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6                        Funciones esenciales
                               de salud pública

En este capítulo empezamos la transi-        car este núcleo funcional estratégico de la   blicos o de mérito social y, por lo tanto,
ción que va desde el concepto de la          salud pública en las Américas, al tratarse    el principal responsable es también el Es-
salud pública hasta su puesta en prác-       de las funciones que están bajo la res-       tado. Por último, como ya hemos visto,
tica, y que continuará en el capítulo si-    ponsabilidad directa del Estado, y hay        una de las funciones más importantes del
guiente con la misma finalidad, es decir,    tres tipos de razones que lo justifican, y    Estado en materia de salud pública es la
la de definir elementos y formas por         hasta obligan a llegar a esa conclusión.      movilización de la sociedad civil y la ca-
medio de los aspectos conceptuales ana-      En primer lugar, el Estado es el principal    pacitación de la población para la parti-
lizados en los capítulos 3, 4, y 5 pueden    actor institucional de la salud pública y     cipación social. De este modo, a partir de
expresarse en instrumentos operativos y      es una entidad individualizada desde el       las funciones estatales desempeñadas por
en su aplicación en la práctica de la        punto de vista operativo, con personali-      la autoridad sanitaria, no sólo es posible
salud pública.                               dad jurídica e instrumentos de actuación      alcanzar a todos los demás actores y todo
                                             propios y poderosos; la identificación        el campo de la salud pública, sino que
La amplitud del concepto de salud pú-        operativa, en particular, la asignación de    también resulta ser la manera más ade-
blica que hemos analizado, la compleji-      responsabilidades y la posibilidad de re-     cuada y, estratégicamente, la forma más
dad resultante de su campo, así como la      clamar su cumplimiento, se hace todavía       poderosa de hacerlo. Así, el uso de los
multiplicidad y variedad de los objetos      más fácil si se centra en las instituciones   instrumentos de actuación del Estado es
considerados plantean dificultades evi-      pertenecientes al Estado que son respon-      la base obligatoria y la mejor para la prác-
dentes para su funcionamiento. Esto          sables directos del sector de la salud        tica más eficaz de la salud pública.
obliga a la adopción de un plantea-          (el ministerio o la secretaría de salud),
miento operativo centrado en un núcleo       a las que denominaremos autoridad sani-       En las partes III y IV se tratarán detalla-
funcional bien definido y, por tanto, ma-    taria nacional (ASN), regional/provin-        damente algunos aspectos operativos es-
nejable, pero de amplitud y significación    cial/estadual (ASR) o local (ASL). En se-     pecíficos de ese enfoque. El presente ca-
estratégica suficiente para que pueda        gundo lugar, los objetos de la salud          pítulo se centrará en los aspectos más
abarcar íntegramente a toda la salud pú-     pública son, mayoritariamente, de natu-       generales de las funciones de la salud
blica. Afortunadamente, es fácil identifi-   raleza pública, tales como los bienes pú-     pública, desde el punto de vista de las



                                                                59
responsabilidades de la autoridad sani-      homogéneos, las funciones, con una            particular importancia el trabajo de pro-
taria, con el fin de precisar más el con-    identidad operativa definida con rela-        moción de las prácticas sociales saluda-
cepto y hacerlo más operativo, desde los     ción a objetivos o tareas propios nece-       bles; en efecto, el trabajo de promoción
cuatro aspectos siguientes:                  sarios para la consecución del objetivo       de estas prácticas, como vector principal
                                             final de la salud pública.                    del fomento y protección de la salud, es
• El concepto de Funciones Esenciales                                                      el componente estructural básico de una
  de Salud Pública (FESP).                   La operatividad de una función de-            buena salud pública.
                                             pende, en primer lugar, de una defini-
• Las Funciones Esenciales de Salud          ción suficiente de sus contenidos, obje-      De esta manera, el Estado, haciendo de
  Pública y las prácticas sociales para la   tivos y actividades y también de la           actor conductor por medio de la autori-
  salud.                                     asignación específica de a quien corres-      dad sanitaria, moviliza a la sociedad en
                                             ponde la responsabilidad de su ejecu-         general y a los diversos agentes sociales
• Las responsabilidades institucionales      ción. Sin la identificación precisa de        en todos los sectores pertinentes, para
  en materia de salud pública.               responsabilidades es imposible la verifi-     conseguir el cumplimiento de las fun-
                                             cación, el acompañamiento y la evalua-        ciones de la salud pública. La salud pú-
• Las Funciones Esenciales de Salud          ción operativa y la planificación o pro-      blica se percibe así como una obligación
  Pública.                                   gramación de estrategias y actividades.       social que, sin embargo, se manifiesta
                                             De ahí la necesidad de una definición         especialmente en la responsabilidad es-
1. El concepto de                            operativa que incluya la identificación       pecífica y definida operativamente de la
funciones esenciales                         de contenidos y responsabilidades de la       autoridad sanitaria, que es el instru-
de salud pública                             salud pública en cada situación concreta.     mento institucional capaz de movilizar a
                                                                                           todos los actores pertinentes y el porta-
Por sus objetos, sus sujetos y los campos    En este documento, y en consonancia           dor de las funciones ejecutivas propias.
de conocimiento y de práctica que le         con el marco conceptual descrito en el
son propios, la salud pública es una         capítulo 4 y las razones mencionadas en       El carácter social y amplio de la salud
parte funcional y operativa identificable    la introducción del presente capítulo,        pública adquiere así una manifestación
dentro del sistema de salud en el que se     hemos adoptado como eje operativo             operativa concreta que posibilita su pla-
incluye y puede tener, como se ha visto,     para la salud pública las responsabilida-     nificación, seguimiento y evaluación. El
identidad funcional y operativa específi-    des que debe asumir el Estado, y más          concepto de responsabilidad como “res-
cas. En consecuencia, no sólo es posible,    exactamente lo que le corresponde hacer,      ponsable de” queda articulado con el
sino necesario, identificar las funciones    dentro de los gobiernos, a las autoridades    concepto de asumir responsabilidad,
de la salud pública para caracterizarla      oficiales en materia de salud, a las que      como “responsable ante” o de “rendir
operativamente como parte del sistema        hemos llamado de forma genérica auto-         cuentas por la responsabilidad”. La res-
de salud y para optimizar su desempeño.      ridad sanitaria. Esto incluye no sólo las     ponsabilidad social genérica y por lo
                                             responsabilidades de ejecución directa de     tanto difusa y de “responsabilización”
Se entiende como funciones de la salud       actividades o actuaciones específicas de      impracticable es sustituida por la res-
pública al conjunto de actuaciones que       salud pública, sino también y, de forma       ponsabilidad operativa precisa y amplia
deben ser realizadas con fines concretos,    estratégicamente prioritaria, las actuacio-   de la autoridad sanitaria, que se mani-
necesarios para la obtención del obje-       nes de movilización, promoción, orien-        fiesta como indicadora de aquella. Las
tivo central, que es asimismo la finali-     tación y articulación de los otros agentes    funciones de salud pública, definidas
dad de la salud pública, es decir, mejo-     sociales y el apoyo que se necesita de        como las funciones que están bajo la
rar la salud de las poblaciones. En otras    ellos a la hora de que se cumplan las ac-     responsabilidad de la autoridad sanita-
palabras, dentro del conjunto de todas       tuaciones en materia de salud pública; en     ria, constituyen así un recorte operativo
las actuaciones y responsabilidades de la    otras palabras, se trata de hacer que los     que sirve como indicador de todo el
salud pública, es posible y conveniente      demás las cumplan antes bien que hacer-       campo de la salud pública, para cuyo fin
definir subconjuntos específicos más         las directamente. En este sentido, es de      será necesario identificarlas y definirlas.



                                                                60
Sin embargo, las actuaciones en materia       matriz para la construcción de la infra-       cional de la autoridad sanitaria para el
de salud pública, aún con la limitación       estructura operativa de una salud pú-          ejercicio de una buena práctica de salud
operativa discutida, pueden dar origen a      blica eficaz dentro de las circunstancias      pública, el principal criterio para la iden-
la identificación de numerosas funcio-        y posibilidades de cada ámbito de tra-         tificación de las FESP es privilegiar las
nes, dependiendo de los criterios utiliza-    bajo: nacional, regional y local.              funciones que permitan dicha capacidad.
dos. Cuanto mayor sea el número de                                                           Las actuaciones en materia de salud pú-
funciones, mayor será la complejidad de       Según la complejidad y la variedad de las      blica se llevan a cabo sobre objetos sus-
su operatividad articulada para la realiza-   situaciones sociales y de los sistemas de      tantivos de su campo de actuación, tales
ción del objetivo final de la salud pú-       salud, se puede identificar un gran nú-        como la salud ambiental, salud ocupa-
blica; una agregación exagerada que a su      mero de funciones de salud pública. Di-        cional, salud maternoinfantil, enferme-
vez reduzca la especificidad de la función    ferentes perspectivas y situaciones darán      dades crónicas, etc. La intervención en
con relación a sus objetivos propios de-      origen a listas diferentes de funciones de     esas áreas de actuación es posible gracias
terminados y mensurables, deja de lado        salud pública. Sin embargo, es posible,        a la ejecución de funciones genéricas que
algunos referentes prácticos importantes.     de acuerdo con criterios acordados pre-        se aplican sobre los diversos campos de
Como solución para esta disyuntiva, el        viamente, identificar un número limi-          actuación específicos o programáticos. Es-
concepto de función esencial de la salud      tado de funciones esenciales de la salud       tas funciones genéricas conforman así el
pública es de gran utilidad. Así pues, se     pública, manejable desde el punto de           núcleo de la capacidad de actuación de
trata de reunir las intervenciones en ma-     vista operativo, que cumplan las carac-        la salud pública. Son ejemplos de estas
teria de salud pública dentro de grupos       terísticas mencionadas anteriormente y         funciones el seguimiento del estado de
funcionales limitados e identificables        cuenten con un elevado nivel de con-           salud, la vigilancia de la salud pública, la
desde el punto de vista operativo con la      senso para una aplicación internacional,       regulación y fiscalización, etc. Si las fun-
identificación de su finalidad, objetivos,    como en el caso de las Américas y, más         ciones esenciales son definidas adecuada-
actividades, recursos y formas de organi-     particularmente, en los países de Amé-         mente e incluyen las capacidades reque-
zación que sean esenciales al fin último      rica Latina y el Caribe. Una lista de este     ridas para la buena práctica de la salud
de la salud pública, es decir, la salud de    tipo permite el desarrollo de instrumen-       pública, su funcionamiento apropiado
las poblaciones, y que sean suficientes       tos comunes para el diagnóstico de la          estará asegurado en todas y cada una
para expresarla en su totalidad.              situación de salud pública en la región        de las áreas de trabajo. El cuadro 1 repre-
                                              e incluso el análisis comparativo del          senta de forma esquemática lo descrito.
Se entiende que es esencial lo que se         desempeño en el cumplimiento de las
considera fundamental e incluso indis-        funciones, así como para el diseño de          La distinción entre funciones estructu-
pensable para la realización de los obje-     las intervenciones necesarias correspon-       rales y áreas o campos de actuación pro-
tivos y para la caracterización de la salud   dientes, sin olvidar nunca la situación        gramáticos es de gran utilidad para la
pública como tal. Además, el término          específica de cada país.                       selección de las funciones esenciales
hace referencia también a la definición                                                      destinadas al proceso de desarrollo de la
de las responsabilidades del Estado a         En la sección 4 de este capítulo se pre-       capacidad institucional en materia de
través de las autoridades sanitarias, con-    senta una lista de las FESP que han sido       salud pública. No implica, sin embargo,
sideradas esenciales para el desarrollo y     adoptadas por la iniciativa “La salud          conceptos absolutos mutuamente ex-
la práctica de la salud pública. Las FESP     pública en las Américas”, junto con los        cluyentes, sino que las funciones estruc-
constituyen, en consecuencia, el núcleo       principales criterios utilizados para          turales son también áreas de actuación
de la caracterización funcional de todo       identificarlas. En la parte III del libro se   propias de tipo programático y los cam-
el campo de la salud pública y son, a su      detallan las características de cada FESP      pos de actuación específicos conllevan a
vez, requisitos indispensables para la        como base del procedimiento para eva-          su vez un significado funcional evidente
mejora de la salud de las poblaciones. Se     luar su cumplimiento o desempeño.              y algunos de ellos pueden ser tan im-
pueden añadir otras funciones o no,                                                          portantes para la salud pública en situa-
pero las esenciales deben estar siempre       Como la finalidad central de la Iniciativa     ciones concretas que se imponen como
presentes, ya que configuran también la       es el desarrollo de la capacidad institu-      esenciales.



