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Urgencias Neurológicas en pediatría

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Isabel Cabrera. Hospital Niño Jesús.
Curso Urgencias en pediatría para SAR. 2018

Publicado en: Salud y medicina
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Urgencias Neurológicas en pediatría

  1. 1. Urgencias neurológicas en pediatría Isabel Cabrera López Servicio de Urgencias Hospital Niño Jesús
  2. 2. •Evaluación sistemática del paciente con patología neurológica aguda ✓ Disminución del nivel de conciencia ✓ Convulsión activa Objetivos
  3. 3. CASO CLÍNICO 1 Niño de 2 años que acude acompañado de su madre porque no le puede despertar
  4. 4. ¿Qué haría en primer lugar? •Realizaría la escala de coma de Glasgow •Haría una valoración rápida del TEP •Realizaría la anamnesis a la madre •Exploración física completa
  5. 5. Valoración rápida del TEP Apariencia anormal Respiración normal Circulación normal Disfunción del SNC
  6. 6. ¿Qué haría a continuación? •Canalizar una vía periférica •Preparar medicación y material para intubación orotraqueal •Asegurar la vía aérea y administrar O2 •Preparar una dosis de naloxona
  7. 7. EVALUACIÓN PRIMARIA
  8. 8. ¿Qué haría a continuación? •Canalizar una vía periférica •Preparar medicación y material para intubación orotraqueal •Asegurar la vía aérea y administrar O2 •Preparar una dosis de naloxona
  9. 9. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones. Administramos O2 alta concentración. •B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm. •C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm. •D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5).
  10. 10. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones. Administramos O2. •B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm. •C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm. •D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5). •E: Piel normal. Tª: 36,5ºC.
  11. 11. ¿Os falta algún dato importante en la evaluación inicial?
  12. 12. GLUCEMIA
  13. 13. •A: Abrimos vía aérea, permeable. No aumento de secreciones. Administramos O2. •B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. FR: 18 rpm. •C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. TA: 95/50 mmHg. FC: 105 lpm. Glucemia: 25 mg/dL •D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 9 (O2V2M5). •E: Piel normal. Tª: 36,5ºC.
  14. 14. ¿Qué tratamiento instaurarías? •Administraría solución de rehidratación oral con azúcar por SNG •5 mL/kg de suero glucosado al 10% en 10 min iv •2,5 mL/kg de suero glucosado al 10 % en 10 min iv •2 mL/kg de suero glucosado al 50% en 10 min iv •Si no obtengo vía administro glucagón im 0.03 mg/kg (máx 1 mg)
  15. 15. NO HIPOGLUCEMIA (Glucemia < 50mg/dl) CONSCIENTE 1-2 raciones de HdC acción rápida ¿Glucemia > 50mg/dl? ¿Acceso venoso? INCONSCIENTE 1-2 raciones de HdC acción lenta NO SI GLUCAGÓN im 0,03mg/kg < 15kg → ½ ampolla > 15kg → 1 ampolla SUERO GLUCOSADO (REGLA DEL 25) ml/Kg X % glucosado = 25 ¿Recupera consciencia? Glucosado 10% a 1-1,5 NB hasta tolerancia oral SI NO
  16. 16. Se inicia bolo de glucosado al 10 % (2,5 ml/kg) 30 mL iv en 10 min ….. A los 5 min del inicio de la infusión empieza a reaccionar. Al terminar la infusión de glucosa… PESO = 12 KG CÁLCULO DE PESO - Hasta los 8 años: (edad x2 )+8 - Más de 8 años: edad x 3
