INTOXICACIÓN POR ORGONAFOSFORADOS O TAMBIÉN CONOCIDOS POR SER INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA, PRESENTACIÓN CUADRO CLINICO Y MANEJO.

1. José Alejandro Cortés Lara
María Isabel Cuéllar Azuero
Adriana Sofía Delgado
programa de Medicina
Farmacología

2. Generalidades
• Los plaguicidas son
usados para el control
de diferentes agentes.
– Insectos
– Artrópodos
– Vectores
– Hongos y especies
vegetales
• Agricultura, ganadería.

3. Generalidades
• Se pueden clasificar de acuerdo con su uso, su
estructura química o toxicidad.

4. Generalidades
• Son un grupo de sustancias
orgánicas derivadas de la
estructura química del fósforo.
• Es frecuente que se presenten
intoxicaciones accidentales
por estos compuestos.
• Se genera un síndrome clínico
característico, con síntomas
colinérgicos secundarios a la
estimulación de los receptores
de acetilcolina.

5. Historia
1820
Lassaigne
estudia
reacciones del
alcohol con el
acido fosfórico.
1854
Clermont
Primer agente
anticolinesterasic
o TEPP
(Tetraetilpirofosf
ato).
1932
Lange y Krueger
Primeras
investigaciones
modernas sobre
los efectos
nocivos de los
COF.
1937
Schrader definió
requisitos
estructurales para
la actividad
insecticida. OMPA
y TEPP. Paration
Antes y durante II
Guerra Mundial
Se sintetizaron
COF con fines
militares. Tabun,
Sarin, Soman,
Ciclosarin. (En la
actualidad
persiste).
A partir de los
años 50
Uso en la
agricultura.

6. • Al año hay
aproximadamente:
• 1’000.000 de
intoxicaciones
accidentales
• 2’000.000 de
intoxicaciones
provocadas (suicidios)
 200.000 terminan en
la muerte.
OMS:
Daniel G. Fernández A., Liliana C. Mancipe G., Diana Fernández A., Intoxicación
por organofosforados, Revista Med 18 (1):84-92,2011.

7. 3% de los trabajadores agrícolas que están
expuestos a los plaguicidas sufren cada año una
intoxicación aguda.
Tasa de
incidencia:
muestra un
progresivo
aumento del
riesgo, pasando
de tasas de
• 6,3 por 100000
habitantes en
1992
Tasa de
mortalidad:
presentan una
tendencia al
ascenso, pasando
de un riesgo de
muerte de
• 0,3 por 100.000
habitantes en
1992
Daniel G. Fernández A., Liliana C. Mancipe G., Diana Fernández A., Intoxicación por
organofosforados, Revista Med 18 (1):84-92,2011.

8. 1967 en Chiquinquirá,
800 intoxicados y 80
muertos con parathión
1970 en Puerto López,
190 intoxicados y 7
muertes.
Pasto en 1977, 300
personas intoxicadas y
15 muertes con
parathión.

9. Se evidencia un aumento progresivo en la cantidad de casos
atribuido a los siguientes fenómenos:
• Aumento en el consumo de plaguicidas debido a la
actividad agroindustrial
• Aumento en la cantidad de sustancias disponibles en el
mercado para uso industrial y doméstico.
• Mejora en la calidad de la vigilancia al evento.
Año Número de casos
2005 4.228
2006 5.219
2007 6.266
2008 6.659

10. Daniel G. Fernández A., Liliana C. Mancipe G., Diana Fernández A., Intoxicación por
organofosforados, Revista Med 18 (1):84-92,2011.

11. I IVIIIII

12. Adriana Zamora*, Dagoberto Santofimio, intoxicaciones agudas en el hospital universitario de Neiva, Colombia, entre
el 2005 y el 2010, revista facultad de salud - RFS enero - junio 2010 • universidad surcolombiana • Neiva - Huila vol. 2
nro. 1 - 2010: 59-69

13. Propiedades fisicoquímicas
Grupos
alquílicos,
alcoxi, ariloxi,
amido o
mercaptano
Tercer
sustituyente:
Halógeno,
cianuro,
tiocianato,
fenoxi,
tiofenoxi,
fosfato o
carboxilo

15. TOXICOCINÉTICA
Absorción Distribución
Metabolismo Excreción

16. Absorción
La mayoría son
compuestos liposolubles,
no ionizados.
• Vía cutánea.
• Vía respiratoria.
• Vía digestiva
• n

17. Distribución
• Todos los órganos y
tejidos.
• Concentraciones más
altas en hígado y
riñones.
• Compuestos más
lipofílicos se almacenan
en los tejidos graso y
nervioso, pueden ser
liberados.

