1. Diagnóstico y Tratamiento
del asma bronquial
Dr. Alejandro Videla, FCCP
Jefe Laboratorio Función Pulmonar
Departamento de Medicina Interna
Servicio de Neumonología

2. Definición de asma
 Enfermedad inflamatoria crónica de las vias aéreas
 infiltración de mastocitos, eosinófilos y linfocitos
 sibilancias, tos, cerrazón de pecho y falta de aire
 síntomas que varían a lo largo del tiempo y en severidad
 limitación al flujo aéreo, variable y reversible
 hiperreactividad de las vias aéreas
GINA Guidelines 1998

5. INDUCTORES
Alergenos,Sensibilizantes Quimicos,
Polucion ambiental, Infecciones virales
INFLAMACION
Hiperreactividad
bronquial Limitación al flujo
“GATILLOS” SINTOMAS
Alergenos, Tos Sibilancias
Ejercicio Cerrazon de Pecho
Aire Frio, SO2 Disnea
Particulas
GINA Guidelines, OMS/NHLBI, 1995

6. Visión actual del asma
Alergeno
Célula dendrítica
/macrófago Mastocito
Célula Th2 Neutrofilo
Eosinofilo
Tapón mucoso
Descamación epitelial
Activación nervios
Fibrosis
subepitelial
Edema Activacion
Trasudacion nervios sensoriales
Vasodilatat Reflejo colinergico
Hipersecrecion
mucosa cion
Hiperplasia Neovasos Broncoconstricción
Hipertrofia / hiperplasia
Barnes PJ

7. Reclutamiento de eosinófilos en el asma
IL-5
Célula Th2 Sobrevivencia
IL-3, IL-5,
IL-4
Adhesion GM-CSF
VCAM-1
VLA4
Quimiotaxis
Eotaxin,
RANTES, MCP-4
Activación
Mèdula Osea CCR3
Proteina
Básica
Vaso de la vía aérea
Mediadores
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

8. Componentes del asma
Via aérea sana Via aérea asmática
Septum alveolar Mucus y exudación
Inflamación y
edema de plasma
Musculo liso Epitelio Contraccción del Descamación y daño del
musculo liso
epitelio
Barnes PJ

9. Medicion de Hiperreactividad
Bronquial

10. Asma - una enfermedad inflamatoria
Normal Asmatico

11. Inflamación en asma
Inflamacion
Aguda
Respuesta
a esteroides
Inflamación crónica
Cambios estructurales
Tiempo
Barnes PJ

12. Procesos inflamatorios
Barnes PJ Epidemiology / pathology

13. Control del diámetro de la via aérea
Epidemiology / pathology

14. 14
Haldar et al AJRCCM 2008 178: 218

15. Diagnostico clínico de asma
 Historia y patron de sintomas
 Examen fisico
 Mediciones de funcion pulmonar
- test de reversibilidad
- variabilidad diurna
 evaluación del estado alérgico

16. Es asma?
 sintomas - varian en el tiempo y severidad:
– tos
– sibilancias
– disnea
– cerrazon de pecho
 sintomas ocurren o empeoran de noche o tras la
exposicion o tras exposicion a desencadenantes
 resfrios que “toman el pecho” o toman mas de 10
dias en mejorar

17. ‘Exacerbación clinica
PEF
Ataque leve
Ataque severo
agudo
Exacerbación
Dias

19. Interrogar sobre desencadenantes
Los sintomas se desencadenan en la presencia de :
Alergenos Otros
 ejercicio
 Pelos de animales
 infección viral
 acaros  tabaquismo
 Polen  cambios de temperatura
 Hongos
 desencadenantes emocionales
fuertes
 aerosoles quimicos
 drogas (AINEs, ß-bloqueantes)

20. Mediciòn del FEV1

21. Curvas del VEF1
Volumen
VEF1
Normal
Asmático (post BD)
Asmático (pre BD)
1 2 3 4 5
Tiempo (sec)
Nota: Cada curva de VEF1 representa la mejor de tres mediciones

