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Andres Ricaurte.Terapia de reemplazo hormonal 2018

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Andres Ricaurte.Terapia de reemplazo hormonal(2). Revisión de estado reciente del tema. Estrogenos.

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Andres Ricaurte.Terapia de reemplazo hormonal 2018

  1. 1. TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Andrés Ricaurte S, MD FACOG Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE
  2. 2. Envejecimiento Reproductivo normal en las mujeres (STRAW)
  3. 3. Espectro de síntomas en la peri - menopausia y la menopausia • Inestabilidad vasomotora mediada hipotalámicamente: • Oleadas de calor • Sudoración • Palpitaciones • Además: • Irregularidad menstrual • Síntomas urogenitales: sequedad y dolor vaginal, dispareunia, polaquiuria y urgencia urinaria • Cambios en el estado de ánimo • Insomnio • Depresión • Ansiedad
  4. 4. Formas y características de la administración de la Terapia hormonal • Sistémica: oral, transdermica (parches, geles), implantes • Local: cremas, ovulos, anillos • Contenido: • Estrógeno solo • Estrógeno + Progestágeno • SERM ( Modulador selectivo del receptor de estrógenos ) • Gonadomimetico: Tibolona (metabolitos tienen acción estrogénica, progestacional y androgénica • Desde el punto de vista bioquímico: • Estrógenos: Naturales o equinos conjugados, !7 beta Estradiol y etinilestra – diol • Progestágenos: acetato de medroxiprogesterona, acetato de noretindrona, Nomegestrol, Drospirenona, Dienogest y Didrogesterona
  5. 5. Indicaciones de la Terapia de reemplazo hormonal SINTOMATICAS: • Alivio de los síntomas vasomotores • Alivio de síntomas urogenitales PREVENTIVAS: • Osteoporosis * Particularmente si es iniciada durante los primeros 5 años de instaurada la menopausia
  6. 6. Contraindicaciones relativas • Historia de cáncer mamario • Historia de cáncer endometrial • Porfiria • Enfermedad hepática severa • Hipertrigliceridemia • Enfermedad tromboembólica • Sangrado vaginal no diagnosticado • Endometriosis • Miomatosis uterina
  7. 7. Efectos adversos de la TH • Nauseas • Edema • Ganancia de peso • Retención de líquidos • Sangrado por deprivación • Tensión mamaria
  8. 8. UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018 Riesgos potenciales de la TH en la paciente menopaúsica • Cáncer de mama: con TRH combinada (HR, 1,24 [IC 95%, 1,01-1,53]), con seguimto a 8,2 años (CRI, 1,32 [IC 95%, 1,08-1,61]) *17 casos adicionales por 1000 mujeres por 7.5 años de uso • Hiperplasia endometrial: con TH estrogénica 0,625 mg sin oposición (HR 3,4 [IC 95%, 2,0-5,6]) - 0,3 mg (HR 0,33 [IC 95%, 0,01-8,13]) – TRH combinada continua (HR 0,3 [IC 95%, 0,1-0,97]) • Tromboembolismo: con TH combinada: embolia pulmonar (CRI, 1,98 [95%] CI, 1,36-2,87]) y trombosis venosa profunda (CRI, 1,87 [IC 95%, 1,37] 2,54]) En TEV: TH oral RR 4,2; [IC del 95%, 1,5- 11,6) – TH transdermica RR 0,9; [IC del 95%, 0,4- 2,1]) *No hubo asociación a TEV con Progesterona mcn ni con los pregnanos pero si con los derivados nor-pregnanos
