2. • Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian
dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi
asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi
lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan
asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai
porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan
faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan
(Nursalam, 2001).
3. IMPLIKASI LEGAL (HUKUM) PADA
PENDOKUMENTASIAN
•
Aspek legal dapat didefinisikan sebagai studi kelayakan yang
mempermasalahkan keabsahan suatu tindakan ditinjau dan hukum
yang berlaku di Indonesia. Implikasi hukum dokumentasi keperawatan
dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumentasi
keperawatan kesehatan pasien diakui secara hukum & dapat dijadikan
bukti dalam persidangan.
4. IMPLIKASI ETIK PADA PENDOKUMENTASIAN
• Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar atau salah, baik dan
buruk dalam hubungan dengan orang lain. Etik juga merupakan studi
tetang perilaku, karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada
penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.
5. UU no 36 tahun 2014
• Pasal 11 :
(1) Tenaga Kesehatan dikelompokkan ke dalam:
a. tenaga medis;
b. tenaga psikologi klinis;
c. tenaga keperawatan;
d. tenaga kebidanan;
e. tenaga kefarmasian;
f. tenaga kesehatan masyarakat;
g. tenaga kesehatan lingkungan;
h. tenaga gizi;
i. tenaga keterapian fisik;
j. tenaga keteknisian medis;
k. tenaga teknik biomedika;
l. tenaga kesehatan tradisional; dan
m. tenaga kesehatan lain.
6. (4) Jenis Tenaga Kesehatan yang termasuk dalam kelompok tenaga
keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c terdiri atas
berbagai jenis perawat.
7. • Pasal 62 Ayat (1) b :
perawat memiliki kewenangan untuk melakukan asuhan keperawatan
secara mandiri dan
komprehensif serta tindakan kolaborasi keperawatan dengan Tenaga
Kesehatan lain sesuai
dengan kualifikasinya; atau
8. UU No 38 Tahun 2014
• Pasal 1
(3). Pelayanan Keperawatan adalah suatu bentuk
pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat, baik
sehat maupun sakit.
(4). Praktik Keperawatan adalah pelayanan yang
diselenggarakan oleh Perawat dalambentuk Asuhan
Keperawatan
9. • Pasal 37
Perawat dalam melaksanakan Praktik Keperawatan berkewajiban:
d. mendokumentasikan Asuhan Keperawatan sesuai
dengan standar;
10. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG
REKAM MEDIS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
• Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :
(1) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
(2) Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam
maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktek kedokteran atau
kedokteran gigi.
(4) Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter
dana dokter gigi.
(5) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masakah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik
secara langsung maupun secara tidak langsung kepada dokter dan dokter gigi.
(6) Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian
pelayanan kesehatan.
(7) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenga kesehatan tertebtu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostic.
11. BAB II
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS
Pasal 2
• 1). Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara
• elektronik.
• 2). Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi
• elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
12. Pasal 3
1). Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. 2). Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Rencana penatalaksanaan
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan
j. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
k. Ringkasan pulang (discharge summary)
l. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
m. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
n. Untuk pasieen kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
14. 3). Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
15. 4). Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5). Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6). Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat
dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan
disimpan pada sarana pelayan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4
1). Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat
oleh dokter dan dokter gigi yang melakukan perawatan pasien.
2). Isi ringkasan pulang seebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang
kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut
d. Nama dan tanda tangan dokter dan dokter gigi yang memberikan
pelayanan kesehatan
16. BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN
Pasal 8
1). Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang
kurangnya dalam jangka 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan.
2). Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medic.
3). Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medic sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
4). Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (3), dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh
pimpinan sarana pelayanan kesehatan
Pasal 9
1). Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu (2) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat
2). Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.
17. 2. Practice and Legal Standards
• Thoroughly documenting care in the medical record provides legal
evidence that the care provided meets approved standards of care
.The medical record is a legal document, and in a lawsuit, it is the
record that serves as the description of exactly what happened to a
client.
• In 80% to 85% of client care lawsuits, the determining factor in
providing proof of significant events is the medical record.
