MANEJO
NO FARMACOLOGICO
EN DM1
Andrés Felipe Vargas López
R3 Medicina Familiar
Univalle
HISTORIA CLINICA
INSTRUMENTOS
DIAGNOSTICO POR EJES
PLAN POR EJES
MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DM 1
CONTENIDO
IDENTIFICACION
EDAD: 19
FECHA DE NACIMIENTO: 16 FEB/1996
RAZA: MESTIZA
ORIGEN Y PROCEDENCIA: CALI
ESCOLARIDAD: 8 GRADO
EPS...
MOTIVO DE CONSULTA
VISITA DOMICILIARIA
ENFERMEDAD ACTUAL
Pcte con Dx DM 1 desde los 15 años,
actualmente en manejo con insulina pero
sin asistir a citas de contr...
TGO 14
TGP 22
HbA1c 14,3
Glucosa 450 mg/dl
PT 12,5
PTT 30
INR 1,06
Creat 0,48
BUN 13,6
Albumina 3,5
PARACLINICOS MARZO
23 ...
CH: leuc 6.620, neutros 4.500
Leucos 1.840, Hb 13.6 Hcto 38,6,
VCM 86, HCM30.4, plaq 250.000
UROANALISIS: D 1010, ph 5,
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Diabetes mellitus tipo 1
Insulina NPH y cristalina
Menarca 13 años.
FUM 02/08/2014. GoPo
Inicio RS 16 años - C.S # 1 –
Sat...
Ninguna
Trauma cerrado OD 2012
Ninguno
O Rh +
Ninguno
I.T.S
TRAUMATICOS
QUIRURGICOS
HEMOCLASIFICACION
ALERGICOS
ANTECEDENT...
ANTECEDENTES
FAMILIARES
MADRE:
ASMA
ABUELA: HTA,
EPOC
Fallece IAM
75 años
ABUELO: IAM
Fallece 68 años
PADRE:
HTA
Fallece a...
HISTORIA PERSONAL
- Adecuado desarrollo psicomotor, sin
problemas para la socialización
- Buen rendimiento escolar
- En 8 ...
SUEÑO:
Predominio
nocturno 8 horas,
reparador
HABITOS
ACTIVIDAD FÍSICA:
No realiza ningún
Tipo de actividad
Física
ALIMENT...
EXAMENFÍSICO
APARIENCIA GENERAL: Buen estado. Afebril.
Hidratada. No dificultad respiratoria.
SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETR...
FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL
60 a55 a 50 a ?
1992-2001
2013
25 a29 a
53 a
22 a
19 a
75 a
IAM ??
Vive en españa
2015
30/06/2014...
FAMILIOGRAMA RELACIONAL
60 a55 a 50 a ?
2013
25 a29 a
53 a
22 a
19 a
75 a
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30/06/2014
IAM
1995
65 a
55 a
??
APGAR FAMILIAR
N.C.B NUNCA
CASI
NUNCA
ALGUNAS
VECES
CASI
SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia
cu...
50
19
ECOMAPA
22
08/07/2014
ARBOL FAMILIAR
08/07/2014
CIRCULO FAMILIAR
08/07/2014
• Algún amigo ha consumido
marihuana
DROGAS
• Inicio relaciones sexuales.
• Quisiera saber cómo evitar
una I.T.S
• Quiere ...
2 PALABRAS QUE LO DESCRIBAN:
• 1: tímida
• 2: tranquila
QUE QUIERE SER EN UN FUTURO:
• No sabe
GAPS
(SI MISMO)
GOLDBERG
92
HOLMESYRAHE
VALORACION FAMILIAR
 ESTRUCTURA DE PODER: Democrático
 REGLAS: Claras
 ROLES: Definidos
 VALORES: Solidaridad, amor
 ...
VALORACION FAMILIAR
DIAGNOSTICO POR
EJES
EJE I:
Adolescente final
CRISIS: Identidad Vs confusión
TAREA: Establecer su identidad
CRISIS NO NORM...
EJE II:
Familia monoparental con adolescente
Familia monoparental en plataforma de
lanzamiento
Familia extensa con adolesc...
EJE III:
Riesgo psicosocial
Riesgo de accidentes
Riesgo de embarazo no deseado
Riesgo de I.T.S
Riesgo desacondicionamiento...
EJE IV:
DM Tipo 1 no controlada
Ceguera post trauma ojo derecho
Bajo peso
PLAN TERAPEUTICO
EJE I:
Reforzar la prevención de actividades de
riesgo, tamizaje uso, abuso de alcohol y
psicotóxicos, co...
EJE II:
 Trabajar con la madre la importancia de
modificar el trato sobreprotector y
promover el autocuidado y
empoderami...
EJE III:
 Asesoría en S.S.R
 Tamizaje y prevención de I.T.S
 Planificación familiar – uso bloqueador solar
 Valoración...
EJE IV:
Educación en diabetes
Inicio de insulina:
• Detemir 12 UI am y 10 UI en la noche
• Glulisina 3 UI preprandiales
Se...
CITA CONTROL
NOV 17/ 2014
HbA1c = 8.1%
TG = 141 mg/dl
CT = 179 mg/dl
LDL = 108 mg/dl
HDL = 43 mg/dl
CREAT = 0.38 mg/dl
GLI...
CITA CONTROL
Abril/ 2015
HbA1c = 13%
CREAT = 0.4 mg/dl
GLICEMIA PRE = 373 mg/dl
K+ = 3.28 meq/L
Microalbuminuria = 5.1 mg/...
