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LINFOMAS
Los linfomas (ML) grupo heterogeneo de  neoplasias malignas caracterizadas por proliferaciones derivadas de celulas nativas del sistema linfoide (los linfocitos -B y T, y celulas derivados de estos- e histiocitos y celulas NK), que por su localizacion pueden clasificarse como nodales (o ganglionares: GL y tejido linfatico) o extranodales (o extraganglionares: timo, el bazo, tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT): tubo digestivo (GALT), pulmón (BALT), piel bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT).  LINFOMAS
Generalmente formando una masa tumoral, que luego  puede extenderse al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos.  Rara vez, el linfoma término se utiliza para referirse a una proliferación maligna de las células histiocítica. LINFOMA ↔ LEUCEMIA LINFOMAS
LINFOMAS ,[object Object]
El linfoma de Hodgkin –LH (enfermedad de Hodgkin)
El linfoma no-Hodgkin –LNHRepresenta alrededor de 35 tipos de cáncer que afectan a las células del sistema inmunológico. Hay 5 subtipos de la enfermedad de Hodgkin y alrededor de 30 subtipos de linfoma no Hodgkin
DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LOS LINFOMAS NO HODGKINIANOS
LINFOMAS Se puede sospechar las neoplasias linfoides por características clínicas pero el diagnostico requiere examen histológico de GL y Tejidos afectados En la mayoría de Neoplasias linfoides, las células hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma configuración y la misma secuencia de genes de receptores de antígenos y sintetizan idénticas proteínas receptores de antígenos (Ig o R.C.T.) La mayoría de neoplasias linfoides (80-85%) son de origen B, y la mayor parte de las restantes son tumores de células T, y son raras los tumores de células NK. Frecuente alteración de la arquitectura normal y función del sistema inmune, con anomalías inmunológicas. Las células B y T neoplasias tienden a recapitular el comportamiento de equivalente normales. (localización y regulación ganglionar, diseminación)
LINFOMAS EPIDEMIOLOGIA Tumor maligno más frecuente  en los Estados Unidos, y el tercero más común en los niños. El linfoma puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la infancia. El linfoma es más frecuente en varones que en mujeres (1.5:1) para el LH y LNH Cerca de 24.000 personas mueren de linfoma no Hodgkin y HL 1400 de cada año. EL  NationalCancerInstitute (NCI) estima 8,510 casos nuevos y 1,290 muertes LH y 65, 980 casos nuevos y 19,500 muertes por LNH en el año 2009
LINFOMAS EPIDEMIOLOGIA El linfoma no Hodgkin es mucho más común que la enfermedad de Hodgkin, sin embargo el LH presenta mayores casos avanzados. La incidencia del linfoma no Hodgkin aumenta progresivamente con la edad (pico de aproximadamente 60 años). La enfermedad de Hodgkin es más común en personas entre 16-34 años (adultos jovenes) y en personas con ≥ 55 años.
Etiologia. Factores etiológicos  Edad. Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. El LH esta asociado a un mal pronostico en los ancianos comparado con pacientes mas jóvenes. Infecciones por Virus Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt-, VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacterpylori-MALTomagastrico- y Virus de la Hepatitis B o C, Mycobacterium tuberculosis Inmunosupresión (VIH, enfermedad inmune, terapia inmunosupresora post transplante, heredadatalengectasia, ataxia, síndrome de Klinefelter, síndrome de Chédiak-Higashi , síndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes  (reumatoide, enfermedad celiaca, síndrome de Sjögren, LES) Exposición aproductos tóxicos. Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales (arsénico, clorofenoles, solventes orgánicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos.) Genéticos (Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH) Radioterapia o la quimioterapia
ESTADIFICACION. Ann Harbor Estadio I (enfermedad temprana) linfoma situado en una sola región de ganglios o un órgano extranodal. Estadio II (enfermedad localmente avanzada). El linfoma se encuentra ubicado en dos o mas regiones de GL, ubicados en el mismo lado del diafragma o en una región de los GL y en órganos o tejidos cercanos. Estadio III (enfermedad avanzada). Linfoma afectando dos o mas regiones de GL o en un GL y un órgano a ambos lados del diafragma. Estadio IV. (enfermedad diseminada). Linfoma fuera de los GL y bazo con extensión a la hueso, médula ósea, o SNC
ESTADIO I ESTADIO  II ESTADIO  III ESTADIO IV MESESoAÑOS
Estadío I: ganglios localizados Estadío II: más ganglios, supra- diafragmáticos Estadío III: más ganglios, en cualquier lugar Estadío IV: afectación extraganglionar MESESoAÑOS
CLASIFICACION SEGÚN GRADO. Bajo grado. son linfomas indolentes que crecen lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que exista compromiso en la función de algún órgano. Rara vez se curan y pueden tranformarse con el tiempo a combinación de tipos de indolente y agresivo. Grado intermedio.  Linfomas de crecimiento rápido con un patrón agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son curables. Alto grado. Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo tratamiento, y son muy a menudo incurables
Hospital Guy. Londres,  Inglaterra 1832 ENFERMEDAD DE HODGKIN
ENFERMEDAD DE HODGKIN ENFERMEDAD DE HODGKIN (EH) ↔ LINFOMA HODGKIN ,[object Object]
Mediastino anterior> superior> medio
Adulto jóvenes. ETIOLOGIA DESCONOCIDA,[object Object]
La posibilidad de supervivencia de 5 años en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio I y II es del 90%, , III, 84%, y IV, 65%..
incidencia de casos por cada 100.000 personas es de 3,3 para los hombres blancos, 2,7 para las mujeres blancas, 2,9 para los hombres negro, 2,3 para las mujeres negro, 1,4 para Asia / isleños del Pacífico, y 1,0 para Asia y el Pacífico mujeres islas.,[object Object]
adultos jóvenes (15-34 años y) y las personas mayores (> 55 años).
En los EEUU, los adultos jóvenes Esclerosis Nodular; los niños y ancianos Celularidad Mixta. Por lo general es de tipo esclerosis nodular,[object Object]
El componente reactivo (linfocitos pequeños maduros [B: alrededor de folículos, T: alrededor de ceulas RS], eosinófilos, plasmocitos, histiocitos, células foliculares dendríticas, neutrófilos, fibroblastos, fibras colagenas, fibrosis y capilares).
HISTOLOGIA De anormalidades de linfocitos del linaje B, generalmente del centro germinal o post centro germinal. Tambien pueden surgir de celulas T (1.2%) células Reed-Sternberg (RS).Componen sólo el 1-50% de la masa total de células tumorales. Inducen la acumulacion de L.reactivos, histiocitos (macrofagos), y granulocitos
Los tipos de células RS son:  Clásica: Se observa en variantes Celularidad mixta, en la variante con disminución de linfocitos, y en la esclerosis nodular, principalmente.
Variante LP(Linfohistocitario)o L&H (“pop corn”): núcleos únicos o multilobulados, con nucléolos pequeños puntiformes, cromatina delgada, citoplasma escaso y nodular. Se encuentra en la variante de predominio linfocitico.
Variante pleomorfica. Núcleo único, multinucleado o multilobulado; nucléolos variables y prominentes; paracromatina variable y clara o hipercromatica, citoplasma moderado o abundante y eosinofilo. Se ve en la variante de depleción linfocitica
Mononuclear: Núcleo único, con nucléolos grandes (>1/3 de diámetro del núcleo) eosinofilos, paracromatina abundante y clara, citoplasma entre rosa y pálido. Puede observarse en cualquier variante.
