ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-285-A-10                                                                              ...
Es necesario tener presente de forma constante que cual-quier traumatismo puede acarrear un trastorno de carácteróseo o ca...
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Rehabilitacion de los traumatismos de la columna cervical en ausencia de lesiones neurologicas

  1. 1. ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-285-A-10 26-285-A-10 Rehabilitación de los traumatismos de la columna cervical en ausencia de lesiones neurológicas B. F. Badelon La anatomía y la biomecánica de la columna cervical obligan a diferenciar dos entida- des funcionales: la unión craneocervical con C1 y C2 y la columna cervical inferior Y. Bebin desde C3 hasta C7. H. Haffray El método para establecer un diagnóstico, esencial antes de cualquier tratamiento, se basa en el interrogatorio, en la exploración física y fundamentalmente en el diagnóstico I. Badelon-Vandaele por imágenes, rigurosos y si es preciso repetidos con posterioridad. De este diagnóstico se derivan diversas conductas terapéuticas en función sobre todo de la estabilidad lesional. La rehabilitación constituye un eslabón trascendental de dicho tratamiento y su técnica se establecerá en función del período de inmovilización y de las secuelas. Introducción Por otra parte, la precisión de la mirada depende de la esta- bilidad de la cabeza. Cualquier desorden anatómico conlle- La columna cervical en su conjunto debe garantizar tres vará contracciones musculares persistentes, a menudo asi- funciones contradictorias, mantener la estabilidad de la métricas, fuente de contracturas rápidamente dolorosas. cabeza, permitir su movimiento y proporcionar protección Los elementos que colaboran en esta estática están condi- a los elementos vasculares y nerviosos. cionados por el raquis subyacente. Así, una cifosis dorsal De los tres segmentos raquídeos, el cervical es manifiesta- aumentará la tensión y la sobrecarga sobre la columna cer- mente el más frágil, el más expuesto y el que sufre las con- vical posterior y una escoliosis dorsal incrementará las ten- secuencias postraumáticas más considerables. siones laterales de la columna cervical. La arquitectura global del raquis determina la posición de La movilidad del segmento cervical ha de permitir que la la cabeza, estructura que se encuentra «en vilo». La muscu- mirada alcance un recorrido de aproximadamente 180° en latura del cuello trata permanentemente de enmendar tal dirección horizontal y vertical. Sin embargo, más que estos desequilibrio. movimientos desde el punto de vista teórico, es la combina- ción de los movimientos en los planos sagital, frontal y hori- zontal lo que pone en peligro los sistemas de unión de la columna cervical, cuyo papel resulta aquí primordial. La protección de la médula, por un lado, y de las raíces ner- Bernard-F. BADELON: Médecin-chef. viosas, por otro, es el resultado de la conservación tanto de Yannick BEBIN: Médecin-rééducateur. la anatomía ósea como de los elementos de unión. Es © Elsevier, París Henri HAFFRAY: Kinésithérapeute Chef M C M K. menester señalar que la columna cervical es la única por- Isabelle BADELON-VANDAELE: Kinésithérapeute MK. Centre de rééducation et réadaptation fonctionnelles en milieu marin «Le ción del raquis que garantiza la protección de los elementos Normandy», 1, rue Michelet, 50406 Granville cedex. vasculares, más concretamente de las arterias vertebrales. página 1
  2. 2. Es necesario tener presente de forma constante que cual-quier traumatismo puede acarrear un trastorno de carácteróseo o capsuloligamentario y muscular, cuya principal con-secuencia es poner en peligro los elementos vasculoner-viosos.Ante este riesgo, es absolutamente imprescindible efectuarun diagnóstico preciso por medio del análisis del mecanis-mo traumático, con el fin de descartar una eventual inesta-bilidad vertebral aún no descompensada.Si bien en los casos de traumatismos cervicales graves deentrada e inmediatamente diagnosticados la actitud tera-péutica está perfectamente establecida, no ocurre lo mismoen la práctica diaria, en la que un enfoque incorrecto deltratamiento sobre un segmento cervical postraumático ycarente de lesiones neurológicas puede ocasionar a largoplazo una sintomatología con frecuencia contemplada en el Acontexto medicolegal.Reseña anatómica funcionalColumna cervical superiorElementos óseosEste segmento de la columna cervical corresponde a launión craneocervical e incluye tres componentes óseos.• Cara posteroinferior del occipital con:— en el centro, el agujero occipital;— por delante, el área de inserción de los músculos rectosanteriores mayores y menores;— por detrás, el área de inserción del ligamento cervical Bposterior y de los músculos de la nuca; 1 A. Atlas C1 (vista superior). 1: arco anterior; 2: tubérculo anterior;— lateralmente, los cóndilos occipitales, oblicuos hacia 3: carilla articular (odontoides); 4: masa lateral; 5: agujero verte- bral; 6: arco posterior; 7: tubérculo posterior; 8: surco de la arte-delante y hacia dentro, que se articulan con las cavidades ria vertebral; 9: carilla articular superior (cóndilo occipital); 10:glenoideas del atlas. agujero transverso; 11: apófisis transversa; 12: tubérculo de• Atlas (C1) circular que incluye (fig. 1 A y B): inserción del ligamento transverso.— un arco anterior, cuya cara posterior se articula con la B. Atlas C1 (vista inferior). 1: tubérculo posterior; 2: arco posterior; 3: agujero vertebral; 4: tubérculo anterior; 5: arco anterior; 6: cari-apófisis odontoides; lla articular inferior (axis); 7: agujero transverso; 8: apófisis trans-— un arco posterior; versa.— en la unión de ambos arcos, las masas laterales, cuya carasuperior, cóncava, se articula con los cóndilos occipitales yla cara inferior, con el axis; • Una articulación atloidoodontoidea, que forma con las dos— lateralmente, las apófisis transversas, por donde transcu- previas un trípode. Permite un movimiento de rotaciónrre la arteria vertebral. axial con apoyo. Este diente odontoideo pivota en un cilin-• Axis (C2), que incluye clásicamente (fig. 2 A, B y C): dro osteoligamentario hueco, formado por delante por la— las apófisis articulares superiores e inferiores; cara posterior del arco anterior del atlas y por detrás, por el— las apófisis transversas y espinosa. ligamento transverso, que se inserta en las masas lateralesSu originalidad reside en la existencia de la apófisis odon- del atlas. Esta articulación posee sus propios ligamentostoides, prolongación hacia arriba del cuerpo vertebral del occipitoodontoideos, medio y lateral.axis, que consta de tres partes: Otros tres ligamentos refuerzan más aún esta unión craneo-— la base, unida al cuerpo del axis; cervical extendiéndose a lo largo de toda la columna cer-— el cuello, porción más estrecha; vical:— la punta (longitud media de 14 mm y diámetro antero- — el ligamento vertebral común posterior, por la cara pos-posterior de 8,5 mm). terior de los cuerpos vertebrales;Se describen tres ejes: — el ligamento vertebral común anterior;— directo, siguiendo la dirección del cuerpo del axis; — el ligamento nucal, desde el tubérculo posterior del occi-— cifótico; pital a las apófisis espinosas cervicales.— lordótico. Se debe señalar que no existe disco entre C1 y C2.Esta unión craneocervical comprende cinco articulaciones: Músculos• Dos articulaciones occipitoatloideas, que poseen un únicogrado de libertad en flexión-extensión, reforzadas por liga- Los músculos específicos de la unión craneocervical sonmentos occipitoatloideos anteriores y posteriores, capsula- músculos cortos que desempeñan una función de frenores y extracapsulares. activo, complementario del freno pasivo ligamentario.• Dos articulaciones atloidoaxoideas, dotadas de superficies Se clasifican en:biconvexas que posibilitan movimientos de «deslizamiento- — músculos posteriores, desde el hueso occipital hasta elrotación». atlas y el axis y dispuestos en forma triangular;página 2