  17. 17. ¿Qué tratamiento instaurarías? •Administraría solución de rehidratación oral con azúcar por SNG •5 mL/kg de suero glucosado al 10% en 10 min iv •2,5 mL/kg de suero glucosado al 10 % en 10 min iv •2 mL/kg de suero glucosado al 50% en 10 min iv •Si no obtengo vía administro glucagón im 0.03 mg/kg (máx 1 mg)
  18. 18. ✓Anamnesis con (SAMPLE) ✓Exploración física completa EVALUACIÓN SECUNDARIA
  19. 19. •Síntomas •Alergias •Medicación de base •Patología previa •Last food •Entorno EVALUACIÓN SECUNDARIA
  20. 20. •S: Adormilado desde que salieron esta mañana del hospital. No movimientos anormales. Afebril. No clínica infecciosa. No refieren golpe. •A: no alergias. •M: no toma medicación. •P: en estudio por cojera de 1 mes de evolución. •L: última ingesta hace 18 h. •E: Al salir de la resonancia estaba nauseoso por la sedación. Al llegar a casa seguía nauseoso, se quedó dormido sin poder despertarle posteriormente. EVALUACIÓN SECUNDARIA
  21. 21. ✓Anamnesis con (SAMPLE) ✓Exploración física completa: sin alteraciones EVALUACIÓN SECUNDARIA
  22. 22. CASO CLÍNICO 2 Niño de 2 años que acude acompañado de sus padres porque le notan que anda “raro” y más adormilado de lo habitual
  23. 23. Apariencia anormal Respiración normal Circulación normal Disfunción del SNC Valoración rápida del TEP
  24. 24. ¿Qué haría a continuación? •Realizo glucemia, ¡seguro que está hipoglucémico! •Abrir vía aérea y administración de O2. •Anamnesis a los padres •Preparo naloxona y flumazenilo… son las 12 de la noche y a saber qué estaban haciendo los padres…
  25. 25. •A: Cuello flexionado, roncando. Abrimos vía aérea, desaparece el ronquido. Administramos O2. •B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 96 %. FR: 12 rpm. •C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. TA: 85/45 mmHg. FC: 90 lpm. Glucemia: 100 mg/dL •D: Pupilas medias y reactivas. Glasgow 11 (O2V4M5). •E: Escasa higiene. Tª: 36ºC.
  26. 26. ¿Qué sería lo siguiente a realizar?
  27. 27. ✓Anamnesis con (SAMPLE) ✓Exploración física completa EVALUACIÓN SECUNDARIA
  28. 28. •S: mientras estaban en casa con unos amigos, en la última hora le han notado caminar raro, como borracho y a continuación más dormido. Afebril. •A: no alergias. •M: no toma medicación. •P: sin antecedentes de interés. •L: creen que hace 3 horas. •E: ??????????????????????????????????????????? EVALUACIÓN SECUNDARIA
  29. 29. ¿Qué preguntarías? •Si había algún tóxico en la casa •Si se ha dado algún golpe hoy en la cabeza •Qué estaba haciendo despierto a las 12 de la noche… •Si había tenido vómitos, dolor abdominal, encogimiento de piernas •Todo lo anterior
  30. 30. • S: mientras estaban en casa con unos amigos, en la última hora le han notado caminar raro, como borracho y a continuación más dormido. Afebril. • A: no alergias. • M: no toma medicación. • P: sin antecedentes de interés. •L: creen que hace 3 horas. •E: Después de mucho preguntar…. FIESTA CON AMIGOS. HABÍA HACHÍS Y ALCOHOL. EVALUACIÓN SECUNDARIA
  31. 31. ¿Cuál sería su actitud a continuación? •Realizar lavado gástrico •Intubar al paciente hasta la llegada del 112 •Mantener monitorización estrecha y reevaluación del ABC hasta llegada de 112. •Administraría una dosis de naloxona y flumazenilo
  32. 32. ✓Indicaciones de descontaminación gastrointestinal (GI) ✓Indicaciones de intubación ✓Uso de antídotos
  33. 33. EVITAR MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN GI EN PACIENTES CON BAJO NIVEL DE CONCIENCIA TRATAMIENTO DE SOPORTE