Célula lacunar: núcleo único o multilobulado, nucléolo variable (generalmente <1/3 de diámetro del núcleo), eosinofilos., con paracromatina delgada o clara, con citoplasma abundante y pálido. En la esclerosis nodular, y pueden verse parecidas, en ocasiones, en la variante Celularidad mixta
CLASIFICACION la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2001 No clásicas Predominante linfocitico (~5% casos) Favorable Clásico (~95%) Esclerosis nodular (60 - 80% casos) Favorable Linfocitos-rica (5% casos) Favorable Celularidad mixta (15 - 30% casos) Favorable Deplecionlinfocitica(<1% casos) desfavorable
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
Clásico. Esclerosis nodular.  Mujeres (80%) afectacion mediastino, Estadio II Diseminnaciona bazo, hígado, MO y GL cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastínico. HISTOLOGIA. bandas de fibrosis esclerosantes con colágeno (patron nodular) la capsula esta engrosada.  Presenta la variante RS lacunarmás que la RS clásica con un fondo polimorfo de linfocitos T pequeños, eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos.  INMUNOFENOTIPO. CD15,30+ y CD45-,
Clásico. Celularidad mixta.  Hombres (70%) de edad mayor con presentación en fase tardia (III y IV) con síntomas B sistémicos Ganglios linfáticos del abdomen y el bazo HISTOLOGIA. Infiltrado celular heterogéneo inflamatorio formado por linfocitos, eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos benignos entremezclados con numerosas células RS y de la variedad mononuclear. Cambia la estructura normal. INMUNOFENOTIPO.  CD15,30+ y CD45- Con pronostico favorable Asociado a VIH
Clásico. Rico de predominio linfocitico Hombres Clínicamente, la presentación y los patrones de supervivencia son similares a aquellos para la variante celularidad mixta.  HISTOLOGIA. Se caracteriza por las células clásicas de Hodgkin y RS con un abundante trasfondo de linfocitos pequeños. Faltas células inflamatorias y bandas de colageno
Clásico. Deplecionlinfocitica Asociada a VIH, y a la edad avanzada Virus de Epstein Barr (VEB) se expresan en muchos de estos tumores Organosabdominales, GL retroperitoneales y la medula osea Menos comunes adenopatías periféricas 70% fase avanzada y 80%, síntomas B. HISTOLOGIA. Infiltrado difuso con pocos linfocitos o fibrosis. dos subtipos: sarcomatoso con numerosas células RS bizarras; y una variante fibrosis difusa con fibrosis extensa  desordenada y raras RS, linfocitos raros, y con frecuencia pocos y fácilmente identificables células RS en un fondo hipocelular. Linfocitos prácticamente inexistentes
No clásica. Predominante linfocitico Pacientes <35 años adenopatías cervicales o axilares pocas veces afectación mediastinica y rara vez medular. HISTOLOGIA. . Celulas L&H, fondo predominantemente con linfocitos benignos con escasos eosinofilos, neutrofilos y células plasmáticas y con pocos signos de necrosis o fibrosis INMUNOFENOTIPO. Células tumoralesCD45,20 + y CD30-. 3-5% evolucionen linfomas difusos de células grandes Pronostico bueno.
CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA OMS B. FORMAS CLASICAS (CD15,30+,20- A. PREDOMINIO  LINFOCITICO NODULAR Edad: 43 años.                        Enfermedad localizada. Sobrevidas > 95%. VEB no se relaciona CD 15 -, CD 45 +. RICA EN LINFOCITOS   (3%) Niños 10% a 15%. Adultos 7%. Comúnmente enfermedad localizada. VEB 10%   CD15 - ESCLEROSIS NODULAR (67%) Jóvenes 40%. Adolescentes 70% Adultos 21%. Comúnmente ganglios cervicales y mediastinales. DEPLECIÓN LINFOIDE (Raros) Raro en niños.  Adultos 11%. Enfermedad diseminada y afección a MO. VEB Raro VEB 34%   CD15 + CELULARIDAD MIXTA (27%) Niños 30%. Adultos 61%. Frecuentemente enfermedad avanzada con extensión extranodal. VEB 96%  CD15 +
MANIFESTACIONES CLINICAS Linfadenopatía asintomática (80%), Este agrandamiento de los ganglios linfático puede causar secundariamente síntomas  por compresión de vena, nervio, o el estomago. La ictericia intrahepática, Disnea, tos y sibilancias por compresión traqueobronquial, también la esplenomegalia y hepatomegalia. Dolor por alcohol. " B "( pérdida de peso inexplicable [> 10% del peso corporal en los últimos 6 meses] y apetito, en un 10% del peso total , fiebre, sudores nocturnos fiebre de Pel-Epstein  sindromesparaneoplasicos, incluyendo la degeneración cerebelosa, neuropatía, síndrome de Guillain-Barré, o leucoencefalopatía multifocal.
DIAGNOSTICO Radiografía de tórax  TC de tórax, abdomen y pelvis  Hemograma, VSG, fosfatasa alcalina, LDH, pruebas de función hepática, albúmina, calcio, urea y creatinina Biopsia del ganglio linfático  Biopsia de médula ósea  Posiblemente PET para la estadificación, la gammagrafía ósea si están presentes los síntomas del dolor óseo, o resonancia magnética si neurológicos
Tratamiento Estadio I Estadio II Estadio III 90% 85% Radioterapia  Quimioterapia  Estadio IV III-A III-B 70-80% 75-80% Quimioterapia  Radioterapia  Quimioterapia  50% MOPP ABVD
PRONOSTICO El sexo masculino  Edad de ≥ 45 años La enfermedad en estadio IV  La albúmina (examen de sangre) a < 4,0 g / dL La hemoglobina a < 10,5 g / dL Globulos blancos (leucocitos) > 15.000 / ml  o >15x 109/L Bajo recuento de linfocitos (inferior a 600/mLo< 0.6x109/L ; < 8% del recuento total de leucocitos) EVALUACIÓN:  2 a 3 factores: BUENO;  4  factores: MALO, >5 factores : PÉSIMO
 LINFOMAS DE LOS LINFOCITOS B Y T (LINFOMAS NO HODGKINIANOS)
LINFOMAS NO HODGKINIANOS Grupo heterogéneo neoplasias malignas clonaleslinfoproliferativas del tejido linfoide extramedularcon diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento Diseminacion a sitios adyacentes y a distancia por la circulación linfática y finalmente por vía sanguínea. La mayoría (85%) resulta de una proliferación de células B, sólo el 15% se deriva de T / NK. 5 veces más frecuente que la EH. Pueden ser indolentes o agresivos.
Comprende todos los linfomas cuya histología no muestra la célula de Reed-Sternberg y es muy heterogéneo. No todos se localizan en ganglios linfáticos. Un ej. de tejidos extraganglionaresgeneradores de linfoma son los tejidos linfoides asociados a las mucosas.
Histología Sistemas de clasificación : complejos y cambiantes. ,[object Object],Grupo: Bajo grado: Linfomas linfocíticos, inmunocíticos y centrocíticos. Linfoma folicular, Linfoma linfo-plasmocítico, Linfoma centrocítico.  Son más lentos, pero incurables. Alto grado: Linfomas centroblásticos, inmunoblásticos y linfoblásticos. Linfoma inmunoblástico, Linfoma linfoblástico, Linfoma de Burkitt. Son más agresivos, es posible la curación a largo plazo.
Epidemiología 5 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin. Predomina en varones de edad media: 20 a 40 años. Tipo histológico más frecuente, es el difuso de células B grandes, seguido del folicular. 50% de sobrevida a 10 años.
CLASIFICACION REAL   I. Neoplasias de precursores de células B Leucemia / linfoma linfoblástico de precursores B II. Neoplasias de precursores de células T Leucemia / linfoma linfoblástico de precursores T II. Neoplasias de células B periféricas (maduros) Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico de células pequeñas. Prolinfocitica de linfocitos B Linfoma linfoplasmocitario Linfoma de células del manto Tricoleucemia Mieloma de celulas plasmáticas Gammapatia monoclonal de significado incierto (GMSI)  Linfoma folicular De grado citológico I De grado citológico II De grado citológico III Linfoma de la zona marginal Leucemia de células peludas Plasmocitoma solitario del Hueso Plasmocitomaextraoseo Amiloidosis primaria Enfermedad de cadenas pesadas Linfoma difuso de células B grandes Linfoma de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar del tejido linfático asociado a la mucosa (Linfoma MALT o MALToma) Linfoma de linfocitos B de la zona marginal ganglionar Linfoma mediastinico (Timico) de linfocitos B grandes Linfoma intravascular de linfocitos B grandes. Linfoma primario de los derrames Linfoma/leucemia de Burkitt IV. Neoplasias de células T periféricas y NK Leucemia linfocítica crónica de células T Leucemia/ diseminada Leucemia prolinfocitica de células T Leucemia prolinfocitica de células T grandes y granulosas Leucemia agresiva de células NK Leucemia/ linfoma de células T del adulto Cutaneos Micosis fungoide Sindrome de Sézary Linfoma anaplasico cutáneo primario Linfoma de células grandes Papulosislinfomatoide Otros linfomas ganglionares Linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal Linfoma de células T del tipo enteropatico Linfoma de células T hepatoesplenico Linfoma de células T similar a la paniculitis subcutánea Ganglionares Linfoma angioinmunoblastico de células T Linfoma periférico de células T sin especificar Linfoma anaplasico de células grandes Neoplasias de estirpe  y etapa de diferenciación inciertos Linfoma de células NKblasticas.
