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Traumatismo Nasal. Epistaxis

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Traumatismo Nasal y sus tipos. Generalidades. Epidemiología. Tipo de Fracturas. Clasificación de STRANC. Rohrich. Proyección de Waters. Reducción del Tabique

Publicado en: Salud y medicina
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Traumatismo Nasal. Epistaxis

  1. 1. UNIVERSIDAD CENTROOCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD “DR. PABLO ACOSTA ORTIZ” PROGRAMA DE MEDICINA CLÍNICA QUIRÚRGICA II Br Angélica Parra Br Airam Pereira 5to año “A”
  2. 2. GENERALIDADES o Pirámide nasal PROMINENTE o Fracturas nasales 50% de Lesiones Faciales
  3. 3. Causas Agresiones Accidentes deportivos Caídas casuales Accidentes de tráfico
  4. 4. EPIDEMIOLOGÍA o Más frecuente en hombres (2:1) o Niños: TRM y caídas o Adultos: accidentes de tránsito.
  5. 5. TIPO DE FRACTURA Dirección del golpe Fuerza
  6. 6. CLASIFICACIÓN DE STRANC oTipo I: afectan porción anterior de huesos nasales y tabique oTipo II: idem + lesión de la apófisis frontal del maxilar oTipo III: idem + lesión del hueso frontal: fracturas nasoetmoidoorbitarias.
  7. 7. Tipo I Tipo II Tipo III
  8. 8. CLASIFICACIÓN DE ROHRICH I. Fractura simple unilateral II. Fractura simple bilateral III. Fractura conminuta a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo) a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. V. Fracturas nasoorbitoetmoidales
  9. 9. PRESENTACION DE LAS FRACTURAS o Fracturas nasales simples sin deformidad septal ni desplazamiento de los fragmentos o Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos
  10. 10. SIGNOS Y SÍNTOMAS oDolor o Equimosis o Epistaxis o Crepitación ósea o Obstrucción nasal o Edema o Deformidad (depresión, laterorrinia, desviación del septum nasal)
  11. 11. HISTORIA CLINICA o Estado previo del paciente: -Deformidad nasal o dificultad al paso de aire previos. -Observar fotografías anteriores. -Cirugía nasal previa.
  12. 12. oTipo de Traumatismo: Fecha y hora, dirección e intensidad Golpes frontales: fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas nasoetmoidales. Golpes laterales: más frecuentes. En jóvenes fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas- dislocaciones de grandes fragmentos. En ancianos fracturas conminutas. HISTORIA CLINICA
  13. 13. INSPECCIÓN Se buscan signos como: oEpistaxis uni o bilateral. oEdema y tumefacción nasal oHundimiento de las paredes laterales. oDesviación nasal lateral o Hundimiento del dorso nasal oHeridas cutáneas oTelecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales) oVerticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. Evaluar paso de aire Inspección del tabique nasal Inspección de la pirámide nasal
  14. 14. oRecorrer dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones oCon ambos índices las paredes laterales oEjercer una presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales para reducción de la misma. PALPACIÓN
  15. 15. o Realizar vasoconstricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales o Aspirar coágulos y detritos de las fosas o Examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique o Buscar cualquier laceración o hematoma del septo. RINOSCOPIA
  16. 16. o Perfil de huesos nasales o Proyección de Waters RADIOLOGÍA
  17. 17. Proyección occipito-naso-mentoniana Técnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresión la base de la pirámide nasal y el mentón. 1. Seno frontal 2. Receso del seno frontal 3. Huesos propios nasales 4. Tabique nasal 5. Órbita 6. Piso orbitario 7. Seno maxilar 8. Tabique interesfenoidal 9. Seno
  18. 18. Ventajas 1. Muestra el antro maxilar claramente 2. Muestra el seno frontal de forma oblicua 3. Permite ver órbita 4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial 5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales
  19. 19. Desventaja 1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposición de estructuras) La proyección de Waters modificada se le pide al paciente que abra la boca, lo cual permite evaluar el seno esfenoidal.
