SEGUIMIENTO DE CASO          URGENCIA      DARIANA CRUZ DE HAZ
DATOS DE IDENTIFICACION   NOMBRE: M J T C   EDAD: 50 años   LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:    01/10/1962   DIRECCIÓN: CA...
DESCRIPCION DEL CASO   Ingresa Paciente masculino al servicio de    urgencias de la clínica La Milagrosa el día 26    -09...
DESCRIPCION SOCIO-ECONOMICA             El paciente reside en el   barrio    María             Eugenia, en compañía. De do...
SIGNOS VITALES:El paciente se mostro                            T: 36 gradosmuy         amable      ycolaborador       dur...
FAMILIOGRAMA         Familia nuclear extensaI generación            x II generación                      2   3            ...
IGLESIA               ECONOMIA SALUD                 AMIGOSRECREACION              TRABAJO             ECOMAPA
APGAR                         FUNCION                             NUNCA   CASI NUNCA   ALGUNAS VECES   CASI SIEMPRE   SIEM...
TABU           NingunoRELIGION                       RECREA                        CION                         No        ...
• Cabello bien implantado , al momento de la palpación en           cabeza no hay presencia de nódulos o masasCABEZA   • o...
EXAMEN FISICO              • simétrico, sin presencia de ruidos adventicios al    TORAX      momento de la auscultación.  ...
EXAMEN FISICO             • Presencia de dolor leve en articulaciones MIEMBROSSUPERIORES             • Sin presencia de do...
EXAMEN FISICO            • piel seca, disminución de la              turgencia. coloración normal, sin              eviden...
T.A: 120/80 mmFR: 15X´                FC: 77 X´                                                          HG               ...
VALORACIÓN POR PATRONESPATRON PERCEPCEPCION MANEJO DE LASALUD: paciente    con antecedentes personalesde osteoporosis; fam...
PATRÓN DE ELIMINACIÓN   URINARIO:    poliuria      INTESTINAL:         2 deposiciones al dia.
VALORACIÓN POR PATRONESPATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:exporadicamente sale a caminar en las mañanas     PATRON      DE SE...
VALORACIÓN POR PATRONES  PATRON ROL RELACIONES: el pacientemanifestó sentirse bien consigomismo, tranquilo con sus familia...
HEMOGRAMA:       Glucometria: 350 mg Hb: 11 mg/dLIONOGRAMA:Na: 135 mEq/L                EKG: normalK:3.45 mEq /L Cl:96 mEq/L
DIAGNOSTICO
   Es un conjunto de trastornos metabólicos que    afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda    la vida y se carac...
SIGNOS SINTOMAS                                    Pérdida de peso a pesar de                                    la polifa...
DIABETES MELLITUS TIPO 1   Este tipo de diabetes corresponde a la llamada    antiguamente Diabetes Insulino    dependient...
DIABETES MELLITUS TIPO 2Es un mecanismo complejo          Se observa en adultos, y fisiológico, aquí el cuerpo       se r...
ESQUEMA DE INSULINA   Si esta menor de 180 mg /dl no se administra    insulina.    De 180 –199 3 unidades,    de 200 – 2...
DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA                                 PLANIFICACION              EJECUCION               ...
DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA                             PLANIFICACION               EJECUCION                  ...
DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA                            PLANIFICACION               EJECUCION                   ...
VISITA DOMICILIARIA 1FECHA: 24-abril- 12      NOMBRE: M J T C      DIRECCION: CALLE 41 CON CARRERA 12 MARIA EUGENIA       ...
VISITAS DOMICILIARIASINDICACIONES SUMINISTRADAS AL PÁCIENTE Y LAFAMILIA.        Al realizar la primera visita domiciliaria...
VISITAS DOMICILIARIASRELACION CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA Se percibe unaBuena relación familiar, su s hijos y nietas está...
VISITA DOMICILIARIA 2FECHA: 17 de mayo de 2012        OBJETIVO: Realizar charla educativa sobre los cuidados, tratamiento ...
VISITA DOMICILIARIA 2INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y ACTIVIDADES:    Enseñanza del proceso de enfermedad: (folleto)         R...
VISITA DOMICILIARIA 2RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:       la intervención empezó interrogando al pte sobre sus ...
VISITA 3FECHA: 27 de mayo de 2012     OBJETIVO: brindar charla educativa acerca de la alimentación     adecuada que debe c...
VISITAActividades:   Realizar charla educativa acerca de   la alimentación       La dieta adecuada           Enseñar al fa...