Clasificación Clínica
LINFOMA LINFOBLASTICO AGUDO Neoplasias maligna de células B o T inmaduras precursoras (linfoblastospreB y preT) en los ganglios. OMS: Leucemia linfoblástica de precursores B (LAL-B)/linfoma linfoblástico (LLB-B) Leucemia linfoblástica de precursores T (LAL-T)/linfoma linfoblástico (LLB-T)
EPIDEMIOLOGIA EEUU. Aprox. 2500 nuevos casos de LLA por años, la mayoria en niños de 15 años de edad. Incidencia de LLA-preB, alta hacia los 4 años, con un pico en la niñez temprana. Y LLA-preT en la adolescencia.  El LLA es frecuente en los niños (30-50%)  menores de 6 años (alrededor del 75% de los casos); en los adultos, el linfoma linfoblástico representa menos del 5% del total de linfomas no Hodgkin en adultos.
Predomina en hombres Linfoma linfoblástico, una masa tumoral compuesta de linfocitos precursores proviene de linfocitos T en el 90% de los casos.  Forma típica de presentación: distress respiratorio en adolescentes. Restringido a región supradiafragmática con compromiso de GL axilares, supraclaviculares, cervicales pero sin afectar sangre periférica o Medula ósea.
De cels T inmaduras; algunos son de cels pre T o NK o incluso lineaje B Casi todas las neoplasias malignas de los precursores de linfocitos B son fundamentalmente leucémicas; el linfoma linfoblástico es infrecuente. HISTOLOGIA. Macro: tumor sólido, blando, no encapsulado, con preservación de estructura de timo; Micro: infiltra parénquima de timo y puede confundirse con timoma tipo B1
LINFOMAS DE LINFOCITOS B MADUROS PERIFERICO
Leucemia linfoblastica crónica (LLC) y linfoma linfocitico de células pequeñas (LLP) indistinguibles en morfología, genotipo, y fenotipo, pero se diferencian en el grado de linfocitosis que producen en la sangre periférica EPIDEMIOLOGIA LLC es el linfoma mas común en adultos del mundo occidental, y la LLP constituye el 4% de LNH. La mayoria de pacientes >50 años (promedio: 60 años) con un predominio en varones (2:1)
HISTOLOGIA. Sangre periferica. (LLC). células borrosas. Pueden afectar al bazo y el hígado.  Ganglio: linfocitos predominantemente pequeños (6-12µ), nucleos redondeados o irregulares, con cromatina densa y citoplasma claro; y de prolinfocitos Estos últimos pueden formar aglomerados llamados centro de proliferación, de gran actividad mitótica. Estos centros son patonogmonicos de LLC y LLP.
MANIFESTACIONES CLINICAS.  Asintomaticos. Frecuentes en LLC y LLP Sintomaticos.  Inespecificos: cansancio fácil, perdida de peso y anorexia. Adenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia (50-60% de casos) Cifra total de leucocitos elevada o llegar a 200,000/mm3 Hipogammaglobulinemia, con mayor suceptibilidad a infecciones bacterianas 15-20% pacientes con Ac antihematies (anemia hemolítica inmunitaria) o antiplaquetarios (trombocitopenia inmunitaria)Ac Igpoliclonales por células B autorreactivas no neoplasicas.
INMUNOFENOTIPO: CD19, CD20 +(Selectivos B), CD5 (de linfocitos T, expresado por un pequeño grupo de LB), expresión IgM (Cadenas pesadas Ig), y cadenas ligeras kappa o lambda. GENETICA. Las alteraciones cromosómicas se observan en un 20-30% de los casos. Son frecuentes la trisomia 12, deleciones de 13q 12-14, y delecion de 11q
PRONOSTICO. Variable, dependiente del estado clínico. Superviviencia media 4-6 años (pctes con masa tumoral minima ≥ 10 años) Trisomia 12 y delecion 11q, mal pronostico Tendencia agresiva, (supervivencia < 1 año): transformación prolinfocitica (15-30 % casos), o linfoma difuso de células B grandes (Sindrome de Richter, 10% casos)
Linfoma Folicular EPIDEMIOLOGIA  Forma mas frecuente de LNH en los EE.UU Frecuente en la mediana edad Genero H = M Menos frecuente en Europa y Rara en países asiáticos
HISTOLOGIA Semejantes a linfocitos B normales de centros germinales. GL, patrón de crecimiento con predominio nodular o nodular y difuso. Se presentan dos tipos de células: Centrocitos. Celulas pequeña, Contornos nucleares irregulares o hendidos, citoplasma escaso. Prodominio. Centroblastos. Células mas grandes con cromatina nuclear laxa, varios nucléolos,
INMUNOFENOTIPO CD19,20,10 (CALLA) +, expresa Igmonotipicas de superficie. A diferencia del LLC, LLP, y linfoma de células del manto no expresan CD5. Ademas son BCL2 + (a diferencia de los linfocitos B de los centros foliculares  que son BCL2 negativos)   GENETICA Lo mas característico del Linfoma folicular es la traslocacion (14-18), que produce yuxtaposición del locus IgH del cromosoma 14 y del locus BCL2 del cromosoma 18, con sobreexpresión de BCL2(favorece la supervivencia del linfoma folicular )A un asi no es observado en todos los casos. Foliculos reactivos con células B apoptosicas y folículos neoplasicos sin células apoptosicas
MANIFESTACIONES  CLINICAS Linfocitosis < 20,000/mm3 (10% casos) Afectacion medular (85% casos) , como conglomerados linfoides paratrabeculares. Afectacion esplénica (pulpa blanca) y hepática (espacios porta)	 Adenopatias indoloras que suelen ser generalizadas. Rara afectación extraganglionar (TGI, SNC, testiculo) Incurable con posibilidad de evolución insidiosa y fluctuante
PRONOSTICO y EVOLUCION Supervivencia media de 7-9 años, sin mejora con tratamientos enérgicos Superviviencia en trasnformacion maligna < 1 año 30-50% Casos con transformación histológica maligna, con transformación en la mayoria de los casos en linfoma difuso de células B 	 Rara tranformacion agresiva parecida a leucemia o linfoma linfoblástico (traslocacion cromosómica del locus c-myc)
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES Grupo heterogéneo de tumores que en conjunto constituyen el 20% de todos los LNH y el 60-70% de neoplasias linfoides agresivas. Leve predominio en hombres Distribucion amplia en edades: Aparece en promedio a los 60 años, pero también constituye el 5% de los linfomas de la infancia.
HISTOLOGIA Células relativamente grandes (4-5 vcs el diamentro de un linfocito pequeño,) con un patrón de crecimiento difuso, nucleoredondo u oval, vesiculoso por la cromatina limitada a la membrana nuclear. (multilobulados), 2-3 nucleolos centrales, citoplasma moderado palido o basofilo.  En tumores mas anaplasicos se encuentran células multinucleadas con con nucléolos grandes, con aspecto de inclusión (similar a RS)
VARIANTES ESPECIALES Linfoma de células B grandes asociado a inmunodeficiencia. En inmunodeficiencia grave de linfocitos T. Las células B neoplasicas suelen ser Virus de Epstein Barr (VEB) positivos latente. Linfoma de células B grandes de las cavidades corporales. Se manifiestan por derrames pleurales o ascíticos malignos.VIH, y ancianos En todos los casos las células están infectadas por el virus herpético humano 8.(asociado también en la etiología del sarcoma de Kaposi.)
INMUNOFENOTIPO CD19, 20, CD10 (N. originadas en células centrofoliculares), la mayoria tiene Ig de superficie, y Todos son TdT GENETICA El 30% la t(14;18), (característica del linfoma folicular) 20-30%, presenta traslocacion que fracturan el locus BCL6 del cromosoma 3..
MANIFESTACIONES CLINICAS Masa de crecimiento rápido Primera manifestación en TGI, piel, hueso y cerebro, y también pueden estar infectados, el anillo de Waldeyer y tejidos linfáticos de la orofaringe: amígdalas y adenoides. Puede haber masas destructivas en bazo e hígado Afectaciontardia de la medula osea, raro cuadro leucémico.
