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Hiperplasia suprarrenal congenita (HSC) o Hiperplasia adrenal congenita (CAH).

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TAMBIEN CONOCIDA COMO HIPERPLASIA ADRENAL CONGENITA (CAH).
ENFERMEDAD ENDOCRINOLOGICA DE ORIGEN GENETICO.
QUE AFECTA A LAS GLANDULAS SUPRARRENALES DEBIDO A UNA DEFICIENCIA DE VARIAS ENZIMAS QUE ESTAN IMPLICADAS EN LA ESTEROIDOGENESIS.

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Publicado en: Salud y medicina
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Hiperplasia suprarrenal congenita (HSC) o Hiperplasia adrenal congenita (CAH).

  1. 1. Copyright © 2017 Juan Andres Lopez Ugalde
  2. 2. INTRODUCCIÓN Glándula suprarrenal Colesterol Mineralocorticoides Glucocorticoides Hormonas sexuales Enzimas
  3. 3. GLÁNDULAS SUPRARRENALES. Son glándulas de secreción interna. Se ubican en el polo superior de los riñones. La derecha tiene forman  triangular. La izquierda tiene forma  semilunar. 12 gramos de peso. 3 cm de altura, 2 cm de ancho y 1 cm de espesor. Su irrigación esta dada por 3 arteria aferentes y 1 vena eferentes.
  4. 4. GLÁNDULAS SUPRARRENALES. Se originan a partir del 1er mes del desarrollo. En la región dorsal de la cavidad abdominal. Los primordios proviene de la cresta neural. Proviene de 2 porciones Mesodermo corteza Ectodermo  medula
  5. 5. Durante la quinta semana, la cresta neural (Cr) de la región torácica origina neuroblastos que forman a cada lado, ganglios simpáticos (GS) en cadena, que se extienden luego hacia las regiones cervical y lumbosacra. Desde estos ganglios simpáticos (GS), se originan algunas células que migran hacia el esbozo de corteza suprarrenal (CS) originando las simpatogonias, Estas células formarán parte de la médula suprarrenal (MS). La corteza suprarrenal (CS) se desarrolla a partir del epitelio celómico ubicado entre el mesenterio (M) y la gónada (G).
  6. 6. Médula Corteza fetal Médula Corteza fetal Durante la octava semana, las células mesodérmicas originadas en el epitelio celómico (E) forman la corteza fetal. Mientras esto ocurre células ectodérmicas con origen en las crestas neurales constituyen el tejido cromafín de la médula suprarrenal En el recién nacido, la corteza suprarrenal está representada por tres capas definitivas: glomerular (GL), fascicular (Fa) y reticular (Re), cuyo origen es el epitelio celómico. A esas capas se suma la corteza fetal (F) ahora en regresión. La médula suprarrenal (M) ha quedado incluída en el interior de la glándula.
  7. 7. Seis semanas: primordio mesodérmico de la corteza fetal Siete semanas Llegan las células de la cresta neural Ocho semanas: Aparece la corteza definitiva que empieza a encapsular la médula Etapas avanzadas de encapsulación de la médula por la corteza Recién nacido que muestra una corteza fetal y dos zonas de la corteza permanente Un año, la corteza fetal casi ha desaparecido 4 años, La corteza fetal ha desaparecido
  8. 8. La Corteza Suprarrenal, como órgano Endocrino esta constituida, histológicamente, por tres capas estructuralmente diferentes: • Zona Glomerular donde se produce los Mineralocorticiodes cuyo representante fundamental es la Aldosterona. • Zona Intermedia o Fasciculada productora de los Glucocorticoides representado principalmente por el Cortisol. • Zona Reticular donde se produce los Esteroides Sexuales Conticales, cuyos representantes más importante son: Dehidroepiandrosterona (DHEA), la  4 androstenodiona y pequeñas cantidades de Testosterona.