VISITA 3RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:       la intervención empezó interrogando al pte     sobre sus conocimie...
VISITA DOMICILIARIA 4FECHA: 30 de mayo de 2012     OBJETIVO:          Promover en el paciente la disminución de la ansieda...
VISITA DOMICILIARIARealizar terapia de relajación para minimizar laansiedad del paciente     Educar al cuidador familiar a...
VISITA DOMICILIARIA4RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE:      Al llegar al hogar del pte este y su hija me recibieron...
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Seguimiento de caso.urgencia

  1. 1. SEGUIMIENTO DE CASO URGENCIA DARIANA CRUZ DE HAZ
  2. 2. DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE: M J T C EDAD: 50 años LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 01/10/1962 DIRECCIÓN: CALLE 41 CON CARRERA 12 MARIA EUGENIA SERVICIO: URGENCIAS
  3. 3. DESCRIPCION DEL CASO Ingresa Paciente masculino al servicio de urgencias de la clínica La Milagrosa el día 26 -09-11 con debilidad, visión borrosa poliuria, polidicia y polifagia . Es valorado y se ordena realizarle glucometria el cual arrojo un resultado de 350mg/dl; diabetes melitos tipo 2
  4. 4. DESCRIPCION SOCIO-ECONOMICA El paciente reside en el barrio María Eugenia, en compañía. De dos hijos con y una nieta, viuda, hace 18 años, pensionada, y la hija trabaja en el almacén socol. -El paciente cuenta con la compañía de sus familiares quienes lo visitan constantemente y se muestran con gran interés por su estado actual de salud
  5. 5. SIGNOS VITALES:El paciente se mostro T: 36 gradosmuy amable ycolaborador durante TA: 140/100 mmHgla entrevista , a pesar FC:74Xde su estado desalud. se observa FR:19 Xtranquilo y sereno PESO: 65 KGdurante la intervención TALLA: 1.72
  6. 6. FAMILIOGRAMA Familia nuclear extensaI generación x II generación 2 3 3 2 X III generación IV generación
  7. 7. IGLESIA ECONOMIA SALUD AMIGOSRECREACION TRABAJO ECOMAPA
  8. 8. APGAR FUNCION NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPREMe satisface la ayuda que recibo de mi familia cuandotengo algún problema y/o necesidad XMe satisface como mi familia hablamos y compartimosnuestros problemas. XMe satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos Xde emprender nuevas actividadesMe satisface como mi familia expresa afectos y responde amis emociones como rabia, tristeza, amor. XMe satisface como compartimos en mi familia:a) el tiempo para estar juntos, Xb) los espacios en la casa,c) el dinero Apgar familiar: 1 8 BUENA FUNCION FAMILIAR
  9. 9. TABU NingunoRELIGION RECREA CION No HABITOS practica Escuchar Una dieta normal
  10. 10. • Cabello bien implantado , al momento de la palpación en cabeza no hay presencia de nódulos o masasCABEZA • ojos: con problemas agudeza visual. • Sin presencia de pólipos o obstrucción • Mucosa oral semi secaNARIZ: • Vías respiratorias permeables • movimientos rotatorios presentes, Sin presencia de ganglios linfáticos inflamados a la palpación.CUELLO
  11. 11. EXAMEN FISICO • simétrico, sin presencia de ruidos adventicios al TORAX momento de la auscultación. • Sin presencia de soplos cardíacos , pulso cardiaco dentro de los parámetros normales TA :120 -80 mmHg CARDIACO • blando, sin presencia de masas y megalias • funcionamiento peristáltico normal. Sin presencia de ABDOMEN dolor a la palpación.
  12. 12. EXAMEN FISICO • Presencia de dolor leve en articulaciones MIEMBROSSUPERIORES • Sin presencia de dolor leve en mano MIEMBROSINFERIORES
  13. 13. EXAMEN FISICO • piel seca, disminución de la turgencia. coloración normal, sin evidencia de prurito ni PIEL hematomas. Sensibilidad superficial, profunda y discriminativa normal • el paciente se encuentra alerta, orientado en tiempo, lugar y espacio, la comunicación es SNC coherente y comprensible. Gasglow 15/15
  14. 14. T.A: 120/80 mmFR: 15X´ FC: 77 X´ HG PESA: 74 KG ALTURA: 1.54 CM SU ÍNDICE DE MASA CORPORAL ES 31.20 T°: 36.7°C KG/M2 LA PACIENTE SE ENCUENTRA OBESA
  15. 15. VALORACIÓN POR PATRONESPATRON PERCEPCEPCION MANEJO DE LASALUD: paciente con antecedentes personalesde osteoporosis; familiares con diabetes y cáncerde mama y desconoce de su enfermedad PATRON NUTRICIONAL METABOLICO: paciente que consume 3 comidas y pica entre horas . manifestó que, Su comida favorita es el pescado, con excesivo consumo de azúcar en alimentos.