PRONOSTICO Los linfomas difusos de células B grandes producen rápida muerte sin tratamiento Con quimioterapia combinada intensiva se alcanza una remisión en el 60-80% de los pacientes y alrededor del 50% permanecen asintomáticos durante varios años, pudiéndose considerar curados Masa circunscrita, buen pronostico (diseminadas o voluminosas, mal pronostico) Tumores con reordenamiento del BCL6, buen pronostico Mutaciones en el P53, mal pronostico
Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico, observado principalmente en niños africanos. Niños y adultos. 30% de LNH en niños en EE.UU. Asociado a infección por VEB. Muestra una translocación cromosómica 14q+/8q- (locus inmunogénico, y oncogenmyc). Tumor mandibular. Afectación GI. Histología: aspecto de “cielo estrellado”. Remisiones espectaculares con una sola dosis de citotóxico, como ciclofosfamida, 30 mg/kg IV.
CLASIFICACION Presentan similaridad histológicas, pero diferencias  clínicas, genotípicas o virológicas. Se relaciona con la infeccion con Virus de Epstein Barr (VEB): Linfoma de Burkitt africano (endemico). En todos infeccion con latente con VEB linfoma de Burkitt esporádico (no endemico). Una minoría infeccion con VEB Grupo de linfomas agresivos propios de pacientes infectados con VIH. EL 25% infeccion por VEB
INMUNOFENOTIPO Tumores de células B relativamente maduras que expresan en su superficie IgM, cadenas ligeras monotipicas κ y λ. CD19,20,10 + GENETICA Todos se caracterizan por traslocaciones del gen c-myc situado en el cromosoma 8. Su pareja suele ser el locus de las IgH [t(8;14)] pero también puede ser el locus  de las cadeas ligeras κ [t(2;8)] y λ [t(8;22)].
MANIFESTACIONES CLINICAS.  El Linfoma de Burkittafricano la mandibula y preferencia por vísceras abdominales (riñones, ovarios, suprerrenales),  Linfoma de Burkitt esporádico, en la región ileocecal y en el peritoneo
PRONOSTICO.  Es un Linfoma agresivo, con respuesta aceptable a ciclos cortos de quimioterapia en dosis altas , con la que muchos pacientes llegan aparentemente a curarse.
NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICAS, MIELOMA MULTIPLE Y ENTIDADES AFINES Neoplasias linfoides de las células B totalmente diferenciadas, en células plasmáticas.  Causa el 15% de las muertes causadas procesos malignos de los leucocitos Histologia. Secretan  Ig monoclonal (componente M) intravascular, y cadenas libres pesadas y libres (proteínas de Bence-Jones), depuradas en orina.
CLASIFICACION Mieloma multiple (mieloma de células plasmaticas) El mieloma solitario o plasmocitoma LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO (Macroglobulinemiade Waldestrom) Amiloidosis primaria asociada a inmunocitos Gammapatiamoonoclonal de significación desconocida (GMSD
MIELOMA MULTIPLE Neoplasia de células plasmáticas con afectación politópica del esqueleto, y ganglionar y de la piel. Causa el 1% de las muertes en los países occidentales Se observanlesiones osteoliticasmultiples diseminadas por todo el esqueleto a cualquier hueso: columna vertebral 66%, costillas 44%, cráneo 31%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10%, escapula 10%..Los defectos oseos suelen estar repletos de una masa tumoral roja, blanda, gelatinosa.
HISTOLOGIA. células plasmáticas normales , o plasmoblastos (cromatina menos densa, un solo nucléolo definido),  células multinucleares abigarradas, células en llama (citoplasma rojo vivo),  células de Mott (gotas citoplasmáticas de color azul, parecidas a uvas) células con inclusiones (fibrillas, bastocillos, cristalinos, cuerpos de Russell y equivalentes intranucleares, cuerpos de Dutcher)
GENETICA. Frecuentes deleciones de 13q y reordenamientos de 14q; 30% casosla t(4;14) (p16,3, q32) que afecta  la proliferación celular ASPECTOS DIAGNOSTICOS Proteinas de Bence Jones en orina (electroforesis o calenteamiento) la proteína M (inmunoelectroresis o inmunofijacion)  Rx.aspecto de un defecto bien delimitado, en sacabocado, que produce en la placa una imagen redonda “en pompa de jabon”
MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor de huesos y fractura patológica Hipercalcemia, secundaria a la resorción del hueso confusionmental, debilidad, aletergamiento, estreñimiento y poliuria Proteinuria de Bence Jones (cadenas ligeras toxicas para los tubulos renales) que favorece las lesiones renales.  AmiloidosisAL (producción excesiva de cadenas ligeras de las Ig); infecciones por S. pneumoniae, S. aureus y E. coli; insuficiencia renal.  Anemia normocitica y normocromica acompañada (raro) de leucopenia y trombocitopenia moderadas
LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO (Macroglobulinemia de Waldestrom), Neoplasia de células B de los adultos de edad avanzada 60-80 años. Similar a LLC y LLP, pero con diferenciación parcial celular a células plasmáticas. Las células plasmáticas casi siempre secretan IgM monoclonal, que producen el síndrome de hiperviscosidad, Macroglobulinemia de Waldestrom Enfermedad una progresiva incurable. Rara evolución a linfoma de células grandes. Con una mediana de supervivencia de 4 años.
LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL (MALToma) Linfomas de células B en GL, bazo y tejidos extraganglionares, con características morfológicas e inmunofenotipicassimilares Mediana edad Predominancia de las células B parecidas a las células normales de la zona marginal Originados en tejidos afectados por procesos crónicos autoinmunitarios (p.e. Glandulas salivales en el S. de Sjogren y tiroides en la Tiroiditis de Hashimoto) o infecciosos (p.e. estomago con gastritis por Helicobacter) reactivo, inmunitario, policlonal, con evolucion a neoplasia de células B monoclonales
Figura 4: Endoscopía, estómago – la mucosa presenta difusamente enantema de grado moderado, con discreta nudosidad en la región prepilórica Figura 5: células linfoides infiltrando difusamente la mucosa gástrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20. IHQ, 4X.
LINFOMAS DE CELULAS DEL MANTO Constituyen el 3%, en EEUU, y entre el 7-9%, en Europa, de los LNH. Es de predominio en hombre, y la edad de 40-60 años. Patrón de la zona de manto, y difuso.
INMUNOFENOTIPO. CD19, CD20, CD5 + , y CD23 -; niveles moderamente altos de cadenas pesadas Ig de superficie (IgM e IgD). Lo distingue de LLC y LLP GENETICA. Traslocacion (11;14) (70% casos), afecta al locus IgH del cromosoma 14 y el locus BCL1  (PRAD1) del cromosoma 11.
MANIFESTACIONES CLINICAS. Adenopatias generalizadas y afectación de la MO y el hígado, y esplenomegalia (50% casos). Una minoría presenta síntomas B (fiebre y perdida de peso).  20-40% linfocitosis (<200 000/mm3)  Afectación de MO (conglomerados linfoides paratrabecularesno trabeculares), bazo, hígado, ID y colon (poliposislinfomatoide, diseminación multifocal, característica que destaca entre los LNH)
NEOPLASIAS DE CELULAS PERIFERICAS Y DE CELULAS CITOLITICAS NATURALES (NK) Neoplasias que presentan un fenotipo similar a la de linfocitos T y células NK maduros. Los tumores de células T maduras comprenden alrededor de 15% de los LNH en EEUU y Europa. Los tumores de células NK son comunes en el Extremo Oriente, pero raros en el Hemisferio occidental. Las mas importantes son

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Linfomas Guía

  • 2.
  • 3.
  • 4.
  • 5. Los linfomas (ML) grupo heterogeneo de neoplasias malignas caracterizadas por proliferaciones derivadas de celulas nativas del sistema linfoide (los linfocitos -B y T, y celulas derivados de estos- e histiocitos y celulas NK), que por su localizacion pueden clasificarse como nodales (o ganglionares: GL y tejido linfatico) o extranodales (o extraganglionares: timo, el bazo, tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT): tubo digestivo (GALT), pulmón (BALT), piel bazo, médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). LINFOMAS
  • 6. Generalmente formando una masa tumoral, que luego puede extenderse al bazo, hígado, médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos. Rara vez, el linfoma término se utiliza para referirse a una proliferación maligna de las células histiocítica. LINFOMA ↔ LEUCEMIA LINFOMAS
  • 7.
