Miriam del Rocío Arroyo Arvizu
Residente Ginecología y Obstetricia
HOSPITAL GENERAL CIUDAD VALLES
Subestimación visual del sangrado
transvaginal y su impacto

Introducción
• La hemorragia obstétrica es una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad materna a nivel mundial
siendo mayor en países en vías de desarrollo.
• Ciertos factores predisponentes pueden ser identificados
en el periodo prenatal…… mayoría impredecibles,
repentinas y con alta morbi-mortalidad.
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186.

Introducción
• Más de la mitad de todas las muertes maternas ocurren dentro de las primeras
24 h postparto
• Según la perdida sanguínea y otros factores como anemia preexistente, la HPP
no tratada puede provocar choque hipovolémico, disfunción multiorgánica y
muerte materna en 2-6h.
• El 80% podría ser evitada con el reconocimiento y la aplicación de medidas
adecuadas.
• La estimación visual es la herramienta de primera mano para iniciar de forma
TEMPRANA las maniobras activas ante una hemorragia.
Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017 Oct;130(4):e168-e186.

México
• Las principales causas de
defunción fueron: hemorragia
obstétrica, enfermedades
hipertensivas y complicaciones
por aborto.
• La razón de mortalidad materna
calculada es de 30.4 defunciones
por cada 100 mil nacimientos
estimados
Secretaría de salud: Informe semanal de notificación inmediata de muerte materna, semana 52 de 2022.

• Las entidades federativas que presentan una RMM mayor a la nacional son: San Luis
Potosí, Jalisco, Puebla, Tamaulipas, Veracruz, Nuevo León, Michoacán, Baja California,
Nayarit, Oaxaca, Guerrero, Chihuahua, Durango y Tlaxcala.
Secretaría de salud: Informe semanal de notificación inmediata de muerte materna, semana 52 de 2022.

Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en Obstetricia- GPC IMSS162-09. Actualización 2017
Identificación oportuna
• Una de las principales razones de alta mortalidad de HPP es la dificultad para
reconocer la presencia de sangrado por:
• Dificultad para reconocer los factores de riesgo
• Dificultad para la estimación exacta de la pérdida de sangre
• Dificultad en el diagnóstico precoz
• Primeros signos de choque son taquicardia y aumento de RVS pero están
enmascarados por cambios fisiológicos del embarazo. (colapso
hemodinámico con pérdidas del 35-45%)

• Mayoría de definiciones de HPP se basan en volumen de
sangrado
• SE RECOMIENDA la cuantificación de rutina de pérdida hemática
en TODOS los nacimientos.
• Estandarización mejora la CALIDAD y SEGURIDAD de las
pacientes.
El retraso en el reconocimiento de la pérdida de sangre
significativa es un hallazgo común en casos de mortalidad
materna por HPP
Bienstock JL, Eke AC, Hueppchen NA. Postpartum Hemorrhage. Longo DL, editor. N Engl J Med. 2021 Apr 29;384(17):1635–45.

¿Qué métodos de
cuantificación conoces?

Métodos de cuantificación
• Método de valoración visual por personal de
salud
• Método gravimétrico
• Método de análisis espectrofotométrico de
hemoglobina alcalina/ácida
• Método de recolección directa de sangre en
bolsas o contenedores de medición
estandarizados.

Método de valoración visual
•Depende de muchos factores individuales
(observador)

Pictograma de evaluación visual
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en Obstetricia- GPC IMSS162-09. Actualización 2017

Pictograma de evaluación visual
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en Obstetricia- GPC IMSS162-09. Actualización 2017

Pictograma de evaluación visual
Diagnóstico y tratamiento del choque hemorrágico en Obstetricia- GPC IMSS162-09. Actualización 2017

Zuckerwise LC, Pettker CM, Illuzzi J, et al. Use of a novel visual aid to improve estimation of obstetric blood loss. Obstet Gynecol 2014; 123:982.

Método gravimétrico
•Pesar gasas y compresas empapadas de
sangre y restar su peso seco ya conocido.
•Gramos = mililitros
•Se considera el más exacto pero SOLO se
puede utilizar en casos controlados donde se
puede recolectar la sangre.

Método de análisis espectofotométrico
•Recolección de sangre en campos quirúrgicos
y adiciona de solución estandarizada que
convierte hemoglobina a hematina ácida
•Consume tiempo y solo es útil con fines de
investigación.

