Azzato •Waisman
Abdomen
agudo
e d i t o r i a l , m e d i c a
panamericana
Abdomen
agudo
Francisco Azzato
Profesor Adjunto de Medicina Interna, ¥acuitad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Jef...
Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si...
Colaboradores
Patricio Alvarez
Médico Urólogo de la Sección Urologia
Oncológica, Hospital de Clínicas
'"José de San M artí...
índice
Prólogo
Prefacio
Capítulo 1
Consideraciones preliminares
Capítulo 2
Fisiopatología de los síntomas
y signos
Capítul...
Consideraciones
preliminares
Los síntomas y los signos referidos al abdo­
men de comienzo gradual o repentino y cuya
evolu...
2 Abdomen agudo
según las posibilidades del medio en que ac­
tuamos, la patología que supuestamente pre­
senta el enfermo....
Fisiopatologia de los
síntomas y signos
INTRODUCCIÓN
En este capítulo haremos referencia funda­
mentalmente al dolor como ...
4 Abdomen agudo
PulmónNervio vago
Cadena
simpática
latero-
vertebral
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Fisiopatologia de los síntomas y signos 5
Corteza
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prim aria
Núcleos
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Lemnisco
medio
Haz
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Cuadro 2-1. Causas de dolor abdominal
Dolor de procedencia abdom inal
1. Inflamación de la hoja parietal d...
Fisiopatologia de los síntomas y signos 7
• Dolor somático profundo (pared y peritoneo)
o superficial (piel): dolor somáti...
8 Abdomen agudo
co. Esto se debe a que las fibras aferentes son
poco numerosas y transmiten los impulsos
dolorosos a ambos...
Fisiopatologia de los síntomas y signos 9
• Otra característica importante de este tipo de
dolor es que se acom paña de co...
10 Abdomen agudo
Dolor visceral
Dolor somático
profundo por irritación
del peritoneo parietal
Fig. 2-6. Diferentes tipos d...
Fisiopatologia de los síntomas y signos 11
Síntomas y signos neurovegetativos
que acompanan al dolor
El dolor, cuando es i...
12 Abdomen agudo
• El centro del vómito, ubicado en el bulbo raquí­
deo, integra y controla la actividad emética.
Para ell...
Fisiopatologia de los síntomas y signos 13
debido a la parálisis del diafragma provocada
por el compromiso del peritoneo s...
Material protegido por derechos de autor
Anamnesis
INTRODUCCIÓN
El objetivo de la evaluación del paciente con
abdomen agudo es lograr un diagnóstico acerta­
do y t...
16 Abdomen agudo
- . „ Clasificación de las causas de abdomen agudo según la modalidad de comien-
Cuadro 3-1. , , , , * *
...
Anamnesis 17
Cuadro 3-2 Localización del dolor y sus causas más frecuentes
HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDO
• Col...
18 Abdomen agudo
Fig. 3-1. Diferentes variaciones del dolor de
carácter cólico.
cen procesos en contacto con el peritoneo ...
Examen físico
INTRODUCCIÓN
El examen físico del paciente tiene el doble
objetivo de confirmar o descartar las hipótesis
di...
20 Abdomen agudo
Otros signos
La inspección de las conjuntivas puede indi­
car la presencia de ictericia; su palidez puede...
Examen físico 21
Fig. 4-1. Abdomen excavado.
peritoneal o contractura de los músculos abdo­
minales.
Auscultación
En las e...
22 Abdomen agudo
de 10 a 20 por minuto, en estos casos siempre
está aumentada.
La auscultación del abdomen también debe
in...
Examen físico 23
Fig. 4-4. Signo del psoas. La hiperextensión del muslo provoca dolor en presecia de un proce­
so que irri...
24 Abdomen agudo
más difícil de detectar. Corresponden al perito­
neo diafragmático, que manifiesta su compro­
miso por do...
B Exámenes
complementarios
INTRODUCCIÓN
Con la incorporación de la ecografía, la tomo-
grafía computarizada, la laparoscop...
26 Abdomen agudo
Cuando los niveles de hemoglobina y de gló­
bulos rojos están disminuidos en un cuadro
abdominal agudo, e...
Exám enes com plem entarios 27
I i A d M
e N
Fig. 5-1. Radiografía de tórax de frente: Neu­
motorax (a), pericarditis (b),...
28 A b d o m e n a g u d o
Fig. 5-4. Aerobilia.Fig. 5-3. N eum operitoneo (úlcera, divertículo
o apéndice retrocecal perfo...
Exámenes complementarios 29
Fig. 5-5. Aire en las ramificaciones de la porta.
dades de abscesos, quistes hidatídicos absce...
30 A b d o m en a g u d o
a
Fig. 5-7. a. Placa acostado. Dilatación del intestino delgado. Se reconoce por las válvulas co...
Exámenes complementarios 31
Fig. 5-10. Compresión gástrica y colónica
causada por el bazo.
Fig. 5-11. Colon por enem a. Ob...
3 2 A b d o m e n a g u d o
Ffg. 5-12. A bdom en simple de pie. Im ágenes
cálcicas: litiasis vesicular (a), litiasis renal...
Exámenes complementarios 33
para permitir que el eventual contenido líqui­
do se deslice por la gotera cólica homónima.
2....
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  1. 1. Azzato •Waisman Abdomen agudo e d i t o r i a l , m e d i c a panamericana
  2. 2. Abdomen agudo Francisco Azzato Profesor Adjunto de Medicina Interna, ¥acuitad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe de Interconsultas del Departamento de Medicina Interna del Hospital de Clínicas *José de San M artínUniversidad de Buenos Aires Fellow, American College o f Physicians Hipólito Jorge Waisman Ex Médico del Departamento de Cirugía (División Cirugía Gastroenterológica) del Hospital de Clínicas "Iosé de San Martín", Universidad de Buenos Aires Encargado del Internado Rotatorio del Hospital de Clínicas "José de San Martín ", Universidad de Buenos Aires T h i s O n e EDITORIAL MEDICA panamericana LCXG-50A-DQJ5 BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE e-mail: info@m cdicapanam cricana.com www.medicapanamericana.com Material protegido por derechos de autor
  3. 3. Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertida­ mente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por com prar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuentu que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resul­ tados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información conteni­ da en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su adminis­ tración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente. e d i t o r i a l m e d i c a panamericana Visite nuestra página web: http://www.medicapanamericana.com ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (Cl 122AAG) Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 4821-5520 / 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 e* mai 1: info& medicapanamericana.com COLOMBIA Carrera 7a A N° 6 9 -1 9 - Santa Fe de Bogotá D .C ., Colombia Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 / 345-0019 e-mail: infomp@’medicapanamericana.com.co ESPAÑA Alberto Alcocer 24, 6* (28036) - Madrid, España Tel.: (34) 91-1317800 / Fax: (34) 91-1317805 / (34) 9 1-4570919 e-mail: info@medicapanamcricana.cs MÉXICO Hegel N° 141, 2o piso Colonia Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo - C.P. 11570 -México D.F. Tel.: (52-55) 5262-9470 / Fax: (52-55) 2624-2827 e-mail: infomp@ medicapanamcncana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar. Torre Oeste. Piso 6. Of. 6 C Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos. Parroquia El Recreo. Municipio Libertador. Caracas Deplo. Capital. Venezuela Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: (58-212) 793-5K85 e-mail: info@mcdicapanamcricana.com.ve ISB N : 9 7 8 -9 5 0 -0 6 -0 4 4 4 -4 IM PR ESO EN LA A RG EN TIN A Azzato, Francisco Abdomen agudo / Francisco Azzato y Hipólito J. Waisman - la ed. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2008. 224 p.: il.; 24 x 17 cm. ISBN 978-950-06-0444-4 1. Abdomen. 2. Cirugía. I. Waisman, Hipólito J. II. Título CD D 617.55 Hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A. O 2008. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina Esta edición se terminó de imprimir y encuadernar en el mes de enero de 2008 en los talleres de Compañía Gráfica Internacional S.A. Agustín de Vedia 2948, Buenos Aires. Argentina Material protegido por derechos de autor
  4. 4. Colaboradores Patricio Alvarez Médico Urólogo de la Sección Urologia Oncológica, Hospital de Clínicas '"José de San M artín", Universidad de Buenos Aires, Argentina Abdom en agudo urológico Ricardo Barcia Docente Adscripto de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina Médico de Planta Honorario del Hospital de Clínicas "José de San M artín", Universidad de Buenos Aires, Argentina Fellow, American College o f Physicians Evaluación y m anejo del nesgo perioperatorio Alberto Ferreres Profesor Regular Adjunto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Profesor Titular de Cirugía, UCES Jefe del Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Carlos Bocalandro, Tres de Febrero, Provincia de Buenos Aires, Argentina Colecistitis aguda Raúl Korm an Ex Jefe de Cirugía Pediátrica del Hospital de Clínicas "José de San M artín", Universidad de Buenos Aires, Argentina Ex Jefe de Cirugía Pediátrica del Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina A bdom en agudo en pediatría Sergio Provenzano Profesor Titular de Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe del Departamento de Ginecología, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Argentina A bdom en agudo ginecológico Carlos Scorticati Docente Adscripto de Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe de la Sección Urología Oncológica, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires, Argentina Abdom en agudo urológico Material protegido por derechos de autor
  5. 5. índice Prólogo Prefacio Capítulo 1 Consideraciones preliminares Capítulo 2 Fisiopatología de los síntomas y signos Capítulo 3 Anamnesis Capítulo 4 Examen físico Capítulo 5 Exámenes complementarios Capítulo 6 Peritonitis aguda Capítulo 7 Apendicitis aguda Capítulo 8 Ulcera perforada Capítulo 9 Colecistitis aguda Capítulo 10 Diverticulitis aguda Capítulo 11 Obstrucción intestinal Capítulo 12 Pancreatitis aguda ix Capítulo 13 Abdomen agudo vascular xi Capítulo 14 Abdomen agudo ginecológico Capítulo 15 Abdomen agudo urológico . ^ Capítulo 16 Abdomenagudo posoperatorio 15 Capítulo 17 Abdomen agudo médico 15 Capítulo 18 Clínica propedéutica ^ Capítulo 19 Abdomen agudo en pediatría 35 Capítulo 20 Traumatismo abdominal ^ Capítuo 21 Abdomen agudo en el paciente ^ inmunocomprometido Capítulo 22 52 Evauación y manejo del riesgo perioperatorio Capítulo 23 Aforismos 2^ Bibliografía Anexo 81 índice analítico 92 1ÜZ 113 129 132 145 1.S.S 165 M 1 193. 122 192 205 23
  6. 6. Consideraciones preliminares Los síntomas y los signos referidos al abdo­ men de comienzo gradual o repentino y cuya evolución rápidamente progresiva obliga a la consulta médica en las primeras horas conse­ cutivas a su instalación constituyen un sín­ drome que, en el lenguaje médico habitual, se denomina abdomen agudo. El síntoma que casi nunca falta es el dolor, ya sea espontáneo o provocado por la palpación. Puede estar acompañado por vómitos, diarrea, constipación, melena o proctorragia. Los signos que lo acompañan con más frecuencia son fie­ bre, defensa y/o contractura muscular, meteoris­ mo, taquicardia, taquipnea, ictericia y oliguria. La consulta por dolor abdominal es una situa­ ción común en la práctica médica. Sus causas incluyen enfermedades que entrañan un riesgo pequeño o nulo para la vida del paciente o bien serias catástrofes abdominales, padecimientos para cuya curación a veces es necesario un trata­ miento quirúrgico rápido e inmediato y en otros casos, tratamiento médico. Un diagnóstico fisiopatológico y etiológico co­ rrecto es el fundamento de una terapéutica ra­ cional y eficaz. En el caso del abdomen agudo, las premisas expuestas conservan su validez, aunque están condicionadas por el factor tiempo. Es de­ cir que es necesario un diagnóstico rápido y en etapa útil. Por lo tanto, la responsabilidad del médico frente a un cuadro de abdomen agudo implica contestar correctamente los siguientes interrogantes: • ¿La enfermedad del paciente es de tratamien­ to médico o quirúrgico? • En caso de tratarse de una enfermedad quirúr­ gica, ¿exige una operación inmediata o puede diferirse? • ¿La enfermedad puede ser agravada por una operación innecesaria? Debe realizarse un esfuerzo intelectual pro­ fundo para llegar al diagnóstico diferencial entre enfermedad médica o quirúrgica. Ese esfuerzo debe ser temprano y no postergarse por ningún concepto. Un ejemplo lo constituye el diferente curso posoperatorio y pronóstico de una úlcera perforada operada de inmediato comparado con el de la intervenida después de 24 horas del comienzo del cuadro clínico. En el primer caso, la mortalidad es del 3%, mientras que en el se­ gundo caso se eleva al 50%. "En las etapas más precoces de las enfermeda­ des agudas del abdomen hay un momento en el cual los síntomas no son específicos y la diferen­ cia entre estado normal y enfermedad es muy escasa" (Ogilvie). Lograr inteq^oner el diagnósti­ co en ese momento es prioritario. En el abdomen agudo hay que anteponer la conducta por seguir a la exactitud diagnóstica. Se debe postergar la curiosidad etiológica y reemplazarla por el criterio táctico. Es necesario interpretar los síntomas y adelantarse a la pro­ gresión del proceso mórbido. La experiencia demuestra que permitir que evolucione la patología de un paciente que requiere resolución quirúrgica inmediata es incrementar exponencialmente su morbimorta- lidad. Un dolor abdominal de comienzo brusco evocará en un médico sagaz la posibilidad de la perforación de una viscera hueca, entre otras alternativas diagnósticas, y solicitará de inme­ diato una radiografía para objetivar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal. En cam ­ bio, un médico negligente, inexperto o poco informado aconsejará observación, prescribirá medicación sintomática y consultado nueva­ mente 24 horas más tarde se encontrará con la descripción hipocrática de la peritonitis avan­ zada. A pesar de los importantes progresos en el campo de la bioquímica, la radiología, la medi­ cina nuclear, la ecografía, la tomogratía axial computarizada, etc., el juicio clínico-quirúrgico es todavía la mejor herramienta para el diagnós­ tico, en etapa útil, de las enfermedades agudas del abdomen. Ante un cuadro de abdomen agudo, la secuen­ cia metodológica es la siguiente: 1. Recoger una historia clínica prolija y detallada. 2. Realizar un examen físico completo. 3. Formular hipótesis diagnósticas sobre la base de la asociación de síntomas y signos (elabo­ rar una agrupación sindrómica). 4. Intentar la objetivación, mediante el laborato­ rio, la radiología, la ecografía y la tomografía,