18. Metabolismo
Las reacciones metabólicas que sufren los OP dentro del
organismo de los mamíferos pueden agruparse en la siguiente
forma:
1. Reacciones generales
de activación:
Consisten principalmente en
reacciones de oxidación
catalizadas por oxidasas
microsómicas, dependientes
del NADPH (hígado) por
medio de las cuales el
compuesto original se
transforma en uno mucho
más tóxico ("oxonización“)
ej: paratión a paraoxón .
2. Reacciones de
detoxicación :
Son reacciones hidrolíticas y
se deben principalmente a la
ruptura de un enlace en el
éster del fósforo, la cual
produce sustancias de
menor toxicidad y con mayor
solubilidad en agua, que
facilita su excreción por
orina. (fosfatasas,
ariltransferasas,
carboxiesterasas)
3. Reacciones de
biotransformación de
los grupos funcionales
no fosfóricos:
Son importantes en la
detoxicación de ciertos
plaguicidas que contienen
grupos carboxiester,
carboxamida o nitro.

19. Metabolismo
4. Reacciones de
conjugación:
Tienen por objeto aumentar la
excreción, promoviendo el
proceso de filtración
glomerular y evitando el
almacenamiento de los
compuestos originalmente
lipofílicos, en los lípidos
orgánicos. Se ha descrito
formación de glucurónidos,
glucósidos, sulfatos,
reacciones de mediación y
conjugación con glutatión.

20. Excreción
Antes se admitía que la
mayor parte de los residuos
eran eliminados una vez
transcurridas las 48 hs de la
exposición. Sin embargo, el
tiempo varía entre días y
semanas, depende de la
liposolubilidad.
• Orina.
• Heces.
• Aire espirado.

21. Mecanismo de acción

22. Receptores de unión a ACh

23. Sitios donde se encuentra la
acetilcolina

24. Los organofosforados fosforilan la
enzima acetilcolinesterasa.
Reaccionan con la zona esterásica de la
enzima.
Forman una unión estable que si no se
rompe mediante el tratamiento, se hace
irreversible.
La pérdida de la función enzimática permite la
acumulación de acetilcolina en el espacio
intersináptico y su correspondiente crisis colinérgica.

25. Organofosforados
(Esteres de ácido
fosfórico)
Inhibidores directos
Inhibidores Indirectos
Carbamatos (Esteres
de ácido carbámico)

26. DIRENCIAS ENTRE ORGANOS
FOSFORADOS Y CARBAMATOS
• ORGANOFOSFORADOS
• Irreversible
• Mas liposolubles
• Se recomienda
utilizar las oximas .
• Produce metabolitos
activos que son tóxicos.
• CARBAMATOS
• Reversible
• No se recomienda el uso de
oximas. (Excepción
Carbofurano que se comporta
como organosfosforado.)
• Biotransformación se da por
tres mecanismos: HIDRÓLISIS,
OXIDACION Y CONJUGACION
• La intoxicación en ambos casos se ve reflejada como
crisis colinérgica ya que ambos Bloquean la enzima
Acetilcolinestasa en la hendidura sináptica.

27. CARBOFURANO
Plaguicida sistémico que pertenece al
grupo químico de los carbamatos.
Como es una sustancia supremamente
tóxica, en el tratamiento de las
intoxicaciones se usan oximas, tal
como se haría con un organofosforado
(es una excepción).
Los seres humanos lo pueden
absorber por inhalación, por
ingestión, por la piel o a través de los
ojos.

28. La aparición de los síntomas es más rápida cuando se inhala.
 La mayoría de los agentes
producirán los primeros signos y
síntomas en las primeras 6 a 12
horas.
 Otros agentes presentan retraso
en la aparición de síntomas:
Desulfuración
oxidativa
o Inhibidores directos de
la AChE: DICLORVÓS
o Inhibidores indirectos
que necesitan
activación metabólica:
PARATIÓN  PARAOXÓN

29. Intoxicación aguda (6 a 12 horas)
Síndrome intermedio (24 a 96 horas)
Intoxicación Crónica (Más de 3
meses)
Neuropatía retardada (7 a 21 días)

30. Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014.
MATCH

31. CUADRO NICOTÍNICO
Debilidad - Hiporreflexia
Insuficiencia respiratoria
(compromiso de músculos
respiratorios)
Anormalidades de los nervios
craneales
Parálisis de los músculos
proximales de los miembros
superiores y de los flexores del
cuello
• Factor de riesgo para
desarrollarlo: Agentes
organofosforados
solubles en grasa.
• Se presenta con
mayor posibilidad
cuando valores de
colinesterasa
eritrocitaria están
bajos.
Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014.