  • 8. El linfoma de Hodgkin –LH (enfermedad de Hodgkin)
  • 9. El linfoma no-Hodgkin –LNHRepresenta alrededor de 35 tipos de cáncer que afectan a las células del sistema inmunológico. Hay 5 subtipos de la enfermedad de Hodgkin y alrededor de 30 subtipos de linfoma no Hodgkin
  • 10. DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN Y LOS LINFOMAS NO HODGKINIANOS
  • 11.
  • 12. LINFOMAS Se puede sospechar las neoplasias linfoides por características clínicas pero el diagnostico requiere examen histológico de GL y Tejidos afectados En la mayoría de Neoplasias linfoides, las células hijas derivadas del progenitor maligno comparten la misma configuración y la misma secuencia de genes de receptores de antígenos y sintetizan idénticas proteínas receptores de antígenos (Ig o R.C.T.) La mayoría de neoplasias linfoides (80-85%) son de origen B, y la mayor parte de las restantes son tumores de células T, y son raras los tumores de células NK. Frecuente alteración de la arquitectura normal y función del sistema inmune, con anomalías inmunológicas. Las células B y T neoplasias tienden a recapitular el comportamiento de equivalente normales. (localización y regulación ganglionar, diseminación)
  • 13. LINFOMAS EPIDEMIOLOGIA Tumor maligno más frecuente en los Estados Unidos, y el tercero más común en los niños. El linfoma puede ocurrir a cualquier edad, incluso en la infancia. El linfoma es más frecuente en varones que en mujeres (1.5:1) para el LH y LNH Cerca de 24.000 personas mueren de linfoma no Hodgkin y HL 1400 de cada año. EL NationalCancerInstitute (NCI) estima 8,510 casos nuevos y 1,290 muertes LH y 65, 980 casos nuevos y 19,500 muertes por LNH en el año 2009
  • 14.
  • 15. LINFOMAS EPIDEMIOLOGIA El linfoma no Hodgkin es mucho más común que la enfermedad de Hodgkin, sin embargo el LH presenta mayores casos avanzados. La incidencia del linfoma no Hodgkin aumenta progresivamente con la edad (pico de aproximadamente 60 años). La enfermedad de Hodgkin es más común en personas entre 16-34 años (adultos jovenes) y en personas con ≥ 55 años.
  • 16. Etiologia. Factores etiológicos Edad. Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. El LH esta asociado a un mal pronostico en los ancianos comparado con pacientes mas jóvenes. Infecciones por Virus Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt-, VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacterpylori-MALTomagastrico- y Virus de la Hepatitis B o C, Mycobacterium tuberculosis Inmunosupresión (VIH, enfermedad inmune, terapia inmunosupresora post transplante, heredadatalengectasia, ataxia, síndrome de Klinefelter, síndrome de Chédiak-Higashi , síndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes (reumatoide, enfermedad celiaca, síndrome de Sjögren, LES) Exposición aproductos tóxicos. Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales (arsénico, clorofenoles, solventes orgánicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos.) Genéticos (Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH) Radioterapia o la quimioterapia
  • 17.
  • 18. ESTADIFICACION. Ann Harbor Estadio I (enfermedad temprana) linfoma situado en una sola región de ganglios o un órgano extranodal. Estadio II (enfermedad localmente avanzada). El linfoma se encuentra ubicado en dos o mas regiones de GL, ubicados en el mismo lado del diafragma o en una región de los GL y en órganos o tejidos cercanos. Estadio III (enfermedad avanzada). Linfoma afectando dos o mas regiones de GL o en un GL y un órgano a ambos lados del diafragma. Estadio IV. (enfermedad diseminada). Linfoma fuera de los GL y bazo con extensión a la hueso, médula ósea, o SNC
  • 19. ESTADIO I ESTADIO II ESTADIO III ESTADIO IV MESESoAÑOS
  • 20. Estadío I: ganglios localizados Estadío II: más ganglios, supra- diafragmáticos Estadío III: más ganglios, en cualquier lugar Estadío IV: afectación extraganglionar MESESoAÑOS
  • 21. CLASIFICACION SEGÚN GRADO. Bajo grado. son linfomas indolentes que crecen lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que exista compromiso en la función de algún órgano. Rara vez se curan y pueden tranformarse con el tiempo a combinación de tipos de indolente y agresivo. Grado intermedio. Linfomas de crecimiento rápido con un patrón agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son curables. Alto grado. Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo tratamiento, y son muy a menudo incurables
  • 22. Hospital Guy. Londres, Inglaterra 1832 ENFERMEDAD DE HODGKIN
  • 23.
  • 25.
  • 26. La posibilidad de supervivencia de 5 años en pacientes con linfoma de Hodgkin en estadio I y II es del 90%, , III, 84%, y IV, 65%..
  • 27.
  • 28. adultos jóvenes (15-34 años y) y las personas mayores (> 55 años).
  • 29.
  • 30. El componente reactivo (linfocitos pequeños maduros [B: alrededor de folículos, T: alrededor de ceulas RS], eosinófilos, plasmocitos, histiocitos, células foliculares dendríticas, neutrófilos, fibroblastos, fibras colagenas, fibrosis y capilares).
  • 31. HISTOLOGIA De anormalidades de linfocitos del linaje B, generalmente del centro germinal o post centro germinal. Tambien pueden surgir de celulas T (1.2%) células Reed-Sternberg (RS).Componen sólo el 1-50% de la masa total de células tumorales. Inducen la acumulacion de L.reactivos, histiocitos (macrofagos), y granulocitos
  • 32.
  • 33. Los tipos de células RS son: Clásica: Se observa en variantes Celularidad mixta, en la variante con disminución de linfocitos, y en la esclerosis nodular, principalmente.
  • 34. Variante LP(Linfohistocitario)o L&H (“pop corn”): núcleos únicos o multilobulados, con nucléolos pequeños puntiformes, cromatina delgada, citoplasma escaso y nodular. Se encuentra en la variante de predominio linfocitico.
  • 35. Variante pleomorfica. Núcleo único, multinucleado o multilobulado; nucléolos variables y prominentes; paracromatina variable y clara o hipercromatica, citoplasma moderado o abundante y eosinofilo. Se ve en la variante de depleción linfocitica
  • 36. Mononuclear: Núcleo único, con nucléolos grandes (>1/3 de diámetro del núcleo) eosinofilos, paracromatina abundante y clara, citoplasma entre rosa y pálido. Puede observarse en cualquier variante.
  • 37. Célula lacunar: núcleo único o multilobulado, nucléolo variable (generalmente <1/3 de diámetro del núcleo), eosinofilos., con paracromatina delgada o clara, con citoplasma abundante y pálido. En la esclerosis nodular, y pueden verse parecidas, en ocasiones, en la variante Celularidad mixta
  • 38. CLASIFICACION la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2001 No clásicas Predominante linfocitico (~5% casos) Favorable Clásico (~95%) Esclerosis nodular (60 - 80% casos) Favorable Linfocitos-rica (5% casos) Favorable Celularidad mixta (15 - 30% casos) Favorable Deplecionlinfocitica(<1% casos) desfavorable
  • 39. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
  • 40.
  • 41. Clásico. Esclerosis nodular. Mujeres (80%) afectacion mediastino, Estadio II Diseminnaciona bazo, hígado, MO y GL cervicales inferiores, supraclaviculares y mediastínico. HISTOLOGIA. bandas de fibrosis esclerosantes con colágeno (patron nodular) la capsula esta engrosada. Presenta la variante RS lacunarmás que la RS clásica con un fondo polimorfo de linfocitos T pequeños, eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos. INMUNOFENOTIPO. CD15,30+ y CD45-,
  • 42.
  • 43. Clásico. Celularidad mixta. Hombres (70%) de edad mayor con presentación en fase tardia (III y IV) con síntomas B sistémicos Ganglios linfáticos del abdomen y el bazo HISTOLOGIA. Infiltrado celular heterogéneo inflamatorio formado por linfocitos, eosinofilos, células plasmáticas y macrófagos benignos entremezclados con numerosas células RS y de la variedad mononuclear. Cambia la estructura normal. INMUNOFENOTIPO. CD15,30+ y CD45- Con pronostico favorable Asociado a VIH
  • 44.