22. Test cutáneos /IgE/eosinófilia

23. Se considera diagnostica a la prueba cuando se registra 20% de caída
del VEF1 a una dosis menor a 8 mg% de metacolina inhalada

24. Litros
BA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
SA
1 L
m
in
3 u
m to
in
5 utos
m
in
10 uto
m s
i
15 nuto
m s
i
Tiempo
20 nuto
m s
i
30 nuto
m s
Broncoprovocacion
inu
to
s
PEF
FVC
FMF
VEF1

25. Historia de asma: VP + 48%, VP - 76%
Historia de sibilancias: VP +42%, VP - 83%
-Prater, Ann Intern Med, 1989, 149:2277

26. Diagnósticos diferenciales del
asma
• Bronquiectasias
• Insuficiencia Cardíaca Congestiva
• Tromboembolismo de Pulmón
• Disfunción Laríngea
• Obstrucción mecánica de la vía aérea: càncer pulmonar y de la
via aèrea
• Hiperreactividad vinculada a infecciones
• Eosinofilias pulmonares
• Tos por inhibidores de la ECA
• Disfunción de Cuerdas Vocales
• Angor
- NAEPP2, 1997

27. Diagnosis
Symptoms
FEV-1
Obst
Other Dx.
BD
No
No No Yes
Methicoline Treatment Improve Asthma
2 - 6 weeks
Challenge FEV-1
Probable

28. G lobal
INitiative for
A sthma

29. Estrategia Global para la
Prevencion y Manejo del Asma
Categoria de Evidencia Fuentes de Evidencia
A Ensayos clinicos aleatorizados
Cuerpos ricos de datos
B Ensayos clinicos aleatorizados
Cuerpos limitados de datos
C Estudios no aleatorizados
Estudios observacionales
D Consenso y juicio del panel

30. Espirometria en asma
• La medición objetiva de la obstrucción es necesaria para
confirmar el diagnóstico para estadificar la gravedad y
para medir la respuesta al tratamiento
• 31 % de pacientes sobreestiman la obstrucción y 17 %
la subestiman
• Si bien los médicos pueden predecir la aparición de un
patrón obstructivo usando el examen físico fallan al
predecir su magnitud o su reversibilidad
• La espirometría se recomienda en la evaluación inicial,
tras el inicio de tratamiento y estabilización de PEFR y al
menos 1 vez al año
NAEPP Guidelines 2002

31. Falta de correlación entre síntomas y
VEF1
Teeter, Chest 1998

32. Medición de pico flujo espiratorio
•Los pacientes con asma de moderado a
severo deben aprender a monitorear su
PEFR y tener un medidor en el domicilio
•Siete estudios de intervención entre 1980 y
1995 demostraron un impacto favorable del
uso del PEFR en varios resultados de un
plan de manejo integral de la enfermedad
•El monitoreo de PEFR se recomienda
para:
•Determinar severidad de la
exacerbación
•Guiar decisiones terapeúticas en el
domicilio, consultorio o sala de guardia
•NAEPP, 1997

33. Educación del paciente
• Educar continuamente
• Incluir a la familia
• Dar información sobre la naturaleza de
la enfermedad
• Proveer entrenamiento en automanejo
• Crear una sociedad entre paciente,
médico y familia
1.Global Initiative for Asthma (GINA) 2006 . WHO/NHLBI, 1995

34. 34

35. Medicion de la variabilidad del pico flujo
espiratorio

37. Programa de prevencion y
manejo del asma
.
 El asma puede ser controlado efectivamente en
la mayoría de los pacientes interviniendo para
suprimir y revertir la inflamación a la vez que
tratar la broncoconstricción y los síntomas
relacionados
 La intervencion precoz para detener la
exposición a factores de riesgo que
sensibilizaron la via aérea puede ayudar a
mejorar el control del asma y disminuir las
necesidades de medicación .