D. M TIPO 1
 Enfermedad crónica
común en la infancia
 Destrucción de células
ß pancreáticas
 Se presenta en la
infancia...
EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia Varia según la ubicación
geográfica, raza, edad, género, historia
familiar
 Las tasas más alta...
EPIDEMIOLOGIA
Karvonen M,Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes...
EPIDEMIOLOGIA
Writing Group for the SEARCH for Diabetes inYouth StudyGroup, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabet...
Prevalence ofT1DM andT2DM in youthEPIDEMIOLOGIA
 En COLOMBIA la incidencia se calcula en
3,8 casos x 100.000
 Prevalencia de 0,7%
 35.000 en Colombia y de estos el 70%...
INCIDENCIA POR EDADYTIPO DE DIABETES
Writing Group for the SEARCH for Diabetes inYouth StudyGroup, Dabelea D, Bell RA, et ...
FACTORES DE RIESGO
 Genético
 Medio ambiente
 Inf. viral(enterovirus)
 Exposición a leche de
vaca a temprana edad
 Dé...
FACTORES DE RIESGO
ToddJA,Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide...
HISTORIA NATURAL
CUADRO CLINICO
 Polidipsia, poliuria, pérdida de peso,
cetonemia
 Cetoacidosis diabética
 Asintomática, hallazgo incide...
 Candidiasis perineal
 Defectos de refracción
 Catarata
 CAD es la segunda forma de presentación
Sonmez B, Bozkurt B, ...
DIAGNOSTICO
 Hacer el Dx clínico
 Determinar el tipo de diabetes
 Criterios clínicos y de laboratorio
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. DiabetesCare 2014...
 HbA1C: controversial en
niños
 Diferenciar
tempranamente el tipo
de DM
 Historia
 Presentación
 Estudios de laborato...
ESTUDIOS DE
LABORATORIO
 Anticuerpos: GAD
65, Insulina, T 8
zinc
 Niveles de insulina y
péptido C
 DM 1 A
 DM 1 B
Dabe...
MANEJO EN NIÑOS Y
ADOLESCENTES
METAS
 Balance entre control estricto y
prevención de hipoglucemia
 Metas realistas según paciente y familia
 Mantener ...
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
Enfermería
Nutrición
Salud
mental
Médico
familiar
Endocrino
Silverstein J, KlingensmithG,Copelan...
FASES DEL PROCESO
EDUCATIVO
 Fase inicial: inicio de insulina
habilidades necesarias por edad
 Fase de seguimiento:
Educ...
FASE DE SEGUIMIENTO
 Citas individuales con cada profesional
 Papel de la insulina, dieta y ejercicio
 Reforzamiento de...
PAUTAS DEL
SEGUIMIENTO
 Que es diabetes: Páncreas
diferencias con DM2
causas
rutina de control
horario comida e insulina
...
 Habilidades: glucometria, horarios, nombre
glucómetro, como usar tirillas,
identificar hipoglicemia
Insulina: tipos, dur...
 Cetonas: que son? Como usar detectores
gluco mas de 250 en 2 ocasiones
 Hipoglicemia: como detectarla y manejarla
gluca...
 Manejo nutricional: horarios, uso insulina y
conteo ch
 Adaptación a la vida diaria: colegio,
deportes, actividades
soc...
CUIDADO CENTRADO
EN LA EDAD
 ESCOLARES (6- 11
años)
 Asumen más tareas
con apoyo de adulto
 Inician aplicación de
insul...
ESCOLARES
 Riesgo de depresión y
ansiedad
 Garantizar
participación en
actividades escolares
y sociales
 Reconocer défi...
ADOLESCENTES
 Reto para el equipo y la familia
 Autonomía e independencia
 Supervisión adulta sutil
 El conflicto con ...
 Siempre tomar glucometria antes de
manejar
 Evitar conductas de riesgo
 Ingesta de alcohol
 Fumar
 Consumo SPA
ADOLE...
 Inicio temprano de actividad sexual
 Considerar inicio de planificación familiar
 Valoración por salud mental
 Valora...
TRANSICION A LA VIDA
ADULTA
 Riesgo de trastornos alimentarios
 Planificación familiar
 Educación sobre efectos del alc...
CONTROL GLICEMICO
 Control glicémico diario
 Hemoglobina glicosilada (largo plazo)
 Evitar complicaciones microvascular...
RETINOPATIA - HbA1C
NEFROPATIA Y
CONTROL
PROGRESION A
RETINOPATIA
HIPOGLICEMIA - HbA1C
METAS DE CONTROL
POR EDAD
HbA1C:
Menor de 6 años 8,5%
6 a 12 años 8%
13 a 19 años 7,5%
mayores a 19 7%
Paris CA, Imperator...
 Glucometria a la hora de dormir
menor de 6 años 110-200 mg/dl
6 a 12 años 100-180 mg/dl
13 a 19 años 90-150 mg/dl
 Gluc...
MONITOREO GLICEMICO
 El control glicémico depende una buena
monitoria y ajuste de la insulina
 Ayuda a los padres a esta...
NUTRICION
 Depende del esquema insulínico
 Proveer CH de manera consistente
 Tener en cuenta la cultura y la preferenci...
 El control glicémico es vital para el
desarrollo normal
 Nutricionista especialista en diabetes
 Efectos de los alimen...
ESQUEMA
NUTRICIONAL
ESQUEMA
NUTRICIONAL
CONTEO DE
CARBOHIDRATOS
 Plan alimentario similar al no diabético
 Basado en la cantidad de CH y no en la
fuente
 Adapt...