  20. 20. Rx Lateral de huesos nasales o perfil de huesos nasales Posición decúbito ventral y rota la cabeza
  21. 21. Rx Lateral de huesos nasales o perfil de huesos nasales Ventajas 1. Muestra el seno frontal y esfenoidal 2. Permite ver tejido nasofaríngeo y adenoideo 3. Valora huesos propios Desventajas 1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto
  22. 22. Epistaxis Hematoma Septal
  23. 23. o Reducción precoz Mayor éxito o Ideal 1-3 h post-Fx o 24 h-72h entre Fx y reducción o Edema 2-6 días post-Fx en adultos 2-3 días post-Fx en niños o Recomendación reposo con elevación de cabecera en 30° Generalidades
  24. 24. o Local o Diazepan: 5 mg SL o Spray de Xilocaína al 5% o Introducir gasa empapada con tetracaina y vasoconstrictor hacia la lamina cribosa (raíz del N. etmoidal) e introducir hisopo en meato medio (zona del ganglio esfenopalatino) Anestesia
  25. 25. o Anestesia infiltrativa Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000 -Espina nasal:N. Infraorbitario -Raiz nasal: N. Infratroclear o General
  26. 26. Reducción de la Pirámide Nasal o Desimpactar fragmentos hundidos oInstrumentos: •Fórceps de Walsham (paredes laterales) •Fórceps de Asch (reducción del tabique)
  27. 27. Tratamiento del Tabique oHematoma Septal Drenar o Alineación con fórceps de Asch oTaponamiento nasal y Férula externa o Fx tipo IV (Rohrich) Septoplastia o Fx tipo V y Conminutas IQx
  28. 28. o Se debe drenar las primeras 24 horas o Prevenir infección y perdida del cartílago por necrosis o Taponamiento nasal bilateral
  29. 29. Buena hemostasia Evita nuevos desplazamientos de los fragmentos fracturados
  30. 30. Férulas Nasales o Funciones Mantener fragmentos alineados Disminuir el edema Proteger la pirámide nasal o Materiales Yeso Láminas de metal blando Material termoplástico
  31. 31. o Procedimiento Limpiar la piel Colocar tiras de esparadrapo Colocar yeso a la medida Fijar con esparadrapo o Fx Conminutas Láminas de metal blando acolchadas. Sutura transfixiante con alambres Férulas Nasales
  32. 32. Cuidados posteriores o Analgésico y Anti-inflamatorio por 3 días o Dormir con la cabeza elevada o Retiro del taponamiento nasal en 48-72 h o Consulta externa ORL a los 7 a 10 días, momento en el que se retira la férula externa.
  33. 33. Se entiende por epistaxis a todo fenómeno hemorrágico con origen en las fosas nasales. El nombre tiene su origen en el griego y significa «fluir gota a gota»
  34. 34. o Generalmente de escasa cantidad o Resolución espontánea o No requieren atención médica en su mayoría o Bastante común en primera infancia o Poco común en lactantes o En niños y jóvenes la sangre suele provenir del tabique nasal anterior o Posteriormente puede provenir de la pared posterior de la cavidad
  35. 35. CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS Locales Sistémicas
  36. 36. Causas Locales: • Idiopática. • Traumatismo. • Fractura nasal, de base craneal anterior y mediofacial. • Procesos inflamatorios: Rinitis sicca, rinitis aguda. • Cuerpo extraño. • Factores ambientales: Sequedad, altura. • Neoplasia de fosa nasal, senos paranasales o nasofaringe. • Intervenciones quirúrgicas. Causas Sistémicas: • Procesos febriles: Tifoidea, sarampión. • Hipertensión arterial. • Medicamentos: Terapia de anticoagulación, terapia inmunosupresiva. • Enfermedades hematológicas: Anemia aplásica, leucemia, trombocitopenia, coagulopatías congénitas. • Procesos endocrinológicos: Feocromocitoma, embarazo.
