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Desde que la Psiquiatría se ha integrado como especialidad médica en los programas de formación constituidos por el Ministerio de
Educación y Ciencia, tanto desde la Comisión Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentes
acreditadas para la formación de especialistas en Psiquiatría, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directrices
académicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientación y conocimientos suficientes, a través de los cuales los médicos residentes
de Psiquiatría pudieran llegar a una acreditación profesional de la especialidad.
Si bien se disponía de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clínico-asistencial digna y unas directrices básicas con
estructura adecuada respecto a los programas de formación, carecíamos al menos de una perspectiva global en lo que podríamos considerar
los principios básicos de las distintas áreas de conocimiento que integraban el contenido pedagógico de la especialidad. Claro está, que
dichas materias se encontraban implícitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografías y artículos de revistas,
que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que sí carecíamos era de estos
dos aspectos fundamentales: 1, recopilación de las áreas temáticas en una publicación que ofreciese el menos lo fundamental o básico de
cada área, y 2, una labor de coordinación que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese una
información completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatría es el
resultado de una inquietud docente y una dedicación de personas que quisieron hacer realidad estas carencias.
Inquietud docente para ofrecer en una publicación, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios básicos de aquellas áreas de
conocimiento que habían sido establecidas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría, como necesarias para una adecuada
formación del residente de Psiquiatría. Para tal fin, se formó un Comité Editorial constituido por representantes de las sociedades científicas
(Asociación Española de Neuropsiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica) y del Comité
Nacional de la Especialidad. Dicho Comité Editorial estudió en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio de
Educación y Ciencia para la especialidad de Psiquiatría y delimitó, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, con
sus contenidos fundamentales.
A continuación, se hizo indispensable contar con un número suficiente de colaboradores que redactaran los distintos capítulos del Manual.
El parecer unánime del Comité Editorial fue señalar que las personas más idóneas para este trabajo deberían ser los mismos médicos
residentes en período de formación, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto con
sentido práctico y contenido adecuado que sirviera para la formación de los futuros psiquiatras. Se recabó información al respecto y tras un
estudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos capítulos del Manual, teniendo en cuenta que cada capítulo disponía, además
del autor o autores, de un coordinador, y que en cada área de conocimiento existía un responsable.
Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados,
encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituyó un
colectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicación del libro. Nos parece relevante este hecho por
varias razones: 1, porque no es fácil conseguir la participación de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatría; 2,
porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero también un gesto de
servicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor aún, entre docentes y
discentes, se ha constituido un marco de colaboración, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente a
alcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad.
Por su propia denominación es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Médicos Residentes de Psiquiatría, que en los
próximos años iniciarán su período de formación en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente de
Psiquiatría será también de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmente
estamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo más directo la labor
docente que realizamos, a la vez que nos ayudará también a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afán para extender las
áreas de prestigio pedagógico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los países de habla española (México, Cetroamérica
y América del Sur), quienes quizás encuentren en este libro algo, por otro lado, también deseado, buscado e incluso no encontrado. Por
último, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatría o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atención Primaria
o los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su interés el conocimiento de
algunos aspectos.
Lo que sí nos gustaría resaltar es que bajo ningún concepto el Manual del Residente de Psiquiatría es un libro de texto que pretende sustituir
las numerosas y completas obras psiquiátricas de prestigiosos autores. Es más, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos,
continuamente citados en la bibliografía de nuestras áreas de conocimiento, y que necesariamente los lectores deberán consultar y estudiar si
quieren formarse bien. El hecho de que en cada capítulo del libro exista una bibliografía recomendada, para que el lector amplíe y
profundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresión más de la finalidad exclusivamente pedagógica del libro. El Manual del

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Residente de Psiquiatría viene a constituir un primer encuentro con el lector ávido de conocimientos, que le conducirá hacia esas otras
fuentes bibliográficas más completas y que imprescindiblemente deberá consultar.
Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicación y esfuerzo han contribuido a
la realización de la presente obra. Especialmente a los autores de los capítulos, médicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido
ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboración de forma desinteresada. También, y de una manera singular a los
coordinadores y responsables de área, por el trabajo de supervisión y orientación que tan correctamente han realizado. Y, por último, a
SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribución se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz.
                                                                                                                          El Comité Editorial




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                               1996: la Psiquiatría al final del segundo milenio



Es fácil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatría en 1996 en torno al Congreso Mundial de
Psiquiatría. 12.000 participantes y más de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un
lenguaje", acompañado de una proyección internacional y una repercusión social, sobre todo en los medios de
comunicación, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin
embargo, un congreso no es más que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de sí mismo y encontrar lo
que un rico mercado en expansión puede ofrecer. Es difícil señalar algún área, idea, investigación, punto de vista que
no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la última semana de agosto en el Parque de las
Naciones. Todo este esfuerzo habría resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasión para profundizar en
las raíces últimas de la psiquiatría, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociación Mundial de
Psiquiatría al aprobar la Declaración de Madrid.
La Asociación Mundial de Psiquiatría tiene una larga tradición de compromiso con las cuestiones éticas de la
asistencia psiquiátrica y la práctica de la profesión. La Declaración de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en
1983 surgió de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatría en sí y
a veces de los psiquiatras, por motivos políticos, ideológicos o religiosos exigía una respuesta firme de la comunidad
psiquiátrica internacional. El final de la Guerra Fría ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de
manifiesto otras injusticias, esta vez más sutiles y difíciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades
totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez más claro, que Occidente tiene también sus sombras y que el
capitalismo, que alcanzó su mayor prestigio en la confrontación con el Comunismo, encierra en sí mismo profundas
injusticias hacia los más débiles.
La estigmatización de la enfermedad mental y la discriminación real de los que la padecen es una realidad cotidiana
en todos los países. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente
avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolución sobre los derechos de los enfermos
mentales. ¡Tan vejados están, tan abandonados por los distintos países que la ONU ha tenido que llamar la atención
sobre ello!. Los cancerosos, diabéticos, tuberculosos o paralíticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones
así. ¿Por qué los enfermos mentales?. La discriminación del enfermo mental es ubicua.
En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios,
celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habló con vehemencia del rechazo del enfermo mental
en nuestros días, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podría entrar en un nuevo milenio así. En
pocas palabras, la discriminación y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenómeno social, menos aún
económico, es síntoma del fracaso de una cultura que se tiene a sí misma por culminación de lo humano.
La raíz del fenómeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y
avatares de su vida, de los síntomas de un Parkinson evidente y de un ánimo y una mirada que evocan a la vez la
melancolía de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestionó que la vida psíquica, alma y espíritu, fueran lo hecho
a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diabólico en el ser humano. Si lo más humano es la mente,
si el hombre es un animal racional ¿son sólo animales los niños que no han alcanzado la razón o los enfermos
mentales que la han perdido?. A partir de ahí hizo un enfoque teológico de la corporalidad, como cuerpo animado y a
la vez alma encarnada, que tiene raíces en la tradición mística de Hildegarda de Bingen o de la filosofía

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existencialista de Gabriel Marcel.
La Declaración de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel más intimo: la relación entre el médico y el
enfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un párrafo. Sólo desde ahí, desde la
relación entre dos seres humanos tiene solución el problema general. La Declaración de Madrid se mueve en torno a
un concepto de verdad muy heideggeriano, de revelación (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean lo
que son en una relación personal en la que sólo cabe la libertad. Late en ella también una ética de autonomía y
servicio muy popperiana.
La Declaración de Madrid viene a decir que la revolución que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya a
las puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatría, sino en la relación médico-enfermo. El
reto es abrumador. Exige, ni más ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad,
relacionándose de igual a igual con los más retraídos y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relación
auténtica con aquellos que no pueden salir de su delirio.
No estoy muy seguro de que los miembros del Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría, que
redactaron el borrador de la Declaración, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redacción final, fueran
conscientes del alcance de sus palabras. Leídas en la asamblea de sociedades de muchos países, amparadas por un
congreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que día tras día ven en enfermo tras enfermo,
sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarán impacto en nuestra profesión. Incluso
más que el Congreso.