                                                                  61
Cuadro 1        Funciones esenciales y campos de actuación de la salud pública
             Áreas de aplicación                                                                                            Otras
             de las FESP

      FESP
                                     Salud                     Salud                 Salud              Enfermades
                                    ambiental               ocupacional          materno-infantil        crónicas

1. Seguimiento del estado          Seguimiento           Seguimiento            Seguimiento de        Seguimiento de
   de salud                        de riesgos            de riesgos en el       riesgos para la       riesgos de salud
                                   ambientales           lugar de trabajo       salud de las ma-      en enfermedades
                                                                                dres y los niños      crónicas

2. Regulación y fiscalización      Establecimiento       Seguimiento            Seguimiento del       Segumiento del
                                   de normas y           de la legislación      cumplimiento          cumplimiento de
                                   seguimiento de        sobre salud de         de leyes de           normativas que
                                   su cumplimiento       los trabajadores       protección de         fomenten com-
                                                                                la maternidad         portamientos
                                                                                                      saludables

3. Etc.




En realidad, habrá siempre un equilibrio        Algunos de estos aspectos serán tratados       responsabilidades en materia de salud
entre los dos tipos de actuación, aunque        con más detalle en el capítulo 7.              pública propias de la autoridad sanitaria
con la primacía de las funciones estruc-                                                       en cuanto a la prestación de servicios di-
turales. Ese equilibrio depende, en gene-       En relación con los objetivos últimos          rigidos a la prevención de enfermedades
ral, de la magnitud e importancia de los        del sistema de salud y de la salud pú-         y a la promoción de la salud en grupos
problemas específicos que aborde la             blica, las funciones pueden ser conside-       de población, y aquéllas que tienen que
salud pública y del nivel de desarrollo         radas finalistas o instrumentales. Las         ver con la organización de servicios di-
de las sociedades y de su estructuración        funciones finalistas contribuyen directa-      rigidos a la curación individual. Los
institucional en el área de la salud. En        mente a la realización de esos objetivos,      distintos aspectos en esta materia tie-
las sociedades mejor estructuradas, que         tales como el fomento de la salud, el          nen, sin duda, una importancia dife-
cuentan con una infraestructura institu-        control de riesgos y daños, la protección      rente pero es responsabilidad esencial de
cional de salud consolidada y eficaz, las       del ambiente o la calidad de la atención.      la salud pública el dedicarse a la primera
funciones genéricas o estructurales, que        Las funciones instrumentales, por su           de las funciones señaladas más arriba.
constituyen el eje de la infraestructura        parte, sirven como medio para conse-           En lo que respecta a la segunda, las res-
necesaria de salud pública, son, general-       guir esos objetivos, creando o contribu-       ponsabilidades esenciales de la salud pú-
mente, suficientes para responder a las         yendo a la creación de condiciones u           blica apuntan más a la preocupación
necesidades de intervenciones específicas       otros elementos para la realización de         por el acceso equitativo a los servicios,
para la solución de los problemas de            acciones finalistas, como el seguimiento       la garantía de su calidad y la incorpora-
salud pública. En cambio, en las socie-         y análisis de la situación de salud, el de-    ción de una visión de la salud pública
dades con riesgos y daños colectivos im-        sarrollo de los recursos humanos y de la       en la orientación de los servicios de
portantes y prioritarios para la salud pú-      información pública, y la regulación en        salud individuales. Por este motivo, una
blica que tienen una base institucional         materia de salud pública.                      de las FESP definidas se dirige al re-
débil y poco eficaz, puede ser necesario                                                       fuerzo de la capacidad de la autoridad
además considerar una mayor presencia           Otra dimensión del concepto de fun-            sanitaria para asegurar el acceso equita-
de funciones específicas o programáticas        ciones esenciales de salud pública es la       tivo de la población a los servicios de
que conforman una capacidad de res-             relativa a los aspectos colectivos de la       salud, pero no se contempla una fun-
puesta directa de la salud pública a las        atención personal de salud. Es difícil es-     ción esencial para la prestación de tales
necesidades prioritarias de la población.       tablecer una separación nítida entre las       servicios.

                                                                   62
2. Las funciones                               las funciones esenciales, se ha afirmado       salud, la vigilancia de la salud pública y
esenciales de la salud                         también que las FESP son instrumentos          el control de daños y riesgos en la salud
pública y las prácticas                        e indicadores de las prácticas sociales, en-   pública, la reducción del impacto de
sociales para la salud                         tendidas como la responsabilidad social        emergencias y desastres en la salud, así
                                               hacia la salud pública. Es, pues, necesario    como la regulación y fiscalización en
Las funciones esenciales de la salud pú-       tener en consideración las funciones           materia de salud pública.
blica no son sinónimo de las prácticas so-     esenciales de la salud pública con rela-
ciales que afectan a la salud. Las prácticas   ción a los grupos de prácticas sociales, a     2.3 Desarrollo de la
sociales configuran ámbitos mucho más          pesar de que la correspondencia entre          ciudadanía y de la capacidad
amplios que el de las funciones esenciales     unas y otras no es unívoca o única; de-        de participación social
de la salud pública y son actuaciones          pende, en cambio, de los criterios con
de toda la sociedad aunque las realicen,       que han sido clasificadas y de los limites     Las funciones esenciales correspondientes
específicamente, unos sectores o actores       convencionales establecidos, que no eli-       serían, por ejemplo, la participación so-
particulares. En cambio, las funciones         minan las superposiciones o, por lo me-        cial y la capacitación ciudadana en mate-
esenciales son las actuaciones de un seg-      nos, la existencia de extensas áreas de        ria de salud, la promoción de la salud y
mento específico y funcional del sistema       contenidos comunes y complementarios.          el desarrollo de políticas, planificación
de salud. Sin embargo, las prácticas so-       A continuación se ofrecen algunos ejem-        y gestión en materia de salud pública.
ciales en materia de salud y las funciones     plos de esas relaciones para cada uno de
esenciales de la salud pública están ínti-     los grupos de prácticas sociales:              2.4 Atención de las
mamente vinculadas, ya que ambas per-                                                         necesidades y demandas
tenecen a la sociedad y las prácticas so-      2.1 Desarrollo de una cultura                  de salud
ciales son la matriz principal para la         de la vida y la salud
conformación de las funciones, a la vez                                                       Dentro de la salud pública, las funcio-
que éstas deben servir como instrumento        Debemos recordar que este grupo de             nes esenciales correspondientes a este
para el desarrollo de aquéllas. En efecto,     prácticas sociales tiene, de acuerdo con       grupo de prácticas sociales podrían ser,
las funciones esenciales de la salud pú-       la finalidad que la define, la tarea de        por ejemplo, la garantía de calidad de la
blica deben ser vistas e identificadas, en     incorporar conocimientos y formar va-          atención, la promoción del acceso a los
primer lugar, como funciones que nacen         lores culturales compartidos socialmente       servicios de salud, así como la regula-
de las prácticas sociales y al mismo           y puestos de manifiesto en sus institu-        ción y fiscalización.
tiempo tienen como uno de sus fines            ciones, organizaciones y relaciones so-
principales promover y reforzar prácticas      ciales que componen el capital social y        Algunas FESP se relacionan directa-
sociales saludables; o sea, que integren y     que sirven de base para la formación de        mente con el conjunto de las prácticas
promuevan simultáneamente las prácti-          los comportamientos sociales en rela-          sociales y esto ocurre, sobre todo, cuando
cas sociales. Asimismo, uno de los fines       ción con la vida y la salud.                   se trata de las funciones esenciales gené-
estratégicos principales de la salud pú-                                                      ricas o estructurales. Algunos ejemplos
blica es, concretamente, la comprensión        Las FESP que se corresponden más típi-         posibles son el seguimiento y análisis del
de las prácticas sociales y la contribución    camente con este grupo son el fomento          estado de salud, el desarrollo de los re-
para el desarrollo de sus beneficios para      de la salud y la promoción de la salud y       cursos humanos, o el fomento de la in-
la salud. La práctica de la salud pública,     la participación social.                       vestigación y del desarrollo de la tecnolo-
a través de sus funciones esenciales, viene                                                   gía en materia de salud.
así a formar parte de las prácticas sociales   2.2 Desarrollo de entornos
en materia de salud, que en último tér-        saludables y control de riesgos                El potencial de la perspectiva de la
mino la determinan y, al mismo tiempo,         y daños para la salud                          salud pública en el contexto de las
están afectadas por ella.                                                                     prácticas sociales que conciernen a la
                                               Las FESP que ejemplifican la corres-           salud parece ser extraordinario para
En apartados anteriores de este capítulo,      pondencia con este grupo de prácticas          el desarrollo de la salud pública, espe-
al analizar una concepción operativa de        sociales podrían ser la promoción de la        cialmente en las condiciones que se

                                                                   63
dan en los países de América Latina y        sanitaria nacional (ASN). La ASN recibe        dadano, que es cada vez más el cuarto
el Caribe. Sin embargo, su compren-          pues del Estado, como parte del go-            poder en las democracias modernas y
sión y gestión, están todavía en un          bierno, la responsabilidad legal de velar      cuya responsabilidad radica en la vigi-
estado incipiente y el aumento del           por la salud de la población, por la salud     lancia del respeto a los derechos legal-
esfuerzo sistemático para aplicarlas y       pública. Pero se trata de mucho más            mente reconocidos. Dentro del poder
mejorar su gestión es uno de los obje-       que de una mera responsabilidad formal,        ejecutivo, es decir del gobierno en sen-
tivos de la Iniciativa “La salud pública     es el compromiso moral y ético de asu-         tido estricto, del cual forma parte la
en las Américas”.                            mir los intereses de la sociedad y de la       ASN, hay otros sectores que intervienen
                                             población en el área de la salud y la obli-    de forma muy significativa en la salud
3. Las responsabilidades                     gación de hacerlos suyos. El compromiso        pública, aunque lo hagan sin la finali-
institucionales en materia                   implica la búsqueda de los mejores resul-      dad específica o primordial de proteger
de salud pública                             tados en la ejecución directa de las actua-    la salud de la población. También en el
                                             ciones que se encuentran bajo su respon-       llamado sector de la salud existen gene-
La principal responsabilidad institucio-     sabilidad específica y la máxima eficacia      ralmente instituciones y organizaciones
nal con respecto a la salud pública co-      en la movilización de los diversos agentes     que no están formalmente subordinadas
rresponde al Estado, como la institu-        sociales en favor de la salud pública. Es,     a la ASN y que realizan intervenciones
ción social fundamental que debe             por consiguiente, un compromiso con            en materia de salud pública. Todos estos
interpretar las necesidades de la socie-     dimensiones técnico-científicas y de ges-      actores e instituciones deben coordi-
dad y responder a ellas y actuar para sa-    tión, pero también y principalmente, un        narse para que actúen de forma sinér-
tisfacerlas de la manera más eficaz posi-    compromiso político y social que tiene         gica en favor de la salud pública, lo que
ble. Esa responsabilidad principal del       sus orígenes en el pacto que da vida y         representa una parte importante de la
Estado no debe emplearse para eliminar       sustenta a la misma sociedad y al Estado       misión y responsabilidad de la ASN.
o inhibir las responsabilidades y actua-     que la representa. En el cumplimiento de
ciones de otras instituciones u organiza-    su responsabilidad, la ASN es conside-         La actuación del Estado, coordinada por
ciones sociales. Así pues, el Estado no      raba responsable ante el gobierno al que       la ASN, se proyecta hacia la sociedad
debe pretender hacerse con el monopo-        pertenece y en cuyo nombre actúa, ante         civil, articulándose y complementán-
lio de la salud pública, aunque sea su       el Estado como un todo, incluidos los          dose con la intervención de los agentes
principal responsable al servicio de la      otros poderes que no son el ejecutivo y,       sociales no estatales, como instituciones
sociedad. Al contrario, el mejor cumpli-     sobre todo, en ultima instancia, ante la       u organizaciones, en el esfuerzo de mo-
miento de esa responsabilidad le exige       sociedad a cuyo servicio se encuentra.         vilización de toda la sociedad a favor de
la movilización, orientación, articulación                                                  la salud pública que se manifestará en
y apoyo de los diversos agentes sociales     La responsabilidad principal de la ASN         prácticas sociales saludables y generado-
y de la propia sociedad a favor de la        con respecto a la salud pública no es, sin     ras de salud. La indicación sucinta de ese
salud de la población y la insistencia en    embargo, un monopolio dentro del Es-           proceso realza, una vez más, su carácter
ello está justificada por su importancia     tado. Los poderes del Estado tienen sus        social integral y el ámbito ampliado de
para la salud pública.                       parcelas específicas de responsabilidad de     las responsabilidades de la autoridad sa-
                                             la salud pública en cuanto al ejercicio        nitaria indicadas en las FESP.
Esta responsabilidad se distribuye entre     de atribuciones intransferibles: el poder
los diversos poderes que constituyen el      legislativo, en lo relativo a la legislación   Las condiciones del ejercicio de las atri-
Estado y entre los sectores del gobierno     y al control político y de la gestión ge-      buciones de la autoridad sanitaria son
que cubren las áreas relacionadas con la     neral del gobierno en nombre de la po-         variables con relación a las situaciones
salud pública, pero está concentrada en      blación a la que representa política-          nacionales y subnacionales correspon-
el sector de la salud y más exactamente      mente; el poder judicial, en cuanto al         dientes. Hay, sin embargo, característi-
en la institución u organización con res-    cumplimiento de las leyes; el ministerio       cas genéricas que parecen comunes a la
ponsabilidad de la rectoría del sector, el   público o su equivalente (procuradu-           mayor parte de esas situaciones y que
ministerio o secretaría nacional de salud,   rías, etc.), en cuanto a otros mecanis-        pueden ser consideradas como referentes
o sea, lo que hemos llamado la autoridad     mos de defensa de los derechos del ciu-        para la especificación de las condiciones