18. • The legal aspects of documentation require:
• 1. Writing, legible and neat
• 2. Spelling and grammar, properly used
• 3. Authorized abbreviations
• 4. Time-sequenced, and factual descriptive entries
19. CRNBC, Columbia (2015)
• To meet professional and legal standards Documentation is a valuable
method for demonstrating that, within the nurse-client relationship,
the nurse has applied nursing knowledge, skills and judgment
according to professional standards. The nurse’s documentation may
be used as evidence in legal proceedings such as lawsuits, coroners’
inquests, and disciplinary hearings through professional regulatory
bodies. In a court of law, theclient’s health record serves as the legal
record of the care or service provided. Nursing care and the
documentation of that care will be measured according to the
standard of a reasonable and prudent nurse with similar education
and experience in a similar situation
20. 6. Nursing Audit
• A nursing audit is a method of evaluating the quality of care provided to clients. A nursing audit
can focus on implementation of the nursing process, on client outcomes, or on both in order to
evaluate the quality of care provided.
• The nursing audit is follow-up evaluation that not only evaluates the quality of care of an
individual client but also provides an evaluation of overall care given in that health care facility.
During a nursing audit, the evaluators look for documentation of all five components of the
nursing process in the client records.
They examine the records for data related to:
• 1. Safety measures
• 2. Treatment interventions and client responses to them
• 3. Expected outcomes as basis for interventions
• 4. Client teaching
• 5. Discharge planning
• 6. Adequate staffing
21. Prinsip Dokumentasi Keperawatan
(Carpenitto, 1991)
• 1. Brevity
• Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi
keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai.
Misal :
• - Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity)
• - Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak
brevity).
• Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang
dalam lembar yang tersedia.
• 2. Legidibility
• Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi
lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :
• - Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di
pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.
• 3. Accuracy
• Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai
dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan
klien lain. Misal :
22. pedoman dalam membuat sebuah dokumen
yang legal (Hastuti, 2011):
a. Mengetahui tentang konteks malpraktik.
b. Memberi informasi yang akurat mengenai informasi klien seperti terapi dan asuhan
keperawatan.
c. Mencerminkan keakuratan penggunaan proses keperawatan, misalnya: pengkajian
keperawatan, riwayat kesehatan klien, rencana asuhan keperawatan, dan intervensi.
d. Waspada terhadap situasi tertentu, misalnya klien dengan masalah yang komleks
atau yang membutuhkan perawatan yang intensif.
e. Dokumentasi yang legal selalu mencerminkan apa yang telah terjadi dan yang telah
dilakukan.
f. Dokumentasi keperawatan mencerminkan kolaborasi antara penyediaan asuhan
antara tenaga kesehatan lain dan perawat.
g. Dokumentasi yang rutin selalu mencerminkan gejala dan komplain oleh klien.
23. Pedoman Pendokumentasian menurut
Hastuti 2011:
a. Pengobatan
•1) Catat waktu,rute,dosis dan respon
•2) Catat obat dan respon klien
•3) Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
•4) Catat semua penolakan obat dan laporkan hal tersebut kepada orang yang tepat.
b. Dokter
•1) Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak dapat dihubungi. Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat dihubunhi dokumentasikan rincuan pesan dan respon dokter.
•2) Bacakan kembali program lisan kepeda dokter dan klarifikasi nama klien di catatan klien untuk memastikan identitas klien.
•3) Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang di beritahu kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit.
c. Isu formal dalam pencatatan
1) Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar.
2) Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi anda.
3) Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan.
4) Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subyektif
5) Catat deskripsi yang akurat dan spesifik
24. Hal penting dalam dokumentasi
(Nursalam, 2001)
Jgn menghapus menggunakan tipe – x atau mencoret
tulisan yg salah ketika mencatat (perawat
menyembunyikan informasi/sengaja merusak!)
Jgn menulis komentar yg bersifat kritik baik thd
px/tenaga ksht lain (dpt sbg bukti prilaku tdk
profesional dan askep tidak bermutu)
Tulis hal2 obyektif dari px & tindk yg dilakukan
Koreksi kesalahan sesegera mungkin (kesalahan tulisan
dpt diikuti kesalahan tindakan!)
Faktual, akurat, reliabel (jgn spekulasi/perkiraan!).
25. Akhir catatan jgn kosong (dpt diisi org lain). Buat
garis mendatar, tanda tangan
Dapat dibaca, tulis dengan tinta, bahasa lugas (salah
baca = salah tafsir!)
Catat klarifikasi jika bertanya ttg instruksi (diluar
wewenang dpt dituntut!)
Tulis untk diri sendiri (tulisan pribadi = tanggung
jawab pribadi!)
Hindari penulisan yg umum (jgn asal, tdk spesifik,
membingungkan!)
Catat mulai dg waktu, akhiri dg TT (urutan harus
benar dan jangan menulis akhir dinas!)