                                                                                                         Prof. Juan J. López-Ibor Aliño
                                                                                                               Catedrático de Psiquiatría
                                                                         Presidente Electo de la Asociación Mundial de Psiquiatría




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                                                       Declaración de Madrid
En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Hawai, introduciendo unas normas éticas para la
práctica de la psiquiatría. La Declaración fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios
sociales y los nuevos descubrimientos científicos de la profesión psiquiátrica, la Asociación Mundial de Psiquiatría ha revisado
nuevamente estas normas éticas de comportamiento.
En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinámica de esta combinación es en la
psiquiatría, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la protección de aquellos que padecen a causa de enfermedades
o minusvalías mentales. Aún existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los países, es imprescindible
y necesario el desarrollo de una conducta ética universal.
Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones éticas que se derivan del ejercicio
de su profesión y de las exigencias éticas específicas de la especialidad de psiquiatría. Como miembros de la sociedad, los
psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos.
El comportamiento ético se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de
ambos para determinar cual es la conducta correcta y más apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los
códigos de conducta profesional, las aportaciones de la ética y de las normas legales, no garantizan por sí solas la práctica ética
de la medicina.
Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relación psiquiatra-paciente y guiarse principalmente
por el respeto al paciente y la preocupación por su bienestar e integridad.Con este espíritu, la Asociación Mundial de Psiquiatría
ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas éticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el
mundo:
- La Psiquiatría es una disciplina médica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la
rehabilitación de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promoción de la salud mental. Los psiquiatras atienden a
sus pacientes proporcionándoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos científicos aceptados y de
acuerdo con unos principios éticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones terapéuticas mínimamente restrictivas para
la libertad del paciente, buscando asesoramiento en áreas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Además,
los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribución equitativa de los recursos sanitarios.
- Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo científico de su especialidad y de diseminar estas enseñanzas
actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigación deben tratar de ampliar las fronteras científicas de la
psiquiatría.
- El paciente debe ser aceptado en el proceso terapéutico como un igual por derecho propio. La relación terapeuta-paciente debe
basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber
de los psiquiatras es proporcionar al paciente la información relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales
de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios.
- Cuando el paciente esté incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deberá
consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurídico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los
derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningún tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no
hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor
interés del paciente.
- Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evalúa sobre el propósito
de la intervención, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluación. Este punto es


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particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes.
- La información obtenida en el marco de la relación terapéutica debe ser confidencial, utilizándose exclusivamente con el
próposito de mejorar la salud mental del paciente. Está prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal información para uso
personal o para acceder a beneficios económicos o académicos. La violación de la confidencialidad sólo podría ser adecuada
cuando existiera serio peligro mental o físico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas
circunstancias el psiquiatra deberá, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar.
- Una investigación que no se lleva a cabo de acuerdo con los cánones de la ciencia no es ética. Los proyectos de investigación
deben ser aprobados por un comité ético debidamente constituído. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e
internacionales para llevar a cabo investigaciones. Sólo las personas debidamente formadas en metodología de la investigación
deben dirigir o llevar a cabo una investigación. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente
vulnerables a los procesos de investigación, el investigador deberá extremar las precauciones para salvaguardar tanto la
integridad física como psíquica del paciente. Las normas éticas también se deben aplicar en la selección de grupos de población,
en todo tipo de investigación, incluyendo estudios epidemiológicos y sociológicos y en investigaciones con otros grupos, como
las de naturaleza multidisciplinaria o multicéntrica.


                                                                           Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996


                                             Normas para situaciones específicas

El Comité de Etica de la Asociación Mundial de Psiquiatría reconoce la necesidad de desarrollar normas específicas relativas a
situaciones específicas. Cinco de estas normas se detallan a continuación. El Comité tratará en el futuro otros asuntos
importantes como la ética de la psicoterapia, las nuevas alianzas terapéuticas, las relaciones con la industria farmacéutica, el
cambio de sexo y la ética de la economía de la salud.
Eutanasia
La primera y principal responsabilidad del médico es la promoción de la salud, la reducción del sufrimiento y la protección de la
vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que están incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe
ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su
discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una
enfermedad mental, tal como la depresión. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad.
Tortura
Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental, aún cuando las autoridades intenten forzar su
participación en dichas acciones.
Pena de muerte
Un psiquiatra no debe participar, bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de
la capacidad para ser ejecutado.
Selección de sexo
Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupción del embarazo con el fin de seleccionar
el sexo.
Trasplante de órganos
La función del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donación de órganos y aconsejar sobre los factores
religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no
debe asumir el poder de decisión en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoterapéuticos para
influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminación en el mayor
grado posible en los casos de trasplante de órganos.


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                                                                           Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996




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  A                                                                  M
C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4                              L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1
J. Artal Simón, Cantabria - Area 6                                 I. Montero Piñar, Valencia- Area 6
J.L. Ayuso Gutiérrez, Madrid -Area 7                               I. Mateo Martín, Sevilla - Area 8
A. Agüero, Valencia - Area 10                                      J.A. Macías Fernández, Valladolid - Area8 y Area 11
I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10                               M. Martín Carrasco, Barañain (Navarra) - Area11
V. Aparicio, Oviedo - Area 14                                      E. Miró Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -
E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21                           Area 12
                                                                   J.M. Menchón Magriña, Hospitalet de Llobregat
                                                                   (Barcelona) - Area 12
 B
                                                                   J.J. Melendo, Madrid - Area 13
A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1                                J. Montejo, Gijón - Area 14
J. Bobes García, Oviedo - Area 8                                   A. Medina León, Córdoba - Area 20
C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10
F.J. Bustos, Badajoz - Area 10
                                                                     N
  C                                                                J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1

M. Casas Brugué, Barcelona - Area1
F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jaén - Area 2 y Area                         O
10                                                                 J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12
M. Camacho Laraña, Sevilla - Area 5                                J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16
M.D. Crespo Hervás, Madrid - Area 7                                L. Ortega-Monasterio y Gastón, Barcelona - Area18
A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8
J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8                              P
F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9
                                                                   P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1