  3. 3. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS Biomecánica En el plano sagital existe un desnivel en sentido posterior de las articulaciones occipitoatloideas con respecto a las atloidoaxoideas, lo que origina un desequilibrio perma- nente cuando el individuo está de pie con la mirada al fren- te, momento en que la articulación occipitoatloidea se colo- ca en flexión y la atloidoaxoidea en extensión. Cuando tiene lugar la flexión de la columna cervical supe- rior, el movimiento se inicia de forma invariable mediante la acentuación de la flexión de la articulación occipitoatloi- dea y finaliza con la flexión del atlas sobre el axis. El retorno a la posición neutra a partir de la flexión se efec- túa en orden inverso, con una deflexión atlas-axis en primer A lugar. La extensión de la columna cervical superior se produce por medio de la extensión de la articulación occipitoatloidea. De este modo, la distancia entre el tubérculo occipital y el arco posterior del atlas pasa de 8 mm como promedio, en flexión forzada o en posición neutra, a 0 mm (contacto óseo), en extensión. Al mismo tiempo, la distancia entre el arco posterior de C1 y la apófisis espinosa de C2 pasa de 12 mm, en flexión forzada, a 5 mm, en extensión o posición neutra. Verticalmente, la cara anterior de la apófisis odon- toides es convexa y la cara posterior del arco anterior del atlas, cóncava, lo que permite además de una rotación hori- zontal (con un promedio de 47° de rotación de derecha a izquierda) un cierto grado de flexión-extensión. La apófisis B odontoides sirve así mismo de tope óseo para el arco ante- rior del atlas. El punto de apoyo del ligamento transverso sobre la apófi- sis odontoides (sobre su cara posterior) está situado por debajo del punto de apoyo del arco anterior del atlas sobre la cara anterior de la apófisis odontoides, lo que origina un par de rotación hacia atrás. La cabeza tiene un centro de gravedad muy anterior, lo que explica los potentes músculos posteriores, el extraordinario grado de desarrollo del ligamento nucal y la lordosis de la columna cervical inferior. Este centro gravitatorio está situa- do a la altura de la silla turca. Arteria vertebral C A nivel de la columna cervical superior la arteria vertebral desvía su trayecto una vez que ha atravesado la apófisis 2 A. Axis C2 (vista anterior). 1: odontoides; 2: carilla articular ante- transversa del atlas y se dirige 90° hacia atrás en contacto rior (atlas); 3: pedículo; 4: cuerpo del axis; 5: masa lateral; 6: apó- fisis transversa; 7: carilla articular inferior (C3); 8: carilla articular con la masa lateral; a continuación, adquiere una dirección superior (atlas). medial siguiendo el surco de la arteria vertebral, en el arco B. Axis C2 (vista posterosuperior). 1: odontoides; 2: carilla articu- posterior del atlas, y finalmente perfora la membrana occi- lar posterior (ligamento transverso); 3: apófisis transversa; 4: apó- pitoatloidea posterior para introducirse en la fosa posterior fisis espinosa; 5: apófisis articular inferior (C3); 6: masa lateral; 7: a través del agujero occipital mayor. Este bucle hace posi- carilla articular superior (atlas). bles los movimientos de rotación de la cabeza sin interrup- C. C1-C2 (vista superior). 1: odontoides; 2: ligamento occipito- odontoideo; 3: tubérculo anterior del atlas; 4: cavidades sinovia- ción del flujo sanguíneo. les; 5: ligamento transverso. Columna cervical inferior (C3-C7) (fig. 3 A y B)— músculos anteriores, desde el hueso occipital hasta las La anatomía de las vértebras cervicales inferiores resultaseis primeras vértebras cervicales; más clásica. Constan de un cuerpo vertebral, un arco neu-— músculos laterales, en número más limitado. ral (pedículos, apófisis articulares, láminas y apófisis espi-Los movimientos de la unión craneocervical dependen de nosa y transversas) y un disco intervertebral.músculos poliarticulares largos:— cervicodorsooccipitales, que se insertan en las vértebras Particularidades de la columna cervical inferiorcervicales y en las seis primeras dorsales y alcanzan el área El disco intervertebral tiene una altura de 4 a 6 mm, lo queoccipitomastoidea; representa un tercio del total de la altura de la columna cer-— escapulooccipitales, desde el hueso occipital y la apófisis vical (la movilidad es proporcional al grosor del disco) y esmastoides hasta los diferentes elementos del área escapular más grueso en su porción anterior, lo que explica la lordo-(clavícula, esternón y omóplato). sis cervical. página 3
  4. 4. A 4 Vista lateral derecha de la columna cervical. 1: Atlas; 2: cuerpo del axis; 3: discos intervertebrales C2-C3 y C3-C4; 4: articulaciones posteriores C4-C5 y C5-C6; 5: tubérculo anterior de C6; 6: arteria vertebral; 7: vértebra T1; 8: apófisis espinosa de C7; 9: ligamento nucal; 10: ligamento amarillo; 11: membrana occipitoatloidea posterior; 12: cápsula articular occipitoatloidea; 13: membrana occipitoatloidea anterior. Los ligamentos amarillos, que se extienden desde la cara anterior de la lámina superior al borde superior de la infe- rior, cierran el conducto raquídeo por detrás y únicamente existen a partir de C2. B Músculos 3 A. Cuarta vértebra cervical (vista superior). B. Séptima vértebra cervical vista superior). El plano profundo, fundamentalmente estabilizador, consta 1: cuerpo vertebral; 2: apófisis transversa; 3: conducto del nervio de obenques cortos (músculos intertransversos, largo del espinal; 4: agujero transverso; 5: pedículo; 6: carilla articular cuello e interespinosos). superior; 7: apófisis articular inferior; 8: canal vertebral; 9: apófi- sis espinosa; 10: lámina; 11: tubérculo posterior; 12: tubérculo Los obenques intermedios, comunes a la unión craneocer- anterior. vical, están formados esencialmente por los posteriores y laterales.La presencia de apófisis unciformes y articulaciones uncoverte- Una serie de obenques largos que convergen en el occipitalbrales transforma la cara vertebral en una cavidad de conca- procedentes de la escápula (trapecio, esternocleidomastoideo)vidad superior que permite un movimiento de rotación en aseguran la coordinación cervicocefálica y escapulotorácica.el plano frontal pero impide cualquier desplazamiento late-ral de una vértebra respecto a otra. FisiopatologíaLa inclinación de las apófisis articulares posteriores, a 45° El mecanismo más comúnmente implicado en los trauma-en relación con la horizontal, hace factible los movimientos tismos cervicales es la hiperflexión en