Cirugía I
Presentado por:
Luis Leiva

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La colecistitis aguda es una inflamación aguda de la
vesícula biliar que se acompaña de dolor y síntomas
digestivos.
90-95% causada por litos biliares.
La obstrucción del conducto cístico, que desencadena
en cólico biliar es el síntoma inicial de la colecistitis
aguda.

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
Se presenta preferentemente en pacientes graves
sometidos a tratamiento en unidades de cuidados
intensivos por
politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o
renal o por sepsis, con nutrición parenteral ( estasis
biliar), respiración asistida o politransfundidos.
diabéticos, inmunodeficientes o niños se origina como
consecuencia de una infección primaria por
Clostridium, E. Coli o Salmonella typhi.

Obstrucción
del conducto
cístico
Distención de
la vesícula
Inicialmente la colecistitis aguda es un
proceso inflamatorio, con paredes
edematosa y hemorragia subserosa.
Si los litos discurren por el conducto la
inflamación desaparece gradualmente.
En los casos mas severos, la obstrucción
da como resultado isquemia y necrosis de
la pared (5-10%)
Colecistitis gangrenosa: absceso y
empiema en vesícula biliar
Inflamación de la
pared
Colecistitis enfisematosa: distención de la
vesícula producida por los gases
atrapados secundario a la proliferación
bacteriana de la misma.

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Dolor en cuadrante superior derecho, similar pero con
mayor intensidad y duración a previos episodios de
cólicos biliares (+común)
Fiebre, nauseas, vómitos
Al examen físico:
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Sensibilidad y protección de cuadrante superior derecho
por debajo del reborde costar.
Rigidez al haber irritación peritoneal.
Vesícula y omento adherente son palpables.
Signo de Murphy +

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El ultrasonido es la herramienta radiológica de mayor
utilidad (80-85% de sensibilidad)
• Litiasis
• Pared con grosor >4mm
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Colecistocopia
En sangre:
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Leucocitosis (12,000-14,000)
Aumento de bilirrubinas (>4 ml/dl)
Fosfatasa alcalina
Transaminasa
Amilasa

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
Tras el diagnóstico de colecistitis aguda se hace, fluidos
intravenosos, antibióticos y analgésicos debe ser
iniciado.
La colecistectomía es el tratamiento definitivo para
pacientes con colecistitis aguda. La colecistectomía
temprana es preferible a intervalos a cabo dentro de 2 a
3 días de la presentación.
colecistectomía diferida, que se lleva a cabo de 6 a 10
semanas después del tratamiento médico inicial


La colecistectomía laparoscópica es el método preferido
para pacientes con colecistitis aguda. La conversión a un
procedimiento abierto se debe hacer si la inflamación
impide una adecuada visualización de las estructuras
importante.

factores que predicen la necesidad de convertir a una
colecistectomía abierta incluyen aumento de pacientes
edad, sexo masculino, la Sociedad Americana de
Anestesiólogos elevada clase, la obesidad y el
engrosamiento de la pared vesicular (> 4 mm).


La colecistitis aguda puede progresar a empiema de la
vesícula biliar, colecistitis enfisematosa, o perforación de
la vesícula biliar a pesar del tratamiento antibiótico.

En cada caso, colecistectomía de emergencia se indica,
si el paciente puede soportar de manera segura un
anestésico. En la mayoría de los pacientes, la
colecistectomía se puede realizar y es el mejor
tratamiento de la colecistitis aguda complicada.


En los pacientes considerados demasiado inestables
como para tolerar una laparotomía, colecistostomía
percutánea transhepática con anestesia local se puede
realizar para drenar la vesícula biliar.

 Pobre
reserva pulmonar o cardíaca
 La vesícula biliar sospecha o se sabe el
cáncer
 La cirrosis e hipertensión portal
 Tercer trimestre del embarazo
 procedimiento combinado

 Aguda o pancreatitis edematosa
• Inflamación no bacteriana causada por
activación, liberación intersticial y digestión de la
glándula por sus enzimas.
• Dolor agudo en abdomen [ ] sanguíneas elevadas
de enzimas y aumento de su eliminación urinaria
• Causa más común: colelitiasis
• Alteraciones morfológicas:
 Edema pancreático
 Necrosis grasa

 Forma
grave ( pancreatitis hemorrágica o
necrosante)
• Necrosis grasa pancreática y peripancreática extensa
• Necrosis del parénquima
• Hemorragia en el páncreas y a su alrededor
• La pancreatitis aguda rara vez evoluciona a la crónica.