38. Programa de prevencion y
manejo del asma
 Aunque no hay cura para el asma, el
manejo adecuado que incluya una
relación entre el médico y el
paciente/familia en la mayoria de los
casos resulta en que se logre el control

39. Example Of Contents Of An Action Plan To Maintain Asthma Control
Your Regular Treatment:
1. Each day take ___________________________
2. Before exercise, take _____________________
WHEN TO INCREASE TREATMENT
Assess your level of Asthma Control
In the past week have you had:
Daytime asthma symptoms more than 2 times ? No Yes
Activity or exercise limited by asthma? No Yes
Waking at night because of asthma? No Yes
The need to use your [rescue medication] more than 2 times? No Yes
If you are monitoring peak flow, peak flow less than________? No Yes
If you answered YES to three or more of these questions, your asthma is uncontrolled and you may need
to step up your treatment.
HOW TO INCREASE TREATMENT
STEP-UP your treatment as follows and assess improvement every day:
____________________________________________ [Write in next treatment step here]
Maintain this treatment for _____________ days [specify number]
WHEN TO CALL THE DOCTOR/CLINIC.
Call your doctor/clinic: _______________ [provide phone numbers]
If you don’t respond in _________ days [specify number]
______________________________ [optional lines for additional instruction]
EMERGENCY/SEVERE LOSS OF CONTROL
If you have severe shortness of breath, and can only speak in short sentences,
If you are having a severe attack of asthma and are frightened,
If you need your reliever medication more than every 4 hours and are not improving.
1. Take 2 to 4 puffs ___________ [reliever medication]
2. Take ____mg of ____________ [oral glucocorticosteroid]
3. Seek medical help: Go to _____________________; Address___________________
Phone: _______________________
4. Continue to use your _________[reliever medication] until you are able to get medical help.

40. Control del Asma
- Ausencia de síntomas nocturnos y diurnos
- No exacerbaciones
- No uso o mínimo de broncodilatadores a
demanda
- No limitación de actividad
- Funcion pulmonar normal

41. Niveles de Control del Asma
Parcialmente controlado
Controlado
Caracteristica (Uno presente en cualquier No controlado
(Todos los siguientes)
semana)
Ninguno (2 o menos / Mas de dos/ semana
Sintomas diurnos
semana)
Limitacion de actividades Ninguna Alguna 3 o mas
caracteristicas
Sintomas de asma
None Alguna parcialemente
nocturnos/despertares
controlado
Necesidad de tratamiento Ninguno (2 or less / presentes en
Mas de dos veces/semana cualquier
de rescate / “aliviador” week)
semana
Funcion pulmonar < 80% predicho o mejor
(PEF o FEV1) Normal personal (si se conoce) en
cualquier dia
Exacerbación Ninguna Una o mas / año 1 por semana

42. NIVEL DE CONTROL REDUCIR TRATAMIENTO
Mantener y encontrar el nivel minimo
controlado
de control
Considerar aumentar para
parcialmente controlado ganar control
No controlado Aumentar hasta controlar
AUMNETAR
exacerbacion Tratar como exacerbacion
REDUCIR AUMENTAR
PASOS DE TRATAMIENTO
PASO PASO PASO PASO PASO
1 2 3 4 5

43. Programa de manejo y prevencion del asma
Componente 2: Identificar y Reducir la
Exposicion a Factores de Riesgo
 Siempre que sea posible deberian implementarse medidas
para prevenir el desarrollo y las exacerbaciones de asma
evitando o disminuyendo la exposicion a factores de riesgo
.
 Las exacerbaciones de asma pueden ser causadas por
una variedad de factores de riesgo – alergenos,
infecciones virales, contaminanates y drogas .
 Disminuir la exposicion a algunas categorias de factores de
riesgo mejora el control del asma y reduce las necesidades
de medicacion.