  37. 37. IDIOPÁTICA • Se trata de una hemorragia de escasa cuantía. • También se le conoce como epistaxis esencial benigna. • Es la forma más frecuente de epistaxis • Suele aparecer en gente joven de modo espontáneo o por manipulación digital de modo interspectiva del vestíbulo, exposición al sol, etc Locales
  38. 38. TRAUMATISMO Directo, acompañado o no de fractura Hemorragia de corta duración Control digital en ventanas nasales Escarbarse la nariz: Niños pequeños Costras y excoriaciones en zona anterior de la nariz Barotrauma en cavidad sinusal
  39. 39. Fracturas de senos paranasales requieren taponamiento Fracturas de base de cráneo ocasionan epistaxis profunda En cirugía nasal: Turbinectomía Incisiones Sección de un vaso importante
  40. 40. INFLAMACIÓN • Por aumento de la vascularización local que produce la infección • Infección o alergia • Congestión de mucosa nasal • Estrías de sangre en moco • Cesa al resolver infección • Ambientes secos, polvorientos, con presencia de vapores y gases pueden agravar la epistaxis
  41. 41. NEOPLASIAS • Neoplasias benignas o malignas de cavidades nasales, nasofaringe, senos paranasales • Sospecharse cuando es recurrente • Valorar luego del control de hemorragia
  42. 42. DEFORMIDADES DEL TABIQUE • Espolones septales, desviaciones agudas • Puede ser dificultoso de controlar • Perforaciones septales –TBC –Sífilis –Escarbarse nariz –Cirugía de tabique nasal –Granulación y costras en bordes de perforaciones
  43. 43. ENFERMEDAD GRANULOMATOSA • TBC • Sífilis • Sarcoidosis • Granulomatosis de Wegener • Clínica –Costras diseminadas –Secreción purulenta –Aspecto granular y friable de la mucosa
  44. 44. DISCRASIAS SANGUINEAS • Hemofilia • Enfermedad de Von Willebrand • Pacientes que reciben anticoagulantes • Trombocitopenias • Hepatopatías • Nefropatías • Cauterización está contraindicada • Taponamiento nasal puede producir excoriaciones que pueden agravar la Sistémicas
  45. 45. TELANGIECTASIA HEMORRAGICA PRIMARIA (SÍNDROME DE OSLER – RENDU) • Sangrado intermitente • Alteraciones vasculares en todo el organismo • Predomina en mucosas • Frecuente en cara, lengua, nariz, labios • Síntoma más común: epistaxis recurrente y espontánea • Empieza durante la pubertad • Agrava con la edad • Lesión central: pequeña fístula a-v • Tratamiento difícil
  46. 46. ENFERMEDADES VASCULARES SISTEMICAS • En personas de edad • Cambios en vasos sanguíneos • Relacionado con HTA, arteriosclerosis, , estenosis mitral, coartación aórtica, insuficiencia cardíaca congénita FÁRMACOS TÓXICOS-SISTEMICOS • AINES, cloranfenicol, carbenicilina, y antiagregantes; fósforo, mercurio, cromo
  47. 47. PROCESOS HORMONALES • Situaciones como la menstruación (llamándose en esta situación epistaxis vicariantes o cataminiales), la pubertad o el embarazo pueden desarrollar epistaxis debido a un aumento de vascularización de la mucosa de las fosas nasales. Otro proceso endocrino que puede desencadenarla es el feocromocitoma.
  48. 48. • Evaluación completa del paciente • Aislamiento del sitio de sangrado • Control mediante cauterización o taponamiento
  49. 49. 1) Anteriores: Suelen tener su origen en el área de Kiesselbach, lugar donde se localizan el 90% de las epistaxis. Son las más frecuentes y benignas. 2) Posteriores: El sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina o de alguna de sus ramas determinan el sangrado posterior siendo más difícil de cohibir. 3) Superiores: Suelen deberse al sangrado de las arterias etmoidales o sus ramas. Según localización
  50. 50. 1. Identificar si: • Es anterior o posterior • Es nueva o recurrente • Espontánea o provocada • Relacionada con anticoagulación 2. Examen Físico • Inspección de nariz y nasofaringe, examen de cabeza y cuello • Nasofibroscopia • Medir la tensión arterial del paciente y control del estado hemodinámico del mismo • Paraclínicos: hematología completa, pruebas de coagulación • Radiografía de cráneo, de fosas y de senos paranasales si está indicado
  51. 51. • Tranquilizar al paciente • Reposo absoluto. • Colocación del paciente en posición sedente o semisentado, con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglución de la sangre. • Identificar la causa • Tratar la patología primaria • Localizar el vaso sangrante • Evaluar la magnitud • Decidir tipo de tratamiento
  52. 52. COMPRESIÓN BIDIGITAL: Es el procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las anteriores, benignas y de escasa cuantía que se originan en la mancha vascular o área de Kiesselbach. Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar-índice de la porción anterior del vestíbulo nasal.