  34. 34. Indicación: ✓ Ingestión reciente (<1h) de una sustancia muy tóxica con riesgo vital Nunca: ✓ Vía aérea inestable (bajo nivel de conciencia) MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN LAVADO GÁSTRICO
  35. 35. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN CARBÓN ACTIVADO
  36. 36. ✓Vía aérea no permeable ✓Hipoxemia mantenida ✓Glasgow ≤ 8 ✓Signos de herniación cerebral (HTA, bradicardia, respiración irregular, midriasis unilateral arreactiva) INDICACIONES DE INTUBACIÓN
  37. 37. USO DE ANTÍDOTOS EVITAR SU USO PARA INTOXICACIONES INCIERTAS O MIXTAS NALOXONA Dosis: 0,1 mg/kg/dosis (máx 2 mg, máxima acumulada 10 mg) iv Indicación: depresión respiratoria por opioides FLUMAZENILO Dosis: 0,01 mg/kg/dosis (máx 0,2 mg) iv Indicación: depresión respiratoria por benzodiazepinas OJO: DISMINUYE UMBRAL EPILEPTÓGENO
  38. 38. ¿Cuál sería su actitud a continuación? •Realizar lavado gástrico •Intubar al paciente hasta la llegada del 112 •Mantener monitorización estrecha y reevaluación del ABC hasta llegada de 112. •Administraría una dosis de naloxona y flumazenilo
  39. 39. EVOLUCIÓN CASO 2 •Ingreso en la UCI 24 h •Monitorización estrecha •No tratamiento específico
  40. 40. RESUMEN ✓Evaluación primaria: ABC ✓GLUCEMIA CAPILAR ✓Evaluación secundaria: SAMPLE y exploración física ✓Monitorización estrecha y reevaluación constante
  41. 41. RESUMEN A: Agresiones/trAumatismos E: Electrolitos I: Intoxicaciones, hIpoglucemia, infecciones SNC, Invaginación intestinal ETIOLOGÍA DISMINUCIÓN NIVEL DE CONCIENCIA
  42. 42. Niña de 15 meses que acude por pérdida de conocimiento y movimientos tónico-clónicos generalizados mientras esperaba a ser atendido en la sala de espera CASO CLÍNICO 3
  43. 43. ¿Cuál sería su primera actitud? •Realizar una anamnesis detallada •Abrir la vía aérea y administrar oxígeno a alta concentración • Administrar 5 mg de diazepam rectal • Intentar canalizar vía venosa y hacer glucemia capilar
  44. 44. CRISIS CONVULSIVA 0´ Estabilización ABCD Abrir vía aérea y administrar oxígeno Ventilación Circulación HIPOGLUCEMIA: 2,5 mL/kg de S. Glucosado 10 % Historia y examen físico breve (SAMPLE) LA MORTALIDAD DEPENDE DE LA VÍA AÉREA
  45. 45. ¿Cuál sería su primera actitud? •Realizar una anamnesis detallada •Abrir la vía aérea y administrar oxígeno a alta concentración • Administrar 5 mg de diazepam rectal • Intentar canalizar vía venosa y hacer glucemia capilar
  46. 46. •A: Abrimos vía aérea, permeable tras aspirar secreciones. Administramos O2. Colocamos cánula de guedel. •B: Buena entrada de aire bilateral. SatO2: 98 %. •C: Relleno capilar 2 segundos. Pulsos centrales y periféricos palpables. TA: 120/70 mmHg. FC: 160 lpm. Glucemia: 120 mg/dL •D: Pupilas midriáticas. Convulsión activa. •E: Tª: 38,8ºC.
  47. 47. ✓Anamnesis con (SAMPLE) ✓Exploración física completa EVALUACIÓN SECUNDARIA
  48. 48. ✓Anamnesis con (SAMPLE) ✓Exploración física completa EVALUACIÓN SECUNDARIA
  49. 49. •S: mucosidad y tos desde ayer. La notaban caliente al ir al centro de salud. •A: alergia a la proteína de leche de vaca. •M: no toma medicaciones. •P: no patología de base, no crisis previas. El padre tenía crisis con la fiebre de pequeño •L: última ingesta hace 3 horas (zumo y galletas). •E: mientras esperaban a ser atendidos, pérdida de conciencia brusca y de tono con movimientos de las 4 extremidades, por lo que entran corriendo.
