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Medications errors: Overview for clinicians. Mayo Clinic 2014

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Presentación en el servicio de medicina interna del HUNSC Nov 2014, hablando de errores de medicación.

Publicado en: Salud y medicina
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Medications errors: Overview for clinicians. Mayo Clinic 2014

  1. 1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA “Errores de Medicación” Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC http://bit.ly/15NVwDX
  2. 2. INTRODUCCIÓN
  3. 3. MEDICATION ERRORS
  4. 4. ALGUNOS DATOS ... Errores de medicación causan 1 de cada 131 muertes en pacientes ambulatorios, y 1 de cada 854 en pacientes hospitalizados 8,4% Eventos adversos (42% evitables) 37,4% debidos a Errores de medicación 1999 2005 98.000 muertes anuales por “errores médicos”
  5. 5. ALGUNOS DATOS ... Incidencia de errores de medicación en pacientes hospitalizados entre 4,8% y 5,3% Sólo el 0,9% de los errores ocasiona algún efecto adverso 2007
  6. 6. ALGUNOS DATOS ... 210.000 - 400.000 muertes anuales por EAs prevenibles
  7. 7. ALGUNOS DATOS Preventable medical errors: 210.000 · - 400.000 2010
  8. 8. ALGUNOS DATOS
  9. 9. TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014) http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug- safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors 1. Insulin 2. Albuterol 3. Morphine 4. Potassium chloride 5. Heparin (1.7%) 6. Cefazolin 7. Warfarin 8. Furosemide 9. Levofloxacine 10. Vancomycin
  10. 10. TOP 10 DRUG IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS (2014) http://drugtopics.modernmedicine.com/drug-topics/content/usp-drug- safety-review-top-10-drugs-involved-medication-errors 1. Insulin 2. Albuterol 3. Morphine 4. Potassium chloride 5. Heparin (1.7%) 6. Cefazolin 7. Warfarin 8. Furosemide 9. Levofloxacine 10. Vancomycin
  11. 11. TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006) 1. Insulinas* 2. Analgésicos opioides* 3. Anticoagulantes* 4. Antibióticos con Amoxicilina 5. Antihistamínicos (resfriado) 1. Reacciones alérgicas (33,5%) 2. Sobredosificación involuntaria (32,1%) 3. EAs no alérgicos (28,6%) 4. Efectos secundarios a medicamentos (3,5%) 5. Reacciones a vacunas (2,3%) Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866.
  12. 12. TOP 5 DRUG CLASSES IMPLICATED IN MEDICATION ERRORS IN ED (2006) Medicamentos que provocan mayor nº de ingresos cuando ocurre un error de 1. Insulinas* 2. Analgésicos opioides* 3. Anticoagulantes* 4.Hipoglucemiantes orales 5. Agentes antineoplásicos Budnitz DS, Pollock DA, Weidenbach KN, Mendelsohn AB, Schroeder TJ, Annest JL. National surveillance of emergency department visits for outpatient adverse drug events. JAMA. 2006;296(15):1858-1866. medicación
  13. 13. ALGUNAS NOTICIAS RECIENTES Insulina - Heparina: 3 muertes
  14. 14. CAUSES OF MEDICATION ERRORS MEDICAMENTO Sistema sanitario Edad avanzada Paciente Profesional sanitario Desconocimiento Carga trabajo Tiempo Costumbres Comunicación Isoapariencia Complejidad Comorbilidades IR, IH Polifarmacia
  15. 15. AVOIDING MEDICATION ERRORS Conciliación Etiquetado Protocolos PEA Nuevas tecnologías Colaboración multidisciplinar Cultura de seguridad NO punitiva Dispensación activa
  16. 16. AVOIDING MEDICATION ERRORS
  17. 17. AVOIDING MEDICATION ERRORS Notificar Analizar Medidas correctoras
  18. 18. AVOIDING MEDICATION ERRORS Notificar www.notificar am.es www.sinasp.es
  19. 19. AVOIDING MEDICATION ERRORS Monitorización de señales de ALERTA http://stoperroresmed.blogspot.com.es/2014/10/10-estrategias-para-prevenir-errores-de.html
  20. 20. AVOIDING MEDICATION ERRORS
  21. 21. CONCLUSIONES Los EM son una causa de morbimortalidad importante en el medio hospitalario Es necesaria la colaboración entre profesionales sanitarios para prevenir los EM Se necesitan más estudios y apoyo de las autoridades sanitarias para identificar técnicas que reduzcan EM
  22. 22. Muc h a s GRACIAS!!!
  23. 23. @StopErroresMed STOP Errores de Medicación www.stoperroresmed.blogspot.com

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