44. Programa de manejo y prevencion del asma
Componente 2: Identificar y Reducir la Exposicion
a Factores de Riesgo
 Reducir la exposicion a alergenos
domiciliarios
 Evitar la exposicion al humo de tabaco
 Evitar las emisiones de vehiculos
 Identificar irritantes en el lugar de
trabajo
 Explorar el rol de las infecciones en el
desarrollo del asma, especialmente en
niños e infantes

45. Medidas de control ambiental de ácaros
Probadas
• Retirar almohadas y cobertores (reservorios de acaros)
• Recubrir almohadas y frazadas en cubiertas hermeticas
• Lavar las sabanas una vez por semana con agua tibia
No Probadas
• Aspirado regular
• Quimicos
- acaricidas (matar acaros)
- fungicidas (remover hongos como fuente de alimento para
acaros)
• Temperatura alta/baja
- freezer
- secado de las sabanas a seco / al sol
• Disminuir la humedad

46. Programa del Manejo y Prevencion del Asma
Vacunacion antigripal
 Deberia proveerse vacunacion antigripal a los
pacientes asmaticos cuando se recomienda
vacunacion de la poblacion general
 Sin embargo la vacunacion rutinaria de niños y
adultos no parece protegerlos de las
exacerbaciones de asma o mejorar el control del
asma

48. Inmunoterapia sublingual
Revisión sistemática de la literatura para la
Colaboración Cochrane
– 22 ensayos clínicos con 979 pacientes
– Estudios doble ciego, controlados por placebo, de
grupos paralelos
– Reducción altamente signififcativa de síntomas lo
mismo que disminución definida de la ingesta de
medicación por síntomas
– No es claro si la terapia sublingual es equivalente
a la subcutánea
Wilson et al, Cochrane Library, 2005

49. Parte 4: Manejo a largo plazo del asma
Inmunoterapia específica a
alergenos
 Se ha obtenido mayor beneficio de la inmunoterapia
específica usando extractos de alegenos en el
tratamiento de la rinitis alérgica
 Deben responderse un número de preguntas sobre
el rol de la inmunoterapia específica en el tratamiento
del asma
 La inmunoterapia específica debe considerarse una
vez que la evitación ambiental estricta y la
intervención farmacológica incluyendo
glucocorticoides inhalados han fallado en controlar el
asma
 Realizar solo por médico entrenado GINA 2006

50. Programa de manejo y prevencion del asma
Componente 3: Evaluar, tratar y Monitorear
el asma
El objetivo del tratamiento del asma
es alcanzar y mantener el control
clinico, lo que puede alcanzarse en
la mayoria de los pacientes con
una estrategia de intervencion
farmacologica desarrollada en
colaboracion entre el
paciente/familia y el profesional
de la salud

51. Programa de manejo y prevencion del asma
Componente 3: Evaluar, tratar y Monitorear
el asma
 Dependiendo del nivel de control del asma
el paciente es asignado a uno de 5 pasos de
tratamiento
 El tratamiento se ajusta en un ciclo continuo
determinado por los cambios en el estado
del control del asma. El ciclo incluye:
- Evaluar el control del asma
- Tratar para alcanzar el control
- Monitorear para mantener el control

52. Programa de manejo y prevencion del asma
Componente 3: Evaluar, tratar y
Monitorear el asma
 Se recomienda un manejo gradual del
tratamiento farmacologico
 Se apunta a lograr los objetivos del tratamiento
con el minimo de medicacion posible
 Aunque en muchos paises se utilizan metodos
tradicionales de curacion su eficacia y uso no ha
sido establecido y por lo tanto no pueden ser
recomendados

54. Programa de manejo del asma de seis etapas
Tratamiento Farmacológico
Controladores:
Aliviadoras:
•Corticoides inhalados
•B2- acción corta
•Corticoides sistémicos
•Ipratropio
•Cromoglicato sódico
•Corticoides sistemicos
•Nedocromil sódico
•(para episodios agudos)
•Teofilina acción prolongada
•B2- acción prolongada
•Ketotifeno ag. antialérgicos

56. Medicaciones de rescate
 Agentes β2-agonistas de acción
rápida
 Corticoides sistémicos
 Anticolinérgicos
 Teofilina
 Agentes β2-agonistas orales

57. Agentes
β2 adrenérgicos
• Salbutamol (Ventolin ®)
• Fenoterol (Berotec ®)
• Terbutalina (Bricanyl ®)
• Bitolterol
• Pirbuterol
Mejor via inhalada. Se indican a demanda o
cada 4 -6 horas según severidad del cuadro.
Usar mas de un aerosol por mes indica mal
control de la enfermedad.