                                                                 64
de cada caso. Examinaremos ahora de             de las mejores soluciones posibles.        Los cuatro requisitos exigen un liderazgo
forma breve las características más im-         Como ya se ha afirmado anterior-           eficaz y productivo. No se trata sola-
portantes y volveremos a la cuestión más        mente, ésta es una estrategia básica       mente de formas de liderazgo personal o
detenidamente en el capítulo 7:                 para aprovechar al máximo la capaci-       carismático en el sentido weberiano del
                                                dad de la ASN de facilitar la creación     término, sino de una capacidad que va
1) Las relaciones de complementarie-            de las otras condiciones, puesto que       más allá de eso; es el liderazgo multipli-
   dad con los sectores pertinentes de la       le confiere reconocimiento, prestigio      cado en la actuación de diversos líderes y
   actuación del Estado, desde la defi-         y autoridad para su actuación. Esto        sustentado por la vigencia de valores y
   nición del marco jurídico necesario          implica asimismo la importancia del        fines comunes. No se prescinde del ca-
   que incluye la definición de las pro-        desarrollo de la capacidad institucio-     risma, de la autoridad o de la tradición,
   pias atribuciones de intervención y          nal para el fortalecimiento de la prác-    pero tampoco se depende exclusiva o
   de normativa de la ASN, hasta la ac-         tica de la salud pública.                  principalmente de ellos. Construido
   tuación intersectorial en la atención                                                   sobre ideas y valores compartidos y con
   integrada a la población.                 Una simple mirada hacia esas condicio-        la participación de muchos actores, per-
                                             nes realza la complejidad de la misión de     mite incluso la renovación de los líderes
2) La incorporación eficaz de la salud       la ASN en el cumplimiento de su res-          en las posiciones de poder sin que ello
   pública en el proyecto integral de        ponsabilidad respecto a la salud pública      perjudique la evolución del proceso; es
   desarrollo, condición que favorece la     y a sus funciones esenciales. Así pues,       el liderazgo propio de una democracia
   actuación intersectorial eficaz y de      aparte de la disponibilidad de recursos e     plena, que se manifiesta también por
   gran significado político para la salud   instrumentos legales, hay cuatro requisi-     medio de una participación permanente.
   pública y la ASN.                         tos fundamentales para el desempeño sa-
                                             tisfactorio de esta misión:                   La responsabilidad institucional con res-
3) La distribución de responsabilidades                                                    pecto a la salud pública es parte de la res-
   entre los niveles y los componentes       a) Optimización en la realización de las      ponsabilidad global hacia el bienestar de
   dentro de la misma autoridad sanita-         funciones reconocidas como propias         la población. No sólo porque la salud es
   ria, entre los niveles político-admi-        o específicas, que sirven de base al re-   producto y fin de las condiciones y cali-
   nistrativos del Estado y los compo-          conocimiento de la capacidad de la         dad de vida, sino también porque la
   nentes de organización de la ASN             ASN y favorece el cumplimiento de          salud pública es componente y estrategia
   y su articulación efectiva en función        las funciones de relación (véase tam-      para mejorarlas. De ese modo, la res-
   de un proyecto común. La conse-              bién la característica (5));               ponsabilidad hacia la salud pública im-
   cuencia de esto es la integración de                                                    plica también parte de la responsabili-
   la salud pública como componente          b) Capacidad de conocimiento de la rea-       dad mayor hacia el desarrollo humano
   esencial de los sistemas de salud.           lidad y de sustentar sus propuestas        integral, lo que se convierte en un as-
                                                con pruebas irrefutables.                  pecto fundamental para el desarrollo de
4) El desarrollo de una capacidad efec-                                                    políticas y estrategias de salud pública
   tiva para la participación real de la     c) Posesión de un proyecto consistente,       fuertemente dependientes de las políti-
   población, lo que implica, entre             siempre inacabado y en evolución per-      cas y estrategias de desarrollo.
   otras cosas, el desarrollo de un capi-       manente, aunque con referentes bási-
   tal social adecuado, la transparencia,       cos, como la finalidad, las estrategias    La responsabilidad de la ASN con res-
   la comunicación, la gestión partici-         y la configuración operativa, sufi-        pecto a la salud pública y sus funciones
   pativa y la aceptación del control so-       cientemente estables y ejecutables.        esenciales es parte de la función global de
   cial ejercido por la ciudadanía.                                                        rectoría del sistema de salud, también
                                             d) Y, por último, una capacidad de diá-       responsabilidad de la ASN, lo que no
5) La optimización en el uso de los ins-        logo, convencimiento y negociación         implica que la autoridad sanitaria cum-
   trumentos científicos y técnicos desti-      que permita movilizar apoyos y neu-        pla directamente cada función. Las FESP
   nados al mejor reconocimiento de las         tralizar oposiciones, o sea, una autén-    son instrumentos de la ASN dentro de la
   realidades y la selección y ejecución        tica capacidad de actuación política.      rectoría del sistema de salud que ayudan

                                                                65
a cumplir las funciones específicas de la       que pueden asociarse en redes de rela-           funciones genéricas o estructurales,
rectoría, como son la conducción, la or-        ciones y actuaciones que permiten con-           como ya se ha mencionado, constitu-
denación de la prestación de servicios de       tribuir decisivamente a la mejora de la          yen la base de la infraestructura fun-
atención, la modulación de la financia-         salud pública. Estos múltiples agentes           cional de la salud pública y se aplican
ción y la garantía de la protección social      sociales son la manifestación organizada         a sus diversos campos de actuación.
de la salud, su regulación, etc. Funcionan      de la sociedad civil que completa y hasta
también como criterio de orientación de         conforma la actuación del Estado y de la     2) La comparación entre los tres estu-
las otras funciones globales del sistema        ASN y cuya movilización y articulación          dios que han tratado con anteriori-
de salud, como ya se ha mencionado en           eficaces son fundamentales para que las         dad de forma específica la identifica-
el capítulo 4. En efecto, la salud de la po-    funciones esenciales de la salud pública,       ción de las funciones esenciales de la
blación y, especialmente, su promoción y        bajo la responsabilidad de la autoridad         salud pública ha mostrado un gran
protección, deben ser un criterio rector        sanitaria, se proyecten hacia toda la so-       nivel de coincidencia en las funciones
fundamental de todo el sistema de salud         ciedad, se vinculen efectivamente con           identificadas. El siguiente esquema
y, particularmente, del modelo de aten-         las prácticas sociales y se constituyan en      (figura 1) demuestra esta afirmación.
ción que le da contenido y que, en defi-        indicadores idóneos de todo el ámbito
nitiva, es el referente principal de su or-     social de la salud pública.                  Aparecen nueve funciones comunes
ganización y su funcionamiento.                                                              a los tres documentos, una —recursos
                                                4. Las Funciones                             humanos— es común a los documentos
Por último, en el seno de la sociedad           Esenciales de la Salud                       del NPHPSP y de la OPS y tres lo son
civil, la responsabilidad de las institucio-    Pública en las Américas                      a los documentos de la OMS y de la
nes sociales privadas o no estatales con                                                     OPS. Tan sólo una función, la gerencia
respecto a la salud pública puede ser           La Iniciativa ha elaborado una lista de      de la salud pública, aparece de forma
específica, es decir, la principal de la        11 funciones esenciales de la salud pú-      aislada en el estudio de la OMS. Esta
organización, o secundaria y puede ser          blica. No se trata de un número de fun-      coincidencia avaló desde el principio el
formal o informal. Las organizaciones           ciones establecido a priori, sino que es     proceso de definición de las funciones y
sociales privadas específicas de salud in-      el producto de un proceso de análisis,       fue a partir de esta convergencia que se
corporan en su constitución una res-            definición de criterios básicos, discu-      trazó el primer borrador de un instru-
ponsabilidad principal hacia la salud de        sión y pruebas de campo que han lle-         mento para la medición del desempeño
las personas o de la población. Otras or-       vado a su determinación.                     de las FESP, en el que se incluía además
ganizaciones sociales, con fines más am-                                                     la definición de cada una de las doce
plios o relacionadas con la salud, contri-      A continuación se resumen los criterios      funciones esenciales seleccionadas, así
buyen a la salud pública como parte             básicos adoptados para la identificación     como los indicadores y estándares para
de esas responsabilidades. Ambas están          de las FESP que mejor respondieran a         la evaluación del desempeño de las mis-
obligadas formalmente a no causar               las circunstancias de la región de las       mas. Este borrador se entregó a diferen-
daños a la salud en los límites de las dis-     Américas y para su validación, aunque        tes grupos de expertos y profesionales
posiciones jurídicas válidas para todos,        en los capítulos 8, 9 y 10 de la parte III   de salud pública, en un proceso de eva-
pero desarrollan esencialmente sus acti-        se describirá más detalladamente todo el     luación que culminó con la reunión de
vidades como consecuencia de decisio-           proceso:                                     la red de instituciones y expertos convo-
nes voluntarias. La contribución de esas                                                     cada por la OPS.1
instituciones y organizaciones puede ser        1) Como el objetivo principal de la Ini-
de gran valor para la salud pública.               ciativa es la promoción de la infraes-    3) Fue importante también la necesi-
Desde la familia a las organizaciones co-          tructura permanente de la salud pú-          dad de definir las funciones como los
munitarias o no gubernamentales de sa-             blica, se ha dado prioridad a la             conjuntos de actuaciones que pue-
lud o correlacionadas con ella, desde la           selección de funciones genéricas o es-
religión o las iglesias a la prensa, desde la      tructurales desde un enfoque estricta-    1 Consulta a expertos: Funciones esenciales
escuela a los sindicatos y los partidos po-        mente funcional, en relación con las      de la salud pública y medición de su desem-
líticos, todas estas organizaciones consti-        funciones específicas relativas a cam-    peño en la práctica de la salud pública. Wash-
tuyen un universo creciente de actores             pos de actuación determinados. Las        ington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999.
                                                                   66
Figura 1      FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial de
              la OPS4


      NPHPSP                                                                                                          OPS
                                                       Desarrollo de
                                                    recursos humanos



                                             • Monitoreo situación salud
                                             • Vigilancia epidemiológica
                                             • Promoción de la salud y
                                               empoderamiento de la gente
                                             • Participación social e intersectorialidad
                                             • Planificación estratégica en salud pública
                                             • Regulación y fiscalización
                                             • Garantía de acceso a la atención de salud
                                             • Evaluación de eficacia, acceso y calidad
                                               de los servicios de salud                  • Ambiente
                                             • Desarrollo e investigación                 • Desastres
                                                                                          • Salud
                                                                                            ocupacional