el transcurso de desacele-de deslizamiento en el plano frontal y sagital y los de rota- raciones bruscas (choque frontal en los accidentes de tráfi-ción, pero evita movimientos de cizalla en el plano hori- co), en los accidentes al zambullirse o tras caída al suelo conzontal, nocivos para la médula espinal. impacto occipital.Las apófisis transversas bífidas delimitan el agujero trans- La flexión forzada de la columna cervical es controlada enverso por donde pasa la arteria vertebral. un primer tiempo por la resistencia elástica del disco y la tensión de los ligamentos amarillos e interespinoso y de losLigamentos músculos posteriores.Los ligamentos de la columna cervical inferior son laxos Por encima de los límites fisiológicos se produce una pro-por delante y lateralmente. Aquí se encuentran el ligamen- trusión discal posterior, incluso una verdadera hernia dis-to vertebral común anterior y el posterior, ya citados en el cal, y luego una tracción sobre el arco posterior con posibi-apartado previo, así como el ligamento nucal (fig. 4). lidad de rotura de la cápsula de las articulaciones posterio-Roy Camille ha descrito una entidad funcional, definida res, del ligamento interespinoso o de sus inserciones óseascomo el segmento móvil raquídeo (SMR) y compuesta, de (arrancamientos) y a continuación del ligamento amarillo ydelante hacia atrás, por las siguientes formaciones ligamen- del ligamento vertebral común posterior.tosas: ligamento vertebral común anterior, disco interverte- Según se trate de una cizalla o de una rotación asociada a labral, ligamento vertebral común posterior, cápsulas interar- hiperflexión, se producirá una luxación articular posteriorticulares posteriores, ligamento amarillo y ligamento in- bilateral o unilateral.terespinoso; de ellas, la más poderosa es el ligamento verte- Por último, la compresión anterior sobre los cuerpos verte-bral común posterior, elemento estabilizador fundamental brales es responsable de fracturas con trazo frontal u hori-de la columna cervical. zontal (aplastamientos anteriores).página 4
  5. 5. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICASEl otro mecanismo observado consiste en la hiperextensión — Dolor inmediato, que hace temer una lesión anatómica.por aceleración brusca (choque posterior en un accidente de — Dolor diferido, tras un intervalo libre que oscila entretráfico, por ejemplo) o tras un traumatismo frontofacial. varias horas a algunos días, más habitual en esguincesConlleva una enorme tensión del ligamento vertebral común benignos.anterior con posibilidad de arrancamiento del ángulo ante- Galibert distingue:roinferior del cuerpo vertebral y consiguiente rotura discal — el dolor óseo vertebral, localizado y continuo, que se incre-(tear drop fracture de C2). Por detrás, tiene lugar una super- menta durante la noche;posición de las apófisis espinosas, que se fracturan. — el dolor del ligamento vertebral común posterior y del disco, pro-Un componente rotatorio y compresivo ocasiona una frac- fundo y lancinante a nivel del cuello, que aumenta con lostura articular posterior, incluso laminar o ístmica. cambios de posición de la cabeza, sobre todo durante laEn grado máximo se han observado de forma experimental hiperextensión, o al mantener una posición fija;en animales lesiones de las partes blandas anteriores del — el dolor articular posterior, intermitente y localizado a nivelcuello: lesiones del esternocleidomastoideo, hematomas cervical, pero cuya irradiación es con mucha frecuencia deretrofaríngeos e incluso la desinserción de los escalenos en mayor intensidad y capaz de alcanzar los dermatomas D5-caso de componente lateral. D6, y progresivo durante la segunda mitad de la noche, unaLa asociación de ambos mecanismos puede apreciarse en el vez que cede la contractura, por lo que se muestra intensoclásico «latigazo» pero según Mac Nab las lesiones princi- al levantarse por la mañana;pales se producen a consecuencia del primero de ellos. — el dolor muscular, con sensación de tensión cervical, deArteria vertebral calambres o quemazón, irradiado a lo largo de los trape- cios, agudizado cuando se mantiene una posición de formaGeneralmente esta arteria penetra a través del agujero de la prolongada o al final del día y que cede en decúbito.apófisis transversa de C6, si bien su lugar de entrada es variable El resto de los síntomas frecuentemente descritos y quey puede situarse a otro nivel vertebral, incluso hasta el punto acompañan a estas cervicalgias postraumáticas consisten ende poder transcurrir completamente por fuera del eje óseo. cefalea occipital, aunque también frontal retroorbitaria,Las raíces raquídeas pasan por detrás de la arteria vertebral. vértigo, hipoacusia, acufenos, trastornos visuales o manifes- taciones psicológicas: inestabilidad, angustia, sensación de tener la cabeza vacía o trastornos de la memoria.Método para establecer el diagnóstico Todos estos síntomas a menudo se desencadenan o acen- túan con las posturas mantenidas o con los movimientos deInterrogatorio la columna cervical y pueden persistir a lo largo de varias semanas o meses.Circunstancias La discordancia entre el carácter benigno del accidente, lasEl interrogatorio permite de entrada conocer la fecha y las lesiones orgánicas y la importancia de los signos funciona-circunstancias del accidente y de este modo determinar el les es usual, sobre todo si existe una patología previa delmecanismo fisiopatológico predominante con objeto de tipo de la cervicoartrosis.orientar el diagnóstico lesional.¿Se trata de un jugador de rugby? y si así es, ¿en qué momen- Inspecciónto del juego ha tenido lugar el accidente? Puede estar rela- Permite descubrir la existencia de una herida o hematomacionado con un mecanismo en hiperextensión o en hiper- en la región frontal, que sugieren un traumatismo en hi-flexión. perextensión occipital e indican un traumatismo en fle-¿Se trata de un gimnasta que ha sufrido una caída? También xión, así como evaluar la estática cervical, habitualmenteen este caso el mecanismo puede ser en hiperflexión o en constituida por una actitud muy característica con la cabe-hiperextensión. Las rotaciones constituyen una variable za en antepulsión y la mirada espontáneamente dirigidaque tampoco se debe pasar por alto. hacia arriba. Una posición excesivamente rígida imponeEn el caso de una zambullida será necesario mostrar especial prudencia durante la exploración.cautela ya que las consecuencias neurológicas a menudo También es posible observar una actitud postraumáticadominan el cuadro. en tortícolis con inflexión lateral y rotación en sentido¿Se trata de un accidente de tránsito con choque frontal que opuesto.conlleva un mecanismo inicialmente de hiperflexión y pos- Resulta fácil identificar la importante contractura muscularteriormente de hiperextensión? O por el contrario, ¿se trata ya que provoca su resalte a nivel del cuello.de un choque posterior con o sin reposacabezas? Es tras-cendental precisar si el reposacabezas estaba bien ajustado. PalpaciónSe trata de un movimiento que inicialmente puede ser de Deben buscarse de forma sistemática y en sentido descen-hiperextensión, seguido de proyección hacia delante y pos- dente los puntos dolorosos a lo largo del cuello y a nivel deterior retroceso a la hiperextensión, capaz de provocar lo la cintura escapular.que se suele denominar «latigazo». Por medio de una presión suboccipital derecha o izquierda,Es preciso dedicar el tiempo suficiente a esta parte del inte- se tratará de desencadenar el dolor irradiado en sentidorrogatorio, puesto que la información obtenida es de enor- ascendente hacia el vértice del cráneo, característico de lame valor al derivarse las lesiones directamente del mecanis- neuralgia de Arnold.mo traumático. La presión axial sobre el agujero occipital permite alcanzarDolor la apófisis espinosa de C2, en busca de un dolor en el axis.El dolor es el segundo aspecto que se debe precisar duran- Así mismo, la palpación de las apófisis espinosas de C6 y C7,te este interrogatorio pues es siempre el síntoma domi- junto con la del área interespinosa (ojo de llave), propor-nante. ciona información acerca del ligamento interespinoso. página 5
