3. Qual’è la funzione
delle emazie
Quali meccanismi intervengono
nel garantire questa funzione
Quali segni , sintomi , parametri ed esami di laboratorio
consentono una valutazione di questa funzione
5. ((HHbb44OO88))
11gg HHbb == 11,,3388 mmll OO22
aa rriippoossoo
aattttiivviittàà mmeettaabboolliiccaa
mmiinniimmaa
VVOO22 225500 mmll//mmiinn
AAddeegguuaatteezzzzaa HHbb//VVOO22
Hb=15 g/100 ml
100 ml sangue : 20,7 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
1.035 ml O2
Hb=10 g/100 ml
100 ml sangue : 13,8 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
690 ml O2
Hb=6 g/100 ml
100 ml sangue : 8,3 ml O2
Vol. ematico 5.000 ml
414 ml O2
HHbb lleeggaa OO22 ee
lloo ttrraassppoorrttaa aaii tteessssuuttii
6. Practice Guidelines for blood component therapy:
a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996; 84: 732-747.
““…………rreedd bblloooodd cceellll ttrraannssffuussiioonnss sshhoouulldd nnoott bbee ddiiccttaatteedd bbyy aa ssiinnggllee
hheemmoogglloobbiinn ttrraannssffuussiioonn ttrriiggggeerr,, bbuutt iinnsstteeaadd sshhoouulldd bbee bbaasseedd oonn tthhee
ppaattiieenntt’’ss rriisskk ooff ddeevveellooppiinngg ccoommpplliiccaattiioonnss ooff iinnaaddeeqquuaattee ooxxyyggeennaattiioonn““
Hb < 6 g/dl , frequently justify RRBBCC ttrraannssffuussiioonn
HHbb >>1100 gg//ddll ,, RRBBCC ttrraannssffuussiioonnss aarree hhaarrddllyy eevveerr iinnddiiccaatteedd
7. Practice Guidelines for PPeerriiooppeerraattiivvee BBlloooodd
TTrraannssffuussiioonn aanndd AAddjjuuvvaanntt TThheerraappiieess..
AAnn UUppddaatteedd rreeppoorrtt bbyy tthhee AAmmeerriiccaann SSoocciieettyy ooff AAnneesstthheessiioollooggiissttss
TTaasskk FFoorrccee oonn PPeerriiooppeerraattiivvee BBlloooodd TTrraannssffuussiioonn aanndd AAddjjuuvvaanntt TThheerraappiieess
AAnneesstthheessiioollooggyy 22000066;; 110055:: 119988--220088..
Raccomandazioni
- Monitoraggio di una adeguata perfusione ed ossigenazione
degli organi vitali
- Monitoraggio delle indicazioni alla trasfusione
Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion
Hb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated
- Monitoraggio delle perdite ematiche
- Decisione trasfusionale
8. AAddeegguuaatteezzzzaa HHbb//VVOO22
HHHHbbbb <<<< 6666 gggg////ddddllll 6,3 8,0 9,8
HHHHbbbb >>>> 11110000 gggg////ddddllll
AAmmppiiaa vvaarriiaabbiilliittàà ddii iinnddiiccaazziioonnee
ll’’HHbb nnoonn èè ll’’iinnddiiccaattoorree ddiissccrriimmiinnaannttee
ppeerr uunnaa ddeecciissiioonnee ttrraassffuussiioonnaallee
Tra 6 e 10 g/dl di Hb devono essere riconosciute le condizioni soggettive
che possono influenzare le caratteristiche ossiforetiche del sangue
esiste qualche altro fattore che influenza la resa del sistema DO2 e distingue la
tolleranza a differenti livelli di anemia rendendola una caratteristica soggettiva
10. Consumo di O2
Trasporto di O2
DO2
VO2
MMeettaabboolliissmmoo
cceelllluullaarree
LLiivveelllloo aattttiivviittàà
cceelllluullaarree
QQuuaallii mmeeccccaanniissmmii iinntteerrvveennggoonnoo
nneell ggaarraannttiirree qquueessttaa ffuunnzziioonnee
Condizioni
di circolo
Perfusione tissutale
Attività
cardiaca
Volemia
Diametro
dei vasi
Frequenza
cardiaca
Inotropismo
Hg = legame di O2
11. CaO 2=(SaO2x K1x[Hb])+(K2 x PaO2)
DDOO2= CaO2 x CO
CCOO==HHRR xx SSVV
x
x
>> EERROO22 == VVOO22 //DDOO22
VO2 DO2
O 2 aaddeegguuaattaa
<< SSvvOO22
QQuuaallii mmeeccccaanniissmmii iinntteerrvveennggoonnoo
nneell ggaarraannttiirree qquueessttaa ffuunnzziioonnee
12. VO2 (ml/min)
400
300
200
100
VO2 è DO2-indipendente
VO2 è DO2-
dipendente
