Los digitálicos son medicamentos que se extraen de plantas del género Digitalis y se han utilizado durante más de 200 años para tratar la insuficiencia cardíaca y las arritmias. Actúan aumentando la fuerza de contracción del corazón y disminuyendo la frecuencia cardíaca. Aunque se comprende su mecanismo de acción a nivel celular, aún se discuten algunos detalles. Pueden causar toxicidad a altas dosis debido a la estrechez entre las dosis terapéuticas y tóxicas.

1. DIGITALICOS
Los digitálicos constituyen un ejemplo extraordinariamente rico de la evolución de la
farmacología y la terapéutica de los últimos 200 años.
Desde muy antiguo eran conocidos los efectos de la infusión de las hojas de una flor, la
dedalera (Digitalis), tanto con fines medicinales como por sus efectos potencialmente
venenosos. En 1785, Withering publica las primeras observaciones científicas sobre su
uso en pacientes que padecían de "hidropesia y otros trastornos". En esta primera
publicación, motivada por el uso popular de la planta y basada en la simple y rigurosa
observación de sus efectos, se establecen sus primeras indicaciones y se advierte de sus
riesgos.
Más adelante se logra establecer que sus efectos farmacológicos se deben al contenido
de numerosos compuestos, que se denominan genéricamente "glicósidos cardíacos".
Estos glicósidos tiene una estructura común esteroidal, unida a una lactona y a una
azúcar. Se han aislado muchos glicósidos cardíacos, todos ellos con propiedades
farmacológicas similares. Los más utilizados son la digitoxina (obtenida de la Digitalis
purpurea) y la digoxina (de la Digitalis Lanata).
Durante los años 40 se avanza en la comprensión de su farmacocinética y desde los años
60 se estudian sus mecanismos de acción a nivel celular y bioquímico. Sin embargo,
hasta la fecha se discuten sus mecanismos más íntimos de acción y su exacto rol en la
práctica clínica, en donde se siguen usando con indicaciones y cuidados similares a los
descritos por Withering hace más de 200 años.
Mecanismo de acción de los digitálicos
Desde las primeras publicaciones quedó establecido que los digitálicos producían dos
efectos principales: eran inótropos positivos y se acompañaban de una disminución de
la frecuencia cardíaca, en particular en los pacientes con fibrilación auricular.
Estos efectos se han podido demostrar en diferentes situaciones experimentales, en
donde se observa un aumento de la relación fuerza velocidad, tanto en corazones
normales como hipertróficos y con insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista
electrofisiológico produce prolongación del período refractario del nódulo A-V,
especialmente por aumento del tono vagal.
A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición de la "bomba de
Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una menor salida activa de Na+ durante el
diástole y un aumento de su concentración intracelular. Esto produce un mayor
intercambio Na+-Ca++, lo que se acompaña de un aumento de la disponibilidad de
Ca++ en la unión actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contractil.

2. Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir cambios en el
potencial de reposo, en la excitabilidad y en la velocidad de conducción de las fibras
cardíacas, fenómenos que explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.
En la figura se esquematiza el efecto de los digitálicos sobre el potencial de membrana:
en niveles terapéuticos habituales, los digitálicos no afectan en forma
significativa el potencial de membrana, siendo sus efectos
electrofisiológicos secundarios a su acción vagal;
en concentraciones mayores, la droga puede producir un cambios leves a
moderados del potencial de reposo, los que se acompañan de una
velocidad de ascenso más lenta de la fase 0 y de disminución de la
velocidad de conducción. Asimismo, el potencial de reposo menos
negativo explica aumentos del automatismo y de la excitabilidad. Los
cambios en la velocidad de conducción facilitan la presencia de arritmias
por reentrada.
en niveles máximos, el potencial de reposo puede estar importantemente
alterado, con potenciales de acción insuficientes para producir una
depolarización completa.
Farmacocinética
La mayoría de los digitálicos se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad
que varía entre el 65% y 100%. La mayor parte de la droga se une a los tejidos, en
concentraciones muy superiores a las del plasma (relación tejido: plasma para la
digoxina = 30:1 y para la digitoxina = 7:1).
La Digoxina tiene una vida media de 1,6 días, es filtrada por los glomérulos y eliminada
por los túbulos renales. En condiciones de función renal normal, el 85% es excretada
por la orina y un 15% por la vía biliar. Alcanza una concentración estable después de 5
días de administrar la misma dosis. En presencia de una filtración glomerular
disminuida se reduce la eliminación de la digoxina y se puede alcanzar niveles tóxicos
con dosis habituales.