  9. 9. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
  10. 10. HISTOLOGÍA DE LA CORTEZA SUPRARRENAL
  11. 11. GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
  12. 12. HORMONAS SECRETADAS POR LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
  13. 13. EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DE ÉSTA ESTERIODOGÉNESIS ESTA REGULADO POR EL EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS A TRAVÉS DE LA HORMONA CORTICOTRÓFINA (ACTH), COMO SE MUESTRA EN EL SIGUIENTE ESQUEMA. HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS CORTEZA ADRENAL CRF ACTH CORTISOL Inhibición Estimulación Neural
  14. 14. FUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES.
  15. 15. DEFINICIÓN. La Hiperplasia Suprarrenal Congénita es un desorden familiar hereditario de la Esteroidogénesis de la Corteza Adrenal. Ella se debe a una deficiencia congénita de una o varias enzimas en dicha Esteroidogénesis. Déficit de cortisol Retroalimentación negativa Producción de ACTH
  16. 16. 25% 50% 25% AUTOSÓMICA RECESIVA.
  17. 17. EPIDEMIOLOGIA. La prevalencia estimada es de 1/10.000 y la incidencia anual varía de 1/5.000 a 1/15.000.
  18. 18. ETIOLOGIA Gen CYP21A2 Cromosoma 6p21.3 • 21-OH (21 hidroxilasa) 90-95% de los casos. • 11-ß-OH (11-ß-hidroxilasa) 1% de los casos • 3ß-HDS (3ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa) 1% de los casos • 17-OH (17 hidroxilasa) 1% de los casos • P450 scc(proteína StAR) 1% de los casos
  19. 19. ESTEROIDOGÉNESIS SUPRARRENAL 95 %
  20. 20. PATOGENIA. La causa más frecuente de la Hiperplasia Suprarrenal Congénita es la deficiencia congénita de la 21 - Hidroxilasa, la cual es la responsable de la transformación de 17 - Hidroxi Progesterona a 11 - Desoxicortisol, suprimiendo en este estado la producción de Cortisol.
  21. 21. FISIOPATOLOGÍA. Al haber un bloqueo enzimático de la 21 - Hidroxilasa no se produce Cortisol, lo cual trae como consecuencia un cese de la inhibición del eje Hipotálamo - Hipófisis, con la consecuente producción exagerada de ACTH. Lo cual origina un aumento exagerado del volumen de la corteza adrenal (efecto hipertrófico) y por otro al estar bloqueado la Esteroideogénesis al nivel de la 21 - Hidroxilasa, ella se desvía a la producción exagerada de los Adrógenos Adrenales, lo cual conlleva a la masculinización del feto hembra. HIPOTÁLAMO HIPÓFISIS CORTEZA ADRENAL CRF ACTH ANDROGENOS Estimulación Neural
  22. 22. ESTEROIDOGÉNESIS SUPRARRENAL 95 % DEHIDROEPIDANDROSTERONA
  23. 23. Forma Clásica Forma NO ClásicaForma Virilizante Simple Forma Perdedora de Sal Pubarquia prematura Pubertad Precoz Central Acné FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN DE DEFICIENCIA DE 21 OHASA Hirsutismo Oligomenorrea Feto Lactante Escolar Adolescente Adulto Sudor Apocrino Talla Alta INFERTILIDAD
  24. 24. EPIDEMIOLOGÍA • La incidencia de las formas clásicas (C) es aproximadamente de 1:10.000 a 1: 15.000. • Las formas tardías o no clásicas (NC) se presentan con una frecuencia de 1:1000. • La frecuencia de portadores en las formas C es de 1:50 a 1:60. • La frecuencia de portadores en formas NC es de 1:15
  25. 25. CLÁSICA • Presentación intrauterina. • Se observa la forma “Pierde Sal” y “Virilizante Simple” • Pierde Sal: Déficit enzimático total. • Virilizante Simple: Actividad 1-2%
  26. 26. CLÁSICA (VS) • Virilización del feto femenino (genitales externos). • En el sexo masculino se origina una macrogenitosomía, que puede escapar al diagnóstico neonatal. • Si la actividad enzimática se conserva en una mínima proporción (1- 2%) dará lugar a virilización, pero no se presentará la pérdida salina.