 Convencional: 4
comidas y 2
colaciones
 Intensivo: se calcula
la cantidad
necesaria de insulina
rápida por cada
ingesta...
 Calcular la cantidad de calorías necesarias
 1000kcal primer año de vida
 1000 kcal por cada año hasta los 12♀ - 15♂
...
 Carbohidratos : 50-60%
 Proteínas: 20%
 Grasas: 10% mono 10% sat 10% poli
 Determinar la distribución de CH diaria
 ...
Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the A...
Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the A...
 Una porción de CH
equivale a 15 gr CH
 Se metaboliza por 1 u
de insulina (1/15)
 Para adolescentes la
relación es (1/1...
Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the A...
 Mantener registro de
glucometrias, los
alimentos que ingiere,
la cantidad y los
horarios
 Respuesta metabólica
 Necesi...
NIVELES DE
COMPRENSION
 Básico: inducción a conteo de CH
 Intermedio: relación entre comida, glucosa
y ejercicio
 Avanz...
EJERCICIO
 La respuesta fisiológica
al ejercicio depende de
la concentración de
insulina
 Monitoreo antes,
después del e...
 Suplir CH extra si el ejercicio es
extenuante
 Educación a profesores y entrenadores en
reconocimiento temprano de hipo...
PSICOSOCIAL
 Impacto emocional en
el paciente y su familia
 Depresión y ansiedad
 Factor socioeconómico
deWit M, Snoek ...
 Participación activa de
padres o cuidadores
 Burn out: pobre
respuesta
 Baja autoestima, poco
tiempo libre,
problemas ...
 Vacunación anual para influenza
 Pneumococo
 Control trimestral en el primer año
 Examen físico exhaustivo
 HbA1c
 ...
 TSH
 Screening para enfermedad celiaca
 Perfil lipídico
 Screening cada 5 años si son normales
 Anual si hay alterac...
Manejo no farmacologico en dm 1
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  • ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA
    FUNCION: FAMILIOGRAMA FUNCIONAL, CICLO DE FUNCION FAMILIAR, APGAR FAMILIAR, DIBUJE UN ARBOL, CIRCULO FAMILIAR.

    LA FAMILIA PUEDE CONSTITUIRSE COMO UN RECURSO DE APOYO PSICOSOCIAL IMPORTANTE EN EL PROCESO DE SALUD ENFERMEDAD, SIN EMBARGO ES DE ANOTAR QUE POR SUS PATRONES E INTERACCIONES INTERNOS PUEDE SER FUENTE DE SALUD O GENERADORA DE ENFERMEDAD.

    PREVIAMENTE AL INICIO DE SU ENFERMEDAD, MARIO Y SU FAMILIA ERAN FUNCIONALES Y CADA MIEMBRO CUMPLIA SUS ROLES ESPECIFICOS, ENCARGANDOSE MARIO DEL SOSTENIMIENTO ECONOMICO Y APOYO MORAL Y PSICOLOGICO A SUS HIJOS Y ESPOSA, SUS RELACIONES CAMBIARON UNOS MESES DESPUES DE INICIAR LA SINTOMATOLOGIA DESCRITA Y EL APOYO INICIAL FUE EL ESPERADO PERO LUEGO SE PRODUCE UNA AFECTACION EN EL COMPROMISO FAMILIAR.


  • ESTRUCTURA: FAMILIOGRAMA
    FUNCION: FAMILIOGRAMA FUNCIONAL, CICLO DE FUNCION FAMILIAR, APGAR FAMILIAR, DIBUJE UN ARBOL, CIRCULO FAMILIAR.

    LA FAMILIA PUEDE CONSTITUIRSE COMO UN RECURSO DE APOYO PSICOSOCIAL IMPORTANTE EN EL PROCESO DE SALUD ENFERMEDAD, SIN EMBARGO ES DE ANOTAR QUE POR SUS PATRONES E INTERACCIONES INTERNOS PUEDE SER FUENTE DE SALUD O GENERADORA DE ENFERMEDAD.

    PREVIAMENTE AL INICIO DE SU ENFERMEDAD, MARIO Y SU FAMILIA ERAN FUNCIONALES Y CADA MIEMBRO CUMPLIA SUS ROLES ESPECIFICOS, ENCARGANDOSE MARIO DEL SOSTENIMIENTO ECONOMICO Y APOYO MORAL Y PSICOLOGICO A SUS HIJOS Y ESPOSA, SUS RELACIONES CAMBIARON UNOS MESES DESPUES DE INICIAR LA SINTOMATOLOGIA DESCRITA Y EL APOYO INICIAL FUE EL ESPERADO PERO LUEGO SE PRODUCE UNA AFECTACION EN EL COMPROMISO FAMILIAR.
  • GAPS esto fue lo positivo.
  • BECK ADOLESCENTES
  • A pesar de el incremento en dm2 la tipo 1 sigue siendo la q mas prevalencia tiene entre los casos dx antes de los 19
  • 5,6,7,9,10,
  • 16,18,19
  • Prevalence of type 1 diabetes is for children and adolescents 0 to 19 years. Prevalence of type 2 diabetes is for youth 10 to 19 years.
  • Incidence of type 1 and type 2 diabetes mellitus in youth in the United States, from the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, 2002-2003.