  7. 7. 2 Abdomen agudo según las posibilidades del medio en que ac­ tuamos, la patología que supuestamente pre­ senta el enfermo. 5. Tomar la decisión terapéutica, después de haber valorado los síntomas y signos, en una síntesis final. Para ello es importante tener presentes las patologías que suelen tener resolución quirúrgi­ ca, como la rotura de un órgano o la peritonitis por perforación, y aquellas en las que la cirugía puede diferirse, como la diverticulitis o la cole­ cistitis. Material protegido por derechos de autor
  8. 8. Fisiopatologia de los síntomas y signos INTRODUCCIÓN En este capítulo haremos referencia funda­ mentalmente al dolor como síntoma sobresa­ liente y más frecuente de abdomen agudo y a todos aquellos síntomas y signos que lo acom­ pañan, como náuseas, vómitos, contractura muscular, diarrea, estreñimiento, taquicardia, ta- quipnea y fiebre. DOLOR El dolor es una vivencia sensorial y afectiva desagradable relacionada con una lesión tisular real o potencial. La sensación dolorosa es la con­ secuencia de la combinación de factores fisiopa- tológicos y psicológicos. Los factores fisiopatológicos comprenden: • La naturaleza del estímulo. • El tipo de receptor involucrado. • La organización de la vía nerviosa anatómica que comunica el sitio de la lesión con el siste­ ma nervioso central. • Las complejas interacciones de diversos facto­ res tjue modifican la transmisión, la interpre­ tación y la reacción al estímulo doloroso. Los factores psicológicos incluyen: • La personalidad del paciente y su umbral del dolor individual. • Las circunstancias que acompañan a la lesión. El dolor constituye por lo tanto una experien­ cia compleja con distintas manifestaciones en los diferentes individuos. Es tarea del médico sa­ ber interpretar la queja de dolor que el paciente le acerca y para ello debe disponer de un acaba­ do conocimiento de los factores que intervienen en su generación y en sus manifestaciones. Puede no estar localizado, en especial en lactan­ tes y niños, o bien puede ser poco significativo en los ancianos, en los pacientes urémicos dia­ béticos y en las embarazadas, lo cual requiere una explicación fisiopatológica particular para cada uno de estos casos. Base anatómica del dolor La vía de la sensibilidad dolorosa se halla compuesta por cuatro neuronas dispuestas en serie. La sensación dolorosa es captada por los receptores para el dolor (nociceptores) que son sensibles a los estímulos térmicos, químicos y mecánicos. Éstos son simplemente las termina­ ciones nerviosas libres de la prolongación peri­ férica de la primera neurona. Se ubican en la pared de las visceras huecas, en la cápsula de las macizas, en la pared de los vasos, en el peritoneo parietal y en el mesenterio. Al ser excitados, generan una señal eléctrica que transcurre por distintos nervios según la zona del abdomen estimulada. Por ello: • Las fibras que recogen los estímulos del peri­ toneo parietal posterior y pelviano, lo hacen a través de los nervios esplácnicos. • Las del peritoneo parietal anterior y las de la raíz del mesenterio alcanzan la médula por vía de los nervios espinales (intercostales). 1-as del peritoneo diafragmático transitan por el nervio frénico. • Las que recogen los estímulos de las visceras transcurren por los nervios autonómicos hacia el sistema nervioso central, por los nervios vago y pelvianos (parasimpáticos) y por los nervios simpáticos toracolumbares (fig. 2-1). El cuerpo de la primera neurona se halla en el ganglio anexo a la raíz posterior de la médula espinal. La prolongación central de la primera neurona hace sinapsis con la segunda neurona, cuyo cuerpo se encuentra en el asta dorsal de la médula. A ese mismo nivel, algunas fibras afe­ rentes se conectan con neuronas eferentes y for­ man importantes arcos reflejos que luego descri­ biremos en detalle. La prolongación central de la segunda neurona se cruza inmediatamente al lado opuesto de la médula pasando por la comi­ sura gris anterior y luego asciende por la sustan­ cia blanca anterolateral para formar parte del haz espinotalámico lateral, en dirección al tálamo donde se halla el cuerpo de la tercera neurona. A su vez, la eferencia de la tercera neurona llega hasta la corteza somatosensitiva primaria donde se halla la cuarta neurona, última de la vía. Esta vía, que se extiende desde la médula al tálamo y a la corteza somatosensitiva, es espe­ cialmente importante para la percepción de los caracteres sensitivos del dolor: localización, intensidad y calidad. Los axones del haz espino- ^at
  9. 9. 4 Abdomen agudo PulmónNervio vago Cadena simpática latero- vertebral i Estómago Vasos I sanguineo* abdominales Ganglio celiaco Glo. mesent sup. Ganglio mesentérico infenor Ñengos pelvianos Corazón Laringe Tráquea Bronquios Esófago Riñón V e jig a Hígado Vías biliares Páncreas Suprarrenal Intestino delgado Colon Órganos reproductores Fig. 2-1. Inervación nociceptiva visceral. Las fibras aferentes que transportan las sensaciones dolorosas del abdom en transcurren por los nervios autonómicos hacia el sistema nervioso cen­ tral. En líneas continuas: nervios simpáticos toracolumbares. En líneas discontinuas: nervios parasimpáticos vagos y pelvianos. talámico también alcanzan ciertas regiones del tronco cerebral (formación reticular), del tálamo y de la corteza cerebral relacionadas con las res­ puestas emocionales, como son la circunvolución callosa y el lóbulo frontal. Se cree que a estas co­ municaciones se debe el carácter afectivo o emo­ cional desagradable asociado con una sensación dolorosa, conocido como sufrimiento (fig. 2-2). Estímulos del dolor importancia de la lesión tisular como causa del dolor Importancia especial de los estímulos dolo­ rosos de carácter químico en la lesión de los tejidos: algunas sustancias químicas capaces de >rovocar dolor son la bradicinina, la serotonina, a histamina, los iones potasio, los ácidos, la ace- tilcolina y las enzimas proteolíticas. Asimismo, las prostaglandinas y la sustancia P aumentan la sensibilidad de los quimiorreceptores del dolor pero no los excitan directamente. Las sustancias químicas son importantes, sobre todo para esti­ mular el dolor lento que aparece después de una destrucción tisular. La sustancia que parece generar más dolor que las demás es la bradicini­ na. Además, la intensidad con que se percibe el dolor guarda correlación con el aumento local en la concentración de los iones potasio. Debe recordarse también que las enzimas proteolíticas pueden atacar directamente a las terminaciones nerviosas y provocar dolor, lo cual torna a sus membranas más permeables a los iones. Importancia de la isquemia tisular como causa del dolor: cuando se interrumpe el riego sanguíneo de un tejido, éste se vuelve muy dolo­ roso en pocos minutos. Y cuanto mayor es el me­ tabolismo del tejido, más rápido aparece el do­ lor. Una de las causas que se han sugerido del Material protegido por derechos de autor
  10. 10. Fisiopatologia de los síntomas y signos 5 Corteza somatosensitiva prim aria Núcleos talám icos Lemnisco medio Haz espinotalám ico lateral Médula espinal Cerebro Mesencèfalo Protuberancia Ganglio espinal anexo a la raíz dorsal Receptor Fig. 2-2. Vía que representa la percepción de los caracteres sensitivos del dolor. dolor que aparece durante la isquemia es la acu­ mulación de grandes cantidades de ácido láctico, el cual se forma como consecuencia del metabo­ lismo anaeróbico que se produce durante la isquemia. También es posible que otras sustan­ cias químicas, como la bradicinina y las enzimas [)roteolíticas, se generen en los tejidos a causa de a lesión tisular y que sea ésta, más que el ácido láctico, la que estimule a los quimiorreceptores del dolor. Im portancia del espasmo muscular como causa del d olor el espasmo muscular también es una causa frecuente de dolor y en él se basan muchos síndromes dolorosos que se ven en los cuadros abdominales. Es probable que este dolor se deba en parte al efecto directo del espasmo muscular que estimularía a los mecanorrecepto- res del dolor. Es posible que también se deba a una acción indirecta del espasmo muscular que al comprimir los vasos sanguíneos produciría isquemia. Además, el espasmo muscular aumen­ ta al mismo tiempo el metabolismo del tejido muscular, lo cual hace que la isquemia relativa sea todavía mayor y cree las condiciones ideales para la liberación de las sustancias químicas inductoras del dolor. Causas de dolor abdominal En forma esquemática haremos referencia a las causas más frecuentes de dolor abdominal (cuadro 2-1). Tipos de dolor Clínicamente, es posible identificar tres tipos de dolor abdominal: • Dolor visceral verdadero o simplemente dolor visceral. Material protegido por derechos de autor
  11. 11. 6 Abdomen agudo Cuadro 2-1. Causas de dolor abdominal Dolor de procedencia abdom inal 1. Inflamación de la hoja parietal del peritoneo • Contaminación bacteriana (apéndice perforado, divertículo perforado, enfermedad inflamatoria pel­ viana) • Irritación química (úlcera perforada, pancreatitis, dolor ovárico por rotura del folículo durante la ovu­ lación, peritonitis urinosa) 2. Obstrucción mecánica de visceras huecas • Del intestino delgado o grueso • De las vías biliares • Del uréter 3. Trastornos vasculares • Embolia o trombosis • Rotura vascular • Oclusión por compresión o torsión • Anemia de células falciformes 4. Alteraciones de la pared abdominal • Distorsión o tracción del mesenterio • Traumatismos o infecciones de los músculos 5. Distensión de superficies viscerales • Cápsula hepática • Cápsula renal Dolor extraabdom inal referido al abdomen 1. Originado en el tórax • Neumonía basal • Infarto pulmonar • Oclusión coronaria • Pericarditis • Procesos esofágicos 2. Originado en la columna • Radiculitis debida a artropatias 3. Originado en los genitales • Radiculitis debida a artropatias Causas metabólicas 1. Exógenas • Picadura de la araña viuda negra • Intoxicación por plomo y otras intoxicaciones 2. Endógenas • Hiperazoemia • Cetoacidosis diabética • Porfiria • Factores alérgicos (déficit de inhibidor de la estearasa de C 1) Causas neurogénicas 1. Orgánicas • Tabes dorsal • Herpes zoster • Causalgia 2. Funcionales
  12. 12. Fisiopatologia de los síntomas y signos 7 • Dolor somático profundo (pared y peritoneo) o superficial (piel): dolor somático. • Dolor visceral referido o simplemente dolor referido. Dolor visceral Causas • Aumento de presión dentro de una viscera hueca, por distensión (como ocurre en las obstrucciones) o contracción muscular exage­ rada. Es el caso de los dolores originados en el intestino, el uréter, la trompa de Falopio y la vesícula biliar. Habitualmente son intermiten­ tes (de carácter cólico o retortijones) y ceden o se alivian con la administración de antiespas- módicos. • Distensión de la cápsula de un órgano m aci­ zo, por ejemplo, el dolor hepático por hepati­ tis, insuficiencia cardíaca, obstrucción biliar o metástasis de rápido crecimiento. • Procesos inflam atorios que provocan daño hístico v liberación de serotonina, bradicini-# r na, histamina, acetilcolina y prostaglandinas que estimulan las terminaciones nerviosas. • Isquemia aguda que origina aumento de la concentración de iones hidrógeno, como por ejemplo las oclusiones arteriales agudas mesentéricas (fig. 2-3). Características • Es mal localizado, difuso y se siente profunda­ mente en la línea media. Cuando se le pide al paciente que indique el sitio que le duele, rea­ liza un movimiento circular con la mano que abarca todo el abdomen. • Se describe como continuo, sordo, angustioso o quemante y, con frecuencia, de carácter cóli­ Fig. 2-3. Causas más frecuentes de dolor visceral: aum ento de presión y dolor cólico (a), dis­ tensión capsular (b), inflamación (c) e isquemia (d). Material protegido por derechos de autor