  27. 27. CLÁSICA (PS) • La pérdida salina se manifiesta después del nacimiento en la segunda semana de vida. • El déficit mineralocorticoides se manifiesta con hiponatremia, hiperkalemia, natriuresis inapropiada, acidosis y niveles séricos y urinarios de aldosterona bajos, asociado a una actividad de renina plasmática elevada. • El déficit de glucocorticoides puede acompañarse de hipoglucemia, relacionada con los niveles bajos de cortisol sérico.
  28. 28. NO CLÁSICA • Funcionalidad enzimática del 15-20% • Déficit moderado de cortisol, con una producción de aldosterona normal y una hiperproducción de andrógenos.
  29. 29. NO CLÁSICA • Infancia: pubarquia prematura, piel grasa, acné, aceleración del crecimiento y de la edad ósea con afectación variable de la talla adulta, y en las niñas una moderada hipertrofia del clítoris.
  30. 30. NO CLÁSICA • En la adolescencia y edad adulta las mujeres pueden presentar irregularidades menstruales, hirsutismo, calvicie, ovario poliquístico, acné e infertilidad.
  31. 31. NO CLÁSICA • Los varones afectos pueden presentar acné, oligospermia e infertilidad, pero la mayoría de las veces son asintomáticos. • Las formas crípticas o no sintomáticas cursan únicamente con hallazgos hormonales aunque pueden presentar eventualmente algún signo clínico de hiperandrogenismo.
  32. 32. 11-ß-OH (11-ß-HIDROXILASA)
  33. 33. CARACTERÍSTICAS • DOCA: Retención potente de sal. • La deficiencia de 11-ß-hidroxilasa se debe a mutaciones en el gen CYP11B1, localizado en el cromosoma 8. • Clínica: Hipertensión, cuadro similar a la forma común de HSC.
  34. 34. CARACTERÍSTICAS • El diagnóstico hormonal lo confirma el aumento de las tasas plasmáticas de 11-desoxicortisol, con cifras de aproximadamente 1.500 ng/dl. • Tratamiento: similar al del déficit de 21-OH, pero no se necesita terapia mineralocorticoides.
  35. 35. 3ß-HDS (3ß-HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA)
  36. 36. CARACTERÍSTICAS • Gen que codifica está ubicado en el cromosoma 1p13. • En las formas clásicas, se presenta un cuadro de perdida salina en las primeras semanas de la vida, con un cuadro de virilización moderado intraútero en niñas, debido a que es un andrógeno débil el acumulado (dehidroepiandrosterona), que da lugar a una fusión labial posterior en los genitales e hipertrofia clitoridea. • Los varones muestran una masculinización insuficiente debido al andrógeno débil mencionado, con una clínica de criptorquidia e hipospadias
  37. 37. CARACTERÍSTICAS • El diagnóstico hormonal en las formas clásicas lo determina la elevación de DHEA (cifras de 900 ng/ml o superiores), de 17 OH pregnenolona (valores superiores a 20 ng/ml), así como de pregnenolona.
  38. 38. 17-OH (17 HIDROXILASA)
  39. 39. CARACTERÍSTICAS • La 17-hidroxilasa está codificada por el gen CYP17, que se localiza en el cromosoma 10q23.1 • Descritos 130 casos en la literatura. • Este déficit da lugar a una disminución en la producción de cortisol, pero no da manifestaciones clínicas, ya que una producción exagerada de corticosterona lo compensa. • Las cantidades elevadas de DOCA, son causa de retención sódica, hiperkalemia, alcalosis e hipertensión. • Fenotipo femenino
  40. 40. P450 SCC(PROTEÍNA STAR)
  41. 41. CARACTERÍSTICAS • Hiperplasia suprarrenal lipoidea (suprarrenales llenas de colesterol) • Mutación del gen transportador de colesterol a la mitocondria, gen ABCA1 localizado en cromosoma 9. • Causa más rara y mas severa de HSC.