  50. 50. ¿A los 5 min sigue convulsionando, qué haría? • De momento no pongo medicación porque no es un estatus • Administro diazepam rectal 10 mg • He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv lento (3 min) • He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv en bolo rápido • Administro midazolam bucal 0,3 mg/kg
  51. 51. 0´ Estabilización ABCD Abrir vía aérea y administrar oxígeno Ventilación Circulación HIPOGLUCEMIA: 2,5 ml/kg de S. Glucosado 10 % Historia y examen físico breve (SAMPLE) 5´ BENZODIAZEPINA Diazepam iv/im: 0,3 mg/kg Diazepam rectal 0,5 mg/kg Midazolam iv/im: 0,1-0,2 mg/kg MÁXIMO 10 MG Midazolam nasal: 0,2-0,5 mg/kg Midazolma bucal: 0,2-0,3 mg/kg CRISIS CONVULSIVA
  52. 52. •0,3 mg/kg (máximo 10 mg) •LENTO (nunca en menos de 1 min) DIAZEPAM IV INFUSIÓN RÁPIDA = DEPRESIÓN RESPIRATORIA
  53. 53. Peso EDAD DOSIS 6 kg - 12 kg 3 meses - 1 año 2,5 mg 13 kg - 25 kg 1 año - < 5 años 5 mg 26 kg - 35 kg 5 años - < 10 años 7,5 mg >35 kg ≥10 años 10 mg MIDAZOLAM BUCAL
  54. 54. ADMINISTRAR SIN DILUIR VOLUMEN MÁXIMO POR CADA FOSA NASAL 1 ML = 5 mg MIDAZOLAM NASAL
  55. 55. •Absorción errática •Dificultad de administración DIAZEPAM RECTAL 5 mg 10 mg 10-15 kg 1-3 años > 15 kg > 3 años
  56. 56. ¿A los 5 min sigue convulsionando, qué haría? •De momento no pongo medicación porque no es un estatus •Administro diazepam rectal 10 mg •He canalizado una vía, administro diazepam 0,3 mg/kg iv lento (3 min) •He canalizado una vía, administro diazepam 3,5 mg iv en bolo rápido •Administro midazolam bucal 0,3 mg/kg
  57. 57. 0´ Estabilización ABCD Abrir vía aérea y administrar oxígeno Ventilación Circulación Si HIPOGLUCEMIA: 2,5 mL/kg de S. Glucosado 10 % Historia y examen físico breve (SAMPLE) 5´ BENZODIAZEPINA 10´ Repetir BENZODIAZEPINA CRISIS CONVULSIVA
  58. 58. Tras 2 dosis de benzodiazepinas sigue convulsionando, a la espera del 112 ¿cuál sería su opción terapéutica? •Fenobarbital 10 mg/kg iv •Valproico 20 mg/kg iv •Fenitoína 20 mg/kg iv •Otra dosis de benzodiazepina
  59. 59. 0´ Estabilización ABC Glucemia SAMPLE 5´ BENZODIAZEPINA 10´ Repetir BENZODIAZEPINA FENITOINA IV 20 mg/kg iv (máx 1 gr) en 20 min. Diluida y con monitorización ECG. NO si crisis de ausencia. VALPROICO 20 mg/kg en 5-10 min (máx 800 mg) NO en < 2 AÑOS ni enfermedad metabólica. 20´ 3ª dosis de BENZODIAZEPINA 30´ ESTATUS ESTABLECIDO
  60. 60. Tras 2 dosis de benzodiazepinas sigue convulsionando, a la espera del 112 ¿cuál sería su opción terapéutica? •Fenobarbital 10 mg/kg iv •Valproico 20 mg/kg iv •Fenitoína 20 mg/kg iv •Otra dosis de benzodiazepina
  61. 61. Para llevar a casa… • Crisis >5 minutos tratar como estatus epiléptico • Cuanto antes ceda la crisis menor riesgo de estatus refractario • Estabilizar ABC • Glucemia capilar • Diferentes vías de administración de benzodiazepinas: midazolam bucal vía de elección hasta conseguir vía iv.
  62. 62. Gracias por su atención

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