  • 45. Clásico. Rico de predominio linfocitico Hombres Clínicamente, la presentación y los patrones de supervivencia son similares a aquellos para la variante celularidad mixta. HISTOLOGIA. Se caracteriza por las células clásicas de Hodgkin y RS con un abundante trasfondo de linfocitos pequeños. Faltas células inflamatorias y bandas de colageno
  • 46.
  • 47. Clásico. Deplecionlinfocitica Asociada a VIH, y a la edad avanzada Virus de Epstein Barr (VEB) se expresan en muchos de estos tumores Organosabdominales, GL retroperitoneales y la medula osea Menos comunes adenopatías periféricas 70% fase avanzada y 80%, síntomas B. HISTOLOGIA. Infiltrado difuso con pocos linfocitos o fibrosis. dos subtipos: sarcomatoso con numerosas células RS bizarras; y una variante fibrosis difusa con fibrosis extensa desordenada y raras RS, linfocitos raros, y con frecuencia pocos y fácilmente identificables células RS en un fondo hipocelular. Linfocitos prácticamente inexistentes
  • 48.
  • 49. No clásica. Predominante linfocitico Pacientes <35 años adenopatías cervicales o axilares pocas veces afectación mediastinica y rara vez medular. HISTOLOGIA. . Celulas L&H, fondo predominantemente con linfocitos benignos con escasos eosinofilos, neutrofilos y células plasmáticas y con pocos signos de necrosis o fibrosis INMUNOFENOTIPO. Células tumoralesCD45,20 + y CD30-. 3-5% evolucionen linfomas difusos de células grandes Pronostico bueno.
  • 50.
  • 51.
  • 52. CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA OMS B. FORMAS CLASICAS (CD15,30+,20- A. PREDOMINIO LINFOCITICO NODULAR Edad: 43 años. Enfermedad localizada. Sobrevidas > 95%. VEB no se relaciona CD 15 -, CD 45 +. RICA EN LINFOCITOS (3%) Niños 10% a 15%. Adultos 7%. Comúnmente enfermedad localizada. VEB 10% CD15 - ESCLEROSIS NODULAR (67%) Jóvenes 40%. Adolescentes 70% Adultos 21%. Comúnmente ganglios cervicales y mediastinales. DEPLECIÓN LINFOIDE (Raros) Raro en niños. Adultos 11%. Enfermedad diseminada y afección a MO. VEB Raro VEB 34% CD15 + CELULARIDAD MIXTA (27%) Niños 30%. Adultos 61%. Frecuentemente enfermedad avanzada con extensión extranodal. VEB 96% CD15 +
  • 53. MANIFESTACIONES CLINICAS Linfadenopatía asintomática (80%), Este agrandamiento de los ganglios linfático puede causar secundariamente síntomas por compresión de vena, nervio, o el estomago. La ictericia intrahepática, Disnea, tos y sibilancias por compresión traqueobronquial, también la esplenomegalia y hepatomegalia. Dolor por alcohol. " B "( pérdida de peso inexplicable [> 10% del peso corporal en los últimos 6 meses] y apetito, en un 10% del peso total , fiebre, sudores nocturnos fiebre de Pel-Epstein sindromesparaneoplasicos, incluyendo la degeneración cerebelosa, neuropatía, síndrome de Guillain-Barré, o leucoencefalopatía multifocal.
  • 54. DIAGNOSTICO Radiografía de tórax TC de tórax, abdomen y pelvis Hemograma, VSG, fosfatasa alcalina, LDH, pruebas de función hepática, albúmina, calcio, urea y creatinina Biopsia del ganglio linfático Biopsia de médula ósea Posiblemente PET para la estadificación, la gammagrafía ósea si están presentes los síntomas del dolor óseo, o resonancia magnética si neurológicos
  • 55. Tratamiento Estadio I Estadio II Estadio III 90% 85% Radioterapia Quimioterapia Estadio IV III-A III-B 70-80% 75-80% Quimioterapia Radioterapia Quimioterapia 50% MOPP ABVD
  • 56. PRONOSTICO El sexo masculino Edad de ≥ 45 años La enfermedad en estadio IV La albúmina (examen de sangre) a < 4,0 g / dL La hemoglobina a < 10,5 g / dL Globulos blancos (leucocitos) > 15.000 / ml o >15x 109/L Bajo recuento de linfocitos (inferior a 600/mLo< 0.6x109/L ; < 8% del recuento total de leucocitos) EVALUACIÓN: 2 a 3 factores: BUENO; 4 factores: MALO, >5 factores : PÉSIMO
  • 57.
  • 58.  LINFOMAS DE LOS LINFOCITOS B Y T (LINFOMAS NO HODGKINIANOS)
  • 59. LINFOMAS NO HODGKINIANOS Grupo heterogéneo neoplasias malignas clonaleslinfoproliferativas del tejido linfoide extramedularcon diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento Diseminacion a sitios adyacentes y a distancia por la circulación linfática y finalmente por vía sanguínea. La mayoría (85%) resulta de una proliferación de células B, sólo el 15% se deriva de T / NK. 5 veces más frecuente que la EH. Pueden ser indolentes o agresivos.
  • 60. Comprende todos los linfomas cuya histología no muestra la célula de Reed-Sternberg y es muy heterogéneo. No todos se localizan en ganglios linfáticos. Un ej. de tejidos extraganglionaresgeneradores de linfoma son los tejidos linfoides asociados a las mucosas.
  • 61.
  • 62. Epidemiología 5 veces más frecuente que la enfermedad de Hodgkin. Predomina en varones de edad media: 20 a 40 años. Tipo histológico más frecuente, es el difuso de células B grandes, seguido del folicular. 50% de sobrevida a 10 años.
  • 63. CLASIFICACION REAL   I. Neoplasias de precursores de células B Leucemia / linfoma linfoblástico de precursores B II. Neoplasias de precursores de células T Leucemia / linfoma linfoblástico de precursores T II. Neoplasias de células B periféricas (maduros) Leucemia linfocítica crónica / linfoma linfocítico de células pequeñas. Prolinfocitica de linfocitos B Linfoma linfoplasmocitario Linfoma de células del manto Tricoleucemia Mieloma de celulas plasmáticas Gammapatia monoclonal de significado incierto (GMSI) Linfoma folicular De grado citológico I De grado citológico II De grado citológico III Linfoma de la zona marginal Leucemia de células peludas Plasmocitoma solitario del Hueso Plasmocitomaextraoseo Amiloidosis primaria Enfermedad de cadenas pesadas Linfoma difuso de células B grandes Linfoma de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar del tejido linfático asociado a la mucosa (Linfoma MALT o MALToma) Linfoma de linfocitos B de la zona marginal ganglionar Linfoma mediastinico (Timico) de linfocitos B grandes Linfoma intravascular de linfocitos B grandes. Linfoma primario de los derrames Linfoma/leucemia de Burkitt IV. Neoplasias de células T periféricas y NK Leucemia linfocítica crónica de células T Leucemia/ diseminada Leucemia prolinfocitica de células T Leucemia prolinfocitica de células T grandes y granulosas Leucemia agresiva de células NK Leucemia/ linfoma de células T del adulto Cutaneos Micosis fungoide Sindrome de Sézary Linfoma anaplasico cutáneo primario Linfoma de células grandes Papulosislinfomatoide Otros linfomas ganglionares Linfoma extraganglionar de células NK/T de tipo nasal Linfoma de células T del tipo enteropatico Linfoma de células T hepatoesplenico Linfoma de células T similar a la paniculitis subcutánea Ganglionares Linfoma angioinmunoblastico de células T Linfoma periférico de células T sin especificar Linfoma anaplasico de células grandes Neoplasias de estirpe y etapa de diferenciación inciertos Linfoma de células NKblasticas.
  • 64.
  • 66. LINFOMA LINFOBLASTICO AGUDO Neoplasias maligna de células B o T inmaduras precursoras (linfoblastospreB y preT) en los ganglios. OMS: Leucemia linfoblástica de precursores B (LAL-B)/linfoma linfoblástico (LLB-B) Leucemia linfoblástica de precursores T (LAL-T)/linfoma linfoblástico (LLB-T)
  • 67. EPIDEMIOLOGIA EEUU. Aprox. 2500 nuevos casos de LLA por años, la mayoria en niños de 15 años de edad. Incidencia de LLA-preB, alta hacia los 4 años, con un pico en la niñez temprana. Y LLA-preT en la adolescencia. El LLA es frecuente en los niños (30-50%) menores de 6 años (alrededor del 75% de los casos); en los adultos, el linfoma linfoblástico representa menos del 5% del total de linfomas no Hodgkin en adultos.