                                                            Estudio Delphi

                                                        • Gerencia de la
                                                          salud pública
                                                                                                    OMS


2 National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EE.UU.
3 WHO. “Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study”, World Health Statistics 51, 1998.
4 OPS. “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”, 1998.




    den ser puestos en práctica de forma            ron analizadas hasta llegar a la lista       nerse presente que las FESP defini-
    adecuada. Esto implica la suficiente            de 11 funciones esenciales, que se           das constituyen un primer paso en el
    homogeneidad para permitir la iden-             presenta en el cuadro 2 y se definen         esfuerzo de medición del desempeño
    tificación de objetivos precisos, com-          a continuación. La lista está sujeta,        en materia de salud pública en los
    ponentes y procesos productivos ve-             obviamente, a mejoras y no pretende          países de la región de las Américas,
    rificables y evaluables y mecanismos            abarcar todas las visiones que existen       una actividad que, sin duda, podrá
    operativos responsables a los que se            sobre este tema en el mundo de la            ser perfeccionada en el futuro.
    puede pedir rendición de cuentas.               salud pública pero, sin perjuicio de
                                                    esto último, se han hecho esfuerzos       FESP 1: Seguimiento, evaluación
4) La lista inicial de 12 funciones, que            destinados a reducir al mínimo los        y análisis de la situación de salud
   fueron detalladas en un instrumento              sesgos y a recoger los aspectos perti-
   para medición del desempeño de las               nentes expuestos por los expertos y       Definición:
   funciones esenciales de salud pú-                actores vinculados a la adopción de
                                                                                              Esta función incluye:
   blica, fue sometida a una prueba pi-             decisiones políticas de salud, en cada
   loto en Colombia, Jamaica y Bolivia.             una de las ocasiones en que se ha         • La evaluación actualizada de la situa-
   Las experiencias de estas pruebas fue-           contado con su opinión. Debe te-            ción y las tendencias de salud del país
                                                                   67
sarias para la identificación y el con-
Cuadro 2        Funciones esenciales de la salud pública                                       trol de nuevas amenazas para la salud.
FESP 1      Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud
FESP 2      Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños     • El desarrollo de programas activos de
            en salud pública
                                                                                             vigilancia epidemiológica y de control
FESP 3      Promoción de la salud
                                                                                             de enfermedades infecciosas.
FESP 4      Participación de los ciudadanos en la salud
FESP 5      Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación
            y gestión en materia de salud pública                                          • La capacidad de conectarse con redes
FESP 6      Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación                      internacionales que permitan afron-
            y fiscalización en materia de salud pública                                      tar mejor los problemas de salud de
FESP 7      Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud            mayor interés.
            necesarios
FESP 8      Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública
                                                                                           • La preparación de la ASN y el fortale-
FESP 9      Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud
            individuales y colectivos                                                        cimiento de la capacidad de vigilancia
FESP 10     Investigación en salud pública                                                   a nivel local para generar respuestas
FESP 11     Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud                 rápidas, dirigidas al control de proble-
                                                                                             mas de salud o de riesgos específicos.

                                                                                           FESP 3: Promoción de la salud 5
  y de sus factores determinantes, con        • La definición y el desarrollo de orga-
  atención especial a la identificación         nismos de evaluación de la calidad         Definición:
  de desigualdades en los riesgos, en los       de los datos reunidos y de su correcto
                                                                                           • El fomento de los cambios en los
  daños y en el acceso a los servicios.         análisis.
                                                                                             modos de vida y en las condiciones
• La identificación de las necesidades de                                                    del entorno para impulsar el desarro-
  salud de la población, incluidas la eva-    FESP 2: Vigilancia de la salud                 llo de una cultura de la salud.
  luación de los riesgos de la salud y la     pública, investigación y control
  demanda de servicios de salud.              de riesgos y daños en salud pública          • El fortalecimiento de las alianzas inter-
                                                                                             sectoriales con el fin de hacer más efi-
• El manejo de las estadísticas vitales y     Definición:                                    caces las acciones de promoción.
  de la situación específica de grupos de     • La capacidad para llevar a cabo la in-
  especial interés o de mayor riesgo.                                                      • La evaluación del impacto en la salud
                                                vestigación y vigilancia de brotes epi-
                                                                                             de las políticas públicas.
                                                démicos y los modelos de presenta-
• La generación de información útil             ción de enfermedades transmisibles y
  para la evaluación del desempeño de                                                      • El desarrollo de acciones educativas y
                                                no transmisibles, factores de compor-
  los servicios de salud.                                                                    de comunicación social dirigidas a
                                                tamiento, accidentes y exposición a
                                                                                             promover condiciones, modos de
                                                sustancias tóxicas o agentes ambien-
• La identificación de recursos externos
                                                tales perjudiciales para la salud.
  al sector que puedan mejorar la pro-
                                                                                           5 La función aborda la definición de aquellas
  moción de la salud y el mejoramiento
                                              • La infraestructura de salud pública        capacidades que se requieren específicamente
  de la calidad de vida.
                                                diseñada para conducir la realización      para desarrollar, desde la perspectiva de la
                                                                                           ASN, los componentes de la promoción de
• El desarrollo de la tecnología, la ex-        de análisis de población, estudios de      salud definidos en la Cartas de Ottawa y Bo-
  periencia y los métodos para el ma-           caso e investigación epidemiológica        gotá reafirmados en la reciente Conferencia
  nejo, interpretación y comunicación           en general.                                de México. Dado que se ha estimado necesa-
  de la información a los responsables                                                     rio definir además una función esencial de
                                                                                           participación social, se ha concentrado en
  de la salud pública, incluidos los ac-      • Laboratorios de salud pública capaces      esta última la definición de las capacidades
  tores externos, los proveedores, y los        de realizar análisis rápidos y de proce-   que apuntan, en buena medida también, a la
  ciudadanos.                                   sar un alto volumen de pruebas nece-       promoción de la salud.


                                                                  68
vida, comportamientos y ambientes           nómico en el que se desarrollan esas      FESP 7: Evaluación y promoción del
  saludables.                                 decisiones.                               acceso equitativo de la población a
                                                                                        los servicios de salud necesarios
• La reorientación de los servicios de      • La capacidad institucional para la ges-
  salud con el fin de desarrollar unos                                                  Definición:
                                              tión de los sistemas de salud pública,
  modelos de atención que favorezcan          incluida la planificación estratégica,    • La promoción de la equidad en el ac-
  la promoción de la salud.                   con especial interés en los procesos de     ceso efectivo de todos los ciudadanos a
                                              construcción, ejecución y evaluación        los servicios de salud necesarios.
FESP 4: Participación de los                  de iniciativas dirigidas a resolver los
ciudadanos en la salud                        problemas de salud de la población.       • El desarrollo de acciones dirigidas a su-
                                                                                          perar obstáculos de acceso a las inter-
Definición:
                                            • El desarrollo de competencias para la       venciones en materia de salud pública
• El refuerzo del poder de los ciudada-       adopción de decisiones, basadas en          y a facilitar la vinculación de grupos
  nos para cambiar sus propios modos          pruebas que incorporen su planifica-        vulnerables a los servicios de salud, sin
  de vida y ser parte activa del proceso      ción y evaluación, la capacidad de li-      incluir la financiación de esta atención.
  dirigido al desarrollo de comporta-         derazgo y de comunicación eficaces,
  mientos y ambientes saludables de ma-       el desarrollo organizativo y la gestión   • El seguimiento y la evaluación del ac-
  nera que influyan en las decisiones que     de los recursos.                            ceso a los servicios de salud necesarios
  afecten a su salud y a su acceso a unos                                                 por medio de proveedores públicos y/o
  servicios adecuados de salud pública.     • El desarrollo de la capacidad de ges-       privados, adoptando un enfoque mul-
                                              tión de la cooperación internacional        tisectorial, multiétnico y multicultural,
• La facilitación de la participación de      en materia de salud pública.                que permita trabajar con diversos or-
  la comunidad organizada en las deci-                                                    ganismos e instituciones con el fin de
  siones y acciones relativas a los pro-    FESP 6: Fortalecimiento de la                 resolver las injusticias y desigualdades
  gramas de prevención, diagnóstico,        capacidad institucional de regula-            en la utilización de los servicios.
  tratamiento y rehabilitación de la        ción y fiscalización en materia de
  salud, con el fin de mejorar el estado    salud pública                               • La estrecha colaboración con institu-
  de salud de la población y la promo-                                                    ciones gubernamentales y no guberna-
                                            Definición:
  ción de entornos que favorezcan la                                                      mentales con el fin de fomentar el ac-
  vida saludable.                           • La capacidad institucional para desa-       ceso equitativo a los servicios de salud
                                              rrollar el marco reglamentario con el       necesarios.
FESP 5: Desarrollo de políticas               fin de proteger la salud pública y la
y capacidad institucional para la             fiscalización de su cumplimiento.         FESP 8: Desarrollo de recursos
planificación y gestión en materia                                                      humanos y capacitación en
de salud pública                            • La capacidad de generar nuevas leyes      salud pública
                                              y reglamentos dirigidos a mejorar la
Definición:                                                                             Definición:
                                              salud de la población, así como a
• La definición de objetivos de salud         fomentar el desarrollo de entornos        • La identificación de un perfil para los
  pública en todos los niveles, que sean      saludables.                                 recursos humanos en la salud pública
  medibles y congruentes con un marco                                                     que sea adecuado para la asignación de
  de valores que promueva la igualdad.      • La protección de los ciudadanos en sus      los servicios de salud pública.
                                              relaciones con el sistema de salud.
• El desarrollo, seguimiento y evalua-                                                  • La educación, capacitación y evalua-
  ción de las decisiones políticas en ma-   • La ejecución de todas estas activida-       ción del personal de salud pública con
  teria de salud pública, a través de un      des para asegurar el cumplimiento de        el fin de identificar las necesidades de
  proceso participativo, que sea cohe-        la regulación de forma oportuna, co-        los servicios de salud pública y de la
  rente con el contexto político y eco-       rrecta, congruente y completa.              atención de salud, de enfrentarse efi-

                                                               69
cazmente a los problemas prioritarios        supervisión del cumplimiento de los         FESP 11: Reducción del impacto
  de la salud pública y de evaluar ade-        proveedores de servicios que tengan         de las emergencias y desastres en
  cuadamente las acciones en materia de        esta obligación.                            la salud 6
  salud pública.
                                                                                           Definición:
                                             • La definición, explicación y garantía
• La definición de requisitos para la          de los derechos de los usuarios.            • El desarrollo de políticas, la planifica-
  acreditación de profesionales de la                                                        ción y realización de acciones de pre-
  salud en general y la adopción de pro-     • La existencia de un sistema de                vención, mitigación, preparación, res-
  gramas de mejoramiento continuo              evaluación de las tecnologías de la           puesta y rehabilitación temprana para
  de la calidad de los servicios de salud      salud que colabore en los procesos de         reducir el impacto de los desastres
  pública.                                     adopción de decisiones de todo el sis-        sobre la salud pública.
                                               tema de la salud y contribuya a mejo-
• La formación de alianzas activas con         rar su calidad.                             • Un enfoque integral con relación a los
  programas de perfeccionamiento pro-                                                        daños y la etiología de todas y cada
                                             • La utilización de la metodología cien-        una de las emergencias o desastres po-
  fesional que aseguren la adquisición
                                               tífica para la evaluación de interven-        sibles en la realidad del país.
  de experiencias en la salud pública
                                               ciones de diverso grado de compleji-
  significativas para todos los estudian-
                                               dad en materia de salud.                    • La participación de todo el sistema de
  tes, así como la formación continua
  en materia de gestión de los recursos                                                      salud y la más amplia colaboración
                                             • La existencia de sistemas de evalua-          intersectorial e interinstitucional en
  humanos y desarrollo del liderazgo en
                                               ción de la satisfacción de los usuarios       la reducción del impacto de emergen-
  el ámbito de la salud pública.
                                               y el uso de esta evaluación para mejo-        cias o desastres.
                                               rar la calidad de los servicios de salud.
• El desarrollo de capacidades para el
  trabajo interdisciplinario y multicul-                                                   • La gestión de la cooperación intersec-
  tural en materia de salud pública.         FESP 10: Investigación en                       torial e internacional en la solución de
                                             salud pública                                   los problemas de salud generados por
                                                                                             emergencias y desastres.
• La formación ética del personal de         Definición:
  salud pública, con especial atención a
  principios y valores tales como la so-     • La investigación rigurosa dirigida a        Bibliografía
  lidaridad, la igualdad y el respeto a la     aumentar el conocimiento que apoye
                                               la adopción de decisiones en sus dife-      CDC/CLAISS/OPS. La salud pública en las
  dignidad de las personas.
                                               rentes niveles.                               Américas. Instrumento para la medición
                                                                                             de las funciones esenciales de la salud pú-
                                                                                             blica — Prueba piloto (documento de
FESP 9: Garantía y mejoramiento              • La ejecución y el desarrollo de unas          trabajo); abril 2000.
de la calidad de los servicios                 soluciones innovadoras en materia de
                                                                                           Bettcher DW, Saprie S, Goon EH. Essential
de salud individuales y colectivos             salud pública, cuyo impacto pueda              public health functions: results of the in-
                                               ser medido y evaluado.                         ternational Delphi Study. Ginebra: WHO,
Definición:
                                                                                              World Health Statistics, n. 51; 1998.
                                                                                                                        º
• La promoción de la existencia de los       • El establecimiento de alianzas con los      OPS. Funciones esenciales de salud pública:
  sistemas de evaluación y el mejora-          centros de investigación e institucio-        documento de posición. División de De-
  miento de su calidad                         nes académicas, de dentro y de fuera
                                               del sector de la salud, con el fin de re-
                                                                                           6 La reducción del impacto de las emergen-
• El fomento de la elaboración de nor-         alizar estudios oportunos que apoyen
                                                                                           cias y desastres en la salud incluye la preven-
  mas sobre las características básicas        la adopción de decisiones de la ASN         ción, mitigación, preparación, respuesta y
  que deben tener los sistemas de ga-          en todos sus niveles y en todo su           rehabilitación ante desastres naturales, tecno-
  rantía y mejoramiento de la calidad y        campo de actuación.                         lógicos y complejos.



