skenario pertanyaan surveyor akreditasi rumah sakit versi 2012

1. Kira Inilah Skenario Pertanyaan Surveyor Akreditasi Rumah Sakit Versi 2012
Medianers ~ Dewasa ini setiap Rumah Sakit di Indonesia wajib diakreditasi. Kegiatan akreditasi bertujuan
untuk mendapat semacam pengakuan yang diberikan pemerintah kepada Rumah Sakit karena telah
memenuhi standar yang ditentukan.
Biasanya, tim penilai (surveyor) akan berada di Rumah Sakit selama kurang lebih 3 hari, yang terdiri dari 3 orang
(manajemen, medis dan keperawatan). Ketika tim surveyorakreditasi datang,pimpinan Rumah Sakit
mempresentasikan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit. Dilanjutkan telaah dokumen,
telaah rekam medik tertutup dan telaah rekam medik terbuka serta survey lapangan.
Terkait : Proses dan Cara PenilaiaanAkreditasi Rumah Sakit
Penilaian lapangan ditekankan pada telusurpasien untuk di wawancarai/ observasilangsung atas pelayanan
kesehatan yang telah/sedang/akan diterima pasien. Dalam waktu yang bersamaan, kelengkapan dokumen akreditasi
juga di observasidan ditanyakan pada jajaran staf dan pimpinan Rumah Sakit. Temuan atas ketidaklengkapan
dokumen/ kekurangan mutu pelayanan harus diperbaiki saat itu setelah mendapat rekomendasi surveyor.
Apa saja kira-kira pertanyaan yang diajukan tim surveyor akreditasi saat penilaian lapangan? Silahkan
simak dalam tabel di bawah berikut ini, kira-kira inilah pertanyaan dari surveyoryang akan mereka ajukan saat
survey lapangan.
1.SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
Apa yang anda ketahui tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?
Jawaban : Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit (Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1961
tahun 2011)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien;
2. Peningkatan Komunikasi yang Efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasi pasien ?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien;
2. Ada 2 cara identitas yaitu menggunakan NAMA dan TANGGAL LAHIR yang di sesuaikan dengan tanda
pengenalresmi;
3. Pengecualian proseduridentifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di UGD, ICU
dan Kamar Operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

2. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Saat pemberian obat;
2. Saat pemberian transfusidarah;
3. Saat pengambilan sampel untukpemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi;
4. Saat dilakukan tindakan medis.
Gelang identifikasi apa saja yang digunakan dirumah sakit ?
1. Pasien laki-laki : BIRU;
2. Pasien perempuan : MERAH MUDA;
3. Gelang pasien risiko jatuh : KUNING;
4. Gelang Alergi : MERAH.
Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi ?
Sesuai dengan SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien .
Dapatkah anda menjelaskan tentang cara komunikasi yang efektif di rumah sakit ?
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation-Background-Assesment-Recommendation) dalam melaporkan
kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
1. Situation : kondisi terkini yang terjadi pada pasien;
2. Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini;
3. Assesment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini;
4. Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini;
5. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat,
baca kembali dan konfirmasi ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan;
6. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas.
Apa saja yang termasuk obat – obat high alert medication di rumah sakit ?
Obat – obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. Elektrolit pekat : KCI, MgS04, Natrium Bikarbonat, NaCl > 0.9%
2. NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look Alike Sound Alike)
Pengelolaan high alert medication : *Penyimpangan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberipenandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ High Alert “ *NaCl > 0,9% dan
KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif (ICU). *Ruang perawatan
yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan dilokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang. *Obat diberi penandaan yang jelas berupa
stiker warna merah bertuliskan “ High Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker
yang dituliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “.
Tahukah anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi ?
Proses time out ini merupakan standaroperasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesidi holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelumincisi
pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room). Proses sign in, time out dan
sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,perawat.