  • 68. Predomina en hombres Linfoma linfoblástico, una masa tumoral compuesta de linfocitos precursores proviene de linfocitos T en el 90% de los casos. Forma típica de presentación: distress respiratorio en adolescentes. Restringido a región supradiafragmática con compromiso de GL axilares, supraclaviculares, cervicales pero sin afectar sangre periférica o Medula ósea.
  • 69. De cels T inmaduras; algunos son de cels pre T o NK o incluso lineaje B Casi todas las neoplasias malignas de los precursores de linfocitos B son fundamentalmente leucémicas; el linfoma linfoblástico es infrecuente. HISTOLOGIA. Macro: tumor sólido, blando, no encapsulado, con preservación de estructura de timo; Micro: infiltra parénquima de timo y puede confundirse con timoma tipo B1
  • 70.
  • 71. LINFOMAS DE LINFOCITOS B MADUROS PERIFERICO
  • 72. Leucemia linfoblastica crónica (LLC) y linfoma linfocitico de células pequeñas (LLP) indistinguibles en morfología, genotipo, y fenotipo, pero se diferencian en el grado de linfocitosis que producen en la sangre periférica EPIDEMIOLOGIA LLC es el linfoma mas común en adultos del mundo occidental, y la LLP constituye el 4% de LNH. La mayoria de pacientes >50 años (promedio: 60 años) con un predominio en varones (2:1)
  • 73. HISTOLOGIA. Sangre periferica. (LLC). células borrosas. Pueden afectar al bazo y el hígado. Ganglio: linfocitos predominantemente pequeños (6-12µ), nucleos redondeados o irregulares, con cromatina densa y citoplasma claro; y de prolinfocitos Estos últimos pueden formar aglomerados llamados centro de proliferación, de gran actividad mitótica. Estos centros son patonogmonicos de LLC y LLP.
  • 74. MANIFESTACIONES CLINICAS. Asintomaticos. Frecuentes en LLC y LLP Sintomaticos. Inespecificos: cansancio fácil, perdida de peso y anorexia. Adenopatia generalizada y hepatoesplenomegalia (50-60% de casos) Cifra total de leucocitos elevada o llegar a 200,000/mm3 Hipogammaglobulinemia, con mayor suceptibilidad a infecciones bacterianas 15-20% pacientes con Ac antihematies (anemia hemolítica inmunitaria) o antiplaquetarios (trombocitopenia inmunitaria)Ac Igpoliclonales por células B autorreactivas no neoplasicas.
  • 75. INMUNOFENOTIPO: CD19, CD20 +(Selectivos B), CD5 (de linfocitos T, expresado por un pequeño grupo de LB), expresión IgM (Cadenas pesadas Ig), y cadenas ligeras kappa o lambda. GENETICA. Las alteraciones cromosómicas se observan en un 20-30% de los casos. Son frecuentes la trisomia 12, deleciones de 13q 12-14, y delecion de 11q
  • 76. PRONOSTICO. Variable, dependiente del estado clínico. Superviviencia media 4-6 años (pctes con masa tumoral minima ≥ 10 años) Trisomia 12 y delecion 11q, mal pronostico Tendencia agresiva, (supervivencia < 1 año): transformación prolinfocitica (15-30 % casos), o linfoma difuso de células B grandes (Sindrome de Richter, 10% casos)
  • 77. Linfoma Folicular EPIDEMIOLOGIA Forma mas frecuente de LNH en los EE.UU Frecuente en la mediana edad Genero H = M Menos frecuente en Europa y Rara en países asiáticos
  • 78. HISTOLOGIA Semejantes a linfocitos B normales de centros germinales. GL, patrón de crecimiento con predominio nodular o nodular y difuso. Se presentan dos tipos de células: Centrocitos. Celulas pequeña, Contornos nucleares irregulares o hendidos, citoplasma escaso. Prodominio. Centroblastos. Células mas grandes con cromatina nuclear laxa, varios nucléolos,
  • 79.
  • 80. INMUNOFENOTIPO CD19,20,10 (CALLA) +, expresa Igmonotipicas de superficie. A diferencia del LLC, LLP, y linfoma de células del manto no expresan CD5. Ademas son BCL2 + (a diferencia de los linfocitos B de los centros foliculares que son BCL2 negativos)   GENETICA Lo mas característico del Linfoma folicular es la traslocacion (14-18), que produce yuxtaposición del locus IgH del cromosoma 14 y del locus BCL2 del cromosoma 18, con sobreexpresión de BCL2(favorece la supervivencia del linfoma folicular )A un asi no es observado en todos los casos. Foliculos reactivos con células B apoptosicas y folículos neoplasicos sin células apoptosicas
  • 81. MANIFESTACIONES CLINICAS Linfocitosis < 20,000/mm3 (10% casos) Afectacion medular (85% casos) , como conglomerados linfoides paratrabeculares. Afectacion esplénica (pulpa blanca) y hepática (espacios porta) Adenopatias indoloras que suelen ser generalizadas. Rara afectación extraganglionar (TGI, SNC, testiculo) Incurable con posibilidad de evolución insidiosa y fluctuante
  • 82. PRONOSTICO y EVOLUCION Supervivencia media de 7-9 años, sin mejora con tratamientos enérgicos Superviviencia en trasnformacion maligna < 1 año 30-50% Casos con transformación histológica maligna, con transformación en la mayoria de los casos en linfoma difuso de células B Rara tranformacion agresiva parecida a leucemia o linfoma linfoblástico (traslocacion cromosómica del locus c-myc)
  • 83. LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDES Grupo heterogéneo de tumores que en conjunto constituyen el 20% de todos los LNH y el 60-70% de neoplasias linfoides agresivas. Leve predominio en hombres Distribucion amplia en edades: Aparece en promedio a los 60 años, pero también constituye el 5% de los linfomas de la infancia.
  • 84. HISTOLOGIA Células relativamente grandes (4-5 vcs el diamentro de un linfocito pequeño,) con un patrón de crecimiento difuso, nucleoredondo u oval, vesiculoso por la cromatina limitada a la membrana nuclear. (multilobulados), 2-3 nucleolos centrales, citoplasma moderado palido o basofilo. En tumores mas anaplasicos se encuentran células multinucleadas con con nucléolos grandes, con aspecto de inclusión (similar a RS)
  • 85.
  • 86.
  • 87. VARIANTES ESPECIALES Linfoma de células B grandes asociado a inmunodeficiencia. En inmunodeficiencia grave de linfocitos T. Las células B neoplasicas suelen ser Virus de Epstein Barr (VEB) positivos latente. Linfoma de células B grandes de las cavidades corporales. Se manifiestan por derrames pleurales o ascíticos malignos.VIH, y ancianos En todos los casos las células están infectadas por el virus herpético humano 8.(asociado también en la etiología del sarcoma de Kaposi.)
  • 88. INMUNOFENOTIPO CD19, 20, CD10 (N. originadas en células centrofoliculares), la mayoria tiene Ig de superficie, y Todos son TdT GENETICA El 30% la t(14;18), (característica del linfoma folicular) 20-30%, presenta traslocacion que fracturan el locus BCL6 del cromosoma 3..
  • 89. MANIFESTACIONES CLINICAS Masa de crecimiento rápido Primera manifestación en TGI, piel, hueso y cerebro, y también pueden estar infectados, el anillo de Waldeyer y tejidos linfáticos de la orofaringe: amígdalas y adenoides. Puede haber masas destructivas en bazo e hígado Afectaciontardia de la medula osea, raro cuadro leucémico.
  • 90. PRONOSTICO Los linfomas difusos de células B grandes producen rápida muerte sin tratamiento Con quimioterapia combinada intensiva se alcanza una remisión en el 60-80% de los pacientes y alrededor del 50% permanecen asintomáticos durante varios años, pudiéndose considerar curados Masa circunscrita, buen pronostico (diseminadas o voluminosas, mal pronostico) Tumores con reordenamiento del BCL6, buen pronostico Mutaciones en el P53, mal pronostico
  • 91. Linfoma de Burkitt Linfoma linfoblástico, observado principalmente en niños africanos. Niños y adultos. 30% de LNH en niños en EE.UU. Asociado a infección por VEB. Muestra una translocación cromosómica 14q+/8q- (locus inmunogénico, y oncogenmyc). Tumor mandibular. Afectación GI. Histología: aspecto de “cielo estrellado”. Remisiones espectaculares con una sola dosis de citotóxico, como ciclofosfamida, 30 mg/kg IV.
