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Enfermedad  Pleural         Dra. Miriam Latorre Pinto. Hosp. Nac. Guillermo Almenara Irigoyen
Introducción Baja Mortalidad. Alta Morbilidad. El tratamiento apropiado  puede producir la Resolución  dramática de los...
Pleuras
EMBRIOLOGIA PULMONAREntre la 4° y 8° semanas.La hoja esplacnopleural forma las capasserosa y muscular de las vísceras delt...
Histología de las PleurasLa Membrana Pleural esta constituída por una delgada capa de Células Mesoteliales (pluripotencia...
Histología de las PleurasPleura parietal:Tejido conectivo irregular suelto cubierto por una únicacapa de células mesotelia...
Histología de las PleurasPleura VisceralEs una diferencia en las especies, la de los humanos esdensa. Esto es importante f...
Anatomía de la pleuraClásicamente se establece la distinción entrePleura Parietal y Pleura Visceral, pero enrealidad se tr...
Inervación PleuralParietal: inervación somática.El dolor de la pleura parietal essentido en la pared torácica,n. intercost...
ENFEMEDAD PLEURAL   Derrame Pleural   Piotorax   Hemotórax   Quilotórax   Neumotórax   Tumores pleurales
Presentación ClínicaEfusión oDerramePleuralEngrosamientoDolor pleuríticosin derramepleuralAire en cavidad
Presentación ClínicaDolorDisnea
Ejemplo : 62 % de los pacientes ingresados auna UCI, presentan derrame pleural, de loscuales son diagnosticados solo el 40...
Fisiopatología de la pleuraPresión negativa …… expansión pulmonargradiente diferencial entre la presión exteriora la cavid...
CUADRO CLÍNICOSíntomas                             Ausencia de síntomas                      Inflamación de la pleura     ...
CUADRO CLÍNICOExamen Físico   Disminución de la amplexación.   Abovedamiento del hemitorax   Matidez   Ausencia de Vib...
CUADRO CLÍNICOSignos     Inspección :        Palpación:    Disminución de       Ausencia de    la amplexación   vibracione...
Estudio del Líquido Pleural      Analisis del líquido    es diagnóstico hasta      en el 25% de los         casos y solo  ...
Composición y pH normal del líquido pleuralVolumen ;          0,13 ± 0,06 ml/kgCélulas ;          1.000-5.000Mesoteliales ...
CRITERIOS DE LIGHT   Cumplirá por lo menos uno de los siguientes para ser EXUDADOLIGHT - 1972               EXUDADO       ...
 CRITERIOS DE LIGHT.                                    20 %      Sensibilidad           trasudados califican      Especi...
¿ Trasudado o Exudado ?TRASUDADOInsuficiencia cardiaca. (90%)Peptido netriurético cerebralHipoproteinemia:      Desnutrici...
¿ Trasudado o Exudado ? EXUDADO  Infecciones.  Tumores.  Enfermedades sistémicas.  Enfermedades digestivas.
Línea de Damoiseau
Rx Tórax Anormal    ¿enfermedad pleural?                                       no¿Obturación de   < costofrénico?         ...
Empiema
Quilotorax
Celularidad                                    CONDICIONTIPO CELULAR      CANTIDAD                                    ASOC...
pH y GlucosaEstará determinado por el grado metabólicodentro de la cavidad.Al igual que la glucosa, son similares a lasdel...
OtrosAmilasa: LP/s > 1 : Pancreatitis, CA,                    Ruptura esófago.ANA:     LP/s > 1 : LESFactor reumatoideo: >...
ParaneumonicosDerrame pleural asociado aneumonía.Evoluciona finalmente a empiema(horas o días)Cavidad loculada – Pulmónatr...
Paraneumonicos    Germenes comprometidos:    Neumococo: 50%.    Esfilococo dorado.    Anaerobios.    Gram negativos. ...
