Valoración preoperatoria para cirugía no cardiaca programada en adultos, parte 1

1. Joaquín González Fernández
R1 – Anestesiología, reanimación y terapéutica del dolor

2. Antes de empezar…

3. ¿Cómo debe organizarse una consulta
preoperatoria? Independencia
Fragilidad
Déficit sensitivo
Ansiedad

4. ¿Cómo debe organizarse una consulta
preoperatoria?
Laufenberg-Feldmann R, Kappis B. Assessing preoperative anxiety using a questionnaire and clinical rating: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol 2013; 0:758–763.

5. Valoración de enfermedad cardiovascular
Pacientes en riesgo
IDENTIFICACIÓN OPTIMIZACIÓN

6. Valoración de enfermedad cardiovascular
Estratificación RCRI NSQIP
Riesgo de PCR o infarto perioperatorio
Mediciones de troponinas y proBNP pre y postoperatorias
¿Cómo identificar pacientes en riesgo cardiovascular?

7. Valoración de enfermedad cardiovascular

8. Valoración de enfermedad cardiovascular

9. Valoración de enfermedad cardiovascular
DECREASE
Uso de BB
perioperatorios
Uso de BB
perioperatorios
¿Está en
tratamiento?
Sí
No
Usar BBUsar BB
¿Cirugía de
alto riesgo?
SíNo
No usar BBNo usar BB
Valorar riesgo clínico:
RCRI >= 3
ASA >= 3
Cardiopatía isquémica
¿Alto riesgo?
Sí No
No usar BBNo usar BB

10. Valoración de enfermedad cardiovascular
POISE-2
Uso de AAS
perioperatorio
Uso de AAS
perioperatorio
¿Está en
tratamiento
?
Sí
No
Beneficio cardiovascular VS
Riesgo hemorrágico
No usar AAS de forma
rutinaria
No usar AAS de forma
rutinaria
Uso de clonidina
perioperatoria
Uso de clonidina
perioperatoria
No usar clonidina de
forma rutinaria
No usar clonidina de
forma rutinaria

11. Valoración de enfermedad cardiovascular
¿Qué hay del ecocardio?
• 2013 British Society of Echocardiography:
• Cardiopatía isquémica con capacidad funcional reducida (<4 METS)
• Respiraciones cortas inexplicadas en ausencia signos de fallo cardiaco con ECG o Rx tórax anormal
• Soplo cardiaco en presencia de síntomas cardiorrespiratorios
• 2011 American Society of Echocardiography guidelines
• Procedimientos vasculares de alto riesgo en pacientes con capacidad funcional reducida (<4 METS)
• 2014 American Heart Association
• Valvulopatía moderada o severa si no existe ecocardiografía previa en 1 año o existen cambios clínicos
• Disnea de origen desconocido
• Fallo cardíaco con empeoramiento progresivo de disnea
• Revaloración en paciente con disfunción ventricular izquierda si no existe ecocardiografía previa en 1 año

12. Valoración de enfermedad pulmonar
Muertes por enfermedad pulmonar
• ¿Podemos predecir complicaciones postoperatorias?
• ¿Podemos disminuir dichas complicaciones?

13. Valoración de enfermedad pulmonar
¿Podemos predecir complicaciones postoperatorias?
EPOC
6MDW
PFR
Rx tórax
*
SAOS
GOLD C-D > A-B
RESULTADOS CONTRADICTORIOS
SÓLO EN SAOS
ALTERÓ MANEJO EN SÓLO EL 3%
* A EXCEPCIÓN DE TEP

14. Valoración de enfermedad pulmonar

15. Valoración de enfermedad pulmonar
¿Podemos disminuir dichas complicaciones?
ESPIROMETRÍA
INICENTIVADORA
DESNUTRICIÓN
TABAQUISMO
TERAPIA
FÍSICA
*
ESTUDIOS POCO ROBUSTOS
TRIPLICA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
CESE AL MENOS 4 SEMANAS ANTES
*

16. Valoración de enfermedad renal
Casos de FRA hospitalarios relacionados con cirugía
• ¿Uso de N-acetilcisteína, corticoides o terapia renal sustitutiva?
• ¿Cómo debe identificarse?
• ¿Influye la medicación prescrita?

17. Valoración de enfermedad renal
¿Cómo debe identificarse al paciente con deterioro o riesgo de pérdida de función renal?
• Cirugía intraperitoneal
• ERC moderada
• ERC leve
• Ascitis
• ICC activa
• Cirugía urgente
• Edad >56 años
• Diabetes insulinodependiente
• HTA
• Varón
• Diabetes tipo II
IMC
Hipoalbumine
mia
Coloides Deshidratación Anemia

18. Valoración de enfermedad renal
¿Cr sérica o TFG?
Cywinski JB, Mascha EJ, Kurz A, Sessler DI. Estimated glomerular filtration rate better predicts 30-day mortality after noncardiac surgery than serum
creatinine: a retrospective analysis of 92,888 patients. Can J Anesth 2015; 2:745–752.

19. Valoración de enfermedad renal
¿Influye la medicación prescrita?
Estatinas
IECA / ARA II
Diuréticos
Aminoglucósidos
AAS / Clonidina
Remifentanilo
*
¿Medidas preoperatorias?
Corticoides N-acetilcisteína TRS

20. Valoración del paciente diabético

21. Valoración del paciente diabético
Frisch A, Chandra P, Smiley D, et al. Prevalence and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in
oncardiac surgery. Diabetes Care 2010; 33:1783–1788.

22. Valoración del paciente diabético

23. Valoración del paciente diabético
¿Debería buscarse diabetes?
Historia clínica
Diabéticos no diagnosticados
Edad, género, historia familiar, ejercicio físico y obesidad
Glucemia
preoperatoria
HbA1c
preoperatoria

24. Valoración del paciente diabético
¿Valoración en pacientes con diabetes conocida?
Control
glucémico
Hb1Ac si >3 meses desde la última
FRCV
Valoración vía
aérea

25. Conclusiones
• La evaluación preoperatoria es un momento valioso en el que se pueden identificar múltiples factores
de riesgo que pueden empeorar el pronóstico peri y postoperatorio
• Se recomienda la utilización de cuestionarios o escalas validadas como método más eficiente de cara a
la identificación de dichos factores de riesgo junto a pruebas complementarias cuando estén indicadas
• Las pruebas complementarias que se usan en preanestesia, por lo general, no deben indicarse de
manera sistemática
• En algunos casos se puede optimizar el tratamiento para mejorar el pronóstico
• Las guías admiten que el nivel de evidencia y la fuerza de recomendación empleados en evaluación
preoperatoria son bajos en comparación con otras guías de práctica clínica

26. Gracias por vuestra
atención
“La ciencia no es sólo disciplina de la razón, sino también del romance y la
pasión”