  • 92.
  • 93.
  • 94. CLASIFICACION Presentan similaridad histológicas, pero diferencias clínicas, genotípicas o virológicas. Se relaciona con la infeccion con Virus de Epstein Barr (VEB): Linfoma de Burkitt africano (endemico). En todos infeccion con latente con VEB linfoma de Burkitt esporádico (no endemico). Una minoría infeccion con VEB Grupo de linfomas agresivos propios de pacientes infectados con VIH. EL 25% infeccion por VEB
  • 95. INMUNOFENOTIPO Tumores de células B relativamente maduras que expresan en su superficie IgM, cadenas ligeras monotipicas κ y λ. CD19,20,10 + GENETICA Todos se caracterizan por traslocaciones del gen c-myc situado en el cromosoma 8. Su pareja suele ser el locus de las IgH [t(8;14)] pero también puede ser el locus de las cadeas ligeras κ [t(2;8)] y λ [t(8;22)].
  • 96. MANIFESTACIONES CLINICAS. El Linfoma de Burkittafricano la mandibula y preferencia por vísceras abdominales (riñones, ovarios, suprerrenales), Linfoma de Burkitt esporádico, en la región ileocecal y en el peritoneo
  • 97.
  • 98.
  • 99. PRONOSTICO. Es un Linfoma agresivo, con respuesta aceptable a ciclos cortos de quimioterapia en dosis altas , con la que muchos pacientes llegan aparentemente a curarse.
  • 100. NEOPLASIAS DE CELULAS PLASMATICAS, MIELOMA MULTIPLE Y ENTIDADES AFINES Neoplasias linfoides de las células B totalmente diferenciadas, en células plasmáticas. Causa el 15% de las muertes causadas procesos malignos de los leucocitos Histologia. Secretan Ig monoclonal (componente M) intravascular, y cadenas libres pesadas y libres (proteínas de Bence-Jones), depuradas en orina.
  • 101. CLASIFICACION Mieloma multiple (mieloma de células plasmaticas) El mieloma solitario o plasmocitoma LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO (Macroglobulinemiade Waldestrom) Amiloidosis primaria asociada a inmunocitos Gammapatiamoonoclonal de significación desconocida (GMSD
  • 102. MIELOMA MULTIPLE Neoplasia de células plasmáticas con afectación politópica del esqueleto, y ganglionar y de la piel. Causa el 1% de las muertes en los países occidentales Se observanlesiones osteoliticasmultiples diseminadas por todo el esqueleto a cualquier hueso: columna vertebral 66%, costillas 44%, cráneo 31%, pelvis 28%, femur 24%, clavicula 10%, escapula 10%..Los defectos oseos suelen estar repletos de una masa tumoral roja, blanda, gelatinosa.
  • 103. HISTOLOGIA. células plasmáticas normales , o plasmoblastos (cromatina menos densa, un solo nucléolo definido), células multinucleares abigarradas, células en llama (citoplasma rojo vivo), células de Mott (gotas citoplasmáticas de color azul, parecidas a uvas) células con inclusiones (fibrillas, bastocillos, cristalinos, cuerpos de Russell y equivalentes intranucleares, cuerpos de Dutcher)
  • 104.
  • 105. GENETICA. Frecuentes deleciones de 13q y reordenamientos de 14q; 30% casosla t(4;14) (p16,3, q32) que afecta la proliferación celular ASPECTOS DIAGNOSTICOS Proteinas de Bence Jones en orina (electroforesis o calenteamiento) la proteína M (inmunoelectroresis o inmunofijacion) Rx.aspecto de un defecto bien delimitado, en sacabocado, que produce en la placa una imagen redonda “en pompa de jabon”
  • 106. MANIFESTACIONES CLINICAS Dolor de huesos y fractura patológica Hipercalcemia, secundaria a la resorción del hueso confusionmental, debilidad, aletergamiento, estreñimiento y poliuria Proteinuria de Bence Jones (cadenas ligeras toxicas para los tubulos renales) que favorece las lesiones renales. AmiloidosisAL (producción excesiva de cadenas ligeras de las Ig); infecciones por S. pneumoniae, S. aureus y E. coli; insuficiencia renal. Anemia normocitica y normocromica acompañada (raro) de leucopenia y trombocitopenia moderadas
  • 107. LINFOMA LINFOPLASMOCITARIO (Macroglobulinemia de Waldestrom), Neoplasia de células B de los adultos de edad avanzada 60-80 años. Similar a LLC y LLP, pero con diferenciación parcial celular a células plasmáticas. Las células plasmáticas casi siempre secretan IgM monoclonal, que producen el síndrome de hiperviscosidad, Macroglobulinemia de Waldestrom Enfermedad una progresiva incurable. Rara evolución a linfoma de células grandes. Con una mediana de supervivencia de 4 años.
  • 108. LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL (MALToma) Linfomas de células B en GL, bazo y tejidos extraganglionares, con características morfológicas e inmunofenotipicassimilares Mediana edad Predominancia de las células B parecidas a las células normales de la zona marginal Originados en tejidos afectados por procesos crónicos autoinmunitarios (p.e. Glandulas salivales en el S. de Sjogren y tiroides en la Tiroiditis de Hashimoto) o infecciosos (p.e. estomago con gastritis por Helicobacter) reactivo, inmunitario, policlonal, con evolucion a neoplasia de células B monoclonales
  • 109. Figura 4: Endoscopía, estómago – la mucosa presenta difusamente enantema de grado moderado, con discreta nudosidad en la región prepilórica Figura 5: células linfoides infiltrando difusamente la mucosa gástrica con inmunopositividad para el anticuerpo anti-CD20. IHQ, 4X.
  • 110. LINFOMAS DE CELULAS DEL MANTO Constituyen el 3%, en EEUU, y entre el 7-9%, en Europa, de los LNH. Es de predominio en hombre, y la edad de 40-60 años. Patrón de la zona de manto, y difuso.
  • 111.
  • 112.
  • 113. INMUNOFENOTIPO. CD19, CD20, CD5 + , y CD23 -; niveles moderamente altos de cadenas pesadas Ig de superficie (IgM e IgD). Lo distingue de LLC y LLP GENETICA. Traslocacion (11;14) (70% casos), afecta al locus IgH del cromosoma 14 y el locus BCL1 (PRAD1) del cromosoma 11.
  • 114. MANIFESTACIONES CLINICAS. Adenopatias generalizadas y afectación de la MO y el hígado, y esplenomegalia (50% casos). Una minoría presenta síntomas B (fiebre y perdida de peso). 20-40% linfocitosis (<200 000/mm3) Afectación de MO (conglomerados linfoides paratrabecularesno trabeculares), bazo, hígado, ID y colon (poliposislinfomatoide, diseminación multifocal, característica que destaca entre los LNH)
  • 115. NEOPLASIAS DE CELULAS PERIFERICAS Y DE CELULAS CITOLITICAS NATURALES (NK) Neoplasias que presentan un fenotipo similar a la de linfocitos T y células NK maduros. Los tumores de células T maduras comprenden alrededor de 15% de los LNH en EEUU y Europa. Los tumores de células NK son comunes en el Extremo Oriente, pero raros en el Hemisferio occidental. Las mas importantes son
  • 116. LEUCEMIA/LINFOMA DE CELULAS T DEL ADULTO Neoplasia de las células T CD4+, en pacientes infectados por HTLV-1. Japon. células floridas o en hojas de treboly células multinucleadas parecidas a la células RS Proceso rápidamente progresivo, mortal entre 6 meses y 1 año,
  • 117. MICOSIS FUNGOIDE Y SINDROME DE SÉZARY Entidad neoplasica que afecta insidiosamente a las células CD4+ en la piel una mediana de superviviencia de 8-9 años micosis fungoides. células T con un nucleocerebriforme, y pliegues acusados a la membrana nuclear. síndrome de Sézary. eritrodermiaexfoliativa generalizada
  • 120. Índice internacional de factores pronostico para linfomas no Hodgkin