TUBERCULOSISIncidencia: 30%Exudado    empiemapH y glucosa variables.Celularidad: inicio neutrófilos,  luego cambian a >...
TUBERCULOSISAdenosinadeaminasa (ADA):   > 40 U/Lt : altamente probable.               Otros: Empiema y AR.   > 70 U/Lt : T...
DERRAME PLEURAL MALIGNO   Derrame pleural masivo 15%.   Disnea al esfuerzo y tos.   Dolor toráxico 25%.   Pérdida ponderal...
NEOPLASIA  Diagnóstico Se realiza mediante el estudio citológico  del líquido. 90% La eficiencia dx de la biopsia de ple...
MALIGNIDADMetástasis: pulmón (10%) adenoCA,            mama            linfoma NH directo            ovario (3%) Sind. Mei...
EXPOSICIÓN al ASBESTOLa intensidad está dada por la capacidad del asbesto deconcentrarse en la pleura que puede ser: Leve ...
MESOTELIOMANeoplasia con antecedente de contactocon Asbesto.Puede iniciar también en peritoneo.Contacto por más de 20 años...
MESOTELIOMA
Procedimientos diagnósticosNO INVASIVOS   Rx de tórax estándar               Ecografía               TAC               RMN...
Procedimientos Invasivos Toracocentesis o toracentesis. Biopsia pleural percutanea ciega. Drenaje toráxico a sistema cerra...
Toracentesis - Toracocentesis   Se puede realizar en forma   ambulatoria.   Mínimo riesgo.   Alto rendimiento dx.   Tratam...
Biopsia pleural percutaneaSe realiza mediante aguja de ABRAMS, oaguja de Coppe.Se puede realizar ambulatoriamente.Bajo rie...
Drenaje ToráxicoNo diagnóstico.Tratamiento de acumulo excesivo delíquido o aire.Tratamiento obligatorio del Empiema.Requie...
Tubo de tórax
PleurodesisObjetivo: provocar la sinequia de lascapas pleurales.Indicación: Derrame pleuralrecurrente, neumotorax recurren...
VideotoracoscopíaSe realiza en sala de operaciones.Procedimiento diagnóstico yterapéutico.Biopsia pleural y biopsia pulmon...
NeumotóraxAcumulo de gas en el espacio pleural:   procedente del pulmón, a través pleura    visceral secundario a enf. Pu...
Secundarioenfisema : la causa más frecuenteabsceso pulmonar, pioneumotórax Asma, fibrosispulmonar, sarcoidosis, esclerosis...
Espontáneohombres sanos entre 20 y 40 a.rotura de burbujas subpleurales> en pulmón derecho; recidivasDOLOR AGUDO, DISNEA, ...
Enfermedades de la pleura[1]
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Enfermedades de la pleura[1]

  1. 1. Enfermedad Pleural Dra. Miriam Latorre Pinto. Hosp. Nac. Guillermo Almenara Irigoyen
  2. 2. Introducción Baja Mortalidad. Alta Morbilidad. El tratamiento apropiado puede producir la Resolución dramática de los Síntomas.
  3. 3. Pleuras
  4. 4. EMBRIOLOGIA PULMONAREntre la 4° y 8° semanas.La hoja esplacnopleural forma las capasserosa y muscular de las vísceras deltronco.La hoja somatopleural formara lamusculatura de las paredes laterales yanterior del tronco.
  5. 5. Histología de las PleurasLa Membrana Pleural esta constituída por una delgada capa de Células Mesoteliales (pluripotenciales) que tapiza la parte externa de los pulmones y la cara interna de la pared torácica, mediastino y diafragma.El acúmulo o incremento del líquido pleural se denomina Derrame o Efusión Pleural y representa una respuesta a la injuria, inflamación o ambos, sea ella misma la lesionada o el parénquima pulmonar adyacente.