    Data from: Writing Group for the SEARCH for Diabetes in Youth Study Group, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716
  • 42,44,45
  • 46,generalmente se detctan en la consulta ambulatoria,con sx vagos , constitucionales
  • 23,48,49,50 mas del 50% de los menores de 3 años debutan con cad
  • 59, DEBE tenerse en cuenta los 3 criterios no solo laboratorio, y diferenciar tempranamente el tipo de dm pues el manejo a largo plazo es diferente
  • 64,62
  • Caracteristicas propias del dllo q hacen que el manejo sea diferente en muchos aspectos tanto biologicos,psicosociales
  • 2,3,usar metas glicemicas por edad, ganar autocuidado e independencia a medida q el niño crece,la familia ayuda a tener un control mas estricto y enseñarles a reconocer hipoglucemia temprnamente
  • 4, 5LA EDUCACION INICIAL DEBE SER DADA POR UN GRUPO MULTI Q ASEGURE EL ENTENDIMIENTO Y APRENDIZAJE DE HABILIDADES PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD Y AUTOCUIDADO,disminuye hospitalizaciones por urgencias y es costoefectivo
  • 2
  • Mas refuerzo en controles sub optimos las veces que sea necesario 9,10
  • 4,14,16 en los niños q no tienen supervision hay mas riesgo de hipoglucemia,las decisiones no rutinarias las toma el adulto
  • 17,18 se sienten inferiores a sus pares, a mas temprana edad de dx hay mas alt cognitivas y en los no controlados o hipo frecuentes
  • 22,24,25Es una etapa critica por q ya no quieren ser guiados por los adultos ,pero se corre el riesgo de hipoglucemia y mal manejo en los casos en q no interviene el eadulto,estudio comparo esto y demostro hbaic 8.8 vs 9.3
  • 27 cargar snacks de ch en el auto si se presenta hipo,explicar los riesgos asociados a cada situacion de riesgo y dm
  • 4El adolescente tiene 3 veces mas riesgo de sufrir ttnos emocionales por dm,ttno alimentarios
  • Ojo con el uso malintencionado de insulina ,es una primera señal, planif para evitar efectos en embarazo y malformaciones
  • 29 lo ideal es mentener un equilibrio entre buen control y riesgo de hipoglicemia el cual es dependiente de la edad
    En adultos se ve q 7 es el numero magico aunq con menos tambien hay reduccuin en micro pero mas riesgo de hipo
  • Risk of sustained progression of retinopathy in patients with type 1 diabetes according to the mean glycosylated hemoglobin values at six-month intervals (black line). Better glycemic control was associated with a lesser rate of progressive retinopathy. The dashed red lines represent the 95 percent confidence intervals
  • Cumulative incidence of moderately increased albuminuria (formerly called microalbuminuria) in patients with type 1 diabetes treated with either conventional or intensive insulin therapy for up to nine years. There was an increasing benefit of intensive therapy over time (p<0.04).
  • Cumulative incidence of progressive retinopathy in patients with type 1 diabetes and very mild to moderate nonproliferative retinopathy who were treated with either conventional (dashed line) or intensive (solid line) insulin therapy for nine years. There was an increasing benefit of intensive therapy over time, although intensive therapy was associated with transient worsening in the first year (p<0.001).
  • In the Diabetes Control and Complications Trial, there was a progressive increase in the incidence of severe hypoglycemic episodes (per 100 patient-years) at lower attained A1C values during intensive insulin therapy in patients with type 1 diabetes.
  • 35. Multiple linear regression analysis demonstrated that lower socioeconomic status, older age, longer duration of diabetes, injection therapy (rather than insulin pump therapy), and female gender were associated with poorer glycemic control.
  • 34,35
  • 36,37,38 los padres o ptes q solo se guian por los sx de hipo tienen un control pobre,SE RECOMIENDA 4 TOMAS AL DIA PERO EN BBS DEBEN SER MAS
  • 90,91 OJO CON la ganancia de peso post dx ,toca cuadrar luego de la recuperacion las dosis de insulina por la mayor cantidad de consumo y ya luego de estabilizarse se cuadra de nuevo las unidades
  • 4,hay q ser cuidadoso con el exceso de insulina en la ppostpubertad ya que pueee ganarse mas peso,generalmente en estas etapas la insulina se ajusta a la baja
  • Es un metodo eficaz y preciso especialmente en tipo 1
  • 2 tipos de ch: simples y complejos,el ig dice q varios factores condicionan la velocidad de absorcion de glucosa Se usa en regimen intensivo o bomba
    Siempre deberia decidir el equipo quien puede o no usar este metodo
  • El nutricionista puede brindar info sobre la carga de ch de los alimentos q no tienen etiqueta
  • Hacer un ajuste apropiado de insulina según respuesta In children on fixed-dose insulin regimens, snacks should be administered before sports. Some children may require additional carbohydrates after sports because intense physical exertion can result in high blood glucose during sports, likely from increased catecholamine release, but will usually result in hypoglycemia later if not treated following the physical activity
  • 17 18 92 93
    In addition, socioeconomic factors such as single-parent families, poor socioeconomic status, ethnicity, and chronic physical or mental health problems in a parent or other close family member are associated with poorer diabetes control and increased hospitalizations [ 4,94,97 ].
