1. Dokumen ini membahas tentang hemofilia A dan inhibitor FVIII. Hemofilia A disebabkan oleh defisiensi faktor VIII dan dapat diobati dengan terapi pengganti faktor VIII. Sayangnya, terapi ini dapat menimbulkan pembentukan inhibitor FVIII pada sebagian besar pasien. Inhibitor FVIII menghambat aktivitas faktor VIII dan menyebabkan perdarahan sulit diobati.
6. 4 Manifestasi Klinis Hemofilia A Perdarahan sendi Hemartrosis akut pada lutut, siku, pinggang, lengan, dan pergelangan tangan Hemofilia berat: perdarahan sendi pada usia 1 tahun. Hemartrosis akut diawali dengan tingling sensation sampai nyeri berat pada sendi, pembengkakan sendi
23. Ab anti-A3 mengganggu interaksi FVIII dgn EGF (epidermal growth factor)-like domain pada FIXa.
24.
25. 14 Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII Perdarahan tidak segera berhenti dengan terapi konsentrat faktor koagulasi (dosis yang sering dipakai) Pada hemofilia : high responders (sebagian besar) : beberapa hari terpapar faktor koagulasi eksogen kadar inhibitor meningkat cepat puncak (bulan pertama)Jika tidak ada paparan lebih lanjut kadar inhibitor turun bertahap beberapa tahun tidak terdeteksi.
26. 15 Manifestasi Klinis Hemofilia A dgn inhibitor FVIII low responders (sebagian kecil) : Kadar inhibitor tidak meningkat setelah terpapar faktor koagulasi eksogen. Terapi faktor koagulasi dosis cukup tinggi dapat diberikan.
27. 16 Gambar 3. Respons terhadap faktor koagulasi eksogen
28.
29.
30.
31.
32. 22 Asai Nijmegen Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII) Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH) Dilakukan kontrol pH Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml
33. 23 4. Asai Inhibitor FVIII solid phase enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) mendeteksi Ab IgG reaktif terhadap rekombinan FVIII manusia. Prinsip pemeriksaan: Plasma penderita ditambahkan dalam sumuran yang dilapis molekul rekombinan FVIII mengikat Ab dalam sampel. Ditambahkan reagen anti IgG, anti human globulin dilabel enzim alkali fosfatase dan substrat PNPP (p-nitrophenyl phosphate)
34. 24 4. Asai Inhibitor FVIII… Ab yang tidak terikat akan terbuang pada pencucian. Densitas warna yang terbentuk diukur memakai spektrofotometer, λ 405 atau 410 nm. Hasil positif : densitas optik ≥ 2x nilai kontrol negatif.
35. 25 Penatalaksanaan Hemofilia A dengan inhibitor FVIII: Pasien dengan inhibitor titer rendah (low responders) : pemberian terapi faktor koagulasi pengganti dapat diberikan untuk mengatasi adanya inhibitor. Rekombinan FVIII dosis tinggi atau plasma yang mengandung FVIII dapat diberikan.
53. 37 Interpretasi Hasil: Jika didapatkan koreksi hasil dilanjutkan asai FVIII:C, IX, XI, XII Jika koreksi tidak sempurna inhibitor Jika clotiing time memanjang signifikan setelah 2 jam inkubasi FVIII:C inhibitor
58. 41 FVIII half-life studies 50 IU/kg FVIII diinfuskan selama 72 jam atau saat kadar FVIII baseline tercapai (<1,0 IU/dl) Pengambilan sampel: pre-dose; 15 ‘; 30’; 3 jam; 6 jam; 9 jam; 24 jam; 32 jam. T1/2 plasma derived FVIII concentrates dan recombinant FVIII (dewasa): antara 10-15 jam
59. 42 Mekanisme kerja inhibitor FVIII Menghambat ikatan FVIII dengan vWF. Inhibitor spesifik A3 dan Ab anti-C2 mencegah interaksi FVIII/vWF degradasi proteolitik FVIII oleh FIXa, FXa, APC (activated protein C). Menghambat aktivitas FVIII : mengikat thrombin-binding site pada C2 atau FXa-binding site menghambat pelepasan ikatan FVIIIa dan vWF. Menghambat interaksi FVIIIa dgn Tenase complex.