                                                                70
sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud,      Committee of Inquiring into the Future       Population-based Core Functions. Jour-
   (borrador); mayo 1998.                          Development of the Public Health Func-       nal of Public Health Policy, Vol. 19, n. 4,
                                                                                                                                       º
                                                   tion. Londres: Her Majesty’s Stationary      294–418.
OPS. Funciones esenciales de salud pública
                                                   Office; 1988.
  (doc.). CE126/17 (Esp.), abril 2000.                                                       US Institute of Medicine. The Future of Pu-
                                                 The Core Functions Project. Health Care       blic Health. National Academy Press;
Secretary of State for Social Services. Public
                                                   Perform and Public Health: a paper on       1988.
   Health in England. The Report of the




                                                                   71
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Fesp

  • 1. 6 Funciones esenciales de salud pública En este capítulo empezamos la transi- car este núcleo funcional estratégico de la blicos o de mérito social y, por lo tanto, ción que va desde el concepto de la salud pública en las Américas, al tratarse el principal responsable es también el Es- salud pública hasta su puesta en prác- de las funciones que están bajo la res- tado. Por último, como ya hemos visto, tica, y que continuará en el capítulo si- ponsabilidad directa del Estado, y hay una de las funciones más importantes del guiente con la misma finalidad, es decir, tres tipos de razones que lo justifican, y Estado en materia de salud pública es la la de definir elementos y formas por hasta obligan a llegar a esa conclusión. movilización de la sociedad civil y la ca- medio de los aspectos conceptuales ana- En primer lugar, el Estado es el principal pacitación de la población para la parti- lizados en los capítulos 3, 4, y 5 pueden actor institucional de la salud pública y cipación social. De este modo, a partir de expresarse en instrumentos operativos y es una entidad individualizada desde el las funciones estatales desempeñadas por en su aplicación en la práctica de la punto de vista operativo, con personali- la autoridad sanitaria, no sólo es posible salud pública. dad jurídica e instrumentos de actuación alcanzar a todos los demás actores y todo propios y poderosos; la identificación el campo de la salud pública, sino que La amplitud del concepto de salud pú- operativa, en particular, la asignación de también resulta ser la manera más ade- blica que hemos analizado, la compleji- responsabilidades y la posibilidad de re- cuada y, estratégicamente, la forma más dad resultante de su campo, así como la clamar su cumplimiento, se hace todavía poderosa de hacerlo. Así, el uso de los multiplicidad y variedad de los objetos más fácil si se centra en las instituciones instrumentos de actuación del Estado es considerados plantean dificultades evi- pertenecientes al Estado que son respon- la base obligatoria y la mejor para la prác- dentes para su funcionamiento. Esto sables directos del sector de la salud tica más eficaz de la salud pública. obliga a la adopción de un plantea- (el ministerio o la secretaría de salud), miento operativo centrado en un núcleo a las que denominaremos autoridad sani- En las partes III y IV se tratarán detalla- funcional bien definido y, por tanto, ma- taria nacional (ASN), regional/provin- damente algunos aspectos operativos es- nejable, pero de amplitud y significación cial/estadual (ASR) o local (ASL). En se- pecíficos de ese enfoque. El presente ca- estratégica suficiente para que pueda gundo lugar, los objetos de la salud pítulo se centrará en los aspectos más abarcar íntegramente a toda la salud pú- pública son, mayoritariamente, de natu- generales de las funciones de la salud blica. Afortunadamente, es fácil identifi- raleza pública, tales como los bienes pú- pública, desde el punto de vista de las 59
  • 2. responsabilidades de la autoridad sani- homogéneos, las funciones, con una particular importancia el trabajo de pro- taria, con el fin de precisar más el con- identidad operativa definida con rela- moción de las prácticas sociales saluda- cepto y hacerlo más operativo, desde los ción a objetivos o tareas propios nece- bles; en efecto, el trabajo de promoción cuatro aspectos siguientes: sarios para la consecución del objetivo de estas prácticas, como vector principal final de la salud pública. del fomento y protección de la salud, es • El concepto de Funciones Esenciales el componente estructural básico de una de Salud Pública (FESP). La operatividad de una función de- buena salud pública. pende, en primer lugar, de una defini- • Las Funciones Esenciales de Salud ción suficiente de sus contenidos, obje- De esta manera, el Estado, haciendo de Pública y las prácticas sociales para la tivos y actividades y también de la actor conductor por medio de la autori- salud. asignación específica de a quien corres- dad sanitaria, moviliza a la sociedad en ponde la responsabilidad de su ejecu- general y a los diversos agentes sociales • Las responsabilidades institucionales ción. Sin la identificación precisa de en todos los sectores pertinentes, para en materia de salud pública. responsabilidades es imposible la verifi- conseguir el cumplimiento de las fun- cación, el acompañamiento y la evalua- ciones de la salud pública. La salud pú- • Las Funciones Esenciales de Salud ción operativa y la planificación o pro- blica se percibe así como una obligación Pública. gramación de estrategias y actividades. social que, sin embargo, se manifiesta De ahí la necesidad de una definición especialmente en la responsabilidad es- 1. El concepto de operativa que incluya la identificación pecífica y definida operativamente de la funciones esenciales de contenidos y responsabilidades de la autoridad sanitaria, que es el instru- de salud pública salud pública en cada situación concreta. mento institucional capaz de movilizar a todos los actores pertinentes y el porta- Por sus objetos, sus sujetos y los campos En este documento, y en consonancia dor de las funciones ejecutivas propias. de conocimiento y de práctica que le con el marco conceptual descrito en el son propios, la salud pública es una capítulo 4 y las razones mencionadas en El carácter social y amplio de la salud parte funcional y operativa identificable la introducción del presente capítulo, pública adquiere así una manifestación dentro del sistema de salud en el que se hemos adoptado como eje operativo operativa concreta que posibilita su pla- incluye y puede tener, como se ha visto, para la salud pública las responsabilida- nificación, seguimiento y evaluación. El identidad funcional y operativa específi- des que debe asumir el Estado, y más concepto de responsabilidad como “res- cas. En consecuencia, no sólo es posible, exactamente lo que le corresponde hacer, ponsable de” queda articulado con el sino necesario, identificar las funciones dentro de los gobiernos, a las autoridades concepto de asumir responsabilidad, de la salud pública para caracterizarla oficiales en materia de salud, a las que como “responsable ante” o de “rendir operativamente como parte del sistema hemos llamado de forma genérica auto- cuentas por la responsabilidad”. La res- de salud y para optimizar su desempeño. ridad sanitaria. Esto incluye no sólo las ponsabilidad social genérica y por lo responsabilidades de ejecución directa de tanto difusa y de “responsabilización” Se entiende como funciones de la salud actividades o actuaciones específicas de impracticable es sustituida por la res- pública al conjunto de actuaciones que salud pública, sino también y, de forma ponsabilidad operativa precisa y amplia deben ser realizadas con fines concretos, estratégicamente prioritaria, las actuacio- de la autoridad sanitaria, que se mani- necesarios para la obtención del obje- nes de movilización, promoción, orien- fiesta como indicadora de aquella. Las tivo central, que es asimismo la finali- tación y articulación de los otros agentes funciones de salud pública, definidas dad de la salud pública, es decir, mejo- sociales y el apoyo que se necesita de como las funciones que están bajo la rar la salud de las poblaciones. En otras ellos a la hora de que se cumplan las ac- responsabilidad de la autoridad sanita- palabras, dentro del conjunto de todas tuaciones en materia de salud pública; en ria, constituyen así un recorte operativo las actuaciones y responsabilidades de la otras palabras, se trata de hacer que los que sirve como indicador de todo el salud pública, es posible y conveniente demás las cumplan antes bien que hacer- campo de la salud pública, para cuyo fin definir subconjuntos específicos más las directamente. En este sentido, es de será necesario identificarlas y definirlas. 60
  • 3. Sin embargo, las actuaciones en materia matriz para la construcción de la infra- cional de la autoridad sanitaria para el de salud pública, aún con la limitación estructura operativa de una salud pú- ejercicio de una buena práctica de salud operativa discutida, pueden dar origen a blica eficaz dentro de las circunstancias pública, el principal criterio para la iden- la identificación de numerosas funcio- y posibilidades de cada ámbito de tra- tificación de las FESP es privilegiar las nes, dependiendo de los criterios utiliza- bajo: nacional, regional y local. funciones que permitan dicha capacidad. dos. Cuanto mayor sea el número de Las actuaciones en materia de salud pú- funciones, mayor será la complejidad de Según la complejidad y la variedad de las blica se llevan a cabo sobre objetos sus- su operatividad articulada para la realiza- situaciones sociales y de los sistemas de tantivos de su campo de actuación, tales ción del objetivo final de la salud pú- salud, se puede identificar un gran nú- como la salud ambiental, salud ocupa- blica; una agregación exagerada que a su mero de funciones de salud pública. Di- cional, salud maternoinfantil, enferme- vez reduzca la especificidad de la función ferentes perspectivas y situaciones darán dades crónicas, etc. La intervención en con relación a sus objetivos propios de- origen a listas diferentes de funciones de esas áreas de actuación es posible gracias terminados y mensurables, deja de lado salud pública. Sin embargo, es posible, a la ejecución de funciones genéricas que algunos referentes prácticos importantes. de acuerdo con criterios acordados pre- se aplican sobre los diversos campos de Como solución para esta disyuntiva, el viamente, identificar un número limi- actuación específicos o programáticos. Es- concepto de función esencial de la salud tado de funciones esenciales de la salud tas funciones genéricas conforman así el pública es de gran utilidad. Así pues, se pública, manejable desde el punto de núcleo de la capacidad de actuación de trata de reunir las intervenciones en ma- vista operativo, que cumplan las carac- la salud pública. Son ejemplos de estas teria de salud pública dentro de grupos terísticas mencionadas anteriormente y funciones el seguimiento del estado de funcionales limitados e identificables cuenten con un elevado nivel de con- salud, la vigilancia de la salud pública, la desde el punto de vista operativo con la senso para una aplicación internacional, regulación y fiscalización, etc. Si las fun- identificación de su finalidad, objetivos, como en el caso de las Américas y, más ciones esenciales son definidas adecuada- actividades, recursos y formas de organi- particularmente, en los países de Amé- mente e incluyen las capacidades reque- zación que sean esenciales al fin último rica Latina y el Caribe. Una lista de este ridas para la buena práctica de la salud de la salud pública, es decir, la salud de tipo permite el desarrollo de instrumen- pública, su funcionamiento apropiado las poblaciones, y que sean suficientes tos comunes para el diagnóstico de la estará asegurado en todas y cada una para expresarla en su totalidad. situación de salud pública en la región de las áreas de trabajo. El cuadro 1 repre- e incluso el análisis comparativo del senta de forma esquemática lo descrito. Se entiende que es esencial lo que se desempeño en el cumplimiento de las considera fundamental e incluso indis- funciones, así como para el diseño de La distinción entre funciones estructu- pensable para la realización de los obje- las intervenciones necesarias correspon- rales y áreas o campos de actuación pro- tivos y para la caracterización de la salud dientes, sin olvidar nunca la situación gramáticos es de gran utilidad para la pública como tal. Además, el término específica de cada país. selección de las funciones esenciales hace referencia también a la definición destinadas al proceso de desarrollo de la de las responsabilidades del Estado a En la sección 4 de este capítulo se pre- capacidad institucional en materia de través de las autoridades sanitarias, con- senta una lista de las FESP que han sido salud pública. No implica, sin embargo, sideradas esenciales para el desarrollo y adoptadas por la iniciativa “La salud conceptos absolutos mutuamente ex- la práctica de la salud pública. Las FESP pública en las Américas”, junto con los cluyentes, sino que las funciones estruc- constituyen, en consecuencia, el núcleo principales criterios utilizados para turales son también áreas de actuación de la caracterización funcional de todo identificarlas. En la parte III del libro se propias de tipo programático y los cam- el campo de la salud pública y son, a su detallan las características de cada FESP pos de actuación específicos conllevan a vez, requisitos indispensables para la como base del procedimiento para eva- su vez un significado funcional evidente mejora de la salud de las poblaciones. Se luar su cumplimiento o desempeño. y algunos de ellos pueden ser tan im- pueden añadir otras funciones o no, portantes para la salud pública en situa- pero las esenciales deben estar siempre Como la finalidad central de la Iniciativa ciones concretas que se imponen como presentes, ya que configuran también la es el desarrollo de la capacidad institu- esenciales. 61