58. Relievers: Agentes β2
adrenérgicos
• Actúan como medicación aliviadora de
síntomas de acción rápida (5 min).
• Medicación de base para tratar el
broncoespasmo agudo.
• Producen relajación del músculo liso
bronquial por activación del AMP cíclico
• Previenen la broncoconstricción
inducida por el ejercicio.

59. Aerosol Inhalador de polvo seco

62. Técnica de inhalación del aerosol
• Sacudir bien el aerosol
• Mantener la boquilla del aerosol a 4 cms de
la boca o utilizar un espaciador o aerocámara
• Exhalar lentamente hasta CRF.
• Descargar el aerosol mientras se inhala
lentamente (5 - 10 seg) y profundamente
• Contener la respiración hasta 10 segundos

63. Efectos secundarios de los β2
adrenérgicos
• Taquicardia
• Temblor fino muscular
• Hipokalemia
• Aumento del ácido láctico
• Hiperglucemia
• Los pacientes con enf. Cardiovascular
pueden sufrir reacciones en el tratamiento
inicial: cardiopatía isquémica, arritmias.

64. La leyenda negra
de los aerosoles
• Si ustedes encuentran una persona
muerta en medio del desierto con una
cantimplora vacía al lado, no piensan
que se murió ahogada…
• Los pacientes en paro secundario a
exacerbacion aguda de asma siempre
presentaron hipoxia y nunca arritmias
– Molfino, Nannini et. Al., NEJM 1991,324;285

65. β2: ¿dosis fija o SOS?
• Se supone que la “epidemia” de mortalidad por asma
de Nueva Zelandia (1977- 1989) tuvo que ver con
una presentación de fenoterol a 200 mcg, y que este
efecto se debería a falta de tratamiento de la
inflamación y no a toxicidad directa.
• - Sears MR, Lancet, 2000: 355; 1658
• El uso de B2 reglado o prn no implica mejoría ni
empeoramiento de la enfermedad, aunque se
demostró una tendencia leve al peor control
• Drazen JM, NEJM 1996,: 335: 841- 47
• No hubo diferencias entre pacientes en ambos
grupos.
• Dennis S, Lancet 2000: 355, 1675

66. Polimorfismos del receptor β2
• Los pacientes con presencia de polimorfismo Arg/Arg
en el receptor β2 sufrieron caidas en la función
pulmonar con el uso regular de salbutamol
• Este efecto podria registrarse entre 1/4 y 1/6 de la
población
– Israel et al AJRCCM 2000 162:75

67. Levalbuterol
• El salbutamol disponible es una forma
racémica, mientras que formas (L) podrían
producir mayor efecto sobre VEF1
• Su efecto a cuatro semanas en bajas dosis
es mayor que altas dosis de la forma
racémica
• El VEF1 predosis a la cuarta semana es
mayor que en formas racémicas
• Nelson HS, J Allergy Clin Immunol
1999;104:S77-84

68. Agentes anticolinérgicos
• Bromuro de ipratropio (Atrovent ®,
Combivent®) 0,125 mg
• Broncodilatador por inhibición de receptores
muscarínicos y disminución del tono vagal
• Produce sequedad de boca, visión borrosa y
broncoespasmo paradójico.
• De elección en broncoespasmo causado por
bloqueantes B-adrenérgicos. Util en asma
pediátrico. Indicado en RGE?