  6. 6. Histología de las PleurasPleura parietal:Tejido conectivo irregular suelto cubierto por una únicacapa de células mesoteliales.Dentro de la pleura están los vasossanguíneos, principalmente capilares y lagunaslinfáticas.Las lagunas son linfáticos primarios especializados, enforma de cisternas lisas y están localizadas en losespacios intercostales como se ha visto en las ovejas.
  7. 7. Histología de las PleurasPleura VisceralEs una diferencia en las especies, la de los humanos esdensa. Esto es importante fisiológicamente debido a queel suplemento de sangre es dependiente del grosor de lapleura. En animales de pleura gruesa, la fuentepredominante de sangre es la circulación sistémica; enaquellos con pleura delgada, la fuente predominante desangre es la circulación pulmonar
  8. 8. Anatomía de la pleuraClásicamente se establece la distinción entrePleura Parietal y Pleura Visceral, pero enrealidad se trata de una membranacontinua, y la transición entre ambas pleurasse encuentra en el hilio pulmonar.Histología: capa mesotelialmonocelular, sustentada sobre unamembrana basal y una o más capasfibroelásticas con sus correspondientesvasos sanguíneos y linfáticos.Función de revestimiento y amplia actividadmetabólica produciendo preferentementecolágeno y elastina.
  9. 9. Inervación PleuralParietal: inervación somática.El dolor de la pleura parietal essentido en la pared torácica,n. intercostales o en losdermatomas delnervio frénico. C3-4-5.Visceral: inervación autonómaInervada por el vago y fibrassimpáticas, sin embargo essensible al dolor y al estímulo ela temperatura.
  10. 10. ENFEMEDAD PLEURAL  Derrame Pleural  Piotorax  Hemotórax  Quilotórax  Neumotórax  Tumores pleurales
  11. 11. Presentación ClínicaEfusión oDerramePleuralEngrosamientoDolor pleuríticosin derramepleuralAire en cavidad
  12. 12. Presentación ClínicaDolorDisnea
  13. 13. Ejemplo : 62 % de los pacientes ingresados auna UCI, presentan derrame pleural, de loscuales son diagnosticados solo el 40%.En condiciones normales, el espacio pleuralcontiene de 1 a 15 ml de fluido (0.1-0.2 ml/Kg)Se considera patológico un volumen delíquido pleural que pueda ser detectadoradiológicamente : 100 a 150 cc
  14. 14. Fisiopatología de la pleuraPresión negativa …… expansión pulmonargradiente diferencial entre la presión exteriora la cavidad torácica y el interior del pulmón.Presión intrapleural es - 5 cm de aguaMembranas semipermeables: la glucosapasa libre, mientras que la albúmina no.Tenemos un ultrafiltrado plasmático (1Lt/día)procedente de ambas hojas pleurales y sureabsorción se realiza vía linfática, en sumayor parte a través de la pleura parietal.
  15. 15. CUADRO CLÍNICOSíntomas Ausencia de síntomas Inflamación de la pleura Alteración de la mecánica respiratoria Alteración en el Intercambio de Gases Gasto Cardiaco disminuido
  16. 16. CUADRO CLÍNICOExamen Físico Disminución de la amplexación. Abovedamiento del hemitorax Matidez Ausencia de Vibraciones Vocales Ausencia de Murmullo vesicular Roce o frote pleural.
  17. 17. CUADRO CLÍNICOSignos Inspección : Palpación: Disminución de Ausencia de la amplexación vibraciones vocales Abovedamiento del hemitorax Auscultación: Percusión : Ausencia de murmullo vesicular Matidez o Roce o frote submatidez pleural
  18. 18. Estudio del Líquido Pleural Analisis del líquido es diagnóstico hasta en el 25% de los casos y solo orientativo, en la mayoria.