  53. 53. 1. Cauterización • Aplicar Vasoconstrictor tópico • Identificar sitio de sangrado activo o inactivo • Anestesiar: • Anestésico tópico con porta-algodón o aerosol • Lidocaína 4% con adrenalina tópica 1:100.000 • Fenilefrina 0.5% Epistaxis Anterior
  54. 54. CAUTERIZACIÓN QUÍMICA • Aplicar al menos durante 30 segundos de nitrato de plata Argenpal® o una solución de ácido tricloroacético 1/3 y de ácido crómico 1/3. • Primero en las zonas periféricas al sangrado • Difícil en casos de sangrado activo Alternativa: Hemostasia temporaria antes de cauterizar Usar solución fisiológica o anestésico local
  55. 55. CAUTERIZACIÓN ELÉCTRICA • Electrocauterio mono o bipolar • No hay control en la profundidad de cauterización • Riesgo de ulceración y perforación de tabique • Para el control de un sangrado más posterior la hemostasia se hace bajo control endoscópico. INDICACIONES POSTERIORES: • Abrir la boca al estornudar por una semana • No sonarse la nariz durante 7 días • No escarbarse la escara durante 7 días • Ungüento antiséptico en el área hasta que cure
  56. 56. TAPONAMIENTO ANTERIOR Indicaciones: • Cauterización no controla hemorragia • No se identifica lugar de sangrado • Usar tira de gasa vaselinada enrollada sobre la cual se haya aplicado ungüento antibiótico • Adecuada anestesia y vasoconstricción tópica • Tapón se deja entre 2 y 7 días • Antibióticos de amplio espectro • Puede usarse tapón autodesintegrable: –Esponja de gelatina absorbible –Preparados de celulosa oxidada • Nunca realizarlo a ciegas
  57. 57. • Uso de taponamiento autodesintegrable • De celulosa oxidada • Esponja de Gelatina absorbible • En caso de discrasias sanguíneas se recomienda tapón de cinta porcina: • Es hidrofílico • Controla epistaxis por presión • Acelera agregación plaquetaria • Acelera coagulación sanguínea in vitro • Material se licúa en la nariz • Sale espontáneamente
  58. 58. TAPONAMIENTO CON TIRA DE GASA • Con una mano se coloca el rinoscopio para dilatar la narina y con la otra mano se toma la gasa a 2-3 cm del extremo con las pinzas de bayoneta. • La gasa debe estar impregnada de pomada antibiótica y se inserta a lo largo y paralela al suelo de la cavidad nasal, tan atrás como el paciente la tolere. • Se continúa colocando múltiples capas para formar un paquete en «acordeón» que se debe ir compactando en el suelo de la cavidad nasal.
  59. 59. • Se utilizan láminas de apósito de gasa de tul de algodón enrolladas sobre sí mismas e impregnadas con vaselina y/o pomada antibiótica. • Se colocan de manera similar a la gasa continua • Suelen ser necesarias de 4-6 gasas para cada una de las fosas nasales TAPONAMIENTO CON GASA DE TUL
  60. 60. • Las láminas de esponja de gelatina (Espongostan Film®) se enrollan formando unas tiras similares a las de gasa de tul. • Se introducen también mediante pinzas de bayoneta y espéculo nasal • Pueden llegar a introducirse hasta 10 o 15 tiras de esponja. TAPONAMIENTO CON ESPONJA DE GELATINA
  61. 61. • Las tiras de celulosa (Merocel®) son unas esponjas prensadas que se autoexpanden cuando se mojan con la sangre o se les inyecta suero, adaptándose a las estructuras de la fosa nasal. • Se inserta una en cada fosa nasal, con rinoscopio y pinzas de bayoneta, pero la maniobra debe ser rápida, porque si se expande con la sangre pierde rigidez y su introducción resulta difícil. TAPONAMIENTO CON TIRAS DE CELULOSA
  62. 62. • No es controlada eficazmente por taponamiento anterior • Puede ser intensa o no • Tratamiento • Taponamiento posterior • Embolización • Ligaduras arteriales • Taponamiento con balón Epistaxis Posterior
  63. 63. TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR Clásico: • Tapón de gasa con ungüento o solución antibiótica • Tapón pequeño que se ajuste a coanas pero que no se desplace a orofaringe • Se introduce por la boca • Llega nasofaringe • Fijar con sutura de seda o cinta umbilical que sale al exterior por ventana nasal • 4 – 7 días duración
  64. 64. • Anestesiar nariz y pared posterior de la faringe • Insertar catéter de goma por la nariz hasta salir por la boca • Catéter en cavidad nasal no sangrante para retraer el paladar • Anudar hilos de seda en extremo del primer catéter • Salida de hilo por la boca • Fijar en la mejilla • Realizar taponamiento anterior
  65. 65. Con balón inflable: Tipos: Sonda de Foley 12 – 16 f Balones especiales para epistaxis • Aplicar anestesia y vasoconstrictores tópicos • Se inserta por vía transnasal hasta que aparezca en nasofaringe • Se infla • Se tracciona para enclavarlo en cavidad nasal posterior • Taponamiento anterior • Se fija a la mejilla • Uso más conveniente • Colocación menos incomoda

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