  • 101,102,103,104 Piensan q el niño es el culpable de la situacion y q afecta sus vidas, los adolescente cuyos padres estan comprometidos activamente tienen mejor respuesta en canto a autoontrol
  • Manejo no farmacologico en dm 1

    1. 1. MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DM1 Andrés Felipe Vargas López R3 Medicina Familiar Univalle
    2. 2. HISTORIA CLINICA INSTRUMENTOS DIAGNOSTICO POR EJES PLAN POR EJES MANEJO NO FARMACOLOGICO EN DM 1 CONTENIDO
    3. 3. IDENTIFICACION EDAD: 19 FECHA DE NACIMIENTO: 16 FEB/1996 RAZA: MESTIZA ORIGEN Y PROCEDENCIA: CALI ESCOLARIDAD: 8 GRADO EPS: EMSSANAR ORIENTACIÓN: HETEROSEXUAL RELIGIÓN: CATÓLICA 30/06/2014
    4. 4. MOTIVO DE CONSULTA VISITA DOMICILIARIA
    5. 5. ENFERMEDAD ACTUAL Pcte con Dx DM 1 desde los 15 años, actualmente en manejo con insulina pero sin asistir a citas de control desde hace más de 3 meses razón por la cual el servicio amigable para jóvenes del CS Meléndez solicita visita domiciliaria. «Nunca me explican que tengo y solo me mandan las inyecciones"
    6. 6. TGO 14 TGP 22 HbA1c 14,3 Glucosa 450 mg/dl PT 12,5 PTT 30 INR 1,06 Creat 0,48 BUN 13,6 Albumina 3,5 PARACLINICOS MARZO 23 2014
    7. 7. CH: leuc 6.620, neutros 4.500 Leucos 1.840, Hb 13.6 Hcto 38,6, VCM 86, HCM30.4, plaq 250.000 UROANALISIS: D 1010, ph 5, prot (-), sangre(-), nitritos (-), glucosa ++++, cetonas positivas, leu 4-6 xc
    8. 8. Diabetes mellitus tipo 1 Insulina NPH y cristalina Menarca 13 años. FUM 02/08/2014. GoPo Inicio RS 16 años - C.S # 1 – Satisfactorias - No uso de condón 2° embarazo, deseado, CPN #9, 39 ss, no patologías ni complicaciones. Vaginal Inst. 3200 gr, 52 cm PATOLOGICOS FARMACOLOGICOS GINECOLOGICOS SEXUALES NATALES Y PRENATALES ANTECEDENTES PERSONALES
    9. 9. Ninguna Trauma cerrado OD 2012 Ninguno O Rh + Ninguno I.T.S TRAUMATICOS QUIRURGICOS HEMOCLASIFICACION ALERGICOS ANTECEDENTES PERSONALES TOXICOS Ninguno
    10. 10. ANTECEDENTES FAMILIARES MADRE: ASMA ABUELA: HTA, EPOC Fallece IAM 75 años ABUELO: IAM Fallece 68 años PADRE: HTA Fallece a los 55 años de forma violenta
    11. 11. HISTORIA PERSONAL - Adecuado desarrollo psicomotor, sin problemas para la socialización - Buen rendimiento escolar - En 8 se retira debido a enfermedad - Acepta figuras de autoridad - Relación distante con sus pares
    12. 12. SUEÑO: Predominio nocturno 8 horas, reparador HABITOS ACTIVIDAD FÍSICA: No realiza ningún Tipo de actividad Física ALIMENTACIÓN: 3 veces al día, en Ocasiones dieta Hipercalórica, de alto contenido graso
    13. 13. EXAMENFÍSICO APARIENCIA GENERAL: Buen estado. Afebril. Hidratada. No dificultad respiratoria. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRÍA: TAP 100/70, FC 77 lpm, FR 15 rpm, T°36.5 °C peso 45kg – talla 160 cm - IMC 17,5 Cornea derecha opaca, esclera congestiva, ausencia de reflejo rojo A.V ojo izquierdo 20/40 a 6 mts Piel fototipo III - TANNER: IV EXAMEN PSIQUIÁTRICO: afecto plano, sin ideas de minusvalía ni ideas suicidas
    14. 14. FAMILIOGRAMA ESTRUCTURAL 60 a55 a 50 a ? 1992-2001 2013 25 a29 a 53 a 22 a 19 a 75 a IAM ?? Vive en españa 2015 30/06/2014 11° Sec Of. varios 7° sec Of. varios IAM 1995 68 a 55 a ??
    15. 15. FAMILIOGRAMA RELACIONAL 60 a55 a 50 a ? 2013 25 a29 a 53 a 22 a 19 a 75 a IAM ?? 30/06/2014 IAM 1995 65 a 55 a ??