  6. 6. La palpación de los macizos articulares resulta especialmente trago-acromion o ángulo para las flexiones laterales y dis-útil para buscar un dolor electivo, sabiendo que es bastante tancia mentón–acromion o ángulo para las rotaciones) y sucomún detectar una articulación posterior en C5-C6 dolo- evolución durante la rehabilitación.rosa, producto de un proceso artrósico leve. Al mismo tiempo que se lleva a cabo el examen, se puedeAdemás, por medio de la palpación se tratará de descubrir evaluar el conjunto oculocervical solicitando al paciente queáreas de contractura muscular de los músculos del cuello, cin- fije la mirada sobre un punto mientras se moviliza pasiva-tura escapular y región interescapular. El trapecio, el ester- mente su columna cervical. Esta maniobra se realiza tantonocleidomastoideo y el angular de la escápula son fáciles de con los ojos abiertos como cerrados y manteniendo similaridentificar, lo cual resulta imposible para los músculos situa- fijeza de la mirada. Permite constatar la existencia o no dedos en planos profundos. una resistencia irregular a la movilización pasiva y sugerir unDel mismo modo, se buscarán reacciones celulálgicas a distan- trabajo de desacoplamiento oculocervical (Revel).cia mediante pellizcos y pellizqueo deslizante en la región Igualmente se evalúa la adecuada tolerancia a la traccióncervicodorsal pero también en la supraorbitaria y a nivel del cervical por medio de una tracción axial manual suave ycuero cabelludo. progresiva que haga variar el ángulo de flexión-extensión.La palpación informa sobre áreas dolorosas y contractura- Exploración neurológicadas al mismo tiempo que orienta el tratamiento médico(antálgicos, miorrelajantes), rehabilitador (masajes, fisiote- Debe ser completa, con intención de descubrir lesionesrapia) o incluso manipulador en los casos de disfunción mono o plurirradiculares, sensitivas o motoras (especialintervertebral menor de Maigne. atención a la asociación con alteraciones del plexo bra- quial) e incluso signos piramidales.Movilidad Diagnóstico por imágenesActiva Constituye un pilar básico del diagnóstico y se realiza, ya seaA la hora de evaluar el movimiento y antes de proceder a inmediatamente después del traumatismo cervical, con elcualquier exploración pasiva, es preciso solicitar al paciente fin de cerciorarse de su existencia y de precisar la naturale-que realice movimientos activos voluntarios sencillos, inicial- za y la estabilidad o no de las lesiones osteodiscoligamenta-mente analíticos, de flexión-extensión en el plano sagital, rias, o bien algún tiempo después del mismo en caso de per-de rotación derecha e izquierda en el plano horizontal y de sistencia del dolor.inclinación lateral a derecha e izquierda en el plano frontal. ¿Qué diagnóstico por imágenes se debe elegir?Una vez comprobada la capacidad de realizar tales movi- Radiografíamientos, se le pedirá que efectúe movimientos de circunduc-ción con la cabeza, a fin de poner de manifiesto un eventual • Radiografías simples (evaluación inicial estándar)impedimento doloroso o una posible limitación en un sec- La radiografía de frente permite analizar desde C3 hasta C7tor angular. evitando que cualquier rotación se convierta en fuente deSe pedirá al paciente que realice un movimiento de ante- imágenes dudosas.pulsión con la cabeza, con el mentón dirigido hacia delante, y La radiografía de perfil permite verificar la alineación dede retropulsión, con el mentón hacia atrás. los cuerpos vertebrales y de los macizos articulares, conAsí mismo, tratará de estirarse por medio de un movimiento similar riesgo de falsa imagen lesional en caso de rotación,de rectificación de la lordosis cervical. incluso si es mínima.A lo largo de este examen se observará la amplitud de los Del mismo modo, permite comprobar una rigidez localiza-movimientos activos, su carácter simétrico o asimétrico, la da e incluso una angulación, siempre de vértice posterior.limitación mecánica o dolorosa de tales movimientos y el Además, permite apreciar las partes blandas anteriores,desencadenamiento o no de irradiaciones dolorosas ascen- donde a veces puede existir un derrame.dentes, descendentes u horizontales, hacia la cintura esca- Es preciso visualizar siempre C7-D1 correctamente.pular y las extremidades superiores. Con esta radiografía también se consigue evaluar la interlí-Pasiva nea atloidoodontoidea y descubrir un aumento de la inter- línea anterior.Una vez efectuado el examen de la movilidad activa, se pro- Las radiografías oblicuas completan las previas y facilitan elcede a evaluar la movilidad pasiva de la columna cervical, estudio de los agujeros de conjunción.primero con el paciente sentado y posteriormente en decú-bito supino. En condiciones de relajación óptima, es decir, Por medio de la radiografía frontal transbucal C1-C2 secon la nuca perfectamente apoyada sobre la palma de la logra verificar la posición de las masas laterales y la simetríamano del terapeuta, es posible conseguir un movimiento de los espacios paraodontoideos.que abarque la totalidad de su amplitud, con el objeto de • Radiografías dinámicas de perfildeterminar exactamente cuáles son las limitaciones reales Se emplean en ausencia de contraindicaciones como porde la movilidad cervical. ejemplo las fracturas.Durante los movimientos rotatorios se procurará particu- No siempre resultan factibles debido al dolor y las contrac-larmente obtener la relajación completa del músculo ester- turas, por lo que es fundamental no contentarse con «falsasnocleidomastoideo solicitando al paciente que apoye su radiografías dinámicas» y poder realizarlas dos semanas máscabeza sobre la mano del terapeuta. tarde.En el transcurso del examen en decúbito supino se pueden Pueden mostrar una excesiva movilidad, una curvaturaanalizar las reacciones de defensa voluntaria por parte del inarmónica, una abertura articular posterior, una aberturapaciente y observar la verdadera amplitud de movimiento o pinzamiento discal o la visualización de un agujero dede la columna cervical. conjunción en caso de rotación.Evaluación y maniobras • TomografíaEste examen permite estimar el grado inicial de movilidad A pesar de que serán poco empleadas en lo sucesivo debido(distancia mentón-esternón en flexión-extensión, distancia a la aparición de la tomografía axial computadorizada, pue-página 6