69. Tratamiento para alcanzar el
control
Paso 1 – Medicación segun necesidad
 Pacientes con sintomas diurnos ocasionales de
corta duración
 Un agente β2-agonista inhalado es el tratamiento de
rescate recomendado (Evidencia A)
 Si los sintomas son mas frecuentes, y/o empeoran
periódicamente, los pacientes requieren
medicaciones controladoras habituales (paso 2 o
mayor)

71. Componente 4: Medicaciones controladoras
 Corticoides inhalados
 Modificadores de los leucotrienos
 β2-agonistas inhalados de acción prolongada
 Corticoides sistémicos
 Teofilina
 Cromonas
 β2-agonistas orales de accion prolongada
 Anti-IgE

73. Haatela T, et al, NEJM, 1994; 331:700

74. Curso temporal del control en el asma
Ausencia de
síntomas
nocturnos
100% FEPam No utilización de BD de
FEV1 ¨rescate¨
% de mejoría
Hiperreactividad bronquial
Días Semanas Meses Años
Woolcock, ERS 2000, Kraan et al ARRD 1988, Vathenen ARRD 1991

75. Beneficios de los corticoides
inhalados
• Mejoria del PEFR, disminucion de sintomas, menos
requerimiento de B2
– Haahtela, et al, NEJM, 1991; 325: 388
• Mejoría de la severidad, frecuencia de uso de B2,
exacerbaciones, hiperreactividad bronquial
– Dutoit JI, Am Rev Respir Dis, 1987; 136: 1174
• Disminucion del porcentaje de hospitalizaciones
– Donahue JG, JAMA;, 1997: 277:887
• Mejora de la hiperreactividad bronquial
– Juniper E, Am Rev Respir Dis, 1990;142:832

76. Los corticoides aumentan los receptores β -2 en
la mucosa respiratoria

77. -Suizza et al, NEJM 2000: 343: 332

78. Metabolismo de los corticoides inhalados

79. Estimate Comparative Daily Dosages for
Inhaled Glucocorticosteroids by Age
Drug Low Daily Dose (µg) Medium Daily Dose (µg) High Daily Dose (µg)
>5y Age <5y > 5 y Age <5y >5y Age < 5 y
Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonide 200-600 100- 600-1000 >200-400 >1000 >400
200
Budesonide-Neb 250- >500- >1000
Inhalation Suspension 500 1000
Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolide 500-1000 500- >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
750
Fluticasone 100-250 100- >250-500 >200-500 >500 >500
200
Mometasone furoate 200-400 100- > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
200
Triamcinolone acetonide 400-1000 400- >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
800

80. Efectos colaterales de los ICS
• Candidiasis oral
• Ronquera, dolor de garganta
• Posible aumento de riesgo de cataratas o glaucoma de ángulo
abierto
– Garbe, JAMA,1997;227:722
– Cummings, NEJM; 337:8
• La dosis capaz de producir un efecto medible (10%) en la
función adrenal es superior a la que se utiliza en la práctica
clínica
– Martin et al, AJRCCM 2002, 165:1377
• La evidencia sobre el riesgo de decalcificación de cadera y
trocanter y fractura de cadera es contradictoria.
– Banerjee NEJM 2001 345:941
– Hubbard AJRCCM 2002; 162:1563
– Suissa AJRCCM 2003

81. Deposició n de BDP en
voluntarios sanos
HFA-BDP 40 µg CFC-BDP 42 µg
Oral
31% 94%
Pulmon
51% 4%
18% Exhaled 1%
Leach CL et al. Eur Respir J 1998; 12(6): 1346-53

82. Agentes antileucotrienos
• Son efectivos en disminuir la inflamacion y los sintomas
clínicos
• Son seguras (baja ocurrencia de alteración hepatica con
zileuton, fenómeno de desenmascaramiento de Churg
-Strauss)
• Son de fácil administración y mejor aceptadas por muchos
pacientes
– Drazen JM, AJRCCM,1998;158:1697
• Mejoran similarmente las exacerbaciones, pero son menos
efectivos en funcion pulmonar y QOL
– Ducharme FM, Cochrane Library, 2000;3
• Actuan sobre una sola de las vias de la inflamacion
• Aun no se ha probado su impacto sobre la historia natural
de la enfermedad
– Wenzel,S, AJRCCM;1998;158;1669

84. En estudios controlados aleatorizados los corticoides
demostraron mejores resultados que los LTRI
K. Malmstrom et al, Ann Intern Med, 1999; 130:487
W. Busse et al J Allergy 2001:107:462