32. • Axonopatía simétrica distal sensitivo motora de
carácter agudo y bilateral.
• MECANISMO PATOGÉNICO:
• No depende de la inhibición de la AChE.
• Fosforilación de la enzima axonal NTE (esterasa
neurotóxica)
• Riesgo de desarrollarla: Asociado con algunos
orgafosforados  TRIORTOCRESILFOSFATO
Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014

33. Los cuadros se presentan en forma
exclusiva en pacientes que estuvieron
severamente intoxicados.
Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014

34. Neurotoxicidad periférica (Sensitiva y
motora)
POSIBLEMENTE:
• Cambios de comportamiento
• Miopatías con rabdomiólisis
• Alteraciones de los neutrófilos
• Efectos sobre el sistema inmunitario
• Alteraciones de la memoria, alerta y
atención
Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014

35. • Indica el grado de inhibición de las
sinapsis colinérgicas.
• La ACGIH americana estableció como
índice de exposición biológica (BEI) una
reducción de la actividad de la
colinesterasa eritrocitaria al 70% del
valor basal.
• Esta inhibición del 30% es indicativa de
sobreexposición.
• Muy sensible y poco específica. Puede
verse alterada por algunos fármacos,
sustancias psicoactivas o desnutrición.
VALORES NORMALES:
90 a 164 uΔph/h
(Técnica de Mitchell)

36. • Baño exhaustivo del paciente
• Manejo de la vía aerea
• Acceso venoso
• Monitoreo cardiaco y toma de EKG
• Lavado gástrico
• Anticonvulsivantes
• Sonda vesical a cistofló
Medidas
generales
• Atropinización
• Pralidoximas
Medidas
específicas
Adriana Zamora Suarez, Toxicología Clínica , Neiva, 2014

37. Protección
del personal
ÉNFASIS: Cuero
cabelludo,
pliegues
retroauriculares,
conducto auditivo
externo y uñas
Paciente debe ser
bañado a su
ingreso (si el
contacto fue por
vía dérmica) y los
siguientes días.

38. Retirar
cuerpos
extraños de
la boca Succión
frecuente de
secreciones y
oxigenación.
*Intubación
para soporte
ventilatorio y
control de las
secreciones
SUCCINILCOLINA
APNEA

39. Canalizar dos venas:
1. Para administrar atropina
2. Para líquidos endovenosos con
el objeto de hidratar
• Complicaciones cardiacas son
frecuentes en las primeras
horas de exposición
• Asociadas a: hipoxemia,
acidosis y alteraciones
electrolíticas
• Toma de EKG
• Control de pulsoximetría
• Control de gases arteriales y
electrolitos

40. Sonda
orogástrica o
sonda
nasogástrica
Útil: máximo
una hora
desde la
ingesta
Agua instilando
cantidades de
100 a 200 cc y
extrayéndolos
posteriormente
NO UTILIZAR
CANTIDADES
MAYORES
(vómito o
broncoaspiración)
NO USAR
sustancias tipo
lácteos o
aceites
(aumenta
absorción)

41. Convulsiones por hipoxia y/o
toxicidad.
Pueden ser controladas con:
Diazepam o lorazepam IV. Si
persisten: Fenobarbital IV
Evitar retención urinaria
durante la atropinización
En instituciones de baja
complejidad pueden NO estar
disponibles, por lo que se usa
MIDAZOLAM IV

42. • (l- Hyosciamina) Contiene un ácido aromático
(Acido Trópico) esterificado con una base
llamada Atropina. NO tiene puente de
oxigeno.
• Es una amina terciaria, por lo que se esperan
efectos sobre el SNC.