    16. 16. APGAR FAMILIAR N.C.B NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE SIEMPRE Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad Me satisface como en mi familia hablamos y compartimos nuestros problemas Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones Me satisface como compartimos en familia el tiempo, espacio y dinero Usted tiene alguna persona cercana (amigo-a), a quien pueda buscar cuando necesita ayuda Estoy satisfecho con el soporte recibido de mis amigos Apgar 20/20 Gabriel smilkstein. Medico familiar.Traducido y adaptado con permiso: Liliana Arias Castillo, medica familiar, sexóloga humanista. BUENA FUNCION FAMILIAR 08/07/2014
    17. 17. 50 19 ECOMAPA 22 08/07/2014
    18. 18. ARBOL FAMILIAR 08/07/2014
    19. 19. CIRCULO FAMILIAR 08/07/2014
    20. 20. • Algún amigo ha consumido marihuana DROGAS • Inicio relaciones sexuales. • Quisiera saber cómo evitar una I.T.S • Quiere saber más sobre DM DESARROLLO/ RELACIONES PERSONALES • Ha probado licor y algunos amigos también ALCOHOL GAPS
    21. 21. 2 PALABRAS QUE LO DESCRIBAN: • 1: tímida • 2: tranquila QUE QUIERE SER EN UN FUTURO: • No sabe GAPS (SI MISMO)
    22. 22. GOLDBERG
    23. 23. 92 HOLMESYRAHE
    24. 24. VALORACION FAMILIAR  ESTRUCTURA DE PODER: Democrático  REGLAS: Claras  ROLES: Definidos  VALORES: Solidaridad, amor  COMUNICACION: Abierta  FAMILIA: Permeable, acepta ayuda  COHESION: Conectada o vinculada
    25. 25. VALORACION FAMILIAR
    26. 26. DIAGNOSTICO POR EJES EJE I: Adolescente final CRISIS: Identidad Vs confusión TAREA: Establecer su identidad CRISIS NO NORMATIVA: Enf crónica
    27. 27. EJE II: Familia monoparental con adolescente Familia monoparental en plataforma de lanzamiento Familia extensa con adolescente
    28. 28. EJE III: Riesgo psicosocial Riesgo de accidentes Riesgo de embarazo no deseado Riesgo de I.T.S Riesgo desacondicionamiento físico Riesgo nutricional Riesgo micro y macro vascular Riesgo cardiometabólico RCV(1%) Riesgo odontológico
    29. 29. EJE IV: DM Tipo 1 no controlada Ceguera post trauma ojo derecho Bajo peso
    30. 30. PLAN TERAPEUTICO EJE I: Reforzar la prevención de actividades de riesgo, tamizaje uso, abuso de alcohol y psicotóxicos, control odontología, Citología cervicovaginal
    31. 31. EJE II:  Trabajar con la madre la importancia de modificar el trato sobreprotector y promover el autocuidado y empoderamiento  Educación a nuevo integrante familiar  Promover la independencia e intimidad  Terapia de familia
    32. 32. EJE III:  Asesoría en S.S.R  Tamizaje y prevención de I.T.S  Planificación familiar – uso bloqueador solar  Valoración por equipo interdisciplinario  Apoyo en construcción de proyecto de vida y utilización del tiempo libre
    33. 33. EJE IV: Educación en diabetes Inicio de insulina: • Detemir 12 UI am y 10 UI en la noche • Glulisina 3 UI preprandiales Se solicitan: ekg, perfil lipídico, Rx P.A tórax, ßhcg cualitativa, electrolitos, TSH
    34. 34. CITA CONTROL NOV 17/ 2014 HbA1c = 8.1% TG = 141 mg/dl CT = 179 mg/dl LDL = 108 mg/dl HDL = 43 mg/dl CREAT = 0.38 mg/dl GLICEMIA PRE = 130 mg/dl TSH = 4.3 EKG normal Rx tórax normal
    35. 35. CITA CONTROL Abril/ 2015 HbA1c = 13% CREAT = 0.4 mg/dl GLICEMIA PRE = 373 mg/dl K+ = 3.28 meq/L Microalbuminuria = 5.1 mg/L Pro/crea = 30.9% PdO = D 1.020, pH 5.0, leucocitos, nitritos, albumina (-), glucosuria 1.000, cuerpos cetónicos 150, blastoconidias +++
    36. 36. D. M TIPO 1  Enfermedad crónica común en la infancia  Destrucción de células ß pancreáticas  Se presenta en la infancia (25% edad adulta)  66% de los casos en menores de 19 años
    37. 37. EPIDEMIOLOGIA  Incidencia Varia según la ubicación geográfica, raza, edad, género, historia familiar  Las tasas más altas de incidencia se observan en FINLANDIA y CERDEÑA (37 – 65 x 100.000)  VENEZUELA : 0,1 - 0,5 X 100000 Karvonen M,Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. DiabetesCare 2000; 23:1516.
    38. 38. EPIDEMIOLOGIA Karvonen M,Viik-Kajander M, Moltchanova E, et al. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. DiabetesCare 2000; 23:1516.
    39. 39. EPIDEMIOLOGIA Writing Group for the SEARCH for Diabetes inYouth StudyGroup, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716.
    40. 40. Prevalence ofT1DM andT2DM in youthEPIDEMIOLOGIA
    41. 41.  En COLOMBIA la incidencia se calcula en 3,8 casos x 100.000  Prevalencia de 0,7%  35.000 en Colombia y de estos el 70% son mayores de 15 años EPIDEMIOLOGIA
    42. 42. INCIDENCIA POR EDADYTIPO DE DIABETES Writing Group for the SEARCH for Diabetes inYouth StudyGroup, Dabelea D, Bell RA, et al. Incidence of diabetes in youth in the United States. JAMA 2007; 297:2716
    43. 43. FACTORES DE RIESGO  Genético  Medio ambiente  Inf. viral(enterovirus)  Exposición a leche de vaca a temprana edad  Déficit de vitamina D  Edad materna  Preeclampsia Hawa M, Rowe R, Lan MS, et al.Value of antibodies to islet protein tyrosine phosphatase-like molecule in predicting type 1 diabetes. Diabetes 1997; 46:1270.
    44. 44. FACTORES DE RIESGO ToddJA,Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nat Genet 2007; 39:857.
    45. 45. HISTORIA NATURAL
    46. 46. CUADRO CLINICO  Polidipsia, poliuria, pérdida de peso, cetonemia  Cetoacidosis diabética  Asintomática, hallazgo incidental Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D.Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.
    47. 47.  Candidiasis perineal  Defectos de refracción  Catarata  CAD es la segunda forma de presentación Sonmez B, Bozkurt B, Atmaca A, et al. Effect of glycemic control on refractive changes in diabetic patients with hyperglycemia. Cornea 2005; 24:531.