85. Los mejores pacientes para agentes
antileucotrienos?
• Sensibilidad a la AAS o AINEs
• Rinitis (asociado a loratadina)
– Reicin A, Arch Intern Med,2000;160,2481
• Asma inducido por el ejercicio
• Los respondedores y no respondedores pueden
diferenciarse tras dos semanas de tratamiento
• Los pacientes fumadores responden menos a los
corticoides inhalados y pueden beneficiarse de su
uso
– Resultados provisionales del SMOG study ACRN, ATS 2004

86. Treating to Achieve Asthma
Control
Step 2 – Reliever medication plus a single
controller
 A low-dose inhaled glucocorticosteroid is
recommended as the initial controller
treatment for patients of all ages (Evidence A)
 Alternative controller medications include
leukotriene modifiers (Evidence A) appropriate
for patients unable/unwilling to use inhaled
glucocorticosteroids

88. Broncodilatadores de acción
prolongada
• Salmeterol (Abrilar, Serevent) 25, 50 mcg
• Formoterol (Oxis, Xanol) 6, 10,12, 20 mcg
• Combinaciones: Fluticasona + Salmeterol
(Seretide, Flutivent 100, 250, 500 mcg)
• Budesonide + Formoterol (Symbicort 160 y
320 , Neumoterol 200 y 400 mcg)

89. Racionalidad de la terapia
combinada
 Los pacientes asmaticos que no se controlan
adecuadamente con tratamiento con corticoides
inhalados se benefician mas de la adicion de un
broncodilatador de accion prolongada que del
aumento de la dosis de corticoides inhalados.
 Agregar LAßA a ICS provee de control mejorado del
asma con una dosis total menor
 La compliance con el tratamiento mejora mientras
menos medicaciones deba utilizar el paciente.

90. Curva dosis respuesta del budesonide inhalado
0.4 n=92-98 para cada grupo
800µg bid
Cambio promedio del basal en el
0.3 400µg bid
200µg bid
0.2
FEV1 matinal (L)
100µg bid
0.1
0
–0.1
–0.2
–0.3 Placebo
–0.4
Basal 0–2 2–4 4–6 6–8 8–10 10–12
Semanas de Tratamiento
Busse et al. J Allergy Clin Immunol 1998

91. Pauwels et al
NEJM 1997 337:1405

92. EFECTO DEL AGREGADO DE SALMETEROL A ESTEROIDES INHALADOS
Pacientes con asma leve en la práctica general
35
30
Cambio en PEF (L/min)
25
BDP 200µg + Salmeterol 50µg b.d. (n=220)
20
P<0.001
15
10
5 BDP 500µg b.d. (n=206)
0
1 5 9 13 17 21
Semanas de tratamiento Greening et al: Lancet 1994

93. • S Shrewsbury et al BMJ 2000;320:1368-

94. Treating to Achieve Asthma
Control
Step 3 – Reliever medication plus one or two controllers
 For adults and adolescents, combine a low-dose
inhaled glucocorticosteroid with an inhaled long-
acting β2-agonist either in a combination inhaler
device or as separate components (Evidence A)
 Inhaled long-acting β2-agonist must not be used
as monotherapy
 For children, increase to a medium-dose inhaled
glucocorticosteroid (Evidence A)

95. Treating to Achieve Asthma
Control
S

96. Treating to Achieve Asthma
Control
Step 4 – Reliever medication plus two or more controllers
 Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid
combined with a long-acting inhaled β2-agonist
(Evidence A)
 Medium- or high-dose inhaled glucocorticosteroid
combined with leukotriene modifiers (Evidence A)
 Low-dose sustained-release theophylline added
to medium- or high-dose inhaled
glucocorticosteroid combined with a long-acting
inhaled β2-agonist (Evidence B)

98. Treating to Achieve Asthma
Control
Step 5 – Reliever medication plus additional controller options
 Addition of oral glucocorticosteroids to other
controller medications may be effective
(Evidence D) but is associated with severe
side effects (Evidence A)
 Addition of anti-IgE treatment to other
controller medications improves control of
allergic asthma when control has not been
achieved on other medications (Evidence A)