  • 4. Cuadro 1 Funciones esenciales y campos de actuación de la salud pública Áreas de aplicación Otras de las FESP FESP Salud Salud Salud Enfermades ambiental ocupacional materno-infantil crónicas 1. Seguimiento del estado Seguimiento Seguimiento Seguimiento de Seguimiento de de salud de riesgos de riesgos en el riesgos para la riesgos de salud ambientales lugar de trabajo salud de las ma- en enfermedades dres y los niños crónicas 2. Regulación y fiscalización Establecimiento Seguimiento Seguimiento del Segumiento del de normas y de la legislación cumplimiento cumplimiento de seguimiento de sobre salud de de leyes de normativas que su cumplimiento los trabajadores protección de fomenten com- la maternidad portamientos saludables 3. Etc. En realidad, habrá siempre un equilibrio Algunos de estos aspectos serán tratados responsabilidades en materia de salud entre los dos tipos de actuación, aunque con más detalle en el capítulo 7. pública propias de la autoridad sanitaria con la primacía de las funciones estruc- en cuanto a la prestación de servicios di- turales. Ese equilibrio depende, en gene- En relación con los objetivos últimos rigidos a la prevención de enfermedades ral, de la magnitud e importancia de los del sistema de salud y de la salud pú- y a la promoción de la salud en grupos problemas específicos que aborde la blica, las funciones pueden ser conside- de población, y aquéllas que tienen que salud pública y del nivel de desarrollo radas finalistas o instrumentales. Las ver con la organización de servicios di- de las sociedades y de su estructuración funciones finalistas contribuyen directa- rigidos a la curación individual. Los institucional en el área de la salud. En mente a la realización de esos objetivos, distintos aspectos en esta materia tie- las sociedades mejor estructuradas, que tales como el fomento de la salud, el nen, sin duda, una importancia dife- cuentan con una infraestructura institu- control de riesgos y daños, la protección rente pero es responsabilidad esencial de cional de salud consolidada y eficaz, las del ambiente o la calidad de la atención. la salud pública el dedicarse a la primera funciones genéricas o estructurales, que Las funciones instrumentales, por su de las funciones señaladas más arriba. constituyen el eje de la infraestructura parte, sirven como medio para conse- En lo que respecta a la segunda, las res- necesaria de salud pública, son, general- guir esos objetivos, creando o contribu- ponsabilidades esenciales de la salud pú- mente, suficientes para responder a las yendo a la creación de condiciones u blica apuntan más a la preocupación necesidades de intervenciones específicas otros elementos para la realización de por el acceso equitativo a los servicios, para la solución de los problemas de acciones finalistas, como el seguimiento la garantía de su calidad y la incorpora- salud pública. En cambio, en las socie- y análisis de la situación de salud, el de- ción de una visión de la salud pública dades con riesgos y daños colectivos im- sarrollo de los recursos humanos y de la en la orientación de los servicios de portantes y prioritarios para la salud pú- información pública, y la regulación en salud individuales. Por este motivo, una blica que tienen una base institucional materia de salud pública. de las FESP definidas se dirige al re- débil y poco eficaz, puede ser necesario fuerzo de la capacidad de la autoridad además considerar una mayor presencia Otra dimensión del concepto de fun- sanitaria para asegurar el acceso equita- de funciones específicas o programáticas ciones esenciales de salud pública es la tivo de la población a los servicios de que conforman una capacidad de res- relativa a los aspectos colectivos de la salud, pero no se contempla una fun- puesta directa de la salud pública a las atención personal de salud. Es difícil es- ción esencial para la prestación de tales necesidades prioritarias de la población. tablecer una separación nítida entre las servicios. 62
  • 5. 2. Las funciones las funciones esenciales, se ha afirmado salud, la vigilancia de la salud pública y esenciales de la salud también que las FESP son instrumentos el control de daños y riesgos en la salud pública y las prácticas e indicadores de las prácticas sociales, en- pública, la reducción del impacto de sociales para la salud tendidas como la responsabilidad social emergencias y desastres en la salud, así hacia la salud pública. Es, pues, necesario como la regulación y fiscalización en Las funciones esenciales de la salud pú- tener en consideración las funciones materia de salud pública. blica no son sinónimo de las prácticas so- esenciales de la salud pública con rela- ciales que afectan a la salud. Las prácticas ción a los grupos de prácticas sociales, a 2.3 Desarrollo de la sociales configuran ámbitos mucho más pesar de que la correspondencia entre ciudadanía y de la capacidad amplios que el de las funciones esenciales unas y otras no es unívoca o única; de- de participación social de la salud pública y son actuaciones pende, en cambio, de los criterios con de toda la sociedad aunque las realicen, que han sido clasificadas y de los limites Las funciones esenciales correspondientes específicamente, unos sectores o actores convencionales establecidos, que no eli- serían, por ejemplo, la participación so- particulares. En cambio, las funciones minan las superposiciones o, por lo me- cial y la capacitación ciudadana en mate- esenciales son las actuaciones de un seg- nos, la existencia de extensas áreas de ria de salud, la promoción de la salud y mento específico y funcional del sistema contenidos comunes y complementarios. el desarrollo de políticas, planificación de salud. Sin embargo, las prácticas so- A continuación se ofrecen algunos ejem- y gestión en materia de salud pública. ciales en materia de salud y las funciones plos de esas relaciones para cada uno de esenciales de la salud pública están ínti- los grupos de prácticas sociales: 2.4 Atención de las mamente vinculadas, ya que ambas per- necesidades y demandas tenecen a la sociedad y las prácticas so- 2.1 Desarrollo de una cultura de salud ciales son la matriz principal para la de la vida y la salud conformación de las funciones, a la vez Dentro de la salud pública, las funcio- que éstas deben servir como instrumento Debemos recordar que este grupo de nes esenciales correspondientes a este para el desarrollo de aquéllas. En efecto, prácticas sociales tiene, de acuerdo con grupo de prácticas sociales podrían ser, las funciones esenciales de la salud pú- la finalidad que la define, la tarea de por ejemplo, la garantía de calidad de la blica deben ser vistas e identificadas, en incorporar conocimientos y formar va- atención, la promoción del acceso a los primer lugar, como funciones que nacen lores culturales compartidos socialmente servicios de salud, así como la regula- de las prácticas sociales y al mismo y puestos de manifiesto en sus institu- ción y fiscalización. tiempo tienen como uno de sus fines ciones, organizaciones y relaciones so- principales promover y reforzar prácticas ciales que componen el capital social y Algunas FESP se relacionan directa- sociales saludables; o sea, que integren y que sirven de base para la formación de mente con el conjunto de las prácticas promuevan simultáneamente las prácti- los comportamientos sociales en rela- sociales y esto ocurre, sobre todo, cuando cas sociales. Asimismo, uno de los fines ción con la vida y la salud. se trata de las funciones esenciales gené- estratégicos principales de la salud pú- ricas o estructurales. Algunos ejemplos blica es, concretamente, la comprensión Las FESP que se corresponden más típi- posibles son el seguimiento y análisis del de las prácticas sociales y la contribución camente con este grupo son el fomento estado de salud, el desarrollo de los re- para el desarrollo de sus beneficios para de la salud y la promoción de la salud y cursos humanos, o el fomento de la in- la salud. La práctica de la salud pública, la participación social. vestigación y del desarrollo de la tecnolo- a través de sus funciones esenciales, viene gía en materia de salud. así a formar parte de las prácticas sociales 2.2 Desarrollo de entornos en materia de salud, que en último tér- saludables y control de riesgos El potencial de la perspectiva de la mino la determinan y, al mismo tiempo, y daños para la salud salud pública en el contexto de las están afectadas por ella. prácticas sociales que conciernen a la Las FESP que ejemplifican la corres- salud parece ser extraordinario para En apartados anteriores de este capítulo, pondencia con este grupo de prácticas el desarrollo de la salud pública, espe- al analizar una concepción operativa de sociales podrían ser la promoción de la cialmente en las condiciones que se 63
  • 6. dan en los países de América Latina y sanitaria nacional (ASN). La ASN recibe dadano, que es cada vez más el cuarto el Caribe. Sin embargo, su compren- pues del Estado, como parte del go- poder en las democracias modernas y sión y gestión, están todavía en un bierno, la responsabilidad legal de velar cuya responsabilidad radica en la vigi- estado incipiente y el aumento del por la salud de la población, por la salud lancia del respeto a los derechos legal- esfuerzo sistemático para aplicarlas y pública. Pero se trata de mucho más mente reconocidos. Dentro del poder mejorar su gestión es uno de los obje- que de una mera responsabilidad formal, ejecutivo, es decir del gobierno en sen- tivos de la Iniciativa “La salud pública es el compromiso moral y ético de asu- tido estricto, del cual forma parte la en las Américas”. mir los intereses de la sociedad y de la ASN, hay otros sectores que intervienen población en el área de la salud y la obli- de forma muy significativa en la salud 3. Las responsabilidades gación de hacerlos suyos. El compromiso pública, aunque lo hagan sin la finali- institucionales en materia implica la búsqueda de los mejores resul- dad específica o primordial de proteger de salud pública tados en la ejecución directa de las actua- la salud de la población. También en el ciones que se encuentran bajo su respon- llamado sector de la salud existen gene- La principal responsabilidad institucio- sabilidad específica y la máxima eficacia ralmente instituciones y organizaciones nal con respecto a la salud pública co- en la movilización de los diversos agentes que no están formalmente subordinadas rresponde al Estado, como la institu- sociales en favor de la salud pública. Es, a la ASN y que realizan intervenciones ción social fundamental que debe por consiguiente, un compromiso con en materia de salud pública. Todos estos interpretar las necesidades de la socie- dimensiones técnico-científicas y de ges- actores e instituciones deben coordi- dad y responder a ellas y actuar para sa- tión, pero también y principalmente, un narse para que actúen de forma sinér- tisfacerlas de la manera más eficaz posi- compromiso político y social que tiene gica en favor de la salud pública, lo que ble. Esa responsabilidad principal del sus orígenes en el pacto que da vida y representa una parte importante de la Estado no debe emplearse para eliminar sustenta a la misma sociedad y al Estado misión y responsabilidad de la ASN. o inhibir las responsabilidades y actua- que la representa. En el cumplimiento de ciones de otras instituciones u organiza- su responsabilidad, la ASN es conside- La actuación del Estado, coordinada por ciones sociales. Así pues, el Estado no raba responsable ante el gobierno al que la ASN, se proyecta hacia la sociedad debe pretender hacerse con el monopo- pertenece y en cuyo nombre actúa, ante civil, articulándose y complementán- lio de la salud pública, aunque sea su el Estado como un todo, incluidos los dose con la intervención de los agentes principal responsable al servicio de la otros poderes que no son el ejecutivo y, sociales no estatales, como instituciones sociedad. Al contrario, el mejor cumpli- sobre todo, en ultima instancia, ante la u organizaciones, en el esfuerzo de mo- miento de esa responsabilidad le exige sociedad a cuyo servicio se encuentra. vilización de toda la sociedad a favor de la movilización, orientación, articulación la salud pública que se manifestará en y apoyo de los diversos agentes sociales La responsabilidad principal de la ASN prácticas sociales saludables y generado- y de la propia sociedad a favor de la con respecto a la salud pública no es, sin ras de salud. La indicación sucinta de ese salud de la población y la insistencia en embargo, un monopolio dentro del Es- proceso realza, una vez más, su carácter ello está justificada por su importancia tado. Los poderes del Estado tienen sus social integral y el ámbito ampliado de para la salud pública. parcelas específicas de responsabilidad de las responsabilidades de la autoridad sa- la salud pública en cuanto al ejercicio nitaria indicadas en las FESP. Esta responsabilidad se distribuye entre de atribuciones intransferibles: el poder los diversos poderes que constituyen el legislativo, en lo relativo a la legislación Las condiciones del ejercicio de las atri- Estado y entre los sectores del gobierno y al control político y de la gestión ge- buciones de la autoridad sanitaria son que cubren las áreas relacionadas con la neral del gobierno en nombre de la po- variables con relación a las situaciones salud pública, pero está concentrada en blación a la que representa política- nacionales y subnacionales correspon- el sector de la salud y más exactamente mente; el poder judicial, en cuanto al dientes. Hay, sin embargo, característi- en la institución u organización con res- cumplimiento de las leyes; el ministerio cas genéricas que parecen comunes a la ponsabilidad de la rectoría del sector, el público o su equivalente (procuradu- mayor parte de esas situaciones y que ministerio o secretaría nacional de salud, rías, etc.), en cuanto a otros mecanis- pueden ser consideradas como referentes o sea, lo que hemos llamado la autoridad mos de defensa de los derechos del ciu- para la especificación de las condiciones 64