  42. 42. DIAGNÓSTICO • 17-OH Progesterona • Test de ACTH • Actividad de Renina Plasmática • Electrolitos plasmáticos 1 10 100 1000 basal 17-OHP, ng/mL 1000 100 10 1 Stimulated 17-OHP ng/mL
  43. 43. DX BIOQUÍMICO • Clásica: Niveles de 17-OH-P se encuentra generalmente por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, el aumento basal de los niveles de 17-OH-P es diagnóstico, con cifras de 50 a 500 ng/ml. • El ACTH está elevado y el cortisol disminuido.
  44. 44. DX BIOQUÍMICO • En las formas con pérdida de sal, la renina plasmática está elevada y la relación aldosterona/renina está siempre descendida. • En las formas no clásicas el bloqueo es menos severo y la acumulación de 17-OH-P puede ser muy variable siendo aconsejable la realización de un test de ACTH en el que se demuestre la elevación de los niveles pico de 17- OH-P por encima de 10-20 ng/ml.
  45. 45. DX PRENATAL • Evitar la virilización del feto femenino, administrando dexametasona a la madre (antes de la 6ª y 7ª SDG). • El diagnóstico se realiza efectuando una amniocentesis o una punción de vellosidad corial, y analizando los niveles de 17-OH-P o las mutaciones del gen CYP21B.
  46. 46. TRATAMIENTO • Se calcula de acuerdo a la producción endógena de cortisol (12 mg/m2/día), y se recomienda 15 mg/m2/día de hidrocortisona en las formas clásicas. • TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON GLUCOCORTICOIDES Hidrocortisona a 15mg/m2/día Neonatos 5 mg/día dividido en tres dosis ( 25 mg/m2/día) Adolescentes mayores y adultos pueden ser tratados con prednisona (5- 7,5 mg/día ) o dexametasona (0,25-0,5 mg/día ) • TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON MINERALOCORTICOIDES 9-a-fluorhidrocortisona, dosis de 0,05-0,2 mg/día dividido en dos o tres dosis. Suplementos de cloruro de sodio (1-2 g por día)
  47. 47. CRISIS DE PÉRDIDA SALINA Y SITUACIONES DE ESTRÉS • SUERO FISIOLÓGICO 20 CC/KG EN LAS DOS PRIMERAS HORAS • SUERO GLUCOSALINO • HIDROCORTISONA 50 MG PARA NIÑOS PEQUEÑOSY 100 MG PARA NIÑOS MAYORES QUE SE REPITE CADA SEIS HORAS • CIRUGÍA MAYOR, HIDROCORTISONA INTRAVENOSA EN UNAS DOSIS DE 100 MG/M2/DÍA
  48. 48. CASO CLINICO
  49. 49. REFERENCIAS • JI Labarta Aizpún, A de Arriba Muñoz, Á Ferrández Longás Unidad de Endocrinología. Servicio de Pediatría. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza [Revisado el 11 de abril de 2016 disponible en https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/10_hiperplasia_suprarrenal_congenita.pdf] • Oliver A, Ezquieta B y Gussiyé M. Hiperplasia suprarrenal congénita: En: Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Hierro R, (eds.) Endocrinología pediátrica y de laadolescencia(2ª ed.) Barcelona, Doyma, 2000, págs. 995– 1042. • Oliver A. Defectos enzimáticos suprarrenales. En: Jara Albarrán A (ed.) Endocrinología.Madrid. Médica Panamericana, 2001, págs. 265-76 • Pallardo SL, Morante T, et al. Endocrinología clínica (2ª ed.) España, 2010
  50. 50. GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

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