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L. Cabrero Avila, Barcelona - Area12                               J. Plá, Pamplona - Area 3
J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12                            A. Pérez Urdaniz, Salamanca - Area 7
J. Casco Solís, Madrid - Area 13                                   J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12
V. Corcés Pando - Area14                                           J. Pérez Blanco, Barcelona - Area 21
L. Caballero Martínez, Madrid - Area 17
A. Calcedo Ordóñez, Madrid - Area 18                                 R
A. Calcedo Barba, Madrid - Area 19                                 E. Ruíz Fernández, Murcia - Area1
V.J.M. Conde López, Valladolid - Area 20                           C. Ruíz Ogara, Granada - Area1
                                                                   F. Rivas Guerrero, Málaga - Area 1
 D                                                                 L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5
F. Dourdil Pérez, Zaragoza -Area 4                                 A. Rodríguez López, Santiago de Compostela - Area
                                                                   6
J.F. Díez-Manrique, Cantabria - Area 22
                                                                   J.L. Rubio, Valladolid - Area 7
                                                                   J. Rodríguez Sacristan, Sevilla - Area 10
 E
                                                                   E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -
J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18                               Area 12
J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22                              A.I Romero, Madrid - Area 13
                                                                   P. Ridruejo, Madrid - Area 20
  F                                                                A. Rodriguez López, Santiago de Compostela (La
P. Fernández Argüelles, Sevilla -Area 7                            Coruña) - Area 20
M.A. Franco Martín, Valladolid - Area 9
A. Fernández del Moral, Madrid - Area 14                             S
D. Franco, Sevilla - Area 21                                       Sala Ayma, Zaragoza - Area 4
                                                                   A. Seva Díaz, Zaragoza - Area 4 y Area 16
 G                                                                 J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8
O. González Alvarez, Huelva -Area 2                                J. Sola Muñoz, Granada - Area 10
J. González Murga, Zaragoza- Area 4                                J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat
                                                                   (Barcelona) - Area 12
D. González de Chaves, Madrid - Area 6
                                                                   J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat
E. García - Camba -Area 7                                          (Barcelona) - Area 12
P .Gual García, Pamplona -Area 8                                   T. Suárez, Mostoles (Madri) - Area 16
J. de la Gándara, Burgos - Area 8                                  J. Saiz Ruíz, Madrid - Area 20
M. Gutiérrez Fraile, Vitoria -Area 9
J.R. Gutiérrez Casares, Badajoz - Area 10                            T
L. Goenechea Alcalá- Zamora, Toledo -

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Area10                                                             J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10
C. Gastó Ferrer, Barcelona - Area 12                               V. Turón Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) -
                                                                   Area 12
E. González Monclus, Barcelona - Area 12
                                                                   F. Torres González, Granada - Area 18
E. Gay Pamós, Córdoba- Area 12
S. García Reyes, Madrid - Area 20
M. Gómez Beneyto, Valencia - Area 21
                                                                     V
                                                                   J.M. Valls Blanco, Córdoba - Area 2
                                                                   F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5
  I
                                                                   J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat
F. Iglesias, Valencia - Area 8                                     (Barcelona) - Area8 y Area 12
                                                                   M. Valdés Miyar, Barcelona - Area 12
  J                                                                D. Vico Cano, Granada - Area 15

J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba - Area 1
                                                                     Y
 L                                                                 L.Ylla, Bilbao - Area 8

R. Luque Luque, Córdoba -Area 2
G. Llorca Ramón, Salamanca - Area 7
                                                                     Z
A. Labad Alquézar, Reus (Tarragona ) -                             Zapata García, Pamplona - Area 3
Area12
A. Latorre, Madrid - Area 13
A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16




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1    Las corrientes y los fundamentos del pensamiento                13     Asistencia psiquiátrica y salud mental
     psiquiátrico

2    Concepto del concepto psiquiátrico                              14     Rehabilitacion y atención prolongada del enfermo
                                                                            psiquiátrico

3    Relación médico-enfermo                                         15     El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el
                                                                            ámbito sanitario

4    La exploración psiquiátrica                                     16     Atención primaria e salud y psiquiatría en la
                                                                            comunidad

5    Semiología Psiquiátrica                                         17     Calidad asistencial y evaluación de servicios

6    Epidemiología Psiquiátrica                                      18     Problemas legales

7    Psiquiatría de interconsulta y enlace                           19     Dimensión personal de la formación psiquiátrica

8    Clínica psiquiátrica                                            20     Etica psiquiátrica

9    Urgencia psiquiátrica e intervención en crisis                  21     Metodología de la investigación psiquiátrica

10   Psiquiatría de la Infancia y de la Adolescencia                 22     Guía de formación del residente

11   Gerontospsiquatría                                              23     Manejo de fuentes bibliográficas en psiquiatría

12   Tratamientos Psiquiátricos                                      24     Bibliografía




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                                                                                                   1
       LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO




1. La psiquiatría como campo científico: modelos y tendencias            Cognitivo-Conceptuales

Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia                                  Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla
   q ¿Que estudia la psiquiatría?                                          q Conductismo

   q ¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad?                  q Concepto y fundamentos teóricos

   q Modelos                                                               q Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de

   q Modelos organomecanicistas                                              vista conductista
   q Modelo psicodinámico                                                  q Aspectos terapéuticos

   q Modelo psicosocial                                                    q Cognitivismo

   q Modelo organogénico dinamista                                         q Conceptos y fundamentos teóricos

                                                                           q Aspectos explicativos de la psicopatología desde el punto de
2. La historia del pensamiento psiquiátrico                                  vista cognitivo
Coordinador: L. Morcillo Moreno,Murcia                                  Corrientes Socio-Culturales
   q Antigüedad
                                                                        Coordinador: J.M. Jaquotot Arnáiz, Córdoba
   q Edad Media y Renacimiento
                                                                           q Aspectos Generales
   q Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII
                                                                           q Cultura y Personalidad
   q La ilustración
                                                                           q Cultura y Trastornos psiquiátricos
   q Del siglo XIX al XX
                                                                           q Consideraciónes finales
   q La Escuela Francesa

   q La Escuela Alemana                                                 Tendencias fenomenológicas

3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquiátrico Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murcia
                                                                      q Introducción histórica
Epistemología psiquiátrica
                                                                      q Introducción general
Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada                                   q El método psicopatológico
    q El concepto de epistemología                                    q Psicología comprensiva de Jaspers
    q La psiquiatría como ciencia                                     q Escuelas fenomenológicas
    q El objeto del conocimiento psiquiátrico
                                                                   Biológicas
    q Las actuales clasificaciones nosológicas

    q El método psiquiátrico                                       Coordinador: M.Casas Brugué, Barcelona
    q El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos             q Psiquiatría biológica y neurociencias
      psiquiátricos                                                   q Del inicio de la psicofarmacología a la Década del Cerebro
    q ¿Cuál es el momento actual de la epistemología psiquiátrica?    q Psiquiatría científica

Psicoanalíticas-Psicodinámicas

Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga
   q Aspectos históricos y fundacionales

   q Aspectos teóricos clásicos

   q Teoría de los sueños



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  q   Teoría del aparato psíquico
  q   Teoría de las pulsiones
  q   Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual
  q   Concepto de narcisismo
  q   Principio del placer y principio de realidad
  q   Psicopatología freudiana: Teoría de las psicosis y de las
      neurosis
  q   Corrientes psicodinámicas
  q   M. Klein: Las relaciones objetales
  q   J. Lacan: La lingüística del inconsciente
  q   Psicología del yo
  q   Otros autores




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                                                                                                          1
     LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL
     PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.Barcia
                                                          Salorio, Murcia


          1. LA PSIQUIATRÍACOMO CAMPO CIENTÍFICO:MODELOS Y
                                TENDENCIAS
                        Autores: J. Rodano y F. Navarro
                     Coordinador: E. Ruíz Fernández, Murcia

                             "El sino de la psiquiatría hasta estos últimos años ha sido un gran malentendido..."
                                                                                                          (Castilla del Pino, 1978).