SvO2
200 400 600 800 1000 1200
DO2 DO (ml/min) 2 critica
CO
ERO2
SvO2
ERO2
Lattati
Metabolismo
anaerobico
QQuuaallii mmeeccccaanniissmmii iinntteerrvveennggoonnoo
nneell ggaarraannttiirree qquueessttaa ffuunnzziioonnee
16. Adeguatezza
Tolleranza
CCoonnddiizziioonnee tteeoorriiccaa
I meccanismi energetici e quelli di
compenso sono in grado di garantire
un rapporto DO2/VO2 ottimale
CCoonnddiizziioonnee ssooggggeettttiivvaa
E’ la ccoonnffeerrmmaa dell’adeguatezza
attraverso l’evidenza di segni e sintomi,
indici fisiologici e dosaggio di sostanze
coinvolte nei meccanismi di compenso
Da cosa dipende la tollerabilità soggettiva
di una condizione prevedibilmente adeguata
18. al letto di reparto
in sala operatoria
Lo statico e il dinamico
modalità ddii ssaanngguuiinnaammeennttoo
24. segni di inadeguata ossigenazione tissutale
a vari livelli di Hb determinata da
condizioni cliniche soggettive
t Trigger trraassffuussiioonnaallii ffiissiioollooggiiccii
In questi ultimi anni si è assistito all’adozione sempre più diffusa di pratiche trasfusionali di tipo restrittivo favorite dal riconoscimento di rischi legati alle trasfusioni stesse , dall’assenza di benefici e dalla possibile conseguenza di outcomes avversi. Questo ha determinato l’accettazione di livelli di emoglobina più bassi con conseguente dimissione di pazienti chirurgici a livelli di anemizzazione più spinti.
Qual è la funzione delle emazie , quali altri meccanismi agiscono nel garantire questa funzione e attrraverso quali segni , sintomi parametri vitali e dati di laboratorio è possibile verificare che questa funzione è adeguata alle esigenze metaboliche
Obiettivo della terapia trasfusionale è quello di garantire una adeguata ossigenazione agli organi vitali nel rispetto rispetto delle loro esigenze. Questo è quanto è stato anche confermato nel corso della consensus conference del National Institute of Health Americano nel 1988 in cui si dichiara che l’emotrasfusione è indicata per aumentare la capacità di trasporto di Ossigeno nei pazienti anemici. Il limite considerato trigger per le trasfusioni venne ridotto a 8 g/dl di Hb e le linee guida rivolsero una maggior attenzione verso l’associazione di una valutazione del fabbisogno clinico e dei sintomi piuttosto che soltanto del valore Hb da solo. La situazione era mutata rispetto a quello che fino ad allora veniva preso come riferimento : la regola del 30/10 proposta nel 1942 !!!
Se la funzione dell’Hb è quella di trasportare l0ssigeno devo dalutare quanta ne serve per soddisfare le esigenze di consumo
Quanto assigeno al minuto riescono a trasportare le emazie contenute nel nostro corpo , dipenderà dal contenuto di emoglobina e dal volume previsto di distribuzione
Obiettivo della terapia trasfusionale è quello di garantire una adeguata ossigenazione agli organi vitali nel rispetto rispetto delle loro esigenze. Questo è quanto è stato anche confermato nel corso della consensus conference del National Institute of Health Americano nel 1988 in cui si dichiara che l’emotrasfusione è indicata per aumentare la capacità di trasporto di Ossigeno nei pazienti anemici. Il limite considerato trigger per le trasfusioni venne ridotto a 8 g/dl di Hb e le linee guida rivolsero una maggior attenzione verso l’associazione di una valutazione del fabbisogno clinico e dei sintomi piuttosto che soltanto del valore Hb da solo. La situazione era mutata rispetto a quello che fino ad allora veniva preso come riferimento : la regola del 30/10 proposta nel 1942 !!!