  7. 7. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICASden ser de utilidad para diagnosticar una lesión ósea no visi- medida en material termoplástico y con apoyo occipital yble en las radiografías simples. mentoniano.Tomografía axial computadorizada (TAC) Esguince benignoSin medio de contraste, es útil para diagnosticar o precisar La inmovilización por medio de collarín de goma espuma olas lesiones óseas. semirrígido será lo más breve posible, a menudo entre 10 yCuando se asocia a la mielografía, permite visualizar ade- 15 días, siendo preciso evitar la inmovilización prolongadacuadamente los conflictos de espacio entre el continente y puesto que perpetúa el dolor y conlleva un riesgo de depen-el contenido (hernia discal, quiste medular postraumático, dencia. El collarín debe retirarse paulatinamente.meningocele). La kinesiterapia, centrada en los masajes y en la fisiotera- pia, puede ser aplicada luego prosiguiendo o no con el tra-Resonancia magnética nuclear (RMN) tamiento médico. Las infiltraciones interespinosas o apofi-Su interés principal radica en la búsqueda de lesiones dis- sarias posteriores pueden contribuir a combatir el dolorcales o medulares (hematoma, cavidad siringomiélica) residual.cuando los signos funcionales persisten tiempo después del La rehabilitación propiamente dicha (fortalecimiento mus-traumatismo. cular, recuperación de la amplitud articular, reprograma-Esta técnica debe permitir diferenciar: ción sensitivomotora asociada a la balneoterapia) será tanto— el esguince benigno, que habitualmente ofrece una imagen más útil cuanto más prolongada haya sido la inmovilización.normal (o, como mucho, un pinzamiento discal unido a Las tracciones cervicales pueden ser beneficiosas. Sólo enuna cifosis angular electiva o a un espacio interespinoso muy contadas ocasiones están indicadas las manipulaciones.algo aumentado) y placas dinámicas con ausencia de hiper- En caso de persistencia del dolor y del déficit de la movili-movilidad. Con frecuencia las placas simples revelan una dad, debe volver a discutirse el diagnóstico de lesión benig-artrosis hasta entonces asintomática; na y es necesario recurrir a las técnicas de diagnóstico por— el esguince grave, que desde el punto de vista radiológico imágenes para descartar:cursa con asociación de una cifosis angular, un espacio in- — un esguince grave no identificado (repetir radiografíasterespinoso muy aumentado, ausencia de paralelismo entre dinámicas);las superficies articulares de las apofisarias posteriores y una — una hernia discal cervical (escáner, RMN);cifosis discal. — una degeneración discal postraumática (escáner, RMN),Las placas dinámicas muestran una agravación del despla- más frecuente.zamiento en flexión y ausencia de corrección completadurante la extensión. Esguince graveLa distancia que se observa en la placa de perfil entre la El esguince grave con o sin lesión osteoarticular mejorarácara posterior del arco anterior de C1 y la cara anterior de con un tratamiento ortopédico o quirúrgico.la apófisis odontoides no sobrepasa los 3 mm. Por encima La duración de la inmovilización es variable pero conde 3 mm sugiere la rotura del ligamento transverso y más mucha frecuencia próxima a los 3 meses y los sistemas deallá de 5 mm la de los ligamentos verticales intrarraquídeos contención son más rígidos y ejercen una mayor sujeción.asociada. Tras la fase de dolor, reservada únicamente al tratamiento médico, se procede a estimular regularmente la musculatu- ra cervical bajo la minerva a través de contracciones figura- das, facilitadas por la desviación extrema de la mirada o evo-Conducta que debe seguirse cadas por difusión y desbordamiento de energía a partir delante un traumatismo raquídeo trabajo de los miembros superiores o inferiores. Una vez retirada la contención, la rehabilitación recurrirá aDe lo expuesto hasta ahora se deduce que la fase postrau- técnicas encaminadas a la recuperación de la amplitud arti-mática inmediata constituye ante todo una fase diagnóstica, cular de la columna cervical, a la potenciación y resistenciaesencial para diferenciar un esguince benigno de una frac- de la musculatura y a la reprogramación sensitivomotora.tura, de una fractura-luxación o de una lesión inestable. El La balneoterapia contribuye de manera considerable.tratamiento ortopédico o quirúrgico se deriva de ella. La ortesis debe retirarse progresivamente, sustituyéndolaDurante esta fase, la sintomatología dolorosa y las contrac- por una contención cada vez menos rigurosa (minerva,turas musculares secundarias hacen que el examen clínico collarín semirrígido, collarín de goma espuma).resulte difícil, y perturban la realización de las radiografíasdinámicas, por lo que se debe ser muy prudente ante las Secuelastécnicas de kinesiterapia mientras el diagnóstico lesional no Tiempo después del traumatismo las secuelas se reducenhaya sido establecido. básicamente a la persistencia del dolor cervical.Se trata de la fase de inmovilización (collarín, minerva) y de Es preciso descartar aquellas lesiones que necesitan trata-tratamiento médico antálgico, miorrelajante y antiinflama- miento quirúrgico (hernia discal, discopatía degenerativa,torio. lesiones inestables no diagnosticadas).La duración de la inmovilización oscila entre algunos días Estos dolores persistentes son sobre todo privativos de los(finalidad antálgica) en los esguinces benignos y 3 meses o esguinces benignos.más ante lesiones inestables.El tipo de inmovilización también se establece en función Síndrome subjetivo de la columna cervical traumáticade las lesiones identificadas y del tratamiento ortopédico o o síndrome postconmocionalquirúrgico empleado y varía desde el simple collarín antál- Clásicamente se admite que un traumatismo de la columnagico de goma espuma hasta la minerva confeccionada a cervical puede acarrear reacciones subjetivas de defensa página 7
  8. 8. muscular que se manifiestan durante la exploración como Kinesiterapiarespuestas dolorosas irradiadas hacia el cráneo, cinturaescapular, columna dorsal o incluso hacia el tórax. ObservacionesEste síndrome está reconocido y es indemnizado en el marco Algunas observaciones pueden permitir comprender mejor elde la reparación jurídica por daño corporal en materia de tratamiento mediante rehabilitación de la columna cervical.accidentes. Suele ser calificado más como un sufrimiento quecomo una incapacidad parcial permanente. Se puede señalar que la columna cervical se encuentra ale- jada del centro de gravedad por lo que desempeña simultá-De ninguna manera se debe rechazar o minimizar, sino que neamente una función dinámica y estática de primera mag-es preciso realizar un esfuerzo en las explicaciones ofreci- nitud en la posición de la cabeza.das al paciente, mostrándole progresivamente la discordan- Sirviéndose de mecanismos propioceptivos y condicionadoscia existente entre la lesión, que no está ausente pero es por una multitud de inserciones perfectamente organiza-ínfima y no constituye un factor perturbador del funciona- das, las solicitaciones musculares exigen potencia, resisten-miento mecánico de la columna, y el dolor que conlleva, cia y delicadeza.acompañado de una reacción de sufrimiento y un compor-tamiento específico frente al dolor. La rehabilitación deberá