  • 7. de cada caso. Examinaremos ahora de de las mejores soluciones posibles. Los cuatro requisitos exigen un liderazgo forma breve las características más im- Como ya se ha afirmado anterior- eficaz y productivo. No se trata sola- portantes y volveremos a la cuestión más mente, ésta es una estrategia básica mente de formas de liderazgo personal o detenidamente en el capítulo 7: para aprovechar al máximo la capaci- carismático en el sentido weberiano del dad de la ASN de facilitar la creación término, sino de una capacidad que va 1) Las relaciones de complementarie- de las otras condiciones, puesto que más allá de eso; es el liderazgo multipli- dad con los sectores pertinentes de la le confiere reconocimiento, prestigio cado en la actuación de diversos líderes y actuación del Estado, desde la defi- y autoridad para su actuación. Esto sustentado por la vigencia de valores y nición del marco jurídico necesario implica asimismo la importancia del fines comunes. No se prescinde del ca- que incluye la definición de las pro- desarrollo de la capacidad institucio- risma, de la autoridad o de la tradición, pias atribuciones de intervención y nal para el fortalecimiento de la prác- pero tampoco se depende exclusiva o de normativa de la ASN, hasta la ac- tica de la salud pública. principalmente de ellos. Construido tuación intersectorial en la atención sobre ideas y valores compartidos y con integrada a la población. Una simple mirada hacia esas condicio- la participación de muchos actores, per- nes realza la complejidad de la misión de mite incluso la renovación de los líderes 2) La incorporación eficaz de la salud la ASN en el cumplimiento de su res- en las posiciones de poder sin que ello pública en el proyecto integral de ponsabilidad respecto a la salud pública perjudique la evolución del proceso; es desarrollo, condición que favorece la y a sus funciones esenciales. Así pues, el liderazgo propio de una democracia actuación intersectorial eficaz y de aparte de la disponibilidad de recursos e plena, que se manifiesta también por gran significado político para la salud instrumentos legales, hay cuatro requisi- medio de una participación permanente. pública y la ASN. tos fundamentales para el desempeño sa- tisfactorio de esta misión: La responsabilidad institucional con res- 3) La distribución de responsabilidades pecto a la salud pública es parte de la res- entre los niveles y los componentes a) Optimización en la realización de las ponsabilidad global hacia el bienestar de dentro de la misma autoridad sanita- funciones reconocidas como propias la población. No sólo porque la salud es ria, entre los niveles político-admi- o específicas, que sirven de base al re- producto y fin de las condiciones y cali- nistrativos del Estado y los compo- conocimiento de la capacidad de la dad de vida, sino también porque la nentes de organización de la ASN ASN y favorece el cumplimiento de salud pública es componente y estrategia y su articulación efectiva en función las funciones de relación (véase tam- para mejorarlas. De ese modo, la res- de un proyecto común. La conse- bién la característica (5)); ponsabilidad hacia la salud pública im- cuencia de esto es la integración de plica también parte de la responsabili- la salud pública como componente b) Capacidad de conocimiento de la rea- dad mayor hacia el desarrollo humano esencial de los sistemas de salud. lidad y de sustentar sus propuestas integral, lo que se convierte en un as- con pruebas irrefutables. pecto fundamental para el desarrollo de 4) El desarrollo de una capacidad efec- políticas y estrategias de salud pública tiva para la participación real de la c) Posesión de un proyecto consistente, fuertemente dependientes de las políti- población, lo que implica, entre siempre inacabado y en evolución per- cas y estrategias de desarrollo. otras cosas, el desarrollo de un capi- manente, aunque con referentes bási- tal social adecuado, la transparencia, cos, como la finalidad, las estrategias La responsabilidad de la ASN con res- la comunicación, la gestión partici- y la configuración operativa, sufi- pecto a la salud pública y sus funciones pativa y la aceptación del control so- cientemente estables y ejecutables. esenciales es parte de la función global de cial ejercido por la ciudadanía. rectoría del sistema de salud, también d) Y, por último, una capacidad de diá- responsabilidad de la ASN, lo que no 5) La optimización en el uso de los ins- logo, convencimiento y negociación implica que la autoridad sanitaria cum- trumentos científicos y técnicos desti- que permita movilizar apoyos y neu- pla directamente cada función. Las FESP nados al mejor reconocimiento de las tralizar oposiciones, o sea, una autén- son instrumentos de la ASN dentro de la realidades y la selección y ejecución tica capacidad de actuación política. rectoría del sistema de salud que ayudan 65
  • 8. a cumplir las funciones específicas de la que pueden asociarse en redes de rela- funciones genéricas o estructurales, rectoría, como son la conducción, la or- ciones y actuaciones que permiten con- como ya se ha mencionado, constitu- denación de la prestación de servicios de tribuir decisivamente a la mejora de la yen la base de la infraestructura fun- atención, la modulación de la financia- salud pública. Estos múltiples agentes cional de la salud pública y se aplican ción y la garantía de la protección social sociales son la manifestación organizada a sus diversos campos de actuación. de la salud, su regulación, etc. Funcionan de la sociedad civil que completa y hasta también como criterio de orientación de conforma la actuación del Estado y de la 2) La comparación entre los tres estu- las otras funciones globales del sistema ASN y cuya movilización y articulación dios que han tratado con anteriori- de salud, como ya se ha mencionado en eficaces son fundamentales para que las dad de forma específica la identifica- el capítulo 4. En efecto, la salud de la po- funciones esenciales de la salud pública, ción de las funciones esenciales de la blación y, especialmente, su promoción y bajo la responsabilidad de la autoridad salud pública ha mostrado un gran protección, deben ser un criterio rector sanitaria, se proyecten hacia toda la so- nivel de coincidencia en las funciones fundamental de todo el sistema de salud ciedad, se vinculen efectivamente con identificadas. El siguiente esquema y, particularmente, del modelo de aten- las prácticas sociales y se constituyan en (figura 1) demuestra esta afirmación. ción que le da contenido y que, en defi- indicadores idóneos de todo el ámbito nitiva, es el referente principal de su or- social de la salud pública. Aparecen nueve funciones comunes ganización y su funcionamiento. a los tres documentos, una —recursos 4. Las Funciones humanos— es común a los documentos Por último, en el seno de la sociedad Esenciales de la Salud del NPHPSP y de la OPS y tres lo son civil, la responsabilidad de las institucio- Pública en las Américas a los documentos de la OMS y de la nes sociales privadas o no estatales con OPS. Tan sólo una función, la gerencia respecto a la salud pública puede ser La Iniciativa ha elaborado una lista de de la salud pública, aparece de forma específica, es decir, la principal de la 11 funciones esenciales de la salud pú- aislada en el estudio de la OMS. Esta organización, o secundaria y puede ser blica. No se trata de un número de fun- coincidencia avaló desde el principio el formal o informal. Las organizaciones ciones establecido a priori, sino que es proceso de definición de las funciones y sociales privadas específicas de salud in- el producto de un proceso de análisis, fue a partir de esta convergencia que se corporan en su constitución una res- definición de criterios básicos, discu- trazó el primer borrador de un instru- ponsabilidad principal hacia la salud de sión y pruebas de campo que han lle- mento para la medición del desempeño las personas o de la población. Otras or- vado a su determinación. de las FESP, en el que se incluía además ganizaciones sociales, con fines más am- la definición de cada una de las doce plios o relacionadas con la salud, contri- A continuación se resumen los criterios funciones esenciales seleccionadas, así buyen a la salud pública como parte básicos adoptados para la identificación como los indicadores y estándares para de esas responsabilidades. Ambas están de las FESP que mejor respondieran a la evaluación del desempeño de las mis- obligadas formalmente a no causar las circunstancias de la región de las mas. Este borrador se entregó a diferen- daños a la salud en los límites de las dis- Américas y para su validación, aunque tes grupos de expertos y profesionales posiciones jurídicas válidas para todos, en los capítulos 8, 9 y 10 de la parte III de salud pública, en un proceso de eva- pero desarrollan esencialmente sus acti- se describirá más detalladamente todo el luación que culminó con la reunión de vidades como consecuencia de decisio- proceso: la red de instituciones y expertos convo- nes voluntarias. La contribución de esas cada por la OPS.1 instituciones y organizaciones puede ser 1) Como el objetivo principal de la Ini- de gran valor para la salud pública. ciativa es la promoción de la infraes- 3) Fue importante también la necesi- Desde la familia a las organizaciones co- tructura permanente de la salud pú- dad de definir las funciones como los munitarias o no gubernamentales de sa- blica, se ha dado prioridad a la conjuntos de actuaciones que pue- lud o correlacionadas con ella, desde la selección de funciones genéricas o es- religión o las iglesias a la prensa, desde la tructurales desde un enfoque estricta- 1 Consulta a expertos: Funciones esenciales escuela a los sindicatos y los partidos po- mente funcional, en relación con las de la salud pública y medición de su desem- líticos, todas estas organizaciones consti- funciones específicas relativas a cam- peño en la práctica de la salud pública. Wash- tuyen un universo creciente de actores pos de actuación determinados. Las ington, D.C., 9 y 10 de septiembre de 1999. 66
  • 9. Figura 1 FESP definidas en el NPHPSP,2 el estudio Delphi de la OMS3 y el documento inicial de la OPS4 NPHPSP OPS Desarrollo de recursos humanos • Monitoreo situación salud • Vigilancia epidemiológica • Promoción de la salud y empoderamiento de la gente • Participación social e intersectorialidad • Planificación estratégica en salud pública • Regulación y fiscalización • Garantía de acceso a la atención de salud • Evaluación de eficacia, acceso y calidad de los servicios de salud • Ambiente • Desarrollo e investigación • Desastres • Salud ocupacional Estudio Delphi • Gerencia de la salud pública OMS 2 National Public Health Performance Standards Program, Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), EE.UU. 3 WHO. “Essentials Public Health Functions: results of The International Delphi Study”, World Health Statistics 51, 1998. 4 OPS. “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”, 1998. den ser puestos en práctica de forma ron analizadas hasta llegar a la lista nerse presente que las FESP defini- adecuada. Esto implica la suficiente de 11 funciones esenciales, que se das constituyen un primer paso en el homogeneidad para permitir la iden- presenta en el cuadro 2 y se definen esfuerzo de medición del desempeño tificación de objetivos precisos, com- a continuación. La lista está sujeta, en materia de salud pública en los ponentes y procesos productivos ve- obviamente, a mejoras y no pretende países de la región de las Américas, rificables y evaluables y mecanismos abarcar todas las visiones que existen una actividad que, sin duda, podrá operativos responsables a los que se sobre este tema en el mundo de la ser perfeccionada en el futuro. puede pedir rendición de cuentas. salud pública pero, sin perjuicio de esto último, se han hecho esfuerzos FESP 1: Seguimiento, evaluación 4) La lista inicial de 12 funciones, que destinados a reducir al mínimo los y análisis de la situación de salud fueron detalladas en un instrumento sesgos y a recoger los aspectos perti- para medición del desempeño de las nentes expuestos por los expertos y Definición: funciones esenciales de salud pú- actores vinculados a la adopción de Esta función incluye: blica, fue sometida a una prueba pi- decisiones políticas de salud, en cada loto en Colombia, Jamaica y Bolivia. una de las ocasiones en que se ha • La evaluación actualizada de la situa- Las experiencias de estas pruebas fue- contado con su opinión. Debe te- ción y las tendencias de salud del país 67