Una revisione con aggiornamento delle linee guida della American Society ha fornito delle ulteriori raccomandazioni che forniscono maggiori indicazioni rispetto alle precedenti. In particolare si consiglia di svolgere 4 punti principali di controllo sul paziente in sala operatoria : 1) Monitoraggio delle perdite ematiche, mediante visione diretta e ripetuta del campo operatorio (sanguinamento microvascolare eccessivo = coagulopatia) e sangue aspirato e peso delle garze. 2) Monitoraggio attività cardiaca e ventilatoria convenzionale (PA, Fc, Sat O2%, Urine Ecg con ST), e qundo necessario utilizzare ecocardiografia, SatavO2, emogas analisi, SatvO2, ERO2), 3) Come nelle vecchie linee guida , 6 g/dl di Hb nei pazienti giovani e sani , a 10 g/dl di Hb solitamente la trasfusione non si rende necessaria, in tutti i valori compresi tra questi due estremi l’indicazione viene suggerità dalle condizioni cliniche del paziente , vasculopatia , coagulopatia , bassa riserva cardiopolmonare e aumentato consumo di ossigeno.4) la decisione trasfusionale viene dopo che si è cercato di garantire un adeguata pressione di perfusione e volemia con infusione di cristalloidi e colloidi. La trasfusione verrà eseguita in quantità necessaria e sufficiente per garantire un’adeguata ossigenazione dei tessuti
Nel ’96 l’ASA crea una Task Force di esperti e pubblica delle Linee Guida in cui afferma che la trasfusione di Emazie non dovrebbe essere eseguita sulla base di un unico valore di Hb come trigger trasfusionale , ma sulla base di un rischio del paziente di sviluppare complicanze da inadeguata ossigenazione. E aggiunge dei limiti decisionali affermando che al di sopra dei 10 g/dl di Hb la trasfusione è poco indicata mentre al di sotto di 6 g/dl è frequentemente giustificata.
Negli sport in apnea si ha un esempio di come un metabolismo basale a riposo o addirittura in moto possa essere garantito anche per lunghi periodi sfruttando solo i meccanismi di compenso che garantiscono un apporto di ossigeno adeguato anche in assenza di ventilazione
Esigenze funzionali , ma chiamiamole pure livello di metabolismo cellulare che per avvenire consuma O2, il trasporto di O2 deve essere sempre adeguato alle richieste funzionali di O2 e quindi al consumo
Quanto i meccanismi di compenso intervengono nel garantire la VO2 DO2-indipendente è legato alle condizioni cliniche preoperatorie o comunque alla possibile comparsa di difetti o carenze non evidenti
Una situazione di anemia potrebbe condurre ad uno stato di ipossia che porta ad uno stato di sofferenza tissutale. In realtà prima che questo avvenga si inseriscono con dei meccanismi di compenso che consentono un adeguamento alle esigenze funzionali , questo adeguamento è un indice della tolleranza alle condizioni di anemia
Non voglio concludere , ma voglio spingervi ad iniziare , da domani studiate l’entità del fenomeno rischio trasfusionale chirurgico nel vostro ospedale, sullo storico dei casi precedenti , studiate l’incidenza del fenomeno e la sua entità , gli interventi a rischio maggiore di sanguinamento , quantificando i volumi di sangue persi . I pazienti sono uguali in tutti gli ospedali e le loro condizioni devono solo essere conosciute .
Fare prevenzione significa trattare le eventuali condizioni cliniche risolvibili e risolvere condizioni di anemia e di disponibilità di sangue autologo ,
È un primo passo