en sus alrededores.
  33. 33. RadioTerapia: Efectos Agudos • Edema Mama • Eritema, descamaciòn seca • Fatiga • Manejo de efectos dèrmicos
  34. 34. Toxicidad significativa • Linfedema • Plexopatìa Braquial • Radioneumonitis • Malignidad secundaria – Cancer contralateral (??) – Sarcomas (1/10000 pcts por decade de seg.) • Toxicidad Cardiaca
  35. 35. PLASTIC AND RECONSTRUCTIVE SURGERY, July 2001
  36. 36. • Conclusions: Radiation treatment planning after immediate breast reconstruction was compromised in more • than half of the patients (52%), with the largest compromises observed in those with left-sided cancers.

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