respetar la arteria vertebral que atraviesa los agujeros transversos siguiendo un complejo tra-Muy a menudo, en el marco de accidentes laborales o de yecto a través de la charnela occipitocervical. Los movi-circulación, se deberá esperar a que tenga lugar la indem- mientos excesivamente amplios y bruscos pueden generarnización para comprobar el cese de este tipo de trastornos trastornos (mareo, sofocos, náuseas, etc.).funcionales. Se considera que la cabeza está en posición de equilibrioLa rehabilitación, tanto si se trata de masoterapia como de cuando la línea entre el nasión (raíz de la nariz) y el opis-fisioterapia, fortalecimiento muscular o trabajo oculocervi- tión (borde posterior del agujero occipital) es horizontal ycal y propioceptivo, apenas brinda algún interés y eficacia y el eje de la mirada con relación a cualquier línea forma uncon mucha frecuencia requiere multiplicar el número de ángulo de 30° abierto hacia abajo.sesiones. La anteproyección del bloque craneocervical es una actitud que con frecuencia se observa al retirar la minerva. LaLesiones degenerativas previas inmovilización ocasiona atrofia y pérdida de actividad de losLa existencia de lesiones degenerativas previas al traumatis- músculos de la nuca, con lo que la cabeza tiene una «pro-mo, incluso muchas veces desconocidas y asintomáticas con pensión» hacia el desequilibrio hacia adelante.anterioridad, favorece el dolor pertinaz tiempo después del Un traumatismo cervical sin afección neurológica puedetraumatismo, revelándose éste como un catalizador. causar desde un simple esguince, que se debe inmovilizarDe ser así, no se debe vacilar en aplicar regularmente una mediante un collarín cervical, hasta una fractura-luxación,serie de 10 ó 15 sesiones de rehabilitación que asocien que requiere intervención quirúrgica e inmovilización pormasajes, fisioterapia y trabajo estático de la musculatura cer- medio de una minerva a fin de eliminar el más mínimovical. Las tracciones cervicales mecánicas encuentran en movimiento durante el proceso de consolidación (de unaestos casos su mejor indicación. duración de 3 meses). La rehabilitación de los traumatismos cervicales no es ni de-Rigidez be ser sistemática sino adaptada, personalizada y dirigida conEn el período que sigue a los traumatismos cervicales gra- extraordinaria prudencia, en razón de la existencia de rigi-ves con lesiones óseas o ligamentarias, el dolor secuelar se dez y dolor, aún más si se tiene en cuenta la mayor o menoracompaña a menudo de una rigidez segmentaria, responsa- repercusión psicológica que tienen en cada individuo.ble de una sobrecarga funcional supra o infrayacente.Las radiografías dinámicas en este estadio muestran fácil- Objetivosmente este déficit de la movilidad de algunos segmentos. Los objetivos de la rehabilitación son:Los masajes, la fisioterapia y un trabajo específico, insistien- — recuperar la movilidad y proporcionar estabilidad me-do en la movilización, pueden mostrarse útiles mucho tiem- diante la reprogramación neuromuscular y propioceptiva;po después del traumatismo, incluso tras la reanudación de — restituir la confianza del paciente en cuanto a la posiciónla actividad normal. de su cabeza y su columna cervical. En este sentido el paciente y el kinesiterapeuta deben estarHábitos de vida perfectamente coordinados.Finalmente, las secuelas dolorosas imponen en muchas oca- Se ha de respetar más que nunca la regla que indica que sesiones ciertos hábitos de vida. debe evitar el dolor.Durante el sueño se intenta evitar el decúbito prono, así El expediente kinesiterapéutico permitirá el seguimientocomo las posturas que conlleven hiperflexión cervical y fle- de los objetivos y progresos del paciente.xión lateral prolongada. La evaluación articular se efectuará global y activamente deDurante el trabajo (rol del ergoterapeuta o del ergónomo) forma sencilla y precisa.se trata de evitar la flexión prolongada de la columna cer- Esta evaluación se establecerá de la manera siguiente.vical (altura del asiento y del área de trabajo, inclinación Rotacionesdel área de trabajo, etc.).El fraccionamiento del horario laboral resulta necesario Tomando como punto de referencia las interlíneas acro-algunas veces. mioclaviculares y la mitad inferior del mentón, se observa- rá la distancia en centímetros entre la zona media del men-En el coche, se opta por ajustar el reposacabezas (especial tón y la interlínea acromioclavicular derecha para la rota-atención a la hiperextensión prolongada). ción derecha e izquierda para la rotación izquierda.Puede resultar de utilidad el aprendizaje de ejercicios derehabilitación, como por ejemplo el estiramiento axial Flexión y extensión(autoelongación) o el trabajo estático de los músculos cer- Se valoran por la distancia entre el mentón y el borde supe-vicales anteriores y posteriores. rior del manubrio esternal.página 8
  9. 9. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICASFlexiones laterales derecha e izquierdaSe estiman por la distancia entre el trago y la interlíneaacromioclavicular.FasesLa fase de inmovilización es esencialmente una fase de esperaen la que el kinesiterapeuta desempeña un papel de vigi-lancia sobre el collarín cervical o la minerva (zonas de irri-tación o de apoyo doloroso, etc.) y si es necesario de man-tenimiento articular y muscular global del paciente.La fase de recuperación tiene lugar a partir de la retirada pro-gresiva de la minerva.Los métodos de intervención por parte del kinesiterapeuta 5 Instalación general y trabajo del esternocleidomastoideo.son numerosos y se adaptan en función de las reacciones ydel progreso del paciente.TécnicasMasoterapiaEs necesaria en un primer tiempo. Constituye «la toma decontacto» entre el paciente y el kinesiterapeuta. A través delmasaje, este último percibe y afina con mayor precisión lasáreas de tensión y rigidez e identifica los puntos dolorosos.La masoterapia permite que el paciente adquiera confianza.La elección de la técnica depende de lo que cada individuoexperimente, motivo por el que no queda determinada demanera sistemática.No existe una posición «idónea» para practicar el masaje 6 «Bombeos» cervicales.cervical. El paciente puede colocarse en decúbito prono,sentado con apoyo anterior o en decúbito supino, con unaalmohada triangular situada bajo las rodillas flexionadas, loque permite la distensión del sistema musculoligamentarioraquídeo.Al asociar estiramientos e inicio de la movilización, la maso-terapia facilita la relajación, la flexibilidad y la indolencia delos músculos cervicales posteriores, los angulares en parte,los trapecios superiores y los esternocleidomastoideos (fig. 5)sirviéndose para ello de maniobras de deslizamiento más omenos profundas y de masajes transversales profundos.En decúbito supino será posible realizar además «bombeos»cervicales (fig. 6) y maniobras de contracción-relajación,con el objeto de distender los trapecios superiores.Movilizaciones pasivas (fig. 7) 7 Efecto de tracción y rota-Con frecuencia se asocian a la masoterapia en decúbito ción cervicales.supino. Inicialmente se trabaja con las amplitudes ya exis-tentes, a las que eventualmente se añade un pequeño efec-to de tracción. El incremento de la amplitud debe buscarsede forma muy prudente y progresiva. Está absolutamente contraindicada cuando el paciente ha sufrido una osteosíntesis a nivel cervical o si es portador deOponiendo una resistencia de escasa intensidad, las técni- un marcapaso.cas de contracción-relajación correctamente coordinadashacen que el paciente participe en la recuperación de la Movilizaciones activasamplitud; una vez que haya adquirido suficiente confianzase comienza a trabajar la columna cervical por fuera del Constituyen la segunda fase de la rehabilitación.