100. Terapia Anti IgE en asma
• Omalizumab: anticuerpo monoclonal recombinante
anti IgE
• Disminuye la concentracion de IgE plasmatica y los
sintomas clinicos de asma en dosis EV de 100 mg
• Permite disminuir las dosis de ICS y suspenderlos y
disminuye las exacerbaciones
• Se indica en pacientes con test cutaneos positivos a
aeroalergenos y mal control con ICS
• No modifica la hiperreactividad bronquial en forma
SC

102. Número de exacerbaciones
(Fase con esteroides estables: 16 semanas)
1.0
Placebo Omalizumab
Media
exacerbaciones 0.8 *p≤0.006
*
por paciente 0.66
*
0.6 0.54
0.4
0.28 0.28
0.2
0.0
Busse Solér
Busse W, et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:184-190;
Soler M, et al. Eur Respir J. 2001;18(2):254-261.

103. Asma severo
Análisis inicial de la tasa de exacerbaciones
Análisis inicial ajustado por
Tasa de exacerbaciones/ fase de tratamiento
Análisis inicial sin ajuste por
exacerbaciones basales exacerbaciones
Tasa de exacerbaciones/ fase de tratamiento
p=0.15
P=0.04 1.2
1.2
1 19.4% 0.92
1 26.0% 0.93
0.8 0.74
0.8 0.69
0.6
0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0
0
Omalizumab Placebo Omalizumab Placebo
N=209 N=210 N=209 N=210

104. Oxalizumab vs. Placebo en asma
severo
• 246 ptes con requerimiento mayor de 1000
mcg de fluticasona
• Mayores reducciones de la dosis de
fluticasona en el grupo con omazulimab que
en el de placebo
• Menos uso de medicación de rescate por:
– Mejoría de síntomas
– Función pulmonar
– Mejoría de la calidad de vida por síntomas de
asma
Holgate et al, Clin Exp Allergy 2004; 34:632

105. Controllers: Corticoides
sistémicos
• Actuan suprimiendo rápidamente la
respuesta inflamatoria. Su efecto se aprecia
a las 6 horas de la primera dosis.
• Metilprednisona (1 mg/kg/dosis)
Hidrocortisona (10 mg/kg/dosis hasta 400 mg
dia)
Dexametasona: no recomendada
Prednisolona

106. Efectos secundarios
• Osteoporosis • Alteraciones
• Hipertensión psiquiátricas
• Supresión adrenal • Miopatía
• Hiperglucemia • Ulcera peptica
• Cataratas • Necrosis aseptica
• Adelgazamiento de de femur
la piel • Riesgo de
inmunosupresión

107. Controllers: Teofilina
• Broncodilatadora por activación AMPc y con
posibles efectos en la infiltración eosinofílica
de la mucosa y la activación de linfocitos T.
• Mejora la contractilidad diafragmática y el
clearance mucociliar.
• Utilidad (polémica) en el manejo del asma
persistente, y en los síntomas nocturnos

108. Efectos adversos
• Rango terapeútico estrecho: 5 - 15 µg/ml
• Taquicardia, naúseas, vómitos, taquiarritmias,
excitación psicomotriz y convulsiones,
cefalea, hematemesis, hiperglucemia,
hipokalemia cuando se excede la
concentración adecuada
• Insomnio, síntomas gastrointestinales,
empeoramiento de la úlcera gástrica y el
reflujo , y del prostatismo

109. A modo de resumen
• Los corticoides inhalados son la primera linea de
tratamiento para el asma leve, moderado y severo
• Se asocian broncodilatadores ß-2 agonistas de acción
prolongada si los sintomas persisten
• Los inhibidores de leucotrienos son segunda o tercera
linea de tratamiento
• Existe considerable variabilidad en la respuesta individual
a agonsitas ß-2 y corticoides.
• Los agentes Anti-IgE y los inhibidores del PDE4 son
terapias nuevas y prometedoras

110. http://www.ginasthma.org

111. 111

112. Muchas gracias por su
atención