  16. 16. PATRÓN DE ELIMINACIÓN URINARIO: poliuria INTESTINAL: 2 deposiciones al dia.
  17. 17. VALORACIÓN POR PATRONESPATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:exporadicamente sale a caminar en las mañanas PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCION: actividad sexual nula PATRON COGNITIVO PERCEPTUAL:Sabe leer, escribir. Expresarse sin embargo, tiene problemas de visión
  18. 18. VALORACIÓN POR PATRONES PATRON ROL RELACIONES: el pacientemanifestó sentirse bien consigomismo, tranquilo con sus familiares PATRON SUEÑO DESCANSO presenta dificultad para conciliar el sueño ya que se encuentra ansiosa PATRON VALORES Y CREENCIAS el paciente manifestó ser devoto del sagrado corazon de Jesús , sus creencias no van en contra de su salud.
  19. 19. HEMOGRAMA: Glucometria: 350 mg Hb: 11 mg/dLIONOGRAMA:Na: 135 mEq/L EKG: normalK:3.45 mEq /L Cl:96 mEq/L
  20. 20. DIAGNOSTICO
  21. 21.  Es un conjunto de trastornos metabólicos que afecta a diferentes órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento de los niveles de glucosa en la sangre: hiperglucemia. La causan varios trastornos, siendo el principal la baja producción de la hormona insulina, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas endocrino, o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que repercutirá en el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.
  22. 22. SIGNOS SINTOMAS Pérdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no puede Poliuria, polidipsia Cambios en la agudeza almacenarse en los tejidos Fatiga o cansancio. y polifagia. visual. debido a que éstos no reciben la señal de la insulina. Vaginitis en Aparición de glucosa en la Ausencia deSignos y síntomas menos mujeres, balanitis en orina u orina con sabor la menstruación en frecuentes: hombres. dulce. mujeres. Hormigueo o adormecimiento de manosAparición de impotencia en Dolor abdominal. y pies, piel seca, úlceras o Debilidad. los hombres. heridas que cicatrizan lentamente. Irritabilidad. Cambios de ánimo. Náuseas y vómitos.
  23. 23. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Este tipo de diabetes corresponde a la llamada antiguamente Diabetes Insulino dependiente o Diabetes de comienzo juvenil. Se presenta en jóvenes y en adultos también pero con menos frecuencia, no se observa producción de insulina debida a la destrucción autoinmune de las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas esto regulado por células T.
  24. 24. DIABETES MELLITUS TIPO 2Es un mecanismo complejo  Se observa en adultos, y fisiológico, aquí el cuerpo se relaciona con la sí produce obesidad; anteriormente insulina, pero, o bien, no llamada diabetes del produce suficiente, o no adulto o diabetes puede aprovechar la que relacionada con la produce y la glucosa no obesidad esta bien distribuida en el organismo (resistencia a la insulina), esto quiere decir que el receptor de insulina de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados.