Método de recolección directa
•El más confiable, pero difícil
recolectar TODA la sangre en
situaciones donde hay sangrado
interno o si el sangrado se
presenta en ausencia de asistencia
médica.

Brass-V o Cuantificación de Drape

¿Es útil la estimación visual en
la determinación de la
magnitud de la hemorragia?

• Evaluó pacientes mayores de edad, embarazos a término de bajo riesgo que
tuvieron parto vaginal. (total 286)
• Después del parto partera insertó pañal y se midió perdida sanguínea
mediante estimación visual y luego se comparó con medición objetiva.
• RESULTADOS: Diferencia significativa de 178.6 ± 133.1 ml vs 259.0 ± 174.9 ml;
(p < 0,0001)
• La estimación visual era inexacta: SUBESTIMACIÓN con correspondencia de
27.6%.
• 2/3de los casos de HPP (65.4%) se diagnosticaron erróneamente mediante
estimación visual.
Lertbunnaphong, T. Postpartum blood loss: visual estimation versus objective quantification with a novel birthing drape. Singapore Med J 2016; 57(6): 325-328

• Cohorte prospectiva. TODAS las mujeres que tuvieron un parto vaginal
entre 1 de Noviembre y 31 de Diciembre de 2009 (150 pacientes)
• Pérdida sanguínea fue calculada por medico tratante y enfermera de
obstetricia y luego por máquina gravimetrica.
• Se realizó comparación entre los tres cálculos
• RESULTADOS: Subestimación de la perdida en un 30%
Hanan, M.F. Visual estimation versus gravimetric measurement of postpartum blood loss: a prospective cohort study Arch Gynecol Obstet (2011) 283:1207–1213

• Escenario simulado de hemorragia posparto utilizando volúmenes
conocidos de sangre artificial
• Se comparó la precisión de la medición gravimétrica con la estimación
visual realizada por personal de sala de labor.
• RESULTADOS: El % de error medio del volumen de sangre medido
gravimetricamente fue de 4.0 ± 2.7 % comparado con 34.7 ± 32.1 %
del medido visualmente.
Lilley, G. Measurement of blood loss during postpartum haemorrhage. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2015 24, 8–14

• Estudio observacional. Escenario simulado con material absorbente y frascos
colectores.
• 30 medicos y 18 residentes estimando sangrado impregnado en cada material.
• RESULTADOS: Sobreestimación en 59.8%. El análisis de regresión logística
identificó a los años de experiencia del anestesiólogo (OR 0.286 IC95% 0.653-1,
p 0.007) como único predictor de acuerdo entre valor estimado y real.
Martinez, J. Concordancia entre un volumen de sangre determinado y su estimación visual realizada por anestesiólogos del hospital central miilitar. Revista Mexicana de Anestesiología, 2018

• Estudio observacional : fotografías de alta resolución de compresas y gasas impregnadas con
diferentes volúmenes de sangre vs la magnitud real
• Incluyeron 41 anestesiólogos y 15 residentes (estimación visual fue el método de elección
utilizado por el 100%)
• RESULTADOS: Su concordancia con volúmenes reales fue subóptima y las estimaciones visuales de
los observadores para un mismo volumen de sangre muy heterogéneas.
• Tendencia a sobreestimación de hemorragia en 65.2%.
• Determinantes independientes: nivel de formación (OR 1.76 IC95% 1-2.9, p 0.03) y volúmenes
superiores a 75 ml en el material de absorción (OR 1.55 IC95% 1.04-2.3, p 0.029)
De la Peña, A. Is visual estimation useful in determining the extent of perioperative haemorrhage? A study of correlation among anaesthetists of intermediate and high complexity hospitals in Cartagena, Colombia. Revista Colombiana de
Anestesiología. 2014. 247-254

Conclusiones
• La estimación visual es un método subóptimo para la determinación
de la hemorragia obstétrica.
• Un retraso en la identificación temprana de la hemorragia es la
principal falla prevenible.
• Debe retirarse de la práctica obstétrica estándar y reemplazarse.
• La medición objetiva del sangrado debe ser el método de elección en
este escenario clínico.
• Se pueden utilizar métodos objetivos combinados para mejorar la
precisión.