Pancreatitis por calculo biliar
Pancreatitis inducida por alcohol
Estados de hipercalcemia
Hiperlipidemia
Pancreatitis familiar
Deficiencia de proteínas
Fármacos

Obstrucción y Secreción
Reflujo Duodenal
Aumento de la Permeabilidad
del Conducto pancreático
Auto activación de enzimas

Manifestaciones clínicas
• Dolor epigástrico o abdomen intenso y persistente que
irradia a espalda
• Náuseas y vómitos son los síntomas dominantes de la
pancreatitis
• Signo de Cullen
• Signo de Grey Turner
Estudios diagnósticos
•
•
•
•
•
Hemograma
BUN y Creatinina
Mediciones de Albumina, glucosa
Lipasa
Amylasa

 Un
ataque agudo de pancreatitis se desarrolla
en dos fases:
• La fase inicial, que dura de 1 a 2 semanas, implica un
proceso inflamatorio agudo y auto digestivo que tiene
lugar dentro y alrededor del páncreas.
• Fase tardía, se caracteriza principalmente por el
desarrollo de complicaciones locales que son el
resultado de la necrosis, infección y ruptura del
conducto pancreático.

 Reflejan
el grado de inflamación
peripancreática. El mejor valor predictivo
se obtiene de la combinación de estos
criterios junto con el grado de necrosis.

Grado
Morfología
A
Páncreas Normal
B
Aumento focal y difuso
(páncreas edematoso)
Puntuación
0
No Necrosis= 0
1
Necrosis < 1/3 del
páncreas= 2
(<30%)
2
Necrosis>1/3 pero
< mitad del
páncreas(30-50%)
=4
C
B+ Inflamación
Peripancreatica
D
Alteración peripancreática +
una colección liquida
extraprancreática
3
Dos ó más colecciones
extrapancreáticas ó
Abceso
4
E
Necrosis
Necrosis>1/2 del
páncreas= 6
(>50%)

Grado A
Grado B
Grado D
Grado C
Grado E

Suma de los Puntos en TC (grado
por TC + Puntaje de necrosis)
Índice de severidad
O-3
Bajo
4-6
Medio
7-10
Alto

EXISTEN AL INGRESAR
• Edad >55 a
SE PRESENTAN DURANTE
LAS 1ª 48 HRS
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• Leucocitosis >16,000/μL
• Glucemia>200 mg/dl
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• LDH sérica >350 UI/L

• SGOT (AST) > 250 UI/dl
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Disminución del hematocrito
>10 mg/dl
CA sérico <8 mg/dl
PO₂ arterial <60 mmHg
Déficit de bases <4meq/L
Secuestro estimado de
líquido >4 L

VALORACIÓN
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Números de criterios
Índice de Mortalidad
0-2
1%
3-4
16%
5-6
40%
7-8
100%

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Tratamiento inicial: establecer el diagnostico , determinar
la severidad y limitar la progresión
Manejo del Dolor
Restablecer líquidos y electrolitos
Aspiración naso gástrica
Profilaxis Antibiótica
Soporte nutricional
En casos limitados y de valoración no determinada:
lavado peritoneal.

 Tratamiento
Quirúrgico
• Pancreatitis aguda no complicada---- No Qx
• Leve o moderada y Cálculos------ colecistectomia
• Grave----- colecistostomia

Sistémicas
• SDRA
• Insuficiencia renal
• Depresión de la función miocárdica
Locales
• Infecciones
• Pseudoquistes
Abscesos pancreáticos: son acumulaciones localizadas de
pus en el páncreas o cerca de el y limitadas por una capsula

 obstrucción
intestinal
 La colecistitis o colangitis
 La isquemia mesentérica o infarto
 Víscera hueca perforada