Hasta hace poco tiempo nos encontrábamos no con una sino con múltiples psiquiatrías, de carácter
nacional muchas veces, otras de claro significado escolástico. Cualquier rama de la psiquiatría, y por
supuesto, cualquier concepción "nacional" de la psiquiatría pretendía constituirse en una visión
totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigación pretendía
establecerse en una explicación autosuficiente de la totalidad de los hechos psíquicos morbosos y aún de
los hechos psíquicos normales. Como consecuencia, la dispersión en escuelas ha sido constante,
ignorando cada una de ellas lo que las demás podían aportar en orden al esclarecimiento real del
problema.
La psiquiatría no es una ciencia autónoma. Acepta aquello que le es útil, venga de donde viniere. En este
sentido, la psiquiatría asume las tendencias de cada época con la que convive. En palabras de Castilla del
Pino (1978) la psiquiatría de un tiempo es ciencia de ese tiempo.

Junto a la estructura dominante de la psiquiatría alemana oficial de la primera mitad del siglo XX,
aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unión se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber
psiquiátrico dominante en la época. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la
investigación muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolásticas de igual modo cerradas,
que hacen difícil su integración parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podían aportar

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entre ellas.

A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un
suficiente cúmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de
investigación hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos:
- uno caracterizado por la utilización de medios técnicos procedentes de la fisicoquímica y que se
proyectan hacia la investigación somática en el amplio sentido.

- otro que tiene de carácter común la adopción de un punto de partida personalístico, antropológico (la
psiquiatría actual se ha fundamentado en la relación hombre-medio, esto es, se ha fundamentado
antropológicamente).



¿Qué estudia la psiquiatría?

La psiquiatría es una especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades
mentales.

H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patología de la vida de relación
a nivel de la integración que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su
existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicología en tanto no se encarga de la patología sino del
estudio del sistema relacional y su organización en el individuo normal, y de la neurología a la que define
como rama que estudia la patología de la vida de relación instrumental, las vías y centros de la
psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.



¿Dónde se encuentra la psiquiatría en la actualidad?

En la actualidad es evidente la modificación de las actitudes del psiquiatra como investigador o como
profesional. La superación de las visiones escolásticas y exclusivistas ha sido posible allí donde se ha
sabido despojar a la acción investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia
en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacológicos, sin que por ello implique la existencia
de una dispersión fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada método le está conferido
en la totalidad del problema.

En el momento actual de la psiquiatría se puede decir que la dispersión de conocimientos que
caracterizaba a la psiquiatría de antaño ha sido en buena parte superada. Como señala Castilla del Pino
(5) (1978), no hay que confundir la división del trabajo y la necesidad de la subespecialización con la
dispersión. El psiquiatra clínico va adquiriendo una imagen cada vez más semejante a la del internista en
el hospital general. Una visión totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la
psiquiatría y del psiquiatra de hoy. Es cierto que aún existen tendencias parciales que actúan sin

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conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra
escolástico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual.
Cada época tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodríamos decir, como señala Ruíz Ogara
(17), que la psiquiatría estaría representada por un tiedro compuesto por:

- las ciencias deductivas, matemáticas y físicas;

- las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economía;

- la reflexión filosófica.

La psiquiatría como ciencia que se ocupa del hombre se mantendría en una situación de relación incierta
con cada uno de los tres ejes de este tiedro básico, tomando modelos de los tres campos.

Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatría como ciencia no autónoma (López-Ibor) (15), ciencia
mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia médica especial (H. Ey) (7), o ciencia
médico-antropológica señalan la posición peculiar de la psiquiatría en la encrucijada de las ciencias
humanas y biológicas, recogiendo hechos y perspectivas científicas, ideológicas y filosóficas distintas en
un intento de integración de datos multidisciplinares.

De ahí el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido
desarrollándose a lo largo de la historia de la psiquiatría.



Modelos

Modelos organomecanicistas

Consideran las enfermedades mentales como de etiología orgánica. Como señala Ey se trataría de teorías
organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatogénico que proponen o postulan consiste en
reducir las enfermedades mentales a fenómenos elementales directamente ocasionados por lesiones
cerebrales.

Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de síntomas
determinados por lesiones del sistema funcional cerebral.

De interés por primera vez con el auge de la fisiopatología en el siglo XIX, con autores como Wernicke,
Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado
de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez más paralelamente al desarrollo de las técnicas
exploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioquímica y de la neurofisiología, que ha permitido

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conocer las bases bioquímicas y fisiológicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el
desarrollo de técnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento más exacto y dinámico
de las estructuras cerebrales, se está produciendo un auge cada vez mayor de este modelo.
Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido
verdadero y médico del término, entendiéndolo por tanto como una anomalía y no una variación
psicológica de la vida de relación, acercándose por tanto al resto de especialidades médicas.

Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicológicas y ambientales que
intervienen también en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la
enfermedad mental substrayéndola de toda comprensión psicológica.



Modelo psicodinámico

Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psíquico en general y el neurótico en
particular como la expresión de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas
para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tópica creada por Freud el concepto de
"conflicto'' se establece por oposición entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas
inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposición entre el principio del placer y el
principio de la realidad.

Todo el planteamiento de Freud (9), está basado en la teoría instintivista, a la que fue fiel durante toda su
vida. El móvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro
instrumento.

A partir de los años 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirán la teoría
de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de
dependencia y la evolución o falta de la misma que se produce según las circunstancias.

La gran paradoja de la psicología anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dejó de percibir
la realidad del hombre. Dejó de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal.

Entre las razones que han hecho difícil la penetración de las tesis psicoanalíticas destacan la propia
estructura escolástica y aislacionista de la doctrina psicoanalítica y su marcado carácter de exclusividad
que hacía imposible su aceptación sólo en parte (aún ahora se encuentra esa actitud en algunos
psicoanalistas). La psiquiatría dinámica ha dado a la psiquiatría una dimensión general antropológica de
la que estaba carente.

"... la transformación en estos últimos años del psicoanálisis en una psicología dinámica marca el
momento en que aquel cesa como una teoría más para integrarse en el saber psicológico común. Lo que
no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrónicas, llamadas


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a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6).
Las ventajas de este modelo, señala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y terapéutica y
también en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una producción simbólica e
imaginaria en la cual los síntomas tienen un sentido.

Las dificultades y los límites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se
quiere todo el campo de la psiquiatría, no puede ser concebido fuera de la patología orgánica.



Modelo psicosocial

Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuración social y de la presión que esta ejerce
sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la
cultura.

Presente a lo largo de la historia de la psiquiatría, se encuentra en la obra de autores como Esquirol,
Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las
causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones más o menos dramáticas de la
existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo
hombre un conflicto entre el deseo y su satisfacción, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como
manifiestan la acción de lo moral en lo físico, y en este sentido también como introducen la acción del
pensamiento y de los sentimientos de los otros.

El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, así como el interés de la
escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El
desarrollo de la psicología de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y
Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales".