  13. 13. 8 Abdomen agudo co. Esto se debe a que las fibras aferentes son poco numerosas y transmiten los impulsos dolorosos a ambos lados de la médula. • Está asociado con síntomas vegetativos para- simpáticos (véase más adelante). Desde el punto de vista embriológico, el tracto gastrointestinal está dividido en tres segmentos: • El intestino anterior (superior), que correspon­ de al sector irrigado por el tronco celíaco, del cual se originan el esófago, el estómago, una porción del duodeno (hasta la desembocadura del colédoco), las vías biliares y el páncreas. • El intestino medio, que se correlaciona con el territorio de la arteria mesentérica superior, del cual derivan la porción restante del duodeno, el yeyuno, el íleon, el ciego con el apéndice cecal, el colon ascendente y los dos tercios pro- ximales del colon transverso. • El intestino posterior (inferior), que corres­ ponde al sector irrigado por la arteria mesenté­ rica inferior, que da lugar al tercio distal del colon transverso, el colon descendente y el sig- moides. Esto hace que el dolor visceral origina­ do en los padecimientos de órganos derivados del intestino superior se refiera al epigastrio, los del intestino medio a la región periumbili­ cal y los del intestino inferior al hipogastrio (fig- 2-4). Dolor somático Causas Estimulación de: • La hoja parietal del peritoneo. • El peritoneo diafragmático. • La raíz del mesenterio. • El retroperitoneo. • Las distintas capas de la pared abdominal. Características • Es bien localizado por el paciente, que puede señalar con la punta del dedo el punto exacto donde siente el dolor (doctor, me duele acá), topográficamente lateralizado al hemiabdo- men o segmento corporal en el que se origina el estímulo. • Se describe como agudo, punzante, lanci­ nante o quemante. Estas características se deben a que las abun­ dantes fibras aferentes del dolor somático profundo convergen en el mismo lado de la médula espinal, mientras que las responsa­ bles del dolor visceral, como ya dijimos, se entrecruzan a ambos lados de la médula y existen en menor número. • Es intenso (siempre con dependencia del tipo y la cantidad de sustancia nociva, así como de la velocidad y el tiempo durante el cual esa sustancia haya tomado contacto con la super­ ficie parietal). • Es una constante que el dolor somático pro­ fundo se acentúe con los cam bios de tensión del peritoneo o la compresión, ya sea debido a los movimientos que hace el paciente, incluidas la tos y el estornudo, o las maniobras palpatorias efectuadas por el médico. Por ello, el paciente con peritonitis permanece inmóvil en el lecho, evitando todo movimiento que exacerbe su dolor. Visceras derivadas del intestino anterior 1 (tronco celíaco) Visceras derivadas del intestino medio (mesentérica superior) JUSb AVisceras derivadas del intestino posterior / (mesentérica inferior) / A Fig. 2-4. Localización del dolor visceral según el origen embriológico de la viscera enferm a. Material protegido por derechos de autor
  14. 14. Fisiopatologia de los síntomas y signos 9 • Otra característica importante de este tipo de dolor es que se acom paña de contractura de la musculatura abdominal, a causa de la esti­ mulación de la neurona motora del asta ante­ rior por las fibras provenientes del peritoneo parietal. La intensidad de la contractura dependerá de la localización del proceso infla­ matorio y aumenta cuando éste se halle cerca­ no a la superficie peritoneal y la comprometa en mayor medida (fig. 2-5). • Está asociado con síntomas vegetativos sim ­ páticos (véase más adelante). Lograr diferenciar entre dolor visceral y somá­ tico es significativo porque el dolor visceral supone el estadio temprano de la enfermedad, mientras que la transformación a un dolor somático indica la afectación peritoneal o un proceso vascular activo y en progresión. Esta transición de dolor visceral a somático puede demostrarse en el caso de la apendicitis aguda. La obstrucción de la luz del apéndice se manifiesta con un dolor (visceral) que inicial­ mente se percibe en la zonas epigástrica y periumbilical o en forma difusa en el abdomen. Cuando la inflamación de la pared del apéndice toma contacto con el peritoneo parietal, el dolor se hace más localizado y en el examen se cons­ tata contractura muscular y defensa en la fosa ilíaca derecha (fig. 2-6). Dolor referido Características El dolor referido es aquel que se percibe en una parte del cuerpo que está bastante alejada del sitio donde se genera el dolor debido a la exis­ tencia de un estímulo lesivo. Comienza en un órgano visceral y es referido a una región de la superficie corporal de origen embriológico simi­ lar (llamada dermatoma o metámera) a la viscera afectada, que bien puede no coincidir con el área cutánea donde se localiza la viscera causante del dolor. El mecanismo íntimo de este tipo de dolor es bien sencillo: se debe a la existencia de con­ vergencia de fibras dolorosas aferentes viscerales y cutáneas sobre las mismas neuronas de segun­ do orden del asta posterior de la médula espinal. Entonces, cuando se estimulan las fibras del dolor visceral, los impulsos dolorosos proceden­ tes de una viscera son conducidos por algunas, al menos, de las mismas neuronas de segundo or­ den que conducen también las señales dolorosas procedentes de la piel y es por eso que las sensa­ ciones se perciben como si se hubieran originado en la piel (fig. 2-7). Causas (fig. 2-8) • Dolor en el hombro debido a una inflamación próxima a la parte central del diafragma: embriológicamente, el diafragma comienza a Fig. 2-5. Mecanismo de la contractura mus­ cular por irritación del peritoneo parietal: úlcera perforada (a), irritación peritoneal (b), conducción aferente (c), estímulo motor que origina la contracción muscular (d). desarrollarse en el cuarto segmento cervical, luego desciende arrastrando al nervio frénico, que contiene fibras que transmiten sensacio­ nes dolorosas. La irritación de la parte central del diafragma en los procesos inflamatorios perihepáticos y en los abscesos subfrénicos o la distensión de las vías biliares ocasionan con mucha frecuencia dolor en el hombro, la punta de la escápula o la fosa supraespinosa. Ello se debe a que a esa altura de la médula (C3, C4, C5) llegan fibras provenientes de esas áreas cutáneas, las cuales son interpretadas por el cerebro como el lugar de origen del dolor. • Dolor testicular en el cólico renal: el desarrollo embriológico de los testículos tiene lugar en el mismo segmento que los riñones y luego des­ cienden al escroto, justo antes del nacimiento. El cólico renal provoca dolor referido a los tes­ tículos y esto sirve como indicador de la estructura intraabdominal afectada. • Dolor en la región lumbar en los casos de patología uterina o rectocolónica. • Dolor de origen torácico referido al abdomen, como ocurre en la neumonía basal, el infarto agudo de miocardio, la pericarditis, la enfer­ medad esofágica, etc. Material protegido por derechos de autor
  15. 15. 10 Abdomen agudo Dolor visceral Dolor somático profundo por irritación del peritoneo parietal Fig. 2-6. Diferentes tipos de dolor en la apendicitis aguda. Visceral Viscera Haz espinotalámico lateral Fig. 2-7. Mecanismo del dolor referido: convergencia de aferentes viscerales y cutáneos en el asta posterior de la médula espinal. Material protegido por derechos de autor
  16. 16. Fisiopatologia de los síntomas y signos 11 Síntomas y signos neurovegetativos que acompanan al dolor El dolor, cuando es intenso, da lugar a un conjunto de síntomas clínicamente importan­ tes, provocados por la estimulación refleja del sistema simpático y parasimpàtico. El dolor provocado por estímulo de la piel, el músculo y el hueso (dolor somático superficial y profundo) da lugar por lo común a una exci­ tación simpática y a la liberación de catecola- minas, con los siguientes efectos: • Taquicardia. • Hipertensión. • Dilatación pupilar. • Aumento del cortisol plasmático. • Hiperglucemia. El dolor debido al estímulo de órganos inter­ nos (dolor visceral) evoca una respuesta de pre­ ferencia parasimpatica, con liberación de acetil- colina que produce los siguientes efectos: • Bradicardia. • Hipotensión. • Sudoración. • Náuseas. • Vómitos. • Síncope. La persistencia del dolor puede disminuir el flujo renal, causar oliguria, arritmias cardíacas y shock neurogénico. Por lo general, un dolor abdominal de más de 6 horas de duración es quirúrgico. Lo expuesto precedentemente obliga a discri­ minar si los signos y los síntomas graves que observamos en un abdomen agudo son propias del proceso patológico o constituyen manifesta­ ciones colaterales por la intensidad del dolor. La intensidad del dolor depende, por un lado, de la naturaleza de la agresión, de la riqueza de nociceptores en el sitio de la agresión (ya diji­ mos que son más abundantes en las áreas de sen­ sibilidad somática y mucho menos abundantes en las visceras), y por otro, del umbral de sensi­ bilidad del individuo, que está en relación con su estado psicológico y físico. Se halla aumentado en: • El hipertiroidismo. • El hipersuprarrenalismo. • La menopausia. • Los jóvenes. • La ansiedad. Se halla disminuido en: • El hipotiroidismo. • El shock. • La diabetes. Fíg. 2-8. Dolor referido: en los procesos en contacto con el diafragma (a), cólico renal (b), patología colónica y uterina (c). • La uremia. • La toxemia. • Los pacientes en tratamiento con corticoeste- roides o aquellos con síndrome de Cushing. • Cuando se provoca la distracción del paciente. • Las edades extremas, especialmente ancianos obnubilados, debilitados o muy graves. • Ciertas psicosis. De allí la importancia de recordar que un mismo estímulo provoca reacciones dolorosas distintas en un paciente u otro y aun en el mis­ mo paciente en diferentes momentos. VÓMITOS Y NÁUSEAS Los vómitos y las náuseas son síntomas fre­ cuentes en el comienzo de una enfermedad ab­ dominal. El acto del vómito se halla bajo el con­ trol de dos estructuras: Material proteq derechos de autor
  17. 17. 12 Abdomen agudo • El centro del vómito, ubicado en el bulbo raquí­ deo, integra y controla la actividad emética. Para ello recibe los estímulos aferentes del tubo digestivo y otras partes del cuerpo, de estnicturas localizadas en el tronco cerebral y la corteza, del aparato laberíntico y de la zona quimiorreceptora gatillo. Las señales eferentes se vehiculizan por los nervios frénicos (dia­ fragma), los nervios espinales (musculatura intercostal y abdominal) y el nervio vago (la­ ringe, faringe, esófago y estómago). • La zona quimiorreceptora gatillo: consiste en un quimiorreceptor localizado en el piso del cuar­ to ventrículo y cerca del área postrema, que puede ser activado por una gran cantidad de fármacos, toxinas bacterianas, radiación, ure­ mia, hipoxia. Su activación es incapaz por sí sola de provocar el vómito, pero genera impul­ sos dirigidos al centro del vómito, que a su vez inician el acto emético. El vómito reconoce diferentes mecanismos: 1. La irritación brusca del peritoneo parietal, mesentérico o diafragmático ocasiona vó­ mitos que suceden al dolor, así ocurre en la pancreatitis aguda por irritación del plexo solar, en la torsión del pedículo de un quiste de ovario, en la peritonitis, etc. 2. El aum ento de la presión dentro de los con­ ductos que origina, por mecanismo reflejo, la expulsión del contenido gástrico: cólico hepá­ tico, cólico renal, colecistitis, hipertensión y distensión del intestino en la obstrucción. 3. La irritación de la mucosa gástrica puede manifestarse por vómitos: por ejemplo, inges­ tión de medicamentos o alimentos en mal estado (toxinas). 4. La hipertensión endocraneana suele acom­ pañarse de vómitos. 5. La acción tóxica sobre el centro del vóm i­ to. Trastornos electrolíticos, la acidosis y la hiperpotasemia originan los vómitos que se observan en la acidosis diabética, las crisis adisonianas y las uremias. 6. Reducción del aporte del oxígeno al centro del vómito, como en las enfermedades que se acompañan de shock o de vasoconstricción grave. A su vez, cuando los vómitos son intensos y persistentes pueden originar: 1. Laceraciones lineales de la mucosa en la unión gastroesofágica que se manifiestan por hematemesis (síndrome de Mallory-Weiss). 2. Rotura de la pared del esófago, con la presen­ tación de un cuadro perforativo (síndrome de Boerhaave). 3. Deshidratación y alteraciones electrolíticas, ya comentadas. 4. Desnutrición. 5. Caries dentales. 6. En pacientes con depresión de la conciencia (estupor, coma), el contenido gástrico puede ser aspirado hacia la vía aérea y producir una neumonitis aspirativa. Estas manifestaciones pueden superponerse al cuadro clínico de la enfermedad en la cual el vómito es un síntoma conspicuo. Las náuseas tienen el mismo significado que los vómitos. Representan una gradación menor. Se asocian con una sensación de ahogo y opresión epigás­ trica, con aumento de la salivación. Cuando el vómito precede al dolor, es muy improbable que se trate de un síndrome ab­ dominal quirúrgico. CONTRACTURA MUSCULAR Se define como el espasmo intenso e involun­ tario de las fibras musculares estriadas. El meca­ nismo de producción se explica por la puesta en marcha de un arco reflejo (véase fig. 2-5). La agresión por diversas causas del peritoneo arietal provoca contractura en los músculos omolaterales. El estímulo puede deberse a: 1. La presencia de secreciones normales del tubo gastrointestinal en la cavidad perito­ neal, como ocurre en la perforación ulcerosa, la dehiscencia de suturas, los divertículos per­ forados del colon o el intestino delgado. 2. Procesos inflamatorios: apendicitis aguda, colecistitis aguda, pancreatitis aguda. 3. Visceras distendidas que contactan con el peritoneo parietal, como por ejemplo el cie­ go, en los casos de obstrucción sigmoidea con válvula cecal continente. 4. La presencia de sangre en la cavidad perito­ neal: embarazo ectópico, aneurismas de la aorta Asurados y de la arteria esplénica; tumo­ res hepáticos malignos o benignos fisurados con hemorragia aguda, hiperplasias nodula­ res del hígado causadas por contraceptivos, rotura espontánea del bazo por mononucleo­ sis infecciosa, leucemia o paludismo. Es fácil detectar este signo cuando se trata de procesos que estimulan el peritoneo parietal al nivel de la pared anterior del abdomen. Es más difícil cuando el proceso inflamatorio o la causa que irrita al peritoneo se localiza: • En la pelvis, en cuyo caso buscaremos la con­ tractura del músculo obturador o del psoas ilí­ aco y la provocación del dolor en el examen de la pelvis mediante tacto rectal o vaginal. • En contacto con el diafragma, donde verifi­ caremos el predominio de los músculos inter­ costales en los movimientos respiratorios,