  25. 25. ESQUEMA DE INSULINA Si esta menor de 180 mg /dl no se administra insulina. De 180 –199 3 unidades, de 200 – 249 8 unidades, 250 - 299 13 unidades. De 300 - 349 18 unidades, de 350 y mas 23 unidades
  26. 26. DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION ENFERMERIA DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES DIAGNOSTICO CLAVES ALTERADO NOC NICDesconocimiento Percepción Déficit en el manejo Conocimiento: Educación de la patología:de la patología manejo de la de la salud R/C proceso de laactual (diabetes salud déficit de enfermedad Explicar al paciente la conocimientos M/P enfermedad y sustipo II) verbalización de no Descripción del cuidados. saber sobre su proceso de enfermedad enfermedad Describir el proceso y pasara de escaso fisiopatología de la a moderado enfermedad. Descripción de Describir signos y síntomas signos y síntomas que se presenten que pasara de escaso puedan afectar el proceso. a moderado
  27. 27. DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION ENFERMERIA DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES DIAGNOSTICO CLAVES ALTERADO NOC NIC Ingiere Percepción Déficit en el manejo Descripción de Enseñanza de dieta: todo tipo manejo de la de la salud) hábitos una dieta sana: de salud alimenticios) R/C Evaluar el nivel actual del percepción de poca Descripción de la paciente a cerca de la dieta alimento gravedad M/P dieta recomendad Instruir al paciente sobre despreocupación por pasara de escaso comidas si resulta posible su salud y consumo a moderado Enseñanza al paciente a excesivo de planificar comidas azucares. Descripción de las adecuadas ventajas y la importancia de seguir la diete recomendada
  28. 28. DIAGNOSTICO DEVALORACION DE ENFERMERIA PLANIFICACION EJECUCION ENFERMERIA DATOS PATRON RESULTADOS INTERVENCIONES DIAGNOSTICO CLAVES ALTERADO NOC NIC La SUEÑO - Deterioro del sueño Descripción de Enseñanza terapia de paciente DESCANSO R/C ansiedad por terapia de relajación : manifiesta estado de salud y relajación: pasajes diario del •Realizar terapia de no dormir hijo que estudia en la la ansiedad relajación para minimizar la bien UCC M/P informes pasara de escaso ansiedad del paciente de no sentirse bien a moderado •Educar al cuidador familiar descansado e a cerca de las técnicas de insomnio. Descripción de las relajación con el fin de las ventajas y la pueda aplicar al paciente importancia de diariamente antes de seguir terapia de dormir relajación para •Animar al paciente a que disminuir la establezca una rutina a la ansiedad hora de irse a la cama para facilitar la transición del sueño •Registrar el esquema y numero de horas sueño y descanso, con ayuda del familiar
  29. 29. VISITA DOMICILIARIA 1FECHA: 24-abril- 12 NOMBRE: M J T C DIRECCION: CALLE 41 CON CARRERA 12 MARIA EUGENIA OBJETIVO: Identificar las condiciones de vida del paciente y entorno familiar; Observando condiciones de la vivienda , estilo de vida Y posibles factores de riesgo a los cuales se encuentre expuesto con relación a su estado de salud, para que de esta manera se brinde una optima atención en el plan de cuidados.
  30. 30. VISITAS DOMICILIARIASINDICACIONES SUMINISTRADAS AL PÁCIENTE Y LAFAMILIA. Al realizar la primera visita domiciliaria, seevidencia el traslado de domicilio donde logreentrevistarme el pte, y se le explica al paciente, el objetivo dela visitas e intervenciones a realizar durante las próximassemanas, con el fin de aplicar cuidados de enfermería, llevandoinformación útil para la mejor adaptación del paciente y susfamiliares en el proceso de recuperación a nivel domiciliariabuscando una optima atención y cuidado para su bienestar. RESPUESTA DEL PACIENTE Y LA FAMLIA Tanto el paciente me Recibieron con amabilidad aceptando con mucho interés y empatía la visita e información suministrada, buscando la manera de colaborar en dicho proceso para las siguientes visitas a realizar y dispuestas a recibir un plan de cuidado para los días programados.
  31. 31. VISITAS DOMICILIARIASRELACION CON EL PACIENTE Y LA FAMILIA Se percibe unaBuena relación familiar, su s hijos y nietas están muy interesadas enel estado de salud del paciente , atentos a sus necesidades físicas yemocionales, por otro lado se observo que el hogar cuenta conuna adecuada limpieza, lo cual también favorece un ambienteagradable de trabajo e influye sobre su estado de salud. ACEPTACION DE LA VISITA POR PARTE DE LA FAMILIA Hubo aceptación por parte de la paciente, hijos y nietos, ante la primera impresión de la visita •CONCLUSIONES :A manera de conclusión considero que esta visita fue de vital importancia ya que es necesario determinar las condiciones en que vive el paciente, su entorno familiar, estilos de vida y su actual estado de salud para que de esta manera se realicen intervenciones al interior de su vivienda que busquen minimizar factores de riesgo que pueden producir daños a su estado biopsicosocial
  32. 32. VISITA DOMICILIARIA 2FECHA: 17 de mayo de 2012 OBJETIVO: Realizar charla educativa sobre los cuidados, tratamiento y prevención al paciente y familiares sobre el estado actual de salud según necesidades y nuevo manejo terapéutico, para de esta manera profundizar conocimientos sobre aspectos generales de la patología para que se tomen en cuenta y se practiquen mejorando su estado de salud PATRONES A TRABAJAR: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA :Manejo inefectivo del régimen R/C con déficit de conocimientos acerca del nuevo régimen M/P desconocimiento de su enfermedad y signos de alarma
  33. 33. VISITA DOMICILIARIA 2INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Y ACTIVIDADES: Enseñanza del proceso de enfermedad: (folleto) Revisar conocimiento del paciente sobre su estado Describir signos y síntomas más comunes de la enfermedad Describir las posibles complicaciones y signos de alarma. Enseñar al pte medidas para controlar o minimizar los síntomas y signos de alarma.