  9. 9. J Steroid Bioch and Molec Biol July 2014, 68-75 Riesgos potenciales de la TH en la paciente menopaúsica • Enfermedad coronaria: existe evidencia que los efectos beneficiosos de los estrógenos se manifiestan con un endotelio indemne, situación frecuente en mujeres entre los 50-59 años. En > de 60 años no producen vasodilatación y por el contrario favorecen inestabilidad de las placas ateroscleróticas y son protrombóticos. Por otro lado, los progestágenos como LNG Y NETA aumentan LDL y la lipasa hepática, disminuyen el HDL, pero también disminuyen los TG y la LPa. El AMP, la PNMicronizada y la dihidrogesterona no modifican los efectos antioxidantes de los Estrógenos. La vía transdermica en este ítem es preferible por tener efecto neutro. RR antes de los 60 años: RR 0,66; [IC del 95%, 0,54- 0,80]) RR después de los 60 años: RR 1,45; [IC del 95%, 1,10-1,92]) con E+P *”La hipótesis de la ventana de oportunidad” • La TH no debe ser usada para prevenir 1ª ni secundariamente Enferm. Cardiovascular • La TH no aumenta el riesgo de ECV cuando es usada de manera temprana en la MP • 2 ESTUDIOS: ELITE y KEEPS usaron E2+P vaginal y EEC o E2 TD+Pmcn secuencial: reducción del grosor de la intima media de la carótida o no progresión en ptes < 6 años de la menopausia
  10. 10. CMAJ, April 16, 2013, 185(7) Riesgos potenciales de la TH en la paciente menopaúsica • Accidente cerebrovascular: con TRH combinada HR,1,37 [IC del 95%, 1,07 a 1,76]), con seguimiento a 8,2 años (HR, 1,04 [IC del 95%, 0,86- 1,26]) • *Enfermedad biliar(Colelitiasis): con TRH combinada continua (RR 1,59 [IC 95%, 1,28-1,97] – TH sin oposición 1,67 [IC del 95%, 1,35 a 2,06] • Incontinencia urinaria: con TH combinada: (RR, 1,81 [IC 95%, 1,16 a 2,84]) y TH sin oposición (RR, 1,53 [IC del 95%, 1,37-1,71]) *ULTRA Study con TH transdermi- ca no hubo diferencias significativas (dosis ultra bajas) CMAJ April 16, 2013 185 (7) 555-561
  11. 11. CMAJ, April 16, 2013, 185(7)
  12. 12. UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018 Riesgos potenciales de la TH en la paciente menopaúsica Demencia: No hay evidencia que soporte que la TH pueda reducir El riesgo de demencia o preservar la función cognitiva en la menopausia Tampoco retrasa la progresión de enfermedad de Alzheimer diagnosticada TH puede mejoras los desordenes depresivos y mejorar el humor y el estado de ánimo en pacientes depresivas No es recomendable su uso en pacientes con: Miomas complicados sintomáticos, LES, Sd anticuerpos antifosfolípidos,Migraña, epilépticas y asma bronquial Endometriosis: no esta contraindicado pero se recomienda su uso a bajas dosis con TH combinada aun en pacientes con antecedente de histerectomía Se puede usar en paciente con glaucoma en especial en dosis bajas
  13. 13. J Med Sci, 2016 Mar 15; 4(1): 83–88. TRH y Diabetes • WHI: disminución del 14% de casos nuevos de DM tipo II • Metaanalisis: reducción del 40% en incidencia de DM tipo II • Disminuye los valores de glicemia en ayunas y HBA1c • Reducción de un 10% de las complicaciones por diabetes • Reducción del 18% de complicaciones microvasculares • Reducción del 7% de los IAM
  14. 14. J Med Sci, 2016 Mar 15; 4(1): 83–88. TRH y Diabetes
  15. 15. IMS Grupo de Redaccion 2011 – UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2018 TRH y Cáncer Cáncer de ovario: No hay evidencia que demuestre que la TRH inicia o Promueve el cáncer de ovario Estudios realizados: RR = 1.1; (CI = 0.9–1.3) RR of 1.15 (CI = 1.05–1.27) Metaanalisis: RR 1.27 (CI = 1.00–1.61) *Mas de 10 años de uso Cáncer colorrectal: 38% de reducción en la incidencia con TRH RR 0,56; IC 95% 0,38-0,81 Cáncer de pulmón: en < de 60 años no hay aumento del riesgo Hay un aumento de riesgo entre mujeres de 60-69 años: 1,8 casos adicionales Por 1000 mujeres durante 5 años Cáncer de cuello uterino: No hay aumento de riesgo
  16. 16. Endocrinol Metab Clin North Am 2015 sep;44(3):497-515 Terapia no hormonal para síntomas vasomotores Aprov.FDA
  17. 17. Gracias…

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