Actualmente este modelo estaría representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2)
sobre el "doble vínculo".

Supone este modelo la necesidad de una intervención a nivel familiar y social, tropezando con las
exigencias biológicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiológicas y la
constitución que difícilmente se imbrican con esta concepción.

Su peligro proviene de una posible confusión entre la noción de enfermedad mental y las variaciones de
la vida de relación, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la
enfermedad mental e incluso negarla.

Modelo organogénico dinamista


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Este modelo admite un proceso orgánico como substrato hereditario, congénito o adquirido, de las
enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los síntomas
de las lesiones de una manera directa y mecánica.

Tomando como modelo teórico fundamental, la concepción de Jackson de la estructura cerebral, pero
adaptándolo al dominio de la psiquiatría, considera la organización psíquica como un edificio dinámico y
jerarquizado en el que el proceso orgánico es el agente que producirá una desestructuración o disolución
de ese edificio estructural produciéndose una inmaduración o regresión que dependiendo del nivel dará
un tipo de clínica.

La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepción de la esquizofrenia,
con la distinción de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forjó una teoría de la
enfermedad mental que se integra en este movimiento. También la escuela fenomenológica postula un
condicionamiento orgánico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y
desestructurada, condenando el mecanicismo.

Las ventajas de este modelo están en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organogénicos y
psicogénicos, presentando como peligro el hecho de ser una construcción teórica que corre el riesgo de
sustituir la observación de los hechos por criterios puramente hipotéticos sobre la evolución y la
estructura jerarquizada del ser psíquico.

En resumen, en la psiquiatría actual destacan dos caracteres fundamentales:

- la investigación somática es el único camino para la edificación de una psiquiatría de base
científico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad.

- la investigación psicológica, en el más amplio sentido, es la única capaz de descubrir las dimensiones
intrínsecas de lo psíquico, es decir, su conexión de sentido, su dinámica superficial y profunda, sus
tensiones internas y con el medio. Sólo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo.

Estas formas de investigación son sólo métodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo
psíquico. No se trata de principios antagónicos, sino complementarios. En un caso determinado, como
parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor interés, más urgente, determinar las causas. En
otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como más importantes los motivos; pero ambos
están presentes en cualquier situación y es sólo el punto de vista del observador el que confiere a uno u
otro determinado acento unilateral.
Atendiendo a la definición de método científico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) señalaremos
que "...un método es científico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su
posibilidad de discusión y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Este
hecho se consigue acercándose a las características que la crítica de la ciencia y la epistemología han
señalado como propias del saber científico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las

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siguientes:
- Conversión de la "idea a priori" en "modelo''.

- Introducción de la estadística en la conversión del resultado experimental en saber científico incluso
antes de someterlo a interpretación.

- Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directa
o indirectamente hayan estudiado o estén estudiando el mismo tema.

Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas,
creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y
explicación de la patología mental, para una completa formación globalizadora como especialista en
psiquiatría. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjunción de las dinámicas psicológica y
somática es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de
una sóla doctrina. La psiquiatría de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo
desarrollo, todavía en ciernes, el que debe darle el carácter definitivo, permanente, de una estructura
abierta".



BIBLIOGRAFIA

1.- Alonso Fernández F. Fundamentos de la psiquiatría actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968.
2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science,
vol 1, pp: 251-264.
3.- Binswanger L. Introduction á l'analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971.
4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2.ª ed. Buenos Aires, 1993.
5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatría. Alianza Editorial. Madrid, 1978.
6.- Castilla del Pino C. Cuarenta años de psiquiatría. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A.
Madrid, 1987.
7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatría contemporánea. En: Tratado de Psiquiatría. Henri
Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66.
8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalíticos de la personalidad. Hormé. Buenos Aires, 1962.
9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2.ª ed. Madrid, 1983.
10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950.
11.- Janet P. Les néurosis. Flammarion, Paris, 1910.
12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989.
13.- Laín Entralgo P. Conocimiento científico y gobierno técnico del cosmos. En: Historia de la
Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71.
14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanálisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993.


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15.- López-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949.
16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961.
17.- Ruíz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquiátrico. En: Psiquiatría. Ruíz Ogara C, Barcia
Salorio D, López-Ibor Aliño JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56.




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                  2.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUIÁTRICO
                              Autores: G. Pagán y M.J.Ruíz
                         Coordinador: L. Morcillo Moreno, Murcia

La psiquiatría se ha definido como una rama de las ciencias médicas; esto ha sido el resultado de un
largo proceso de conceptualización de la locura, que ha durado más de veinte siglos e implicado a
religiosos, filósofos, patólogos y más recientemente a psicólogos y psiquiatras. Estudiar la historia del
pensamiento psiquiátrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de
estudios históricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la
locura a lo largo de todas las etapas históricas; la segunda por medio de estudios longitudinales,
investigando la evolución de las teorías psiquiátricas como resultado de los distintos sistemas teóricos
(naturalismo griego, pensamiento anatomo-clínico, etc.) y grandes líneas de pensamiento que han creado
la medicina actual.

En este capítulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas,
para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquiátrico desde la antigüedad hasta nuestros
días.



ANTIGÜEDAD

Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con
violaciones de tabúes, pérdida del alma o por la introducción en el cuerpo de un espíritu, y los enfermos
eran sometidos a rituales para obtener la curación, rituales que contenían métodos homeopáticos, danzas,
sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero.

La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio
psíquico dependía del yin y el yang. En el texto Medicina interna clásica del Emperador Amarillo (aprox.
1000 años a. C.) se hace referencia a diversas patologías mentales, recomendando para su tratamiento la
acupuntura (que restablecía el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de
exorcismo. En el Atharva Veda (700 años a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad
mental en la cultura hindú. La pérdida de la salud mental se daba cuando prevalecía la pasión (rajas) y la
oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como métodos
terapéuticos utilizaban rituales de ayuno y purificación y drogas extraídas de las plantas como la
sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos
como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente aparecía por dos causas, bien por decreto divino,


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bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona.

En la Grecia clásica se desarrolla el primer modelo médico de la locura. La concepción mágica y
sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipócrates (460-355 a. C.), que indicó la
naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyéndolos en el ámbito médico. Partidario de la
teoría de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algún humor,
generalmente la bilis negra (mélania chole, término del que deriva la palabra melancolía). Describió
varios cuadros en sus obras, habló de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de
la melancolía, etc. Platón (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgánicos, éticos y
divinos. En Fedro, uno de sus más famosos Diálogos clasifica la locura en cuatro tipos: Profética,
Teléstica, Poética y Erótica. Aristóteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho
más empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de
los cuadros mentales y considera que la liberación de las emociones o pasiones reprimidas como algo
esencial para la curación. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosóficos epicúreos y
estoicos que consideraban la ataraxía, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental
ideal; los planteamientos se hacen más racionalistas. La terapéutica mental de la época clásica se basaba
sobre todo en la liberación catártica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de
rituales místicos grupales dentro de la tradición dionisíaca o individuales dentro de la tradición
pitagórica; se daba gran importancia a la función terapéutica de los sueños (tradición órfica) y a las
sustancias homeopáticas, como el heléboro negro, purgante que restablecía el exceso de bilis negra.