    48. 48. DIAGNOSTICO  Hacer el Dx clínico  Determinar el tipo de diabetes  Criterios clínicos y de laboratorio
    49. 49. CRITERIOS DIAGNOSTICOS American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. DiabetesCare 2014;37(Suppl. 1):S81–S90
    50. 50.  HbA1C: controversial en niños  Diferenciar tempranamente el tipo de DM  Historia  Presentación  Estudios de laboratorio Ehehalt S, Gauger N, Blumenstock G, et al. Hemoglobin A1c is a reliable criterion for diagnosing type 1 diabetes in childhood and adolescence. Pediatr Diabetes 2010; 11:446.
    51. 51. ESTUDIOS DE LABORATORIO  Anticuerpos: GAD 65, Insulina, T 8 zinc  Niveles de insulina y péptido C  DM 1 A  DM 1 B Dabelea D, Pihoker C,Talton JW, et al. Etiological approach to characterization of diabetes type: the SEARCH for Diabetes inYouthStudy. Diabetes Care 2011; 34:1628.
    52. 52. MANEJO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
    53. 53. METAS  Balance entre control estricto y prevención de hipoglucemia  Metas realistas según paciente y familia  Mantener crecimiento, desarrollo y maduración emocional normales  Entrenamiento y educación a la familia American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2011. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11.
    54. 54. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Enfermería Nutrición Salud mental Médico familiar Endocrino Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.
    55. 55. FASES DEL PROCESO EDUCATIVO  Fase inicial: inicio de insulina habilidades necesarias por edad  Fase de seguimiento: Educación Soporte Cuidado continuo para el paciente y su familia Haller MJ, Atkinson MA, Schatz D.Type 1 diabetes mellitus: etiology, presentation, and management. Pediatr Clin North Am 2005; 52:1553.
    56. 56. FASE DE SEGUIMIENTO  Citas individuales con cada profesional  Papel de la insulina, dieta y ejercicio  Reforzamiento de la educación en cada visita  Apoyo psicoeducativo mejora el control Ellis DA, Frey MA, Naar-King S, et al.Use of multisystemic therapy to improve regimen adherence among adolescents with type 1 diabetes in chronic poor metabolic control: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005; 28:1604.
    57. 57. PAUTAS DEL SEGUIMIENTO  Que es diabetes: Páncreas diferencias con DM2 causas rutina de control horario comida e insulina establecer plan educativo
    58. 58.  Habilidades: glucometria, horarios, nombre glucómetro, como usar tirillas, identificar hipoglicemia Insulina: tipos, duración, inicio de acción, almacenamiento, colocación, rotación disposición de jeringas
    59. 59.  Cetonas: que son? Como usar detectores gluco mas de 250 en 2 ocasiones  Hipoglicemia: como detectarla y manejarla glucagón
    60. 60.  Manejo nutricional: horarios, uso insulina y conteo ch  Adaptación a la vida diaria: colegio, deportes, actividades sociales  Soporte psicosocial
    61. 61. CUIDADO CENTRADO EN LA EDAD  ESCOLARES (6- 11 años)  Asumen más tareas con apoyo de adulto  Inician aplicación de insulina establecida Follansbee DS. Assuming responsibility for diabetes management: what age?What price? Diabetes Educ 1989; 15:347.
    62. 62. ESCOLARES  Riesgo de depresión y ansiedad  Garantizar participación en actividades escolares y sociales  Reconocer déficit cognitivo temprano  Tamizaje periódico Grey M, Cameron ME, LipmanTH,Thurber FW. Psychosocial status of children with diabetes in the first 2 years after diagnosis. Diabetes Care 1995; 18:1330.
    63. 63. ADOLESCENTES  Reto para el equipo y la familia  Autonomía e independencia  Supervisión adulta sutil  El conflicto con los adultos puede llevar a pobre control (equipo centrado en la familia) Anderson BJ,Vangsness L, Connell A, et al. Family conflict, adherence, and glycaemic control in youth with short durationType 1 diabetes. Diabet Med 2002; 19:635.
    64. 64.  Siempre tomar glucometria antes de manejar  Evitar conductas de riesgo  Ingesta de alcohol  Fumar  Consumo SPA ADOLESCENTES Peters A, Laffel L, American Diabetes AssociationTransitionsWorking Group. Diabetes care for emerging adults: recommendations for transition from pediatric to adult diabetes care systems: a position statement of the American Diabetes Association, with representation by the American College of Osteopathic Family Physicians, the American Academy of Pediatrics, the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Osteopathic Association, the Centers for DiseaseControl and Prevention, Children with Diabetes,The Endocrine Society, the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes,Juvenile Diabetes Research Foundation International, the National Diabetes Education Program, and the Pediatric Endocrine Society (formerly LawsonWilkins Pediatric Endocrine Society). Diabetes Care 2011; 34:2477.
    65. 65.  Inicio temprano de actividad sexual  Considerar inicio de planificación familiar  Valoración por salud mental  Valoración anual a partir de los 10 años  Abandono de insulina intencional puede ser una manifestación inicial Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186.
    66. 66. TRANSICION A LA VIDA ADULTA  Riesgo de trastornos alimentarios  Planificación familiar  Educación sobre efectos del alcohol y el tabaco  Prevención y manejo de hipoglicemia al conducir Nakhla M, Daneman D,ToT, et al.Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.
    67. 67. CONTROL GLICEMICO  Control glicémico diario  Hemoglobina glicosilada (largo plazo)  Evitar complicaciones microvasculares  Evitar hipoglicemia Nakhla M, Daneman D,ToT, et al.Transition to adult care for youths with diabetes mellitus: findings from a Universal Health Care System. Pediatrics 2009; 124:e1134.