43. • Con dosis terapéuticas (1 mg de atropina) y
aún mayores, se bloquean todos los
receptores muscarínicos.
• Los receptores nicotínicos del ganglio
autónomo y de la placa neuromuscular son
respetados con dicha dosis.
ANTAGONISMO COMPETITIVO con la acetilcolina
y otros antagonistas colinérgicos, por los
receptores muscarínicos.

44. • La atropina no distingue los receptores
muscarínicos selectivos, los bloquea a todos
por igual.
• Pirenzepina: Antagoniza M1
• Metroctamina: Antagoniza M2

45. • Controla el síndrome tóxico así:
– Dosis inicial 2 a 4 mg IV
– Se continúa igual dosis a criterio médico.
Taquicardia, piel caliente y seca, midriasis, parálisis
de la acomodación del cristalino, disminución del
peristaltismo intestinal, boca seca, retención
urinaria, etc.

46. • La dosis terapéutica es de 0.5 a 1 mg
• 300 a 400 mg en adulto y en niños 100 mg
pueden ser fatales.
• Nauseas con o sin vómito, dolor abdominal,
diarrea o estreñimiento, alucinaciones,
euforia, hiper o hipotonía, midriasis, coma,
convulsiones, apnea y muerte.

47. • Su empleo es útil durante las primeras 48 horas de
hospitalización.
Reactivadores de la colinesterasa
Dosis:
30 mg/kg en cada dosis
diluido en 200 cc de SSN
0,9%. IV lento durante una
hora.
Repetición cada 6 horas por
24 horas: Cuatro dosis en
total.

48. Revierte efectos nicotínicos colinérgicos que no fueron
alterados por la atropina.
Detoxificación de las moléculas de organofosforados
no unidos.
Reactivación de la colinesterasa por desunión de los
sitios fosforilados activos.
Latencia: 10 a 40 minutos

49. CARBÓN ACTIVADO
• Una familia
de adsorbente carbonác
eos
altamente cristalino y
una porosidad interna
altamente desarrollada.
• Un gramo de carbón
activado tiene una
superficie de adsorción
de 1.200 m2 .
¿Que es?El carbón activado no está
indicado, debido a que no
adsorbe, en caso de ingestión
de:
• Cáusticos
• Hidrocarburos
• Hierro
• Litio
• Plomo
• Alcoholes (metanol, etanol,
etilenglicol, isopropílico)

50. PROPIEDADES DEL CARBON
• Sus propiedades le confieren
la capacidad de realizar
enlaces con otros elementos,
puede forma un total de 4.
• El carbón activado es la
unión de muchos carbonos,
donde se generan espacios
para que las moléculas que
pasan por estos queden
atrapados por las cargas que
posee, siendo enlaces
covalentes lo que indica que
se puede volver activar

51. CARBON ACTIVADO EN INTOXICACIÓN
AGUDA
• El carbón activado puede ser usado en la
intoxicación aguda por organofosforados, pues
evita que se siga absorbiendo en las vías
digestivas.
• Otra finalidad es evitar la reabsorción de los
metabolitos del organofosforado que están
siendo excretados por las heces, ya que estos
pueden entrar al ciclo entero-hepático.

52. DOSIS DE CARBÓN ACTIVADO
Carbón activado con agua DOSIS ÚNICA:
 1 gr/kg
Carbón activado con agua MÚLTIPLES DOSIS:
1 gr/ kg cada 2 a 6 horas

53. TRATEMIENTO PARA EL SX
INTERMEDIO
• Los pacientes con síndrome
intermedio requieren un óptimo
manejo respiratorio
• Atropina: se debe tener en
cuenta el estado general del
paciente, debido a que podemos
empeorar su estado al
administrarla.
• Pralidoximas: de la misma
manera se debe suministrar con
precaución, siempre teniendo en
cuenta los síntomas del paciente.
La Atropina se puede usar en el Sx
intermedio dependiendo de la
evolución del paciente, si éste
presenta síntomas muscarínicos y
aun la AChE no está funcionando es
recomendable usar.
• Si el paciente no presenta
sintomas muscarinicos no es
recomendable.
• Ventilación mecánica.

54. REHABILITACION EN LA NEUROPATIA
RETARDADA
• Se va aplicar un tratamiento de
rehabilitación consistente en
cinesiterapia activa-asistida,
ejercicios activos de
potenciación muscular, electro
estimulación exponencial a
nivel de la musculatura
deficitaria, ejercicios de
estimulación propioceptiva y
reeducación de la marcha con
ayudas decrecientes.