Durante la época romana se repiten la mayoría de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador
de la escuela metódica rechaza la teoría de los humores y se adscribe a la teoría atomista de Demócrito.
En su obra aparecen la Frenitis (excitación mental con fiebre) y la Manía (excitación mental sin fiebre) y
diferenció las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica"
anticipa la importancia de la relación médico-enfermo; Galeno (130-220) más influido por la teoría de
los humores, describió diferentes tipos de alteraciones melancólicas y relacionó la abstinencia sexual con
la patología ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumática, relacionó las emociones
y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clínicos distintos, la
Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decaído, alteraciones de
la percepción, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Manía o Locura y la Melancolía entre los
cuadros crónicos. La aportación más importante de la época romana es la legislación sobre los derechos
de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para
determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus
posesiones, etc.



EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO

La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbación del
organismo que lo apartaba de la ordenación regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se
alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados
clásicos y por el abandono y el uso de métodos crueles con los enfermos mentales.


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La Alta Edad Media está influida por el pensamiento de San Agustín (354-430), en su libro Confesiones
realiza una excelente descripción de su propia psicología muy influido por el pensamiento platónico.
Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Médica de Salerno que recoge la tradición clásica.
En su libro De melancholia describe dos formas de melancolía, una asentada en el cerebro y otra en el
estómago (hipocondría), describió por primera vez los síntomas que caracterizaban este síndrome y dió
hipótesis sobre el pronóstico, más favorable en casos agudos.

Los árabes crearon escuelas médicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud
más humanista hacia el enfermo mental, quizás influidos por la creencia musulmana de que el loco es
amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber
aristotélico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San
Alberto Magno (1193-1280) y Santo Tomás de Aquino (1225-1274), filósofos escolásticos, que aceptan
la locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no podía enfermar. Describieron diversos
cuadros mentales: la melancolía, la ira patológica (manía), la pérdida de memoria (psicosis orgánica), la
stulticia (psicopatía), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se
aceptaba que la locura equivalía a posesión del loco por un espíritu demoníaco y los exorcismos eran una
práctica frecuente durante la Edad Media.

En el Renacimiento se mantiene aún esa idea mágica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o
"posesos". La máxima expresión de dicha teoría quedó plasmada en la bula Summis Desiderantes
Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la
brujería. Así en el año l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemer
y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente se
desarrolla una corriente de opinión que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos
mentales, incluida una actitud más humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis
Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demoníaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588)
que plantea una correlación entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563
publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el índice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que
se hace una crítica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayoría de los acusados como
brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la
psiquiatría moderna, por su contribución tanto en el campo de la clínica psiquiátrica como en el de la
terapéutica (relación terapéutica, comprensión, observación, etc.). Desde unos postulados más radicales,
Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razón afirma que las
enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiológicos" de índole
yatroquímico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropología cosmológica) y
propone los primeros tratamientos a base de sustancias químicas.

A pesar de estas aportaciones científicas, la mayor aportación del Renacimiento a la historia de la
psiquiatría fue la creación de movimientos asistenciales; así se funda en 1409 en Valencia el primer
hospital psiquiátrico del que se tiene constancia, gracias a la prédica del padre mercedario Fray Juan
Gilaberto Jofré. A esta creación siguió rápidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla
(1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendiéndose ya
entrado el siglo XVI la creación de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo.

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SIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIII

La época barroca se considera como un período de transición entre los planteamientos renacentistas y la
definitiva "eclosión" psiquiátrica al amparo de los postulados de la Ilustración. La inclusión de las
enfermedades mentales en los tratados médicos se hizo norma general durante esta etapa; así F. Platter
(1536-1614) en su Praxis Médica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patología distinta
de la galénica) dedica varios capítulos a describir formas de alteración psíquica e intenta una
clasificación en base a su sintomatología; Burton (1577-1640) que estableció causas psicológicas y
sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la
psiquiatría legal, en su obra Questiones Médico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1)
Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopáticas), 2) Insania (manía, melancolía, alteraciones de la
pasión) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somática como indicó Hipócrates). Para los enfermos
clasificables en estos apartados, Zacchia elaboró normas sobre su imputabilidad delictiva y sus
capacidades de actuación. La figura clave de este período es Sydenham (1624-1689), iniciador del
enfoque clínico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones
teóricas sobre las "vesanias" introduce, además de teorías yatrogénicas y yatroquímicas, junto con Willis
el concepto de "enfermedad nerviosa".
Estos avances en el plano teórico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red
asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de
confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.



LA ILUSTRACION

Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatría como
especialidad médica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la
aparición del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la
sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel económico, político y
social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolución Industrial, la Revolución Francesa, etc.

En 1751 un médico inglés, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza
en el trato de los enfermos mentales y crea una línea de tratamiento basado en el trato humanitario, el
Moral Management. Su enseñanza tuvo su máximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundado
por W. Tuke en l796. Rápidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en
Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros
dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se está llevando a cabo; por primera vez aparece
la figura del "alienista", médico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro
lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquiátricos, en los que se estudian dichas
enfermedades con la misma metodología que el empirismo británico había desarrollado para las
enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede


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considerarse el primer manual de psiquiatría publicado.

En 1793, en plena agitación, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de París director del
Hospital de La Bicêtre (para enfermos) y posteriormente de La Salpêtrière (para enfermas). La reforma
que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus
revolucionarios pasos, tenía en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a
hacer más agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano científico a Pinel, influido por
el vitalismo (tendencia filosófica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de
Montpelier a la que perteneció), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique
donde elabora una clasificación de las enfermedades psiquiátricas amparándose en los sistemas
nosográficos establecidos: melancolía (alteración de la función intelectual), manía (excesiva agitación
nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los procesos de pensamiento) e idiocia
(detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Traité Médico-Philosophique de la Manie
donde hace una descripción de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discípulo Esquirol
crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatría en el siglo siguiente.
Como ya se ha señalado antes, también en otros lugares evolucionan los conocimientos, así en Italia la
figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en
Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquiátrico del
siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su
formación inglesa escribe el primer tratado de psiquiatría americano (Medical Inquiries and Observations
upon the Diseases of the Mind).
Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenología y el Mesmerismo que alcanzaran su
máximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenología era un neurofisiólogo
vienés que postuló la existencia de zonas cerebrales de las que dependían las facultades mentales; éstas
eran innatas y no podían modificarse con la educación. El también vienés Mesmer (1734-1815),
basándose en la antropología cosmológica de Paracelso, planteó que los astros influían en los procesos
fisiológicos y psicológicos; el hombre presentaba un fluido magnético especial que al liberarse producía
sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un
intento de definir los procesos neuróticos en contraposición a los psicóticos.

La psiquiatría de la Ilustración introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades
mentales. Es una psiquiatría esencialmente clínica y terapéutica. Considera la locura como una
enfermedad mental, definiéndola como una alteración funcional del sistema nervioso (pérdida de la razón
sobre la base de una alteración somática) y rigiéndola por las mismas leyes que el resto de las
enfermedades, dentro de una concepción naturalista del enfermar. Esta fundamentación somática de la
locura se hizo gracias a su inclusión en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a
partir del término "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradición
empirista inglesa y su versión francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodología de
trabajo, mediante la observación de casos individuales para inferir las características comunes y descubrir
la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad
mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfecto
funcionar psíquico (para el pensamiento ilustrado la pasión es el principal enemigo de la razón). Todos
los esfuerzos terapéuticos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su
conducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tópico de la


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incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear.

Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos teóricos y la metodología necesaria para el definitivo
despegue de la psiquiatría como ciencia en el siglo XIX.



DEL SIGLO XIX AL XX

El siglo XIX supuso la consolidación definitiva de la psiquiatría como disciplina médica separada. El
sistema teórico vigente fue el "científico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de
la medicina contemporánea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el
marco teórico es el del Romanticismo y en la segunda mitad será el Positivismo. Son contribuciones
fundamentales de este siglo: una importante labor nosotáxica y nosográfica, en un intento de clarificar,
describir y sistematizar los trastornos psíquicos y por otra parte la introducción de las técnicas de
investigación científica, para verificar hipótesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clínico. Se
pasa así con éstas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales.
Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas
existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendrá una
peculiar evolución.



La Escuela Francesa

Como se esbozó anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discípulo y
colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clínico realizó una importante labor asistencial y
un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "Des
Maladies Mentales" que fue texto básico de la Psiquiatría francesa durante decenios. Introdujo
variedades en la clasificación de su maestro Pinel; así separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo
grupo, las monomanias, quedándose por tanto su clasificación en: demencia, idiocia, manía, lipemanía y
monomanías. Sus discípulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de
Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clínico del paciente, la clasificación
de los síntomas y su descripción detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del
positivismo destacan: Morel, Lasègue, Magnan, Cotard, Falret, etc.
La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientación uniforme a lo largo de este siglo, la
"clínica-asistencial". Se realiza aquí la primera clasificación de las enfermedades mentales dentro de la
psiquiatría moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clínicos se intenta explicar e interpretar la
clínica de los trastornos psíquicos, sobre todo tras los grandes éxitos obtenidos en las enfermedades
corporales. Se buscaban así lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros
clínicos. Esta tendencia tendríamos que matizar, era seguida sobre todo por los discípulos de Esquirol
con una orientación más somaticista que la de su maestro.
En cuanto a la labor clasificadora sus discípulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva
fragmentación de las formas básicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situación

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de crisis por este confusionismo. Así, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana,
sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que podía ser aguda (el síndrome confusional) y
demencia orgánica (o primitiva, con lesión cerebral) y demencia vesánica (secundaria o forma de
terminación de otras enfermedades), monomanías, manía-melancolía, síndrome delirante, delirios
crónicos y personalidades anormales. Vemos cómo según avanza el siglo, el saber psiquiátrico francés
evoluciona desde unas formas básicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con
síndromes bien definidos.

Salvo algunas modificaciones, será la sistematización que ha mantenido la escuela francesa hasta
nuestros días.



La Escuela Alemana
Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en el
romanticismo alemán, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clínica y utilizaron la
reflexión y la intuición para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con
la revolución de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientación naturalista. Su protagonista más
destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patología y terapéutica de las enfermedades
mentales". Sostenía que las enfermedades mentales podían explicarse sólo sobre la base de los cambios
físicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos
cerebrales.

Así surge en Alemania la orientación anatomoclínica con figuras tan destacadas como: Westphal,
Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, también pertenecen a ella: Nissl, Gudden,
Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron éxito sólo en el campo de las demencias orgánicas.

La otra escuela, la clínica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a
describir y clasificar los trastornos psíquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo;
pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin.

En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienación mental tuvo una
amplia difusión y aceptación, pero sería tras los trabajos de Griesinger cuando se consideró que los
cuadros clínicos eran formas de estado de la evolución de la locura, que se sucederían regularmente. Se
aceptaba en la psiquiatría alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancolía y la manía,
tenían un carácter primario, e iniciarían siempre el curso clínico, seguidos de alteraciones del
pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia después; la constatación clínica de que
ésto no se cumplía llevó a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosográfico. Uno de los
protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorporó a
la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoración del curso de la enfermedad al tradicional
análisis de la clínica del periodo de estado. Utilizó por tanto dos criterios el clínico y el patocrónico y
propuso su ordenación en: formas elementales (manifestaciones sintomáticas), formas de estado
(complejo de síntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosográficas se caracterizarían
cada una por unos síntomas típicos y curso y terminación fijos y similares en todos los casos además de

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una causa específica.

La figura más destacada de la psiquiatría mundial del siglo XIX fue sin duda el alemán E. Kraepelin
(1856-1926), discípulo de Griesinger. En 1883 publica la 1.ª edición de su Tratado de Psiquiatría, y a
través de nueve ediciones de su obra, la última en 1927, construyó un sistema de clasificación de las
enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema
conceptual de enfermedad somática de Griesinguer. Utilizó la noción de proceso, como criterio evolutivo
en esta clasificación. Supuso la síntesis y culminación de los esfuerzos de la psiquiatría a lo largo del
XIX para esquematizar la realidad clínica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad,
aunque como veremos también fue ampliamente criticada.

La formulación de Kraepelin estaba tomada de "la teoría de la degeneración", elaborada por la psiquiatría
francesa a partir de la obra de Morell (1857). Básicamente decía que los trastornos psíquicos eran
variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generación en
generación. Así la 1.ª padecería neurosis, la 2.ª psicosis y la 3.ª demencia. Esta tesis fue depurada por
Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatría del
positivismo. A través de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hipótesis en la psiquiatría
contemporánea.
Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiológica, recogiendo la distinción
realizada por Möbius (1892) entre cuadros exógenos y endógenos. Así establece dos grupos, el primero
serían "trastornos psíquicos adquiridos o exógenos", resultantes de la actuación de un agente externo en
el cerebro serían: el delirium y la demencia orgánica. El segundo grupo "trastornos psíquicos por
predisposición patológica o endógenos", donde estarían incluídos dentro de las psicosis endógenas: la
demencia precoz y la psicosis maníaco depresiva (sus dos construcciones tóricas más importantes).
Incluyó además en éste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicógenas y en su 7.ª edición las
psicopatías.
Este sólido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrirá
importantes críticas sobre todo en la primera década del s. XX. Autores como Bleuler, Bönhoffer y
Hoche serán los más destacados revisores de la misma.
Tendríamos que nombrar a dos autores destacados en esta época por sus importantes contribuciones,
Bleuler y Jaspers. Así en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de las
esquizofrenias", suponiendo una reordenación de los cuadros delimitados por Kraepelin. El término
demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos síntomas primarios y
secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatología general".
Con él se introduce el rigor metodológico en psiquiatría para facilitar su desarrollo como ciencia. Así,
apoyándose en Dilthey propone dos métodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el
comprensivo, de las ciencias del espíritu. Considerándolos como dos formas de acceder al fenómeno
psíquico. De su obra surgen dos conceptos básicos: proceso, como interrupción de la constitución
histórico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible.

Otro personaje básico de esta época es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del
psicoanálisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin
elaborados por Jackson, además de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con


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su magnífica aportación se pasa a estudiar otra patología que ha estado relegada durante el siglo anterior
por el énfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendrá su desarrollo
más importante.

Surge también la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no
condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendrá su auténtica repercusión hasta
que Watson (1878-1958), psicólogo americano, recoja lo básico de su obra y años más tarde tenga su
impacto definitivo

Otras figuras destacadas serán A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet
en 1859 elabora la teoría de la disociación psíquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su
obra "Constitución y carácter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach serán los pioneros en la
valoración objetiva o proyectiva de la personalidad.