    68. 68. RETINOPATIA - HbA1C
    69. 69. NEFROPATIA Y CONTROL
    70. 70. PROGRESION A RETINOPATIA
    71. 71. HIPOGLICEMIA - HbA1C
    72. 72. METAS DE CONTROL POR EDAD HbA1C: Menor de 6 años 8,5% 6 a 12 años 8% 13 a 19 años 7,5% mayores a 19 7% Paris CA, Imperatore G, KlingensmithG, et al. Predictors of insulin regimens and impact on outcomes in youth with type 1 diabetes: the SEARCH for Diabetes inYouth study.J Pediatr 2009; 155:183.
    73. 73.  Glucometria a la hora de dormir menor de 6 años 110-200 mg/dl 6 a 12 años 100-180 mg/dl 13 a 19 años 90-150 mg/dl  Glucometrias pre prandiales: menor a 6 años 100-180 mg/dl 6 a 12 años 90-180 mg/dl 13 a 19 años 90-130 mg/dl Springer D, Dziura J,TamborlaneWV, et al. Optimal control of type 1 diabetes mellitus in youth receiving intensive treatment. J Pediatr 2006; 149:227.
    74. 74. MONITOREO GLICEMICO  El control glicémico depende una buena monitoria y ajuste de la insulina  Ayuda a los padres a establecer la respuesta ante determinadas cargas de CH, ejercicio y estrés  Disminuye episodios de hipoglicemia severa Haller MJ, Stalvey MS, SilversteinJH. Predictors of control of diabetes: monitoring may be the key. J Pediatr 2004; 144:660.
    75. 75. NUTRICION  Depende del esquema insulínico  Proveer CH de manera consistente  Tener en cuenta la cultura y la preferencia  Ganancia de peso post Dx Kulkarni K, Castle G,Gregory R, et al. Nutrition Practice Guidelines forType 1 Diabetes Mellitus positively affect dietitian practices and patient outcomes.The Diabetes Care and Education Dietetic Practice Group.J Am Diet Assoc 1998; 98:62
    76. 76.  El control glicémico es vital para el desarrollo normal  Nutricionista especialista en diabetes  Efectos de los alimentos, el ejercicio, conteo de CH, aporte nutricional (régimen intensivo) NUTRICION Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    77. 77. ESQUEMA NUTRICIONAL
    78. 78. ESQUEMA NUTRICIONAL
    79. 79. CONTEO DE CARBOHIDRATOS  Plan alimentario similar al no diabético  Basado en la cantidad de CH y no en la fuente  Adaptado a peso, edad, actividad y ciclo  Se lleva a cabo según el nivel de comprensión Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    80. 80.  Convencional: 4 comidas y 2 colaciones  Intensivo: se calcula la cantidad necesaria de insulina rápida por cada ingesta  Dieta más flexible Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    81. 81.  Calcular la cantidad de calorías necesarias  1000kcal primer año de vida  1000 kcal por cada año hasta los 12♀ - 15♂  Muy activos: 23 kcal x libra de peso  Moderada: 18 kcal  Sedentarios: 16 kcal Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    82. 82.  Carbohidratos : 50-60%  Proteínas: 20%  Grasas: 10% mono 10% sat 10% poli  Determinar la distribución de CH diaria  Enseñar a leer etiquetas (fibra) Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    83. 83. Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    84. 84. Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    85. 85.  Una porción de CH equivale a 15 gr CH  Se metaboliza por 1 u de insulina (1/15)  Para adolescentes la relación es (1/10) Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    86. 86. Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    87. 87.  Mantener registro de glucometrias, los alimentos que ingiere, la cantidad y los horarios  Respuesta metabólica  Necesidades Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    88. 88. NIVELES DE COMPRENSION  Básico: inducción a conteo de CH  Intermedio: relación entre comida, glucosa y ejercicio  Avanzado: comprensión del uso de insulina por gramos de ch ingeridos Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    89. 89. EJERCICIO  La respuesta fisiológica al ejercicio depende de la concentración de insulina  Monitoreo antes, después del ejercicio  Cada 60 min en actividades prolongadas Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    90. 90.  Suplir CH extra si el ejercicio es extenuante  Educación a profesores y entrenadores en reconocimiento temprano de hipoglicemia  Monitoreo 12 horas post actividad al inicio EJERCICIO Silverstein J, KlingensmithG,Copeland K, et al.Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:186
    91. 91. PSICOSOCIAL  Impacto emocional en el paciente y su familia  Depresión y ansiedad  Factor socioeconómico deWit M, Snoek FJ. Depressive symptoms and unmet psychological needs of Dutch youth with type 1 diabetes: results of a web-survey. Pediatr Diabetes 2011; 12:172.
    92. 92.  Participación activa de padres o cuidadores  Burn out: pobre respuesta  Baja autoestima, poco tiempo libre, problemas económicos PSICOSOCIAL Lindström C, Aman J, Norberg AL. Parental burnout in relation to sociodemographic, psychosocial and personality factors as well as disease duration and glycaemic control in children withType 1 diabetes mellitus. Acta Paediatr 2011; 100:1011.
    93. 93.  Vacunación anual para influenza  Pneumococo  Control trimestral en el primer año  Examen físico exhaustivo  HbA1c  Uroanálisis
    94. 94.  TSH  Screening para enfermedad celiaca  Perfil lipídico  Screening cada 5 años si son normales  Anual si hay alteración

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