  • 10. sarias para la identificación y el con- Cuadro 2 Funciones esenciales de la salud pública trol de nuevas amenazas para la salud. FESP 1 Seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud FESP 2 Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños • El desarrollo de programas activos de en salud pública vigilancia epidemiológica y de control FESP 3 Promoción de la salud de enfermedades infecciosas. FESP 4 Participación de los ciudadanos en la salud FESP 5 Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de salud pública • La capacidad de conectarse con redes FESP 6 Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación internacionales que permitan afron- y fiscalización en materia de salud pública tar mejor los problemas de salud de FESP 7 Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud mayor interés. necesarios FESP 8 Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública • La preparación de la ASN y el fortale- FESP 9 Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos cimiento de la capacidad de vigilancia FESP 10 Investigación en salud pública a nivel local para generar respuestas FESP 11 Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud rápidas, dirigidas al control de proble- mas de salud o de riesgos específicos. FESP 3: Promoción de la salud 5 y de sus factores determinantes, con • La definición y el desarrollo de orga- atención especial a la identificación nismos de evaluación de la calidad Definición: de desigualdades en los riesgos, en los de los datos reunidos y de su correcto • El fomento de los cambios en los daños y en el acceso a los servicios. análisis. modos de vida y en las condiciones • La identificación de las necesidades de del entorno para impulsar el desarro- salud de la población, incluidas la eva- FESP 2: Vigilancia de la salud llo de una cultura de la salud. luación de los riesgos de la salud y la pública, investigación y control demanda de servicios de salud. de riesgos y daños en salud pública • El fortalecimiento de las alianzas inter- sectoriales con el fin de hacer más efi- • El manejo de las estadísticas vitales y Definición: caces las acciones de promoción. de la situación específica de grupos de • La capacidad para llevar a cabo la in- especial interés o de mayor riesgo. • La evaluación del impacto en la salud vestigación y vigilancia de brotes epi- de las políticas públicas. démicos y los modelos de presenta- • La generación de información útil ción de enfermedades transmisibles y para la evaluación del desempeño de • El desarrollo de acciones educativas y no transmisibles, factores de compor- los servicios de salud. de comunicación social dirigidas a tamiento, accidentes y exposición a promover condiciones, modos de sustancias tóxicas o agentes ambien- • La identificación de recursos externos tales perjudiciales para la salud. al sector que puedan mejorar la pro- 5 La función aborda la definición de aquellas moción de la salud y el mejoramiento • La infraestructura de salud pública capacidades que se requieren específicamente de la calidad de vida. diseñada para conducir la realización para desarrollar, desde la perspectiva de la ASN, los componentes de la promoción de • El desarrollo de la tecnología, la ex- de análisis de población, estudios de salud definidos en la Cartas de Ottawa y Bo- periencia y los métodos para el ma- caso e investigación epidemiológica gotá reafirmados en la reciente Conferencia nejo, interpretación y comunicación en general. de México. Dado que se ha estimado necesa- de la información a los responsables rio definir además una función esencial de participación social, se ha concentrado en de la salud pública, incluidos los ac- • Laboratorios de salud pública capaces esta última la definición de las capacidades tores externos, los proveedores, y los de realizar análisis rápidos y de proce- que apuntan, en buena medida también, a la ciudadanos. sar un alto volumen de pruebas nece- promoción de la salud. 68
  • 11. vida, comportamientos y ambientes nómico en el que se desarrollan esas FESP 7: Evaluación y promoción del saludables. decisiones. acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios • La reorientación de los servicios de • La capacidad institucional para la ges- salud con el fin de desarrollar unos Definición: tión de los sistemas de salud pública, modelos de atención que favorezcan incluida la planificación estratégica, • La promoción de la equidad en el ac- la promoción de la salud. con especial interés en los procesos de ceso efectivo de todos los ciudadanos a construcción, ejecución y evaluación los servicios de salud necesarios. FESP 4: Participación de los de iniciativas dirigidas a resolver los ciudadanos en la salud problemas de salud de la población. • El desarrollo de acciones dirigidas a su- perar obstáculos de acceso a las inter- Definición: • El desarrollo de competencias para la venciones en materia de salud pública • El refuerzo del poder de los ciudada- adopción de decisiones, basadas en y a facilitar la vinculación de grupos nos para cambiar sus propios modos pruebas que incorporen su planifica- vulnerables a los servicios de salud, sin de vida y ser parte activa del proceso ción y evaluación, la capacidad de li- incluir la financiación de esta atención. dirigido al desarrollo de comporta- derazgo y de comunicación eficaces, mientos y ambientes saludables de ma- el desarrollo organizativo y la gestión • El seguimiento y la evaluación del ac- nera que influyan en las decisiones que de los recursos. ceso a los servicios de salud necesarios afecten a su salud y a su acceso a unos por medio de proveedores públicos y/o servicios adecuados de salud pública. • El desarrollo de la capacidad de ges- privados, adoptando un enfoque mul- tión de la cooperación internacional tisectorial, multiétnico y multicultural, • La facilitación de la participación de en materia de salud pública. que permita trabajar con diversos or- la comunidad organizada en las deci- ganismos e instituciones con el fin de siones y acciones relativas a los pro- FESP 6: Fortalecimiento de la resolver las injusticias y desigualdades gramas de prevención, diagnóstico, capacidad institucional de regula- en la utilización de los servicios. tratamiento y rehabilitación de la ción y fiscalización en materia de salud, con el fin de mejorar el estado salud pública • La estrecha colaboración con institu- de salud de la población y la promo- ciones gubernamentales y no guberna- Definición: ción de entornos que favorezcan la mentales con el fin de fomentar el ac- vida saludable. • La capacidad institucional para desa- ceso equitativo a los servicios de salud rrollar el marco reglamentario con el necesarios. FESP 5: Desarrollo de políticas fin de proteger la salud pública y la y capacidad institucional para la fiscalización de su cumplimiento. FESP 8: Desarrollo de recursos planificación y gestión en materia humanos y capacitación en de salud pública • La capacidad de generar nuevas leyes salud pública y reglamentos dirigidos a mejorar la Definición: Definición: salud de la población, así como a • La definición de objetivos de salud fomentar el desarrollo de entornos • La identificación de un perfil para los pública en todos los niveles, que sean saludables. recursos humanos en la salud pública medibles y congruentes con un marco que sea adecuado para la asignación de de valores que promueva la igualdad. • La protección de los ciudadanos en sus los servicios de salud pública. relaciones con el sistema de salud. • El desarrollo, seguimiento y evalua- • La educación, capacitación y evalua- ción de las decisiones políticas en ma- • La ejecución de todas estas activida- ción del personal de salud pública con teria de salud pública, a través de un des para asegurar el cumplimiento de el fin de identificar las necesidades de proceso participativo, que sea cohe- la regulación de forma oportuna, co- los servicios de salud pública y de la rente con el contexto político y eco- rrecta, congruente y completa. atención de salud, de enfrentarse efi- 69
  • 12. cazmente a los problemas prioritarios supervisión del cumplimiento de los FESP 11: Reducción del impacto de la salud pública y de evaluar ade- proveedores de servicios que tengan de las emergencias y desastres en cuadamente las acciones en materia de esta obligación. la salud 6 salud pública. Definición: • La definición, explicación y garantía • La definición de requisitos para la de los derechos de los usuarios. • El desarrollo de políticas, la planifica- acreditación de profesionales de la ción y realización de acciones de pre- salud en general y la adopción de pro- • La existencia de un sistema de vención, mitigación, preparación, res- gramas de mejoramiento continuo evaluación de las tecnologías de la puesta y rehabilitación temprana para de la calidad de los servicios de salud salud que colabore en los procesos de reducir el impacto de los desastres pública. adopción de decisiones de todo el sis- sobre la salud pública. tema de la salud y contribuya a mejo- • La formación de alianzas activas con rar su calidad. • Un enfoque integral con relación a los programas de perfeccionamiento pro- daños y la etiología de todas y cada • La utilización de la metodología cien- una de las emergencias o desastres po- fesional que aseguren la adquisición tífica para la evaluación de interven- sibles en la realidad del país. de experiencias en la salud pública ciones de diverso grado de compleji- significativas para todos los estudian- dad en materia de salud. • La participación de todo el sistema de tes, así como la formación continua en materia de gestión de los recursos salud y la más amplia colaboración • La existencia de sistemas de evalua- intersectorial e interinstitucional en humanos y desarrollo del liderazgo en ción de la satisfacción de los usuarios la reducción del impacto de emergen- el ámbito de la salud pública. y el uso de esta evaluación para mejo- cias o desastres. rar la calidad de los servicios de salud. • El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario y multicul- • La gestión de la cooperación intersec- tural en materia de salud pública. FESP 10: Investigación en torial e internacional en la solución de salud pública los problemas de salud generados por emergencias y desastres. • La formación ética del personal de Definición: salud pública, con especial atención a principios y valores tales como la so- • La investigación rigurosa dirigida a Bibliografía lidaridad, la igualdad y el respeto a la aumentar el conocimiento que apoye la adopción de decisiones en sus dife- CDC/CLAISS/OPS. La salud pública en las dignidad de las personas. rentes niveles. Américas. Instrumento para la medición de las funciones esenciales de la salud pú- blica — Prueba piloto (documento de FESP 9: Garantía y mejoramiento • La ejecución y el desarrollo de unas trabajo); abril 2000. de la calidad de los servicios soluciones innovadoras en materia de Bettcher DW, Saprie S, Goon EH. Essential de salud individuales y colectivos salud pública, cuyo impacto pueda public health functions: results of the in- ser medido y evaluado. ternational Delphi Study. Ginebra: WHO, Definición: World Health Statistics, n. 51; 1998. º • La promoción de la existencia de los • El establecimiento de alianzas con los OPS. Funciones esenciales de salud pública: sistemas de evaluación y el mejora- centros de investigación e institucio- documento de posición. División de De- miento de su calidad nes académicas, de dentro y de fuera del sector de la salud, con el fin de re- 6 La reducción del impacto de las emergen- • El fomento de la elaboración de nor- alizar estudios oportunos que apoyen cias y desastres en la salud incluye la preven- mas sobre las características básicas la adopción de decisiones de la ASN ción, mitigación, preparación, respuesta y que deben tener los sistemas de ga- en todos sus niveles y en todo su rehabilitación ante desastres naturales, tecno- rantía y mejoramiento de la calidad y campo de actuación. lógicos y complejos. 70
  • 13. sarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Committee of Inquiring into the Future Population-based Core Functions. Jour- (borrador); mayo 1998. Development of the Public Health Func- nal of Public Health Policy, Vol. 19, n. 4, º tion. Londres: Her Majesty’s Stationary 294–418. OPS. Funciones esenciales de salud pública Office; 1988. (doc.). CE126/17 (Esp.), abril 2000. US Institute of Medicine. The Future of Pu- The Core Functions Project. Health Care blic Health. National Academy Press; Secretary of State for Social Services. Public Perform and Public Health: a paper on 1988. Health in England. The Report of the 71