3. La Digitoxina tiene una vida media de aproximadamente 5 días; se metaboliza de
preferencia en el hígado y sólo un 15% se elimina por el riñón. Para alcanzar un nivel
estable, se requieren de tres a cuatro semanas de dosis de mantención.
El Cedilanid es un digitálico de acción rápida, de pobre absorción intestinal, por lo que
sólo se utiliza por vía endo-venosa. Su efecto se inicia a los pocos minutos de su
administración y alcanza su máximo a los 20-30 minutos. En otros aspectos es muy
similar a la Digoxina.
Indicaciones clínicas
La más clásica indicación de los digitálicos es en pacientes con insuficiencia cardíaca,
por su efecto intrópico positivo. Sin embargo éste ha sido difícil de demostrar en series
clínicas y hasta hace pocos años aún se discutía si el efecto inotrópico era o no
significativo. En todo caso, existe suficiente evidencia de que los pacientes con
insuficiencia cardíaca que están recibiendo digitálicos empeoran si se les suspende la
droga.
Otra indicación clásica es en pacientes con fibrilación o flutter auricular, en quienes se
observa una disminución de la frecuencia cardíaca, debido a su efecto vagotónico sobre
la conducción A-V. Esta propiedad también explica su utilización en el tratamiento de
las crisis de TPSV.
Intoxicación digitálica.
Uno de los problemas en el uso de los digitálicos es la cercanía entre las dosis
clínicamente útiles y las dosis tóxicas y los numerosos factores que acentúan sus efectos
indeseables, como por ejemplo: hipopotasemia, isquemia miocárdica, edad avanzada,
hipotiroidismo, etc. El uso combinado con otras drogas antiarrítmicas, tales como
Quinidina, Amiodarona o Verapamil, también facilitan la intoxicación digitálica.
Lo anterior explica que cerca del 20% de los pacientes que reciben digitálicos tengan
alguna manifestación de toxicidad.
Los síntomas de intoxicación digitálica incluyen manifestaciones generales,
(decaimiento, anorexia, nauseas y vómitos, etc.) y una gran variedad de arritmias. Los
síntomas generales son secundarios a efectos neurológicos centrales y las arritmias
debidas los cambios sobre el potencial de acción. La arritmia más frecuente es la
extrasistolía ventricular, simple o compleja. También se pueden observar bloqueos A-V
y bloqueos sino-auriculares. La arritmia más característica de intoxicación digitálica es
la taquicardia paroxística auricular con bloqueo A-V.
Los niveles plasmáticos de digitálicos sirven para confirmar o descartar una
intoxicación cuando están definitivamente bajos o altos, pero no resuelven el problema
en los casos intermedios, porque se puede presentar intoxicación en presencia de niveles
clínicamente aceptables.

4. El tratamiento de la intoxicación digitálica consiste principalmente en suspender la
droga y normalizar los niveles de potasio plasmático.
Los digitálicos habitualmente producen un ligero desnivel negativo del segmento ST en
el ECG, lo que se ha llamado signo de "acción digitálica". Este hallazgo no corresponde
a intoxicación digitálica y debe diferenciarse de fenómenos isquemicos o de sobrecarga
del ventrículo izquierdo.