área de la mesa (figs. 8 y 9). Algunos autores preconizan una estimulación muscular a distancia mediante movilizaciones musculares por irradia-Electroterapia ción con el fin de evitar posibles conflictos articulares dolo- rosos.La electroterapia con carácter antálgico es un buen com-plemento de la kinesiterapia. Trabajo activo en decúbito supinoEl empleo de ondas cortas continuas de tipo radar permite El trabajo muscular sobre la columna vertebral cervicaltratar las áreas dolorosas cervicoescapulares en su conjunto. comienza en posición de decúbito facilitándose de estaLos ultrasonidos concluyen el tratamiento de los puntos manera su progresión por efecto de la ingravidez relativa, aldolorosos residuales, como la inserción de los músculos tratarse de maniobras suaves y unidas a una relajación per-angulares en los omóplatos o las fosas supraespinosas. fectamente controlada. página 9
  10. 10. A 10 Bloqueo cervical. B 8 A y B. Contracción-relajación buscando la extensión cervical. 11 Bloqueo cervical y trabajo de la musculatura anterior. A A B 9 A y B. Contracción-relajación de la flexión lateral de la columna cervical. BLa noción de bloqueo cervical se adquiere por medio de 12 A. Flexión.una maniobra que el paciente efectúa activamente y que B. Extensión.asocia el hundimiento del mentón junto con la elongaciónde la columna cervical (fig.10).A partir de esta posición se trabajan los extensores «aplas-tando» la mano del kinesiterapeuta, seguido de una relaja- Trabajo activo en decúbito pronoción tan progresiva como controlada (fig. 11). Cintura escapular (fig. 13).Trabajo activo en posición cuadrúpeda (fig. 12) Trabajo activo en posición sentadaEn esta posición se efectúa un trabajo global de la flexión y Movilizaciones circulares de las raíces de los hombros: antes deextensión del conjunto del raquis, basado en la respiración. abordar la clásica movilización activa de la columna cervicalpágina 10
  11. 11. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS se recurre a la posición de autoelongación con rectificación de la lordosis para fortalecer la cintura escapular (fig. 14). Ante y retroposiciones alternadas de los hombros mante- niendo la columna cervical recta e inmóvil (fig. 15). • En posición sentada Se realizan ejercicios de autoelongación activa con rectifi- cación de la lordosis. A partir de esta posición, se pueden ejecutar ejercicios isométricos, contra resistencia manual, y dinámicos (fig. 16 A, B, C, D), a través de solicitaciones está- ticas propioceptivas: el terapeuta coloca su mano sobre el vértice de la cabeza y desplaza la columna cervical en todas las direcciones. Tracciones cervicales 13 Trabajo activo de la cintura escapular y de la columna cervical. Pueden clasificarse en tres categorías: tracción cervical manual, tracción cervical mediante collarín dotado de polea con peso y tracción cervical mediante collarín con peso y polea más kinesiterapia asociada. Tracción cervical manual Su práctica es habitual y su eficacia, obvia, se armoniza per- fectamente con la masoterapia y los estiramientos. Se trata de tracciones axiales simples: durante la inspiración el tera- peuta acompaña la autoelongación, mientras que durante la espiración el paciente permanece bien relajado y el kine- siterapeuta fija manualmente la columna cervical; a través de la espiración el paciente obtiene un efecto de tracción, muy progresivo y controlado por él mismo (fig. 17). A partir de la tracción axial, el kinesiterapeuta trabaja las rotaciones y las flexiones laterales. Tracción cervical mediante collarín con peso y polea Colocado en decúbito supino, el paciente es sometido a una tracción cervical con cargas de 3 a 6 kg (fig. 18). Tracción cervical mediante collarín con peso y polea y kinesiterapia asociada A B Material utilizado: collarín provisto de peso y polea (sistema de poleas). La carga es progresiva; en la práctica habitual, a 14 A y B. Movilizaciones circulares de las raíces de los hombros. nivel de la columna cervical oscila entre los 3 y 6 kg y se mantiene durante 20 a 30 minutos, siempre bajo constante vigilancia. Al contar con un sistema de poleas, será preciso un peso de 2 kg para obtener una tracción de 4 kg. Precauciones: un empeoramiento del dolor o la aparición de mareo o náuseas imponen el cese inmediato de la tracción. Instalación (fig. 19): ha de ser lo más confortable posible y se debe tranquilizar al paciente. El paciente se coloca sentado, con las rodillas flexionadas, las plantas completamente apoyadas y las manos sobre los muslos. Es obligatoria la permanente presencia del kinesiterapeuta (sentado detrás del paciente y en un plano superior). Según la morfología y la estática del paciente, se utiliza un modelo de collarín y una dirección de la cuerda diferentes; por lo general, ésta se dirige hacia arriba y ligeramente hacia adelante. Durante la tracción cervical se establecen varias fases en las que interviene el kinesiterapeuta. • Tracción y masoterapia Los masajes resultan indispensables durante las primeras tracciones, puesto que dan confianza al paciente, a menudo ansioso y con dolor. Se realiza un masaje transversal profundo a nivel de la inser- 15 Ante y retroposición alternadas de ambos hombros mantenien- ción de los músculos angulares en el ángulo superointerno do la columna cervical recta e inmóvil. de ambos omóplatos, sistemáticamente dolorosos (fig. 20). página 11
  12. 12. A B C D 16 Con el paciente sentado, ejercicios de autoelongación activa y rectificación de la lordosis. Partiendo de esta posición se puede trabajar de forma isométrica, contra resistencia manual, y dinámica. A y B. Flexión. C. Extensión. D. Rotación. 17 Tracción e inspiración.Se debe recordar que el kinesiterapeuta permanecerá a laescucha del paciente mientras dure la tracción.• Efecto de las tracciones junto con las movilizaciones activas asistidas progresivasResultan muy eficaces para obtener un rápido incrementode la amplitud del movimiento y además permitirán trabajarla flexión-extensión del nivel cervical superior, ligeramentelas flexiones laterales pasivas (según la tensión de la cuerda),las rotaciones con los músculos trapecios relajados y las rota- 18 Tracción en decúbito supino.ciones con la cintura escapular inmóvil (fig. 21).• Tracción y trabajo activo y a continuación trabajo activo contra resistencia Trabajo activo con la mirada fija al frente (fig. 21).Trabajo activo de las rotaciones con seguimiento de la Trabajo activo en rotación con resistencia «dosificada» enmirada. recorrido interno.página 12