  19. 19. Composición y pH normal del líquido pleuralVolumen ; 0,13 ± 0,06 ml/kgCélulas ; 1.000-5.000Mesoteliales : 0-2%Macrófagos 64-80% Linfocitos 18-36% C4/C8 0,5-1%Proteínas 1-2 g/dlLDH <50% del valor del plasmapH 7,37-7,45
  20. 20. CRITERIOS DE LIGHT Cumplirá por lo menos uno de los siguientes para ser EXUDADOLIGHT - 1972 EXUDADO TRASUDADOProteína LP / S > 0.5 < 0.5 LDH LP / S > 0.6 < 0.6 <2/3 límite sup >2/3 limite sup normal sérico LDH del LP normal sérico (>200 u/Lt)
  21. 21.  CRITERIOS DE LIGHT. 20 % Sensibilidad trasudados califican Especificidad como exudados. Para resolver este problema: Gradiente de Albúmina : EXUDADO ( Alb S ) – ( Alb LP ) < 1,2 gr/dl Gradiente de Proteínas : TRASUDADO ( Prot S ) – ( Prot LP ) > 3.1 gr/dl
  22. 22. ¿ Trasudado o Exudado ?TRASUDADOInsuficiencia cardiaca. (90%)Peptido netriurético cerebralHipoproteinemia: Desnutrición. Cirrosis. Insuficiencia renal crónica.
  23. 23. ¿ Trasudado o Exudado ? EXUDADO Infecciones. Tumores. Enfermedades sistémicas. Enfermedades digestivas.
  24. 24. Línea de Damoiseau
  25. 25. Rx Tórax Anormal ¿enfermedad pleural? no¿Obturación de < costofrénico? Derrame pleural improbable si Rx decúbito lateral, TAC, ECO no Grosor del líquido>10mm observación si Toracentesis diagnóstica ICC NO CIRROSIS CRITERIOS DE LIGHT TRASUDADO SI NEFROSIS EXUDADO
  26. 26. Empiema
  27. 27. Quilotorax
  28. 28. Celularidad CONDICIONTIPO CELULAR CANTIDAD ASOCIADA Eritrocitos > 100.000 Ca, Trauma, TEPLeucocitos > 10.000 Inf. piógenaNeutrófilos > 50% Pleuritis aguda Linfocitos > 90% TBC, Ca Neumotorax,Eosinófilos > 10% asbesto, resolución.Mesoteliales ausentes TBC
  29. 29. pH y GlucosaEstará determinado por el grado metabólicodentro de la cavidad.Al igual que la glucosa, son similares a lasdel suero.Medición más rápida.pH < 7,2 o Glucosa < 40mg%: Empiema.dx dif: - LES, - ruptura de esófago, - derrame pleural de larga data (TBC, Ca, AR)
  30. 30. OtrosAmilasa: LP/s > 1 : Pancreatitis, CA, Ruptura esófago.ANA: LP/s > 1 : LESFactor reumatoideo: >1000 : Artritis Reumatoidea
  31. 31. ParaneumonicosDerrame pleural asociado aneumonía.Evoluciona finalmente a empiema(horas o días)Cavidad loculada – PulmónatrapadoEmpiema necessitatis: fístulapleuro-cutanea.
  32. 32. Paraneumonicos Germenes comprometidos: Neumococo: 50%. Esfilococo dorado. Anaerobios. Gram negativos. Virales o Mycoplasma: 20%.
  33. 33. TUBERCULOSISIncidencia: 30%Exudado    empiemapH y glucosa variables.Celularidad: inicio neutrófilos, luego cambian a > 90% MNC con ausencia de c. mesoteliales.Clínica: persistente o evanescente
  34. 34. TUBERCULOSISAdenosinadeaminasa (ADA): > 40 U/Lt : altamente probable. Otros: Empiema y AR. > 70 U/Lt : Tuberculosis (Sensibilidad y especificidad > 95%)
  35. 35. DERRAME PLEURAL MALIGNO Derrame pleural masivo 15%. Disnea al esfuerzo y tos. Dolor toráxico 25%. Pérdida ponderal 80%. Acropaquia. Mesotelioma 75%.