  18. 18. Fisiopatologia de los síntomas y signos 13 debido a la parálisis del diafragma provocada por el compromiso del peritoneo subdiafrag- mático. • En el peritoneo parietal posterior. Y esto se debe a que la cantidad de fibras afe­ rentes receptoras de estímulos en estas zonas es menor, así como a que son menos numerosas las fibras eferentes del arco reflejo. DIARREA La diarrea consiste en el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en rela­ ción con el hábito intestinal normal de cada indi­ viduo. En un contexto de abdomen agudo, suele indicar una gastroenteritis viral. Cuando ocurre en el posoperatorio puede deberse al tratamiento antibiótico. Es importante tener presente las implicaciones diagnósticas de los diferentes tipos de diarrea en los cuadros de abdomen agudo (cuadro 2-2). ESTREÑIMIENTO Es el signo más común en las enfermedades quirúrgicas. Este tema se trata en el capítulo de obstrucción intestinal. Las peritonitis, los procesos inflamatorios (apendidtis, colecistitis) y los estímulos dolorosos intensos provocan por vía refleja la estimulación del simpático, lo cual determina la disminu­ ción o la ausencia del peristaltismo intestinal que pueden ocasionar un íleo regional o generali­ zado. Clínicamente, se puede objetivar mediante la auscultación del abdomen o con una radiogra­ fía simple. Sin embargo, los procesos inflamato­ rios en contacto con el recto (apendidtis, enfer­ medades pelvianas, abscesos) pueden dar lugar a pujos y tenesmo. TAQUICARDIA La taquicardia puede estar relacionada con: 1. Modificaciones en la volemia, ya sea por for­ mación de un tercer espacio, como en las peritonitis generalizadas o en la obstrucción intestinal, o por hemorragia dentro de la luz del tubo digestivo o en la cavidad abdominal. 2. Liberación de catecolaminas, en los casos de estimulación del simpático. 3. La elevación de la temperatura corporal. En general, la presencia de un pulso de fre­ cuencia normal indica que el paciente no pade­ ce una enfermedad abdominal de tratamiento quirúrgico urgente. Por el contrario, su aumento en repetidos exá­ menes clínicos sugiere una enfermedad de trata­ miento quirúrgico. Cuadro 2-2. Diarrea en los pacientes con abdomen agudo Tipo de diarrea Implicación diagnóstica Mucosanguinolentai • Enterocolitis • Colitis seudomembranosa • Colitis isquémica • Enfermedad de Crohn Acuosa • Infección parasitaria • Endocrinopatia intestinal Sanguinolenta • Colitis ulcerosa • Colitis isquémica Mucosa • Enfermedad de Crohn TAQUIPNEA El examen de la frecuencia respiratoria es importante, dado que su aumento en repetidos controles alerta sobre la evolución de una enfer­ medad abdominal seria. Entre sus causas cabe mencionar el compromiso del peritoneo diafrag- mático que origina parálisis del diafragma con lo cual el trabajo ventilatorio pasa a estar a cargo únicamente de los músculos intercostales. La disnea y el aleteo nasal al comienzo del cuadro clínico deben llevar a pensar en enfermedad pleuropulmonar o cardíaca. La taquipnea aislada y, más aún, cuando se acompaña de fiebre y escalofríos, puede ser la manifestación temprana de una sepsis. FIEBRE En general, los procesos abdominales agudos que necesitan tratamiento quirúrgico no se acompañan de temperatura elevada. Una excep­ ción es la colangitis aguda supurada, en la que la fiebre, los escalofríos, la hipotensión, la ictericia y los trastornos neurológicos indican la presen­ cia de pus dentro de la vía biliar y la necesidad de un drenaje urgente. La fiebre se presenta más comúnmente en las infecciones urinarias y pulmonares agudas y en los procesos infecciosos del sistema nervioso central; aunque es de señalar que cuando hay necrosis de visceras (embolia mesentérica o per­ foración de viscera hueca), la temperatura puede aumentar en forma brusca. La presencia de abs­ cesos dentro del abdomen se manifiesta por fie­ bre de tipo éctico, en agujas. Material protegido por derechos de autor
  19. 19. Material protegido por derechos de autor
  20. 20. Anamnesis INTRODUCCIÓN El objetivo de la evaluación del paciente con abdomen agudo es lograr un diagnóstico acerta­ do y temprano. El recurso más importante para cumplir este objetivo es la historia clínica. La habilidad para recoger los datos de un modo ordenado y detallado es sin duda una cualidad del médico talentoso. Esta clase de historias son trabajosas y demandan mucho tiempo, lo que las hace impopulares, aunque la mayoría de las veces permiten arribar a un diagnóstico con una exactitud razonable, de manera que constituye un elemento mucho más valioso que cualquier estudio comple­ mentario. El interrogatorio completo y detallado del dolor y otros signos y síntomas asociados, así como del resto de la situación clínica del paciente, suelen ser suficientes para llegar a un diagnóstico pre­ suntivo. Un examen físico cuidadoso ayudará a confir­ mar o a descartar las sospechas diagnósticas que vayan surgiendo durante el interrogatorio. Por último, la elección selectiva y cuidadosa de exámenes complementarios permitirá obtener más información para confirmar o descartar la presunción diagnóstica. En algunos casos es imposible establecer un diagnóstico seguro en el momento de la primera evaluación, a pesar de haberla efectuado en forma minuciosa y aun con los exámenes com ­ plementarios necesarios disponibles y la expe­ riencia clínica para poder interpretarlos. Sin embargo, el médico experimentado, aunque ignore la estructura anatómica comprometida, y basándose solamente sobre el cuadro clínico del paciente, está capacitado para reconocer la nece­ sidad clara de operar. Por ello: • Cuando la situación clínica del paciente sea estable, podrá mantener una actitud expectan­ te con repetición del interrogatorio y del exa­ men físico que logre clarificar la incertidumbre diagnóstica y decidir la conducta por seguir. • Cuando la situación clínica del paciente vaya en franco deterioro y la incertidumbre diag- nóstica aún permanezca, deberá indicar la la- paroscopia exploradora. DOLOR El dolor es, por lo general, el signo más impor­ tante en el abdomen agudo. El interrogatorio cui­ dadoso acerca de su presencia y sus características es de fundamental importancia. Es conveniente dejar que el enfermo hable sin interferencias y no dirigir el interrogatorio. A continuación haremos un análisis somero de las características del dolor. Forma de comienzo y evolución cronológica La rapidez con que se instala el dolor y su pro­ gresión en el tiempo es indicadora de la grave­ dad del proceso que lo origina. El dolor de inicio brusco, intenso y bien localizado es característi­ co en la úlcera perforada, en la rotura de un aneurisma disecante o del esófago, etc. En un instante se pasa del estado de salud al de enfer­ medad y el paciente puede precisar el momento exacto del comienzo del dolor (cuadro 3-1). En los procesos inflamatorios, como la apen- dicitis y la diverticulitis, el comienzo y la evolu­ ción son graduales. En la diverticulitis perforada, la pancreatitis, el cólico renal y/o hepático, el comienzo y la evolución son rápidos. Localización y propagación La ubicación del dolor abdominal aporta pis­ tas significativas para identificar la causa que lo produce. Es importante no olvidar que un estí­ mulo nocivo puede generar un patrón combina­ do de dolor visceral, somático y referido, lo que puede desconcertar al médico que no conoce los distintos tipos de dolor y sus vías de transmisión (cuadro 3-2). Como ya se señaló en el capítulo anterior, las visceras como el estómago y el duodeno hasta la desembocadura del colédoco tienen su origen embriológico en el intestino anterior y manifies­ tan su afectación por medio de dolor epigástrico. La porción restante del duodeno, el intestino delgado, el ciego y el apéndice, el colon ascen­ dente y los dos tercios proximales del transverso
  21. 21. 16 Abdomen agudo - . „ Clasificación de las causas de abdomen agudo según la modalidad de comien- Cuadro 3-1. , , , , * * zo del dolor BRUSCO O REPENTINO RÁPIDO GRADUAL • Úlcera perforada • Diverticulitis perforada • Apendicitis • Aneurisma disecante • Pancreatitis aguda • Diverticulitis • Rotura del esófago • Obstrucción con estrangulación • Obstrucción intestinal baja • Rotura de embarazo ectópico • Obstrucción intestinal alta • Colecistitis • Rotura de absceso intraabdominal • Cólico biliar • Pancreatitis • Infarto de miocardio • Cólico renal • Salpingitis • Neumotorax espontáneo producen dolor en la región periumbilical, en tanto que el resto del transverso, el colon des­ cendente y sigmoide provocan dolor hipogástri- co, ya que derivan del intestino posterior (véase fig. 2-4). • El dolor colónico se irradia hacia la zona lum­ bar (véase fig. 2-8). • Los procesos que involucran las trompas y los ovarios se manifiestan a nivel de las correspondientes regiones, a la derecha e izquierda de la zona suprapubiana. • La apendicitis aguda comienza con un dolor vago en el epigastrio o en la región periumbi­ lical o bien generalizado a todo el abdomen; cuando el proceso avanza y compromete el peritoneo parietal, la queja del paciente se refiere a la fosa ilíaca derecha (véase fig. 2-6). • El dolor originado en las vías biliares y la vesícula se irradia al dorso y a la derecha y, a veces, al hombro. • En los procesos peritoneales graves que involucran al diafragma, el dolor se irradia al hombro y a la región escapular. • El cólico renal se inicia en la región lumbar y se orienta hacia la fosa ilíaca y al testículo homolateral. • La pancreatitis causa con más frecuencia dolor en el epigastrio, irradiado a ambos hipo­ condrios, aunque puede provocarlo en la fosa ilíaca derecha o izquierda, de acuerdo con la difusión del exudado retroperitoneal. Carácter del dolor La sensación de "quem azón'' y "acidez" está relacionada con las contracciones anormales del esófago, estómago y duodeno. El dolor de carácter cólico, llamado por los pacientes "retortijones" se caracteriza por exa­ cerbaciones intermitentes. Se produce en el caso obstrucción de las visceras huecas y suele acom­ pañarse de ruidos hidroaéreos aumentados a la auscultación. Los intervalos entre los episodios de dolor son mayores en la obstrucción baja y van disminuyendo a medida que el obstáculo es más proximal. Cuando a la obstrucción intesti­ nal se le suma un factor isquémico por estrangu­ lación, el dolor deja de tener el carácter cólico y pasa a ser continuo. El dolor cólico no cede por completo en las obstrucciones biliares litiásicas o ureterales (fig. 3-1). Es gravativo, profundo en los procesos infla­ matorios, la pancreatitis, la apendicitis y la cole­ cistitis. El dolor punzante, intenso y constante es característico de la inflamación peritoneal. Puede disminuir e incluso desaparecer cuando el exudado diluye el factor irritante, como en la úlcera perforada. La sensación de un dolor sordo, aunque no incapacitante, es sugestiva de la congestión cró­ nica de un órgano o de afecciones retroperitone- ales (enfermedad pancreática). La sensación de distensión o incomodidad abdominal se correlaciona con exceso de gas en el colon. Intensidad La intensidad es mayor en la úlcera perforada, la rotura aneurismática, las afecciones vasculares del intestino (embolia o trombosis mesentérica), la pancreatitis aguda, el cólico renal, el saturnis­ mo y la porfiria. Asociación con los vómitos Los vómitos se asocian con enfermedades del tracto biliar, pancreatitis y obstrucción intesti­ nal. El vómito por obstrucción del tracto intestinal es progresivo y varía según la ubicación de la obs­ trucción. • Cuando la obstrucción es alta (intestino delga­ do), el vómito es temprano y frecuente y puede causar deshidratación con depleción de ios líquidos intravasculares. La pérdida de ácido clorhídrico puede llevar a un desequili­ brio electrolítico importante con alcalosis metabòlica hipopotasémica e hipoclorémica. • Cuando la obstrucción es baja (colon), la dis­ tensión abdominal y el vómito son tardíos; en este caso puede provocar hipovolemia, pero difícilmente alteraciones hidroelectrolíticas.