  13. 13. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICAS A 19 Colocación del pacien- te y del terapeuta. B 20 Masaje transversal profundo de los músculos angulares. CTrabajo isométrico de la flexión-extensión contra resistencia. 21 A. Trabajo activo con la mirada fija hacia adelante.Trabajo isométrico de las flexiones laterales contra resistencia. B. Trabajo activo en rotación contra resistencia dosificada en recorrido interno.Trabajo isométrico de las rotaciones derecha e izquierda C. Trabajo rotatorio de la cintura.contra resistencia.Trabajo rotatorio de la cintura escapular con la cabezainmóvil (fig. 21 C).Trabajo isométrico propioceptivo. cales manuales (fig. 22), movilizaciones pasivas o estira- mientos musculares.Kinebalneoterapia Kinesiterapia activa del segmento cervicalLa kinebalneoterapia favorece la recuperación del paciente. y de la cintura escapularEfecto relajante y antálgico El paciente se coloca sentado en una silla, sumergido alLa temperatura del agua a 33-34° C aumenta el umbral del máximo, y trata de conseguir una posición de autoelonga-dolor y favorece la movilización. ción de todo el raquis. A partir de esta posición, trabajo acti-Según el principio de Arquímedes, también favorece la vo del raquis y de la cintura escapular.movilización gracias a la disminución de la fuerza necesaria El trabajo activo asociará progresivamente velocidad del(ingravidez). movimiento e incremento de las superficies de desplaza- miento mediante el empleo de raquetas (fig. 23).Inicio de la rehabilitación activa asistida en piscinaEfectuados lentamente, los movimientos se ven facilitados y Kinebalneoterapia de carácter funcionalel grado de exigencia sobre las articulaciones se minimiza y Ejercicios de giros en piscina a partir de la cabeza y cuello ysiempre se establece en función de las reacciones del natación: modalidad de espalda con el mentón en retro-paciente. El kinesiterapeuta puede añadir tracciones cervi- pulsión (trabajo de la musculatura anterior del raquis), en página 13
  14. 14. A B 22 Inicio de una rehabilitación activa asistida en piscina. A. Tracciones cervicales manuales. B. Movilizaciones pasivas. La segunda fase hace hincapié en la movilización activa cer- vical excluyendo la movilidad ocular por medio de anteojos o gafas de visión foveal (seguir el contorno de un dibujo, por ejemplo), variando la posición durante el ejercicio (de pie, sentado, etc.). La cinestesia cervicocefálica también es objeto de rehabili- tación (con visión foveal, detectar un punto concreto tras el cierre de los ojos y movilización activa de la cabeza en dis- tintas posiciones). La columna cervical puede ser empleada igualmente como pivote durante ejercicios que asocien fijación de la mirada y movilización pasiva del tronco. El conjunto oculocervical se trabaja secundariamente mediante ejercicios de seguimiento ocular. El funcionamiento vestibular se pone en juego por medio de los ejercicios previos, unidos a ejercicios para mantener el equilibrio (por ejemplo, marcha, cambio de posición, etc.). Es fácil evaluar toda esta reprogramación sensitivomotora gracias a las propias maniobras y a los tests de sensibilidad cinestésica. 23 Autoelongación con raquetas. Entrenamiento para el esfuerzo y diversas actividades físicas adaptadas al pacientela misma posición con rotación alterna (trabajo de los rota- Es evidente que tal entrenamiento dependerá:dores derechos e izquierdos), modalidad de braza (trabajo — de la gravedad del traumatismo cervical inicial,de los extensores del raquis). — de la edad del paciente y de sus eventuales antecedentes (artrosis),Reprogramación oculocervical — de los resultados obtenidos con la rehabilitación.La orientación de la cabeza en el espacio y en relación con El paso siguiente a la rehabilitación consistirá en una vidael resto del cuerpo pone en juego: sedentaria o en una recalificación profesional, con o sin— el conjunto oculocervical, que supone una orden conju- entrenamiento para el esfuerzo orientado a las actividadesgada de los músculos oculares extrínsecos y los músculos cer- físicas que se sirven de los miembros superiores, del cuellovicales y al mismo tiempo la integración de la información y de la mirada: juego de pelota, ping-pong, juego de dardos.propioceptiva que proviene de la musculatura ocular y de lacolumna cervical; Ejercicios de mantenimiento propuestos al paciente— el sistema vestibular; tras su rehabilitación— la propiocepción cervical, a través de receptores muscu- El paciente deberá conservar su movilidad y musculatura,lares, articulares, capsulares y ligamentarios cervicales. una vez recuperadas gracias a la rehabilitación.Las actividades estáticas y dinámicas del cuello están por El kinesiterapeuta le aconsejará practicar los ejercicios sen-consiguiente bajo control de un complejo óculo-vestíbulo- tado y delante de un espejo, con el objeto de lograr unpropioceptivo. El trastorno fundamental de la propiocep- mejor control visual de los movimientos. Así mismo, se leción radica en el propio traumatismo cervical pero también propondrán movilizaciones circulares de los hombros man-participa la inmovilización. teniendo quietos el cuello y la cabeza; rotaciones a cada ladoLa primera etapa de la reprogramación sensitivomotora con retropulsión del mentón y elongación del cuello (paraconsiste en el desacoplamiento oculocervical (fijación de la facilitar el juego de las articulaciones posteriores); manteni-mirada con los ojos abiertos y después cerrados, y moviliza- miento de la flexión-extensión y flexiones laterales. Estosción pasiva de la columna cervical). movimientos se repetirán contra resistencia automanual.página 14
  15. 15. Kinesiterapia REHABILITACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA COLUMNA CERVICAL 26-285-A-10 EN AUSENCIA DE LESIONES NEUROLÓGICASEn decúbito supino, con una pequeña almohada bajo la Del diagnóstico lesional, dependiente a su vez de la iconografía,nuca si es necesario, se realizarán movimientos de retropul- emanan la modalidad y la duración de la inmovilización. Por elsión del mentón y estiramiento del cuello. Durante la inspi- contrario, el examen clínico proporciona las principales indicacio-ración, el paciente «aplastará» la almohada, mientras que al nes para la rehabilitación y la orienta hacia una actitud miorrela- jante, sedativa, de fortalecimiento muscular o incluso hacia un tra-expulsar el aire, relajará paulatinamente la tensión muscu- bajo de reprogramación oculocervical.lar. Este ejercicio contribuye al mantenimiento de los exten- La fase de readaptación, especialmente al esfuerzo, no debesores del cuello. obviarse, al igual que el aprendizaje de hábitos de mantenimiento * que previenen las recaídas dolorosas. **Cualquier traumatismo de la columna cervical, incluso en ausen-cia de signos neurológicos asociados, impone establecer el diag-nóstico de manera rigurosa con el fin principalmente de eliminaruna lesión inestable y prescribir el tratamiento adecuado. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BADELONEl dolor constituye el síntoma más usual, si bien su intensidad rara BF, BEBIN Y, HAFFRAY H et BADELON-VANDAELE I. – Rééducationvez es proporcional a la gravedad de la lesión; al cuadro clínico des traumatismes du rachis cervical sans lésions neurologiques. –pueden agregarse una serie de signos asociados (vértigo, cefalea, Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-285-A-10, 1998, 14 p.acufenos, etc.). Bibliografía página 15

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