  36. 36. NEOPLASIA Diagnóstico Se realiza mediante el estudio citológico del líquido. 90% La eficiencia dx de la biopsia de pleura es sumamente baja. Videotoracoscopia: biopsia dirigida, además de bx de pulmón.
  37. 37. MALIGNIDADMetástasis: pulmón (10%) adenoCA, mama linfoma NH directo ovario (3%) Sind. Meiggs. gástrico (3%)Califica como estadío IVEfusiones paramalignas: obstructiva,embolia, hipoproteinemia.
  38. 38. EXPOSICIÓN al ASBESTOLa intensidad está dada por la capacidad del asbesto deconcentrarse en la pleura que puede ser: Leve aModerada.Las fibras de Asbesto migran del parénquima a la periferiaencontrandose mayor concentración en ellaProlongada latencia existente entre la exposición y laenfermedad (20 años)Presentación: Maligna : Mesotelioma Benigna : Derrame pleural benigno Placas pleurales Fibrosis pleural difusa Atelectasia redonda
  39. 39. MESOTELIOMANeoplasia con antecedente de contactocon Asbesto.Puede iniciar también en peritoneo.Contacto por más de 20 años.Diagnostico en promedio a los 60 años.Sintomas: descritos.Dx: videotoracoscopía y biopsia depulmon a cielo abierto
  40. 40. MESOTELIOMA
  41. 41. Procedimientos diagnósticosNO INVASIVOS Rx de tórax estándar Ecografía TAC RMN INVASIVOS Toracentesis, Biopsia pleural, Videotoracoscopía.
  42. 42. Procedimientos Invasivos Toracocentesis o toracentesis. Biopsia pleural percutanea ciega. Drenaje toráxico a sistema cerrado. Pleurodesis. Video-toracoscopía
  43. 43. Toracentesis - Toracocentesis Se puede realizar en forma ambulatoria. Mínimo riesgo. Alto rendimiento dx. Tratamiento inmediato. Procedimiento más frecuente.
  44. 44. Biopsia pleural percutaneaSe realiza mediante aguja de ABRAMS, oaguja de Coppe.Se puede realizar ambulatoriamente.Bajo riesgo de complicaciones,principalmente dependientes del operador.Alto rendimiento dx para TBC.Nunca se realiza ante la sospecha deempiema
  45. 45. Drenaje ToráxicoNo diagnóstico.Tratamiento de acumulo excesivo delíquido o aire.Tratamiento obligatorio del Empiema.Requiere la hospitalización delpaciente.
  46. 46. Tubo de tórax
  47. 47. PleurodesisObjetivo: provocar la sinequia de lascapas pleurales.Indicación: Derrame pleuralrecurrente, neumotorax recurrente.Requiere hospitalizacion y colocacion dedrenaje toracico.Utilización de sustancia irritativa.
  48. 48. VideotoracoscopíaSe realiza en sala de operaciones.Procedimiento diagnóstico yterapéutico.Biopsia pleural y biopsia pulmonar.Instilación de sustancia parapleurodesis.
  49. 49. NeumotóraxAcumulo de gas en el espacio pleural: procedente del pulmón, a través pleura visceral secundario a enf. Pulmonar o trauma. espontáneo a través diafragma, mediastino o esófago gas producido por gérmenes-empiema
  50. 50. Secundarioenfisema : la causa más frecuenteabsceso pulmonar, pioneumotórax Asma, fibrosispulmonar, sarcoidosis, esclerosistuberosa, etc..: raros.TraumatismoIatrogenicobarotrauma
  51. 51. Espontáneohombres sanos entre 20 y 40 a.rotura de burbujas subpleurales> en pulmón derecho; recidivasDOLOR AGUDO, DISNEA, TOSdisminución m. v.Rx Txdesde leves a tensión (compromisocirculatorio)

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