60. 43 Asai Bethesda Untuk sampel yang tidak dicurigai mengandung inhibitor: 0,2 ml plasma pasien + 0,2 ml pool plasma normal Kontrol: 0,2 ml 0% FVIIIC + 0,2 ml pool plasma normal Inkubasi 370C, 2 jam. Dilakukan asai FVIII
61. 44 Asai Bethesda Sampel pasien yang dicurigai mengandung inhibitor: Plasma pasien diencerkan dengan buffer untuk asai FVIII. Lebih baik melakukan lebih banyak pengenceran 0,2 ml plasma sampel dimasukkan dalam tabung plastik diencerkan ½; ¼; 1/8; 1/16, dst Jika ada data titer inhibitor sebelumnya, pengenceran harus sampai setengah dari titer tersebut. Sampel plasma diencerkan dengan pool plama normal yang mengandung sejumlah FVIII terstandardisasi (100U/dl).
62. 45 Asai Bethesda… Campuran diinkubasi, dimulai konsentrasi 50U/dl. Asai FVIII dikerjakan setelah inkubasi 2 jam. Campuran Kontrol : plasma normal + larutan dapar acuan standard 100% Pada plasma normal ditambahkan 0,1M imidazole pH 7,4 modifikasi Nijmegen. sensitivitas dan spesifisitas meningkat Pada akhir inkubasi, residu FVIII diukur dan inhibitor dihitung berdasarkan grafik.
63. 46 Nijmegen asai Direkomendasikan oleh International Society of Hemostasis and Thrombosis (ISTH) Modifikasi Bethesda asai (kuantifikasi inhibitor FVIII): Dilakukan kontrol pH Penambahan imidazole buffer ke dalam substrat pool plasma normal. Menggunakan plasma defisiensi FVIII sebagai pengganti larutan dapar pada kontrol dan pengenceran plasma penderita. Kadar inhibitor terendah yg terdeteksi : < 0,4 Nijmegen-BU/ml
65. 48 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Hemofilia A sedang dan berat : tes penyaring inhibitor setiap hari ke-5 sampai 20 tiap 3 bulan sampai hari ke-150 hari tiap 1 tahun. Pemeriksaan inhibitor dikerjakan sebelum tindakan invasif Skrining inhibitor dilakukan sebelum tindakan invasif, frekuensi perdarahan meningkat, didapatkan penurunan respons terhadap terapi
66. 49 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Hemofilia A ringan: pemeriksaan inhibitor dikerjakan setelah terapi pengganti yang intensif (individu dengan mutasi resiko tinggi)
67. 50 Rekomendasi United Kingdom Haemophilia Center Doctors Organization 2006 : Pemeriksaan lab. (penderita dgn terapi profilaksis): Pengukuran kadar FVIII Estimasi waktu paruh FVIII Jika kadar FVIII/FIX < 1 IU/dl atau kadarnya tidak optimal dilanjutkan tes penyaring inhibitor dengan pemeriksaan yang sensitif atau modifikasi Nijmegen penderita dengan on-demand therapy tes penyaring inhibitor dengan metode sensitif atau modifikasi Nijmegen.
69. 52 Asai FVIII One-stage assay murah, jika tersedia plasma penderita hemofilia Prinsip: kemampuan plasma sampel mengkoreksi perpanjangan APTT dari plasma deficiency FVIII. Derajat koreksi dibandingkan dg plasma standar yang suah diketahui kadarnya Two-stage assay menggunakan reagen bovine (lebih aman), tetapi lebih mahal
70. 53 Asai FVIII Two-stage assay Fase pertama: FV, CaCl2, fosfolipid dan serum (sumber FIX, X, XI,XII) dicampur sebagai reagen. Ditambahkan FVIII dengan menambah plasma standar atau plasma penderita pembentukan FXa Fase kedua: Ditambahkan plasma substrat (FII dan fibrinogen) kecepatan pembentukan bekuan tgt jumlah FXa yg terbentuk dan jumlah FVIII yang ada.
71. 54 Asai Faktor VIII Chromogenic substrat assay/ Ammydolytic assay: Prinsip: Asai mirip fase pertama two-stage assay. Reagen yang digunakan dilengkapi dgn semua yg dibutuhkan untuk pembentukan FXa, kecuali FVIII:C. FXa diukur dg substrat kromogenik spesifik. Pengaruh trombin yg terbentuk dihambat dg penambahan anti-trombin sintetis.