Dr. Soriano PA.
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Melancolia (Hipocrates)
“Intensidad de Ideas” (Haslam 1809)
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Síntomas somáticos.
Perdida de reactividad emocional.
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Delusiones:
pobreza, inadecuasión, culpabilidad, responsabil
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Antidepresivos Triciclicos.
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Amitriptilina: 150 a 200 mg.
Clorimipramina: 30 a 150 mg.
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 Venlafaxina (75 a 150mg), Duloxetina 20 a 120 mg.

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El melancólico acaricia su tristeza....
Depresion neurociencias
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Depresion neurociencias

  1. 1. Dr. Soriano PA.
  2. 2. Es un trastorno común. Prevalencia 5 a 10 %. En el 2020 será la segunda causa de consulta. 30 % de pacientes presenta síntomas depresivos en la consulta de primer nivel.  Trastorno subdiagnosticado y subtratado.  Los pacientes no refieren (hablan) pero tienen signos y síntomas.  2da causa de muerte entre los 20 y 35 años.  50 % de todos los suicidios.  Se presenta en comorbilidad con muchos padecimientos médicos no psiquiátricos.    
  3. 3.       Depresión asociada a uso de sustancias. El diagnostico y tratamiento es facil. Los errores mas frecuentes son tratamientos subterapeuticos en dosis y tiempo. Uso de psicoterapia ó farmacoterapia en vez de ambos tratamientos. Creencia errónea de adicción al tratamiento. Artistas 42%, políticos 41%, intelectuales 36%, compositores 35%, científicos 33%.
  4. 4.         Melancolia (Hipocrates) “Intensidad de Ideas” (Haslam 1809) Espíritus (Jastrow 1901) Estado depresivo (Kraepelin 1921) Subjetivos (Freud 1917) Psicoterapia (1920) Antidepresivos (1950) Terapia electroconvulsiva (1960)
  5. 5.             Presencia minima de 2 semanas. No relacionado a condiciones secundarias. Diestres, social, ocupacional, funcionamiento. Humor depresivo. Anhedonia. Cambio de peso. Alteración del sueño. Agitación psicomotriz. Fatiga o perdida de energía. Reducción de libido. Pensamientos autoreproche, culpa, desesperanza, desilusión, reproc he. Falta de concentración e indecisión.
  6. 6.         Síntomas somáticos. Perdida de reactividad emocional. Variación diurna del humor. Anhedonia. Despertar temprano. Agitación o retardo psicomotor. Perdida ó aumento de apetito. Perdida del deseo sexual, falta de deseo.
  7. 7. Delusiones: pobreza, inadecuasión, culpabilidad, responsabil idad de accidentes, desastres naturales, guerras, punitivo, nihilistas.  Alucinaciones: (auditivas) Voces acusadoras, difamatorias, llanto, ayuda o miedo. (Olfativas) olor desagradable