En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos núcleos básicos. Por una parte la escuela de
Frankfurt, con Kleist y su discípulo Leonhard a la cabeza, con una orientación clínica, delimitan formas
autónomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K.
Scheneider y C. Schneider, con una orientación fenomenológica jasperiana clínico-descriptiva. Esta
hegemonía alemana culmina con la publicación en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11
volúmenes, bajo la dirección de Bumke.

Otra corriente surgirá en la década de los 30: el análisis existencial, cuyas figuras más destacadas son
Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximación existencial al enfermo, facilitando
una comprensión mucho más profunda del enfermar. Su riesgo más evidente es la subjetividad del
análisis, así como confundir la comprensión del caso individual y los contenidos formales de la
existencia con la raiz etiológica de la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

1.- Barcia D. Psiquiatría. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Capítulo II.
2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatría. Tomo I. Capítulo 1 y 52.
3.- Vallejo J. Introducción a la Psicopatología y Psiquiatría. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992.
Capítulo I.




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     3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO
                          PSIQUIÁTRICO

EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA
Autores: L. Pérez Costillas y A. Jiménez Egea
Coordinador: C. Ruíz Ogara, Granada




EL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIA

Abordar el tema de la epistemología supone introducirnos en un área de la filosofía, la llamada filosofía
de la ciencia. La filosofía como disciplina pretende tomar una posición con respecto a la totalidad de lo
real en un conocimiento que podríamos denominar "supracientífico" (R. Ogara) (1); La epistemología se
acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que
atañe a su posición con respecto a la ciencia, si consideráramos tres niveles tendríamos:

· en un nivel 0 estarían los hechos de la realidad;

· en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicación de los hechos; y

· en un 2.º nivel, el filósofo de la ciencia que se dedicaría al análisis del método científico, de los
procedimientos y estructuras de las distintas ciencias.

Esta actividad epistemológica suele desarrollarse tanto por algunos científicos como por los filósofos
"especializados".

Situado así, un paso alejada de la propia práctica científica, el filósofo de la ciencia se plantea responder
a preguntas tales como:

- ¿Qué características distinguen a la investigación científica de otros tipos de investigación?;
- ¿qué procedimientos debe seguir un científico al investigar?;



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- ¿qué debe satisfacer una explicación científica?; ¿cuál debe ser el rango de conocimiento de las leyes y
principios científicos?.

Científicos y filósofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros
buscando sus "cómos" y los segundos cuidando de que estos procesos de búsqueda sean adecuados. La
ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado género"
(B. Russell, 1989), más que como búsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) señala que la ciencia
únicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teorías.

En el desarrollo de la filosofía actual la epistemología ha cobrado gran importancia frente a tiempos
anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault
que considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo médico eso es lo que ha
hecho en su obra "El Nacimiento de la Clínica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo
evoluciona según las épocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el
saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empíricas, b) las ciencias
matemático-físicas, y c) la reflexión filosófica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a ¿cómo
es el modelo de saber psiquiátrico? y ¿qué relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clásico?.



LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIA

La Psiquiatría se ha definido como:

"Rama de la medicina humanística por excelencia, que se ocupa del estudio, prevención y tratamiento de
los modos psíquicos de enfermar" (Alonso Fernández).

"Rama de la medicina que tiene como objeto la patología de la vida de relación a nivel de la integración
que asegura la autonomía y la adaptación del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3).

"Ambito del saber, institucionalmente médico en el actual momento histórico, que se ocupa de las
consideradas alteraciones psíquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su génesis, en lo que
concierne a la dilucidación de su naturaleza, a la interpretación de las mismas y a su posible terapéutica"
(Castilla del Pino).

Ruíz Ogara (1982) define la Psiquiatría como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una
especialidad médica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales.
Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad médica, es muy anterior a
la aparición de la ciencia psiquátrica. Es más, la humanidad viene padeciendo y preguntándose acerca de
los trastornos psíquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la
normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepción primitiva del enfermo
mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en


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un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista.

Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, según Marx y Hillix, atender preferentemente a:

- el objeto de conocimiento;

- al método o

- al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teorías que sirven de guía para las explicaciones de
los fenómenos observados" (R. Ogara).

Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visión epistemológica, acercarnos al día de hoy de
la psiquiatría.



El objeto del conocimiento psiquiátrico

Según Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatría debe el establecimiento de su autonomía dentro del
campo de la medicina a las características de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatría no es el
cerebro, ni tampoco la vida psíquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psíquico
tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensión biológica, psicológica y sociambiental del enfermar.
En un momento en el que con la superespecialización la medicina se acerca a la patología desde una
perspectiva cada vez más parcial el psiquiatra dirige su preocupación hacia el hombre completo
(perspectiva holista).

Basándonos en la clasificación de Foucault de los campos de las ciencias, situaríamos la psiquiatría
dentro del campo de las ciencias empíricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con
observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental".
Pero, lo primero que hemos de plantearnos es ¿qué es la enfermedad mental? ¿por qué viene definida?.

Para H. Ey la evolución de la Psiquiatría transcurre paralela a la precisión que se obtiene al
conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado
por la psicopatología, que describe lo psíquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo
la psicopatología sería para la psiquiatría lo que es la patología general para la medicina; y continuando
el símil, la agrupación de síntomas psicopatológicos llevaría a la constitución de síndromes y a su vez,
continuando esta regla de carácter estrictamente sumatorio, se llegaría a la noción de entidades clínicas o
enfermedades mentales.

Pero, el fenómeno psíquico es más complejo que el somático, y si bien se deja abarcar parcialmente por
el saber objetivo y empírico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren


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métodos de estudios especiales.

Así en la semiología clínica actual habría que distinguir:

- La semiología cualitativa o clásica que proviene de la entrevista y de la relación médico-enfermo y que
abarca: los síntomas, considerados desde el punto de vista biológico-médico; y las vivencias, a las que se
accede por medio de la comprensión empática (fenomenología).

- La constatación de datos de la relación dinámica de la comunicación metaverbal
(transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo
muy sutil y complejo.

- La semiología cuantitativa, basada en la utilización de escalas de evaluación de síntomas, cuestionarios,
entrevistas estructurales y los más diversos test; y que persigue conseguir registros lo más objetivos
posibles.

Y aún contanto con todos estos elementos, la psicopatología no ha logrado operativizarse como un
organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedaría aún por desarrollar una nueva semiología
derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introducción de los avances
terapéuticos; matizaciones múltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales...

La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatría, se mueve en un campo de estudio cuya característica
principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por métodos diferentes y han de ser
evaluados conjuntamente.

Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos físicos, porque, como decía
Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como decía más tarde Zubiri, el hombre tiene una
"corporeidad anímica".

Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o código de
interpretación y conjunto de teorías y modelos de un campo científico según Kuhn, 1962) (4) sea
"especial"; y su captación y representación de una realidad compleja con muchas variables: la interacción
psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han
de ser parciales.

En esta indefinición de la noción de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su
existencia. Dentro del movimiento antipsiquiátrico de los años 70. Szasz mantenía que era un mito
invención de los psiquiatras, además de ser un concepto científicamente innecesario y socialmente
perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el término "enfermedad mental" era una "metáfora
inaudita.



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