  34. 34. VISITA DOMICILIARIA 2RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE: la intervención empezó interrogando al pte sobre sus conocimientos acerca de la patología síntomas y cuidados donde participo el pte , la hija y una hermana que vive al lado ya que la educción era dirigida a ellos también, donde mostraron mucho interés y escucharon todo lo relacionando a la patología y sus generalidades participando de forma activa y aclarando las dudas que se presentaban durante la charla y por último se hizo entrega del folleto preparado para la charla y como material complementario. CONCLUSIONES Se realizo las actividades con gran satisfacción, se logra la meta trazada gracias a la colaboración del paciente y la familia aclarando dudas respecto a la patología cuidados, signos de alarma que el pte y familia deben tener en cuenta y acudir a una atención inmediata cuando estas se presenten donde se evidencio un avance respecto a conocimiento de esta, tratamiento y cuidados.
  35. 35. VISITA 3FECHA: 27 de mayo de 2012 OBJETIVO: brindar charla educativa acerca de la alimentación adecuada que debe consumir el paciente con el fin de mejor su estilo de vida PATRON A TRABAJAR Percepción – Manejo De La Salud Dx De Enfermería:Déficit en el manejo de la salud) hábitos alimenticios) R/C percepción de poca gravedad M/P despreocupación por su salud y alimentación inadecuada
  36. 36. VISITAActividades: Realizar charla educativa acerca de la alimentación La dieta adecuada Enseñar al familiar la importancia de la adecuada alimentación
  37. 37. VISITA 3RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE: la intervención empezó interrogando al pte sobre sus conocimientos acerca de de la alimentacion donde participo el pte , la hija ya que la educción era dirigida a ellos también, donde mostraron mucho interés y escucharon todo lo relacionando a la patología y sus generalidades participando de forma activa y aclarando las dudas que se presentaban durante la charla y por último se hizo entrega del folleto preparado para la charla y como material complementario. CONCLUSION: a manera de conclusión se cumple con la educación e intervenciones realizadas a pte y familia en cuanto a sus cuidados y factores de riesgo; satisfecha porque las charlas y visitas realizadas fueron aportes educativos y realizados de la mejor manera posible que influyeron en el manejo en cuanto al proceso de recuperación del paciente.
  38. 38. VISITA DOMICILIARIA 4FECHA: 30 de mayo de 2012 OBJETIVO: Promover en el paciente la disminución de la ansiedad mediante actividades que proporcionen periodos de relajación con el fin de restablecer periodos de sueño nocturno. PATRONES A TRABAJAR:SUEÑO - DESCANSO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del sueño R/C ansiedad por estado de salud y pasaje de su hijo quien estudia en la UCC M/P informes de no sentirse bien descansado e insomnio.
  39. 39. VISITA DOMICILIARIARealizar terapia de relajación para minimizar laansiedad del paciente Educar al cuidador familiar a cerca de las técnicas de relajación con el fin de que las pueda aplicar al paciente diariamente antes de dormir. Animar al paciente a establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar transición del sueño. Registrar el esquema y número de horas sueño y descanso, con ayuda del familiar.
  40. 40. VISITA DOMICILIARIA4RESPUESTA A LAS ACTIVIDADES DEL PACIENTE: Al llegar al hogar del pte este y su hija me recibieron de muy buen, se procedió a realizar las actividades planeadas para esta visita, iniciando con la detección de la ansiedad como factor precipitador del insomnio, y el establecimiento de rutinas diarias matutinas y para antes de dormir, seguidamente se realizo la terapia de relajación, a la cual el paciente reacciono satisfactoriamente manifestando que nunca había experimentado ese tipo de actividades y que le eran de mucho agrado y que se sentía un poco más descansado. CONCLUSIONES Se cumplieron los objetivos de la visita, se le enseño a la hija como realizarle la terapia de relajacion
  41. 41. ANEXOS

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