3. Bagaimanakah standar prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit ?
Semua petugas dirumah sakit termasuk dokter melakukan 6 langkah kebersihan tangan pada 5 momen yang telah
ditentukan, yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien;
2. Sesudah kontak dengan pasien;
3. Sebelum tindakan asepsis;
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien;
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir. Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alcohol. Waktunya : 20-30 detik
Bagaimanakah cara mengkaji pasien risikojatuh ?
1. Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh
yang telah ditetapkan oleh RS Royal progress.Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunkan scoring
HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE.
2. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasarpemberian rekomendasi
kepada dokter untuktatalaksana lebih lanjut.
3. Perawat memasang stiker risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien
dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
4. SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risisko jatuh
5. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuaihasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika
terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh ?
Dilakukan tatalaksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.
2. HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Tahukah anda tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit ?
Mayapada Hospital Tangerang bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga
sesuaiUU RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien;Pasien berhak memperoleh layanan yang
manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
2. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;
Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pas ien terhindar dari kerugian fisik
dan materi;Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;Pasien berhak
memilih dokter dan kelas perawatan sesuaidengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit;Pasien berhak meminta konsultasitentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;Pasien berhak mendapat

4. privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data – data medisnya;Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, resiko dan kompliksi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
3. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
4. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
5. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuaiagama/kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
6. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
7. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah Sakit terhadap dirinya;
8. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuaidengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
9. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuaidengabn standarbaik secara perdata maupun pidana;
10. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuaidengan standarpelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuaidengan ketentuan pertauran perundang – undangan.
Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuaikebutuhan,dan diberikan oleh petugas dengan kompetensi yang
sesuaiyaitu PANITIA PKRS. SPO Pemberian informasi dan edukasi.
Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga? Dan, Siapa yang
memberikan informed consent? Serta, Apa saja yang diinformasikan saat informed consent?
Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran dari Konsil Kedokteran
Indonesia)
1. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah
sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
SPO Pemberian Informed Consent
1. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi,penggunaan darah atau produk darah dan tindakan
serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.
2. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau
3. Keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal--‐hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari Dokter Penanggungjawab Pasien (DPJP)
4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD & DD), dasardiagnosis,tindakan
kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis,alternatif & risik.
Bagaimana pasien mendapatkan Informasi pelayanan kerohanian Di RS?
1. Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan atas permintaan. Pasien yang
membutuhkan pelayanan kerohanian akan mengisi Formulir permintaan pelayanan kerohanian.
2. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuaidaftar yang ada. SPO Pelayanan Kerohanian.
Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasidengan tirai. SPO Perlindungan
Kebutuhan Privasi Pasien.

5. Bagaimana RS melindungi pasien Terhadap kekerasan fisik?
1. Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan,
penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu pengunjung pasien
maupun petugas.
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan)
sesuaistandarmedis dan etika rumah sakit yang berlaku.
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untukmenangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal
berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan. SPO Perlindungan
Terhadap Kekerasan Fisik.
Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang
diberikan?
1. Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.Keputusan
untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir DO Not Resuscitate
(DNR).
2. Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.Alasan diputuskannya
tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien
dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.SPO Penolakan Tindakan atau Pengobatan.
3. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga ?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh petugas yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
SPO Pemberian informasi atau edukasi
Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami edukasi yang diberikan. SPO Pemberian informasi atau
edukasi.
Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
2. Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatanganioleh pemberi
edukasi dan penerima edukasi.
3. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.
Apakah definisi kejadian sentinel ?

6. 1. Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
2. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untukkejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian
tubuh yang salah.
3. Kejadian sentinel
: o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari
penyakitnya. Contoh bunuh diri oKehilangan fungsiutama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya o Salah lokasi, salah
prosedur,salah pasien operasio Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
4. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam.
5. MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGS )
Apa yang anda ketahui tentang PONEK RS ?
1. Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif)
untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan program PONEK RS.
Apa yang Anda ketahui tentang TB- ‐DOTS RS?
1. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuaidengan pedoman strategi DOTS (Direct Observe
Therapy Shortcourse)
2. Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untukmenjalankan program
3. TB DOTS RS.