  22. 22. Anamnesis 17 Cuadro 3-2 Localización del dolor y sus causas más frecuentes HIPOCONDRIO DERECHO HIPOCONDRIO IZQUIERDO • Colecistitis aguda • Úlcera perforada • Pancreatitis aguda (puede ser bilate­ ral) • Hepatitis aguda viral, alcohólica • Hepatomegalia congestiva por insufi ciencia cardíaca derecha • Neumonía con derrame pleural • Pielonefritis • Angina de pecho • Perihepatitis gonocócica (síndrome de Curtz-Fitz-Hugh) CENTRAL • Obstrucción intestinal • Apendicitis • Pancreatitis • Trombosis mesentérica • Hernia crural estrangulada • Aneurisma de la aorta fisurada • Uremia • Porfiria FOSA ILÍACA DERECHA FOSA ILÍACA IZQUIERDA • Apendicitis • Diverticulitis sigmoidea perfo­ • Anexitis rada • Embarazo ectópico • Salpingitis aguda • Quiste de ovario con pedículo torcido • Quiste de ovario con pedículo • Adenitis mesentérica torcido • Diverticulitis de Meckel • Cálculo ureteral • Ileitis regional • Perforación del ciego • Absceso del psoas • Cálculo ureteral • Ileitis regional • Estallido esplénico • Úlcera gástrica perforada • Rotura de aneurisma de la aorta • Perforación del colon • Neumonía con derrame pleural • Pielonefritis • Infarto de miocardio Cuando un paciente vomita y no se observa bilis, se debe pensar que la causa de la obstruc­ ción está por encima de la desembocadura del colédoco. La correlación temporal de los vómitos con el comienzo del dolor puede orientar cuando es inmediata hacia una enfermedad calculosa biliar o una obstrucción intestinal alta. Si los vómitos ocurren varias horas después del comienzo del dolor, se debe pensar en una obstnicción intesti­ nal baja o en apendicitis. Duración En la apendicitis, el dolor persiste como pro­ ceso local durante un lapso de 72 a 96 horas. La enteritis regional y las neoplasias provo­ can dolor abdominal durante varias semanas o meses. Cuando un dolor abdominal agudo persiste más de 6 horas, en la mayoría de los casos se debe a una enfermedad quirúrgica. Es menos probable que un paciente que viene padeciendo de dolor abdominal desde hace ya tiempo (semanas o más) tenga en el momento de la evaluación una enfermedad aguda y grave que otro cuyo dolor ha comenzado en cuestión de horas o días. Posición del paciente La observación de la posición del paciente es de utilidad; por ejemplo, los enfermos que pade- Material protegido por derechos de autor
  23. 23. 18 Abdomen agudo Fig. 3-1. Diferentes variaciones del dolor de carácter cólico. cen procesos en contacto con el peritoneo pél­ vico (apendicitis retrocecal, que irrita el múscu­ lo psoas ilíaco) flexionan el muslo de ese lado con el objeto de aliviar el dolor. Los afectados por pancreatitis adoptan una posición de plega­ ria mahometana. Cuando la enfermedad es una peritonitis aguda permanecen inmóviles, pues el mínimo movimiento despierta el dolor; por el contrario, los que padecen cólicos renales se mueven de un lado a otro, ansiosos e inquietos. INGESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DOLOR El dolor en pacientes con antecedentes de haber estado bajo medicación esteroidea o anti- rreumática debe llevar a pensar en la existencia de una úlcera, que puede haberse perforado o sangrado. El alivio del dolor con la ingestión de anties- pasmódicos sugiere la patogenia cólica del dolor. El tratamiento con anticoagulantes obliga a descartar la presencia de hematomas viscerales o de la pared abdominal. La ingesta de alcohol puede ser un anteceden­ te de valor como precipitante de un cuadro de abdomen agudo, por ejemplo: • Exacerbación de un síndrome pancreático agudo. • Hepatitis alcohólica aguda que puede simular una colecistitis aguda. • Agravación del dolor ulceroso. • Presentación o intensificación del dolor en pacientes con linfoma intestinal. Los diuréticos pueden causar pancreatitis aguda. FACTORES QUE MODIFICAN EL DOLOR El cólico biliar, la colecistitis y la pancreatitis aguda se inician horas después de una ingesta con alto contenido calórico. La hipersensibilidad a ciertos alimentos se manifiesta por dolor después de ingerirlos. La eliminación de gases y el alivio del dolor concomitante deben llevar a pensar en obstruc­ ción incompleta de colon izquierdo. La dismi­ nución mediante la provocación del vómito orienta hacia la obstrucción pilórica o a la úlce­ ra gástrica. El aumento del dolor con la respiración sugie­ re un proceso irritativo en las vecindades del dia­ fragma (colecistitis aguda, úlcera perforada). Los procesos inflamatorios en contacto con el uréter o la vejiga pueden hacer que la micción sea dolorosa y frecuente, como en el caso de la apendicitis retrocecal o pelviana o la diverticuli­ tis aguda. Cuando el dolor aparece después de ejercicios más o menos bruscos o viajes, puede estar cau­ sado por la impactación de litos en el árbol biliar o el urinario. El reflujo gastroesofágico (ardor y dolor retro- esternal) se agrava con la posición acostada y la tos y disminuye al incorporarse. O bstrucción intestinal Estrangulación O bstrucción intestinal Estrangulación Material proti trechos de aut
  24. 24. Examen físico INTRODUCCIÓN El examen físico del paciente tiene el doble objetivo de confirmar o descartar las hipótesis diagnósticas surgidas durante el interrogatorio, así como de descubrir otras alteraciones no evi­ denciares hasta ese momento. Para ello debe realizarse teniendo en cuenta los datos que el paciente ha informado sobre su situación actual y sus antecedentes y los hallazgos deben interpretarse en ese contexto. La exploración siempre debe ser completa, sistemática y minu­ ciosa. EXAMEN FÍSICO. ESTADO ACTUAL Estado actual El examen sistèmico comienza con la evalua­ ción de aspectos generales del paciente, como su apariencia, sus movimientos y la posición que adopta en la cama, el aspecto de la cara, su capa­ cidad para mantener un diálogo y el grado de malestar que la situación le genera. Posición y movimientos del paciente Muchas veces la posición y los movimientos del paciente aportan datos acerca del origen del dolor, aunque en las etapas tempranas de mu­ chos cuadros de abdomen agudo esta observa­ ción no resulta de utilidad. El paciente con una viscera perforada y peri­ tonitis se halla inmóvil en el lecho y evita todo movimiento que exacerbe el dolor. Si se le indi­ ca que adopte el decúbito lateral, se mueve con mucha dificultad y dolor. Cuando la peritonitis es extensa, es común que eleve las rodillas para relajar la tensión de la pared abdominal y si hay una irritación del músculo psoas, flexiona el muslo sobre el abdomen y la pierna sobre el mus­ lo del mismo lado del músculo afectado. Bien diferente es lo que sucede con el paciente que sufre un dolor visceral de carácter cólico por una obstrucción mecánica del intestino, que se retuerce en forma incesante en procura de un alivio del dolor. El paciente que se revuelca en la cama padece de un infarto intestinal, pero en este caso es característica la desproporción del dolor de tipo isquémico en relación con los hallazgos físicos. En la pancreatitis aguda, el paciente a menu­ do prefiere adoptar la posición fetal para tratar de disminuir la presión sobre el retroperitoneo. Signos vitales Pulso arterial y tensión arterial En las etapas iniciales del abdomen agudo, el pulso arterial no es un indicador fiable como para ser considerarlo en el momento de estable­ cer un diagnóstico o arriesgar un pronóstico, debido a que pocas veces se altera durante esta fase. Un pulso normal no necesariamente supone un estado normal del abdomen y nunca debe excluir la consideración de una enfermedad grave. El pulso arterial puede tener importancia en el seguimiento de la progresión de una enferme­ dad abdominal aguda, como ocurre ante un traumatismo abdominal, donde permite estimar la naturaleza o la gravedad de la lesión abdomi­ nal. La frecuencia del pulso aumentada acompa­ ñada de un pulso débil e hipotensión puede estar indicando un cuadro de hipovolemia por hemorragia o una peritonitis avanzada y es un indicador de mal pronóstico en ambos casos. El pulso irregular puede sugerir una fibrilación auricular que se comporte como foco embolíge- no en las arterias mesentéricas. Es importante tener presente que el pulso puede no aumentar si el paciente está medicado con betabloquean- tes. Respiración La frecuencia respiratoria puede aumentar mucho en los casos de peritonitis generalizada, hemorragia intraabdominal importante, obs­ trucción intestinal con gran distensión de la cavidad abdominal que origine un síndrome res­ trictivo, acidosis metabòlica y en pacientes ansiosos y angustiados. Temperatura La temperatura se registra durante el examen. Material protegido por derechos de autor
  25. 25. 20 Abdomen agudo Otros signos La inspección de las conjuntivas puede indi­ car la presencia de ictericia; su palidez puede advertir la presencia de anemia. La lengua seca y con pliegues aumentados es un signo de deshi­ d ratad os lo mismo que la sequedad de la piel, en especial de las axilas, esto último de extrema utilidad en los ancianos. Examen del tórax Ilustrará sobre la presencia o la ausencia de neumonías basales, derrame pleural o cortico- pleuritis (inflamación de la pleura visceral). Cianosis, aleteo nasal y ojos brillantes son signos ue deben alertar al médico sobre la existencia e una enfermedad grave, probablemente de ori­ gen pleuropulmonar. La disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos sugiere la posibilidad de pericarditis. Examen de las extremidades Deben examinarse en busca de signos de mala perfusión periférica, como ocurre en la enferme­ dad vascular periférica y el estado de shock. Examen abdominal Se procede con el mismo criterio semiológico con el que se examinan todos los aparatos, ex­ cepto que la auscultación precede a la palpación y a la percusión, es decir: inspección, ausculta­ ción, palpación y percusión. Inspección La piel puede mostrar estrías, debido a roturas de las fibras elásticas por procesos que la distien­ den, como el embarazo, tumores, ascitis, etc. La presencia de cicatrices de intervenciones quirúrgicas asociadas con un cuadro de dolor cólico y vómitos evocan la obstrucción del intes­ tino delgado por bridas. La presencia de manchas equimóticas violá­ ceas alrededor del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner) es un signo que delata una hemorragia retroperitoneal. Se observan en el embarazo ectópico y en la pan­ creatitis aguda hemorrágica. En el síndrome de Schónlein-Henoch se ven lesiones purpúricas. El enrojecimiento cutáneo sugiere un absceso intramural. Las vesículas que siguen el trayecto de los ner­ vios son características del herpes zóster. En la hipertensión portal pueden observarse signos de circulación colateral (arañas vasculares y, rara vez, cabeza de medusa). Las ondas peristálticas son normales cuando se visualizan en individuos delgados, pero en pacientes normotipos significan contracciones gástricas o intestinales enérgicas. Se debe pedirle al enfermo que tosa con el objeto de determinar si el dolor abdominal se intensifica o si aparecen "tumoraciones" a nivel de los orificios hemiarios. Las hernias, sobre todo las crurales, en las personas obesas son difí­ ciles de detectar. El abdomen excavado se ve en las irritaciones peritoneales masivas de las perforaciones de visceras huecas con peritonitis masiva (fig. 4-1). La elongación del peritoneo inflamado, por el aumento de la presión intraabdominal, exacer­ ba el dolor. Cuando existe un proceso inflama­ torio que afecta al peritoneo, el dolor se des­ pierta en el lugar que corresponde al órgano afectado: en el hipocondrio derecho en la cole­ cistitis, en la fosa ilíaca derecha en la apendici- tis aguda. Si bien en los individuos delgados el abdomen puede ser excavado, cuando el paciente se halla acostado en decúbito dorsal el contorno del abdomen normalmente no sobrepasa una línea que va desde el apéndice xifoides hasta el pubis. Cuando el contorno de la pared anterior del abdomen sobrepasa esa línea, decimos que hay distensión abdominal (fig. 4-2). El abdomen distendido y simétrico puede deberse a la presencia de: • Aire y/o líquido dentro del tracto gastrointes­ tinal, como en la obstrucción colónica o el íleo paralítico. • Aire y/o líquido en la cavidad peritoneal, como se observa en la ascitis, el hemoperito- neo, la úlcera perforada de larga evolución. • Embarazo. Cuando la distensión es crónica, como en la ascitis, el ombligo se evierte. Cuando es rápida no lo hace, excepto si coexiste con una hernia umbilical. El abdomen distendido y asimétrico se ve en: • Obstrucciones por vólvulos. • Seudoquistes pancreáticos. • Quistes de ovario. Debe observarse si los músculos abdominales se mueven con la respiración o no y cómo lo hacen. El patrón respiratorio en la mujer y en el hombre es diferente. En la mujer, la respiración es predominantemente costal superior, mientras que el abdomen no se mueve o lo hace muy poco. En el hombre, por el contrario, hay una excursión amplia del abdomen con la respira­ ción. La disminución de este movimiento es un signo de parálisis diafragmática por inflamación Material protegido por derechos de autor Se debe pensar en una enfermedad intrato­ ràcica en todo paciente con dolor abdominal, en especial si el dolor se localiza en la parte superior del abdomen.
  26. 26. Examen físico 21 Fig. 4-1. Abdomen excavado. peritoneal o contractura de los músculos abdo­ minales. Auscultación En las etapas iniciales de la obstrucción mecá­ nica del intestino, los ruidos hidroaéreos suelen estar aumentados y coinciden con el dolor abdo­ minal de tipo cólico. En las etapas finales, a medi­ da que el intestino se fatiga, los ruidos hidroaére­ os disminuyen. En las etapas iniciales de un íleo funcional paralítico los ruidos hidroaéreos están disminuidos pero no ausentes y tienen el carácter de burbuja, lo que refleja el aire y el líquido que están contenidos dentro del intestino. En la peritonitis, lo más común es el silencio abdominal. Cuando esta afección es difusa, el abdomen se torna verdaderamente silencioso. En el comienzo de la pancreatitis aguda, a veces es posible oír un aumento de los ruidos ab­ dominales. En las gastroenteritis v en las colitis ulcerosas hay peristalsis exagerada con ruidos intestinales de intensidad elevada. Estos ruidos se presentan en ráfagas, pero no coinciden con los episodios dolorosos y su frecuencia, que normalmente es Fig. 4-2. Distensión abdominal. Material protegido por derechos de autor
  27. 27. 22 Abdomen agudo de 10 a 20 por minuto, en estos casos siempre está aumentada. La auscultación del abdomen también debe incluir la búsqueda de soplos originados por estenosis de las arterias renales o mesentéricas o en un aneurisma de la aorta. Palpación La palpación es una etapa importante en el examen semiológico. Debe realizarse con suavi­ dad, comenzando por el lugar donde no hay dolor espontáneo. Conviene definir qué se entiende por contrac- tura, defensa, dolor por presión y dolor por des­ compresión. La contractura muscular es la rigi­ dez involuntaria de los músculos de la pared. Su presencia implica enfermedad de tratamiento quirúrgico. La presencia de contractura abdomi­ nal generalizada es característica de ios cuadros peritoneales agudos y significa una contamina­ ción masiva, ya sea por el contenido de las vis­ ceras huecas del tubo gastrointestinal, por san­ gre y/o por bilis. La contractura abdominal puede estar ausente, aunque la afectación peri- toneal sea intensa, como ocurre en obesos, ancianos débiles, enfermos terminales, diabéti­ cos, pacientes que presentan toxemia grave (y sus reflejos están disminuidos) y en quienes toman corticosteroides. Fig. 4-3. Maniobra de Jendrasik. En la colecistitis y la apendicitis aguda se pueden percibir contracturas segmentarias del músculo recto. La contractura muscular unilate­ ral puede observarse excepcionalmente en cier­ tos trastornos neurológicos y también en sujetos con cólicos renales. La palpación que despierta dolor en todo el abdomen, pero no se acompaña de contractura, debe inclinar a pensar en un proceso de índole médica (gastroenteritis, porfiria, colon irritable, saturnismo, etc.). La defensa es la contracción voluntaria de los músculos de la pared abdominal. Esto se debe al temor del paciente ante la posibilidad de que se le provoque dolor. Puede evitarse mediante la distracción, por la presión con la mano izquier­ da sobre el esternón o bien con la clásica manio­ bra de Jendrasik, con el paciente en decúbito dorsal (fig. 4-3). Otra forma de saber si la rigidez es involuntaria (contractura) o voluntaria (defensa), es indicándole al paciente que realice una respiración profunda: la desaparición de la contractura en estas condiciones expresa que es voluntaria; en caso de persistencia, significa que es involuntaria. El dolor por presión indica irritación perito- neal: es generalizado en la peritonitis difusa; se localiza en el hipocondrio derecho en la colecis­ titis aguda. El dolor por descompresión o dolor de rebote se produce cuando se comprime en forma suave, lenta y profunda la zona dolorida y luego se reti­ ra rápidamente la mano. Es súbito e intenso y ocurre cuando existe fricción entre dos superfi­ cies peritoneales inflamadas. Es una maniobra cruel e innecesaria, dado que se puede obtener más y mejor información mediante la percusión delicada del abdomen (signo del rebote en miniatura), dado que esta maniobra posee mayor especificidad y valor de localización. También pidiéndole al paciente que tosa o moviéndole suavemente la cama se puede desencadenar el dolor de rebote, sin necesidad de tocarlo. La suavidad es indispensable para lograr una palpación correcta. El dolor también puede originarse en la pared abdominal; tal es el caso de los hematomas del músculo recto anterior. Para diferenciarlo de una masa intraabdominal, se le solicita al enfermo que se incorpore. Cuando al poner tensos los músculos de la pared abdominal la masa persis­ te o aumenta, es factible que se trate de un pro­ ceso de la pared. Por el contrario, su desapari­ ción o su disminución indican un padecimiento intraabdominal. En algunos casos es posible encontrar masas de bordes no muy bien definidos, cuya palpa­ ción despierta un dolor exquisito. Ante un Material protegido por derechos de autor
  28. 28. Examen físico 23 Fig. 4-4. Signo del psoas. La hiperextensión del muslo provoca dolor en presecia de un proce­ so que irrita al psoas. hallazgo de estas características, detectado varios días después de comenzado un proceso abdomi­ nal agudo, debemos pensar en la presencia de un "plastrón". Cuando en una apendicitis, colecisti­ tis o diverticulitis ocurren filtraciones o peque­ ñas perforaciones, los órganos móviles del abdo­ men (epiplón mayor, asas de intestino delgado y colon sigmoide) concurren a bloquear el proce­ so inflamatorio para evitar su difusión. La sensa­ ción palpatoria de un órgano recubierto por el epiplón y las asas de intestino delgado se deno­ mina "plastrón". Otras masas o tumores en el sentido semiolo­ gía) de la palabra corresponden a aneurismas de la aorta, divertículos, abscesos y hepatomegalia o esplenomegalia. Existen zonas del peritoneo cuya lesión por un proceso inflamatorio o de otra naturaleza es Fig. 4-5. Signo del obturador. La rotación interna del muslo causa dolor cuando un proceso inflamatorio está en contacto con el músculo obturador. Material protegido por derechos de autor
  29. 29. 24 Abdomen agudo más difícil de detectar. Corresponden al perito­ neo diafragmático, que manifiesta su compro­ miso por dolor en los hombros y paresia del músculo diafragma. También al peritoneo pel­ viano, donde adquieren relevancia las explora­ ciones ginecológicas y el tacto rectal. La investigación del signo del músculo psoas (fig. 4-4) y el signo del músculo obturador (fig. 4-5) puede ser útil para determinar procesos patológicos que se hallan en contacto e irritan a esos músculos, tal como ocurre en las apendici- tis retrocecales y en la hernia obturatriz. Percusión La percusión permite una aproximación a la existencia o no de aire libre en la cavidad peri- toneal, que luego podrá confirmarse con seguri­ dad con una radiografía simple de abdomen o de tórax obtenida en posición de pie. Para que los hallazgos percutorios tengan valor, la explora­ ción debe realizarse en la línea axilar media, ya que sobre la línea hemiclavicular o la axilar anterior la presencia de timpanismo puede deberse a la interposición del ángulo hepático del colon (signo de Chilaiditi). El líquido libre en la cavidad abdominal pro­ vocará matidez en los flancos y las fosas ilíacas, que desaparece al cambiar de decúbito (despla- zable), a lo que se agregará el signo de la onda ascítica cuando la cantidad de líquido libre sea considerable. La percusión con el puño del hipocondrio derecho despierta dolor en los pacientes con procesos en contacto con el hígado o de éste por distensión de su cápsula. Este signo es positivo en el caso de perihepatitis causadas por abscesos subfrénicos, gonococia y hepatitis virales. Examen de la cavidad pelviana Esta evaluación se realiza con el objeto de obtener información acerca de lo que ocurre en el peritoneo pelviano y en los órganos situados en la pelvis. Tiene gran valor porque un tercio de los órganos abdominales están alojados en esa cavidad. Debe recordarse que previo a la prácti­ ca de los exámenes que se describen a continua­ ción debe vaciarse la vejiga. Tacto rectal Este procedimiento no debe omitirse en nin­ gún paciente que refiera dolor abdominal. Por medio de él se podrá determinar si hay estenosis del recto, próstata dolorosa, crecimiento anor­ mal de las vesículas seminales, vejiga distendida, desplazamientos del útero y absceso del fondo de saco de Douglas secundario a una apendicitis, en algunos casos ya operada. Tacto vaginal El examen vaginal bimanual podrá demos­ trar la presencia de masas anexiales, quistes de ovario, procesos inflamatorios de las trompas y de los parametrios o miomas pediculados. La movilización dolorosa del cuello indicará pro­ cesos inflamatorios de los anexos. La compre­ sión de éstos permitirá la salida de secreciones purulentas y la obtención de material para estudios bacteriológicos. Si la historia clínica del enfermo y el examen físico inducen a pen­ sar en una hemorragia intraperitoneal o en un absceso, debe efectuarse una ecografía o una tomografia computarizada para confirmar la sospecha clínica. Material protegido por derechos de autor
  30. 30. B Exámenes complementarios INTRODUCCIÓN Con la incorporación de la ecografía, la tomo- grafía computarizada, la laparoscopia diagnósti­ ca y, en algún caso específico, la resonancia mag­ nética, en la actualidad se logra mayor exactitud diagnóstica. Sin embargo, en un buen número de pacientes sólo son necesarios unos pocos exá­ menes: recuento de glóbulos blancos, radiografía simple de abdomen, análisis de orina, amilase- mia, dosajes de electrolitos y urea. La síntesis diagnóstica debe, por lo tanto, apoyarse en los exámenes complementarios, pero de ninguna manera éstos reemplazan a la información obtenida a través del interro­ gatorio y el examen físico. Para clarificar lo precedente, citaremos un ejemplo de nuestra experiencia. Un paciente que relataba dolor abdominal de comienzo brusco, con contractura y defensa muscular nos inclinó a pensar en úlcera perforada, a pesar de que la amilasa era elevada y la radiografía no demos­ traba neumoperitoneo. La conducta operatoria la decidió el criterio médico, que jerarquizó los síntomas y los signos, aun cuando el laboratorio y la ausencia de aire libre en la cavidad abdomi­ nal sugerían un cuadro no quirúrgico, al menos de inmediato. Los exámenes complementarios se deben soli­ citar con el objeto de: 1. Confirmar o dejar de lado el diagnóstico pre­ suntivo elaborado sobre la base de la clínica y el examen físico. Un ejemplo de esta situación es el aumento de la amilasa en la pancreatitis aguda y el recuento leucocitario elevado en los procesos inflamatorios (apendicitis, cole­ cistitis). 2. Detectar padecimientos de insuficiencia de diferentes sistemas o enfermedades metabóli- cas (diabetes), que pueden complicar la evo­ lución cuando el paciente debe ser operado. Un ejemplo de esta situación es la presencia de insuficiencia respiratoria (evidenciable por la alteración de los gases en sangre) o de insuficiencia renal (detectable por una den­ sidad urinaria baja, con urea y creatinina altas). Es necesario contar con todos estos elementos de juicio para el éxito terapéutico. LABORATORIO Exámenes de orina y material vomitado Es útil observar las características macroscópi­ cas de la orina y del material que se obtiene por medio del vómito o de una sonda nasogástrica. Si el líquido que se vomita es claro, no contiene bilis y se acompaña de dolores cólicos, se sospe­ chará la presencia de una obstrucción intestinal, cuya causa está por encima de la desembocadu­ ra del colédoco en el duodeno (síndrome pilóri- co). Si el material es fecaloide, hay que sospechar una obstrucción intestinal más baja y si la dis­ tensión abdominal es importante y los vómitos son poco frecuentes, se debe pensar en que la causa de la obstrucción está a nivel del colon transverso o del colon sigmoide. Cuando la orina es de color caoba, parecido al té cargado, inferimos la presencia de bilirrubina directa. Si su agitación produce espuma de color amarillo verdoso, indica la presencia de sales biliares. También es útil conocer la densidad de la orina. Si es baja en un paciente que vomita, se deberá solicitar un dosaje de urea y creatinina, porque podemos estar frente a una insuficiencia renal. La densidad alta se observa en los pacien­ tes deshidratados. Si la orina es de color normal pero expuesta al aire adopta un color parecido al del vino oporto, podemos sospechar que el cua­ dro abdominal doloroso es sintomático de una porfiria. La presencia de glucosuria puede indicar una diabetes no sospechada. Exámenes de sangre El hematocrito bajo indica la disminución del número y/o del tamaño de los glóbulos rojos. Se observa en: 1. Hemorragias agudas intraperitoneales o en la luz del tubo digestivo. 2. Hemorragias crónicas (esofagitis por reflujo, úlceras gastroduodenales). 3. Infecciones (sepsis). 4. Insuficiencia renal crónica.
  31. 31. 26 Abdomen agudo Cuando los niveles de hemoglobina y de gló­ bulos rojos están disminuidos en un cuadro abdominal agudo, excluida la hemorragia, debe sospecharse un proceso crónico previo. Un hematocrito alto indica una disminución del volumen plasmático o la formación de un tercer espacio en el retroperitoneo (pancreatitis), en la luz del intestino (íleo) o en la cavidad abdominal (peritonitis). La anemia, asociada con obstrucción intesti­ nal, sugiere una etiología maligna. Los glóbulos blancos se hallan aumentados: 1. Cuando existe necrosis de una viscera, por ejemplo, en la embolia mesentérica o en las oclusiones intestinales con estrangulación y en la pancreatitis aguda. 2. En los procesos inflamatorios, como colecisti­ tis agudas, apendicitis agudas, diverticulitis, etc. Los glóbulos blancos en cifras normales o bajas se observan en las infecciones virales, las gastroenteritis, la adenitis mesentérica y la fiebre tifoidea. Cuando el proceso inflamatorio avanza a la supuración, el número de los glóbulos blan­ cos se eleva y es un signo importante para sos­ pechar la abscedación. Ante un enfermo con signos francos de peri­ tonitis (dolor difuso en el abdomen, contractura y defensa), que presenta leucopenia no debe desestimarse el diagnóstico de sepsis abdominal. No es infrecuente la disminución del número de glóbulos blancos en sangre periférica cuando existe una contaminación grave del peritoneo, debido al flujo masivo de aquéllos hacia el foco inflamatorio. Amilasa y lipasa en sangre Cuando la cifra de amilasa en sangre es cinco veces superior al valor normal, se puede tener la casi certeza de que el cuadro clínico es compati­ ble con una pancreatitis aguda, aunque otras enfermedades, como la colecistitis aguda, la úlcera duodenal o gástrica perforada, el embara­ zo ectópico, la isquemia intestinal o la insufi­ ciencia renal, dan lugar a elevaciones de la ami­ lasa sanguínea. Por otra parte, en la pancreatitis aguda con gran destrucción del páncreas, como la necrótica hemorrágica o en las que se presen­ tan en las hiperlipidemias tipos I, IV o V, se obtienen amilasemias normales. La amilasemia retorna a su valor normal a las 48 horas de ini­ ciado el cuadro. La lipasa aumenta en la pancreatitis aguda y persiste alta hasta 72 horas. Otros exámenes La elevación de las transaminasas en enfer­ mos con dolor subcostal e ictericia confirmará una hepatitis aguda. La hipercalcemia se puede observar en pacientes con crisis hiperparati- roidea. RADIOLOGÍA Es imprescindible obtener radiografías de tórax, así como de abdomen simple de pie y acostado, en todos los pacientes que consul­ tan por dolor abdominal agudo. En un 50% de los casos se obtendrá informa­ ción que ayude al diagnóstico. En un estudio de Lee, la radiología confirmó el diagnóstico de obs­ trucción intestinal en el 97% de los pacientes y en el 58% de las úlceras perforadas. En la cole­ cistitis aguda, la apendicitis y la pancreatitis, aunque en un porcentaje menor, aportó infor­ mación al mostrar imágenes que se alejaban de la normalidad. El saber interpretar correctamen­ te una radiografía simple de abdomen es de suma importancia, ya que en los casos agudos la lectura debe efectuarla el médico consultado antes que el radiólogo. La certeza en un informe disminuye del 95% al 70% cuando un mismo estudio es visto por un médico experto en com­ paración con médicos no entrenados. La radiografía simple de tórax podrá evidenciar alteraciones que correspondan a afecciones torá­ cicas que se manifiesten por dolor abdominal o, a la inversa, signos en el tórax de enfermedades abdominales agudas. En estos casos, las imágenes pueden corresponder a neumotorax, neumome- diastino, derrames pleural o pericárdicos, o bien imágenes aéreas en el hemitórax izquierdo en las eventraciones postraumáticas que contienen estómago o colon, hidroneumotórax, como en la perforación espontánea del esófago (fig. 5-1). La descripción de una radiografía de abdomen normal contribuirá a mejorar la interpretación de sus desviaciones. En radiografías obtenidas con buena técnica: 1. Los bordes de los diafragmas son suavemente convexos, el derecho más elevado que el izquierdo, con variación de su posición entre las costillas 8a y 12a, según el momento de la respiración. 2. Los senos costodiafragmáticos son claros y de ángulo agudo. 3. La sombra hepática se extiende desde el arco posterior de la costilla 11a a la 12-* hasta 5 o 6 cm por sobre la cresta ilíaca. 4. La sombra esplénica no siempre se ve; a veces puede delimitarse por la impronta que oca­ siona en las imágenes aéreas del estomago y el colon. El borde externo del músculo psoas se delinea con claridad. Las imágenes renales pueden verse
  32. 32. Exám enes com plem entarios 27 I i A d M e N Fig. 5-1. Radiografía de tórax de frente: Neu­ motorax (a), pericarditis (b), derrame pleural (pancreatitis y absceso subfrénico) (c), even- tración postraumàtica de estóm ago (d), neu- m operitoneo (a). o no, con dependencia de la cantidad de gases presentes en el colon. En el adulto, normalmen­ te sólo se observa aire en el estómago y en el colon (fig. 5-2). En los niños menores de 3 años y en las personas que permanecen durante largo tiempo en cama también pueden observarse imágenes aéreas en el intestino delgado. A continuación describiremos las distintas desviaciones de la normalidad que pueden ha­ llarse. Aire libre en la cavidad: neum operitoneo Tiene su origen en las perforaciones del tracto gastrointestinal. En orden de frecuencia, es cau­ sado por la perforación de una úlcera gastroduo­ denal, un divertículo sigmoideo o una apendici- tis retrocecal (fig. 5-3). En un obeso, el exceso de grasa subdiafragmática en ocasiones puede observarse como una imagen radiolúcida bilate­ ral que, a diferencia del neumoperitoneo, no se desplaza hacia adelante cuando la radiografía de abdomen se obtiene en decúbito supino con el ravo lateral.y Si el estado del paciente no |>ermite que per­ manezca parado como mínimo durante 5 minu­ tos, la radiografía debe obtenerse en decúbito Fig. 5-2. Radiografía de abdom en simple nor­ mal. Sólo se ve aire en el estóm ago y en el colon. Se observa el borde del psoas. supino con el rayo lateral, para objetivar el aire libre entre el borde hepático anterior y la pared costal. Si se sospecha una perforación gastroduode­ nal y la radiografía no muestra neumoperitoneo por la obturación temprana del orificio, que así impidió la salida de suficiente cantidad de aire, mediante una sonda nasogástrica que se podrá introducir aire en el estómago y repetir el exa­ men. También se observa aire subdiafragmático en los laparotomizados, hasta 2 semanas después de la operación, después de laparoscopias, en las punciones diagnósticas o terapéuticas del abdo­ men y después de la insuflación de las trompas. En una radiografía de abdomen en posición acostada, la clara delimitación de la pared intes­ tinal y/o del ligamento faiciforme es un signo indirecto de aire libre en cavidad peritoneal. Aire sobre la imagen hepática Se pueden dar las siguientes situaciones: 1. La presencia de aire en la vía biliar, conocida como aerobilia (fig. 5-4). Ocurre cuando exis­ te una comunicación entre el árbol biliar y el tracto gastrointestinal, como en las fístulas colecistoduodenales o en las anastomosis Material protegido por derechos de autor
  33. 33. 28 A b d o m e n a g u d o Fig. 5-4. Aerobilia.Fig. 5-3. N eum operitoneo (úlcera, divertículo o apéndice retrocecal perforado). coledocoduodenales quirúrgicas. En el primer caso, cuando estas imágenes se hallan asocia­ das con dolores cólicos y con la distensión del intestino delgado, favorecen el diagnóstico de íleo biliar. En la colecistitis aguda enfisematosa, por gérmenes productores de gas, además de visualizarse aire en la vesícula puede verse delineando las paredes de las vías biliares extrahepáticas. 2. Aire en las pequeñas ramificaciones de la vena porta: los procesos necróticos inflama­ torios de la pared intestinal pueden dar ori­ gen a imágenes aéreas periféricas sobre la sombra hepática, debido al pasaje de gases desde el intestino (fig. 5-5). Aire en el retroperitoneo Se observa en las perforaciones retroperitone- ales del recto del duodeno, en las apendicitis retrocecales o en los abscesos. Aire dentro del tracto gastrointestinal Puede estar aumentado en la aerofagia, en pa­ cientes que permanecen mucho tiempo en cama y en las obstrucciones intestinales. En los dos primeros casos no existen niveles hidroaéreos. Si en un mismo estudio radiológico se observan niveles hidroaéreos en el estómago, el intestino delgado y el grueso, ellos se corresponden con las parálisis de estos tres sectores en los casos de íleo paralítico (fig. 5-6). La distensión del intestino delgado se identifi­ ca por dos signos: 1. Su ubicación centroabdominal. 2. La presencia de líneas que van de una pared a otra de la luz causadas por válvulas conni­ ventes edematizadas (fig. 5-7). La dilatación colónica se denuncia por las haustras que se intercalan y no llegan de pared a pared (fig. 5-8). El diámetro de los segmentos no tiene valor para diferenciar una dilatación del intestino grueso de una del intestino delgado. En las obstrucciones mecánicas del intestino delgado hay ausencia de gas en el colon. En las obstrucciones del colon izquierdo con válvula cecal continente hay dilatación pronunciada del ciego, cuyo diámetro es importante. Si supera los 12 cm, la indicación quirúrgica de descompre­ sión es urgente por peligro de estallido (síndro­ me de Ogilvie) (fig. 5-9). La ingesta o la administración por sonda de contrastes hidrosolubles facilita el diagnóstico incipiente de obstrucción del intestino delgado. Su mayor utilidad se encuentra en la detección de un factor mecánico (bridas) en un íleo poso- peratorio que se prolonga. Pueden verse niveles hidroaéreos en patologías localizadas fuera del tracto gastrointestinal: cavi- Material protegido por derechos de ai
  34. 34. Exámenes complementarios 29 Fig. 5-5. Aire en las ramificaciones de la porta. dades de abscesos, quistes hidatídicos absceda- dos, etc. t i desplazamiento de las imágenes gaseosas normales puede ser una pista para inferir ciertas patologías, ti agrandamiento del bazo puede comprimir y desplazar la cámara aérea gástrica. Los tumores pelvianos (quiste de ovario) pue­ den desplazar el colon y el intestino delgado (fig. 5-10). El bario por enema se indica para confirmar una obstrucción del intestino grueso y su topo­ grafía (fig. 5-11). Densidades radioopacas Se pueden observar imágenes de significado diferente en relación con el cuadro clínico. Calcificaciones Pueden corresponder a flebolitos, ganglios mesentéricos, pancreatitis crónica calcificante, fibromas, vasos sanguíneos en ancianos, borde de aneurisma de la aorta. Los dientes en una masa pelviana son patognomónicos de quiste dermoide de ovario. Cuerpos extraños Pueden ser dentaduras, alfileres, monedas u otros. Fig. 5-6. íleo paralítico. Niveles en el estó m a­ g o (a), el intestino delgado (b) y en el intesti­ no grueso (c y d). Masas de tejidos blandos Pueden deberse a: 1. Vejiga distendida. 2. Útero aumentado de tamaño. 3. Asas intestinales llenas de líquido. 4. Seudoquistes del páncreas. 5. Abscesos. Alteraciones óseas Fracturas costales que orientan a una rotura de bazo o vertebrales, que explican un íleo para­ lítico. Imágenes en el hipocondrio derecho Las imágenes radioopacas plantean el diag­ nóstico diferencial entre litiasis vesicular y renal. Una radiografía de perfil mostrará que la proyec­ ción de la opacidad es anterior en el primer caso y posterior en el segundo. La visualización de imágenes cálcicas en la fosa ilíaca derecha puede corresponder a apendicolitos en asociación con una apendicitis (fig. 5-12).
  35. 35. 30 A b d o m en a g u d o a Fig. 5-7. a. Placa acostado. Dilatación del intestino delgado. Se reconoce por las válvulas con ­ niventes ed em at¡2adas y su ubicación centroabdom inal. b. Placa de pie. Niveles hidroaéreos a diferentes alturas. Material proteqido por derechos de autor
  36. 36. Exámenes complementarios 31 Fig. 5-10. Compresión gástrica y colónica causada por el bazo. Fig. 5-11. Colon por enem a. Obstrucción co ­ lónica por cáncer. La desaparición de la sombra de los músculos psoas se observa cuando existe patología retro­ peritoneal: sangre, plasma, pus, com o en las pancreatitis agudas, hematomas retroperitonea- íes, supuraciones pcrinefríticas (fig. 5-13». ECOGRAFÍA Su incorporación en el diagnóstico de la pato­ logía aguda del abdomen tiene varias ventajas: 1. No es molesta para el paciente. 2. Su resultado no depende del estado funcional del órgano investigado. 3. No hay peligro de reacciones alérgicas. 4. No necesita preparación previa. 5. Es económica. Tiene el inconveniente de que la obesidad, el aumento de los gases gastrointestinales y la dis­ nea interfieren sus posibilidades técnicas. Un cuadro clínico compatible con pancreatitis aguda puede confirmarse |x>r ecografía si se demuestra el agrandaniiento de la glándula. La presencia de cálculos dentro de la vesícula biliar y el increm ento del tam año de ésta favore­ cen el diagnóstico de colecistitis aguda litiásica. La vía biliar con diámetro aumentado junto con ictericia, escalofríos y cálculo coledociano evoca la colangitis aguda supurada. En la patología ginecológica, el quiste de ova­ rio y el embarazo ectópico también son pasibles de ser investigados por medio de este método diagnóstico. TOM OGRAFÍA AXIA L COMPUTARIZADA Una de las ventajas de esta técnica que puede detectar aire libre en la cavidad peritoneal (neu- moperitoneo) o en la pared de la vesícula en cantidades m ucho menores que la radiografía simple de abdomen. Es útil para confirmar el diagnóstico de pan­ creatitis aguda y las complicaciones de su evolu­ ción y progresión: necrosis pancreática, abscesos, seudoquistes v compromiso retroperitoneal. En los órganos macizos, hígado y bazo, se con­ sigue objetivar abscesos y tumores. Sin embargo, su mayor utilidad se encuentra en la confirma­ ción de patología inflamatoria: en la diverticulitis puede objetivar la extensión de la enfermedad a la pared del colon, al mesenterio v a la cavidad peritoneal adyacente; en los abscesos localizados permite el tratamiento inicial mediante una eva­ cuación percutánea. Frente a un cuadro de apendicitis aguda con ­ firma el diagnóstico al mostrar edema en la pared del apéndice v en la grasa adyacente, con las consecuentes disminución de laparotomías negativas e identificación, en muchos casos, de
  37. 37. 3 2 A b d o m e n a g u d o Ffg. 5-12. A bdom en simple de pie. Im ágenes cálcicas: litiasis vesicular (a), litiasis renal (b), calcificaciones pancreáticas (c), aneurism a aórtico (d), apendicolito (e), fibrom a (f), dien­ te en quiste derm oide de ovario (g). patología de la fosa ilíaca derecha (ileítis termi­ nal, adenitis mesentérica, divertículo ciego). RESONANCIA M AGNÉTICA La única aplicación de la resonancia magnéti­ ca en el abdomen agudo es cuando hay sospecha de oclusión vascular mesentérica, ya que permi­ te visualizar la permeabilidad de los vasos mesentéricos y de esta manera obvia la necesi­ dad de una angiografía. G A M M A G R A FÍA La gammagrafía es un recurso diagnóstico que permite confirmar ciertas patologías. El galio 67 es captado fundamentalmente por los glóbulos blancos; de esta manera es posible detectar un absceso, un plastrón apendicular, vesicular o diverticular, etc. El diagnóstico de la obstrucción cística y la inferencia, cuando el cuadro clínico es compati­ ble, de una colecistitis aguda se hace con gran exactitud mediante la utilización de un isótopo del tecnecio 99 hidapipida. Con su administra­ ción intravenosa, aun en presencia de ictericia, luego de una o dos horas puede visualizarse la vía biliar principal. La ausencia del llenado vesi­ cular se correlaciona con la obstrucción cística. El divertículo de Meckel contiene mucosa gás­ trica, que capta el tecnecio, lo cual puede permi­ tir el diagnóstico de un cuadro inflamatorio agudo de etiología oscura. El centellograma con quinolona marcada con tecnecio 99m es específico para focos infecciosos. ANGIOGRAFÍA La angiografía aporta información: 1. Acerca del origen de una hemorragia y del proceso que la origina. 2. Sobre la rotura del bazo, el hígado o el riñón. 3. Permite el diagnóstico de rotura en la cavidad peritoneal de tumores hepáticos (angiomas, sarcomas, hiperplasias nodulares por anticon­ ceptivos). PUNCIÓN A B D O M IN A L Y EXAM EN DEL LÍQUIDO ASPIRADO La punción abdominal nunca debe realizarse antes del estudio radiológico, puesto que la introducción de aire puede llevar a pensar en una perforación de viscera hueca, cuando en rea­ lidad el aire fue introducido desde el exterior. La técnica com únm ente empleada es la si­ guiente: 1. Primero se coloca al paciente en posición de decúbito lateral izquierdo durante 5 minutos, Fig. 5-13. Borram iento del psoas en en ferm e­ dades agudas retroperitoneales. rechos de auto
  38. 38. Exámenes complementarios 33 para permitir que el eventual contenido líqui­ do se deslice por la gotera cólica homónima. 2. Luego se inserta una aguja entre el ombligo y el pubis, a nivel del borde lateral del músculo recto. De esta forma se evita la punción acci­ dental de los vasos epigástricos. La vejiga debe vaciarse antes de comenzar el procedimiento. La punción debe evitarse cuando existen asas intestinales dilatadas y no se debe realizar en las cercanías de laparotomías previas, por el peligro de punzar el intestino, que con frecuencia se halla adherido a la cicatriz. Con el paciente en la mesa de operaciones, anestesiado y sin un diagnóstico etiológico pre­ ciso, la punción puede ayudar para precisar el diagnóstico diferencial entre apendicitis aguda o úlcera perforada y para elegir la incisión más adecuada. Otra alternativa es la colocación de un catéter a nivel de la línea media, en la zona infraumbili- cal. Luego se introducen en la cavidad 500 cm ’de solución estéril de cloruro de sodio y después de 15 minutos se aspira y se examina el líquido com o se indica más adelante. la presencia de líquido serosanguinolento se observa en la pancreatitis y cuando hay com ­ promiso vascular del intestino. La presencia de bilis, sangre, glóbulos blan­ cos y un pH ácido es indicación segura para la laparotomía o laparoscopia exploradora. Si el contenido de proteínas es menor de 3 g/dl., el líquido es un trasudado y es posible que se deba a insuficiencia cardíaca derecha, hiperten­ sión portal u otras causas mecánicas. Si la con­ centración es mayor de 3 g/dL, se trata de un proceso exudativo, inflamatorio o neoplásico que involucra al peritoneo. La punción del fondo de saco de Douglas (col- pocentesis) es otra vía práctica para obtener líquido de la cavidad abdominal. Una punción abdominal negativa no excluye un abdomen agudo quirúrgico. LAPAROSCOPIA Este estudio consiste en el exam en de la cavi­ dad abdominal con un laparoscopio (un tipo de endoscopio) a través de una pequeña incisión en la pared abdominal (laparotomía) bajo anestesia general. Es un estudio que puede verse limitado por la presencia de adhesiones por cirugías previas. Se efectúa anestesia general si la posibilidad de enfermedad quimrgica es alta. Si el objetivo es definir la patología, una sedación profunda y tra­ bajando con neumoperitoneo de baja presión es suficiente. Existen laparoscopios de 3 mm, 5 mm y, los más comunes, de 10 mm. Se emplazan a través del ombligo y de preferencia el trocar se introduce por el método de Massan. Se puede obtener información significativa para la toma de decisiones en diferentes circuns­ tancias: a) Fundamentalmente en mujeres en el diag­ nóstico diferencial de la patología en la fosa ilíaca derecha: confirmar o descartar apendicitis aguda de la enfermedad infla­ matoria pelviana, em barazo ectópico, hemorragia del cuerpo lúteo, ileocolitis de Crohn, adenitis mesentérica. b) Reconocer la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtz) causada por gonococos en la mujer y por clamidias en el hombre. c) Determinar la etiología de un síndrome peritoneal, ulcus perforado, apendicitis perforada, diverticulitis, etc. d) En pacientes críticos es útil para confirmar la sospecha clínica de isquemia mesentéri­ ca, colecistitis alitiásica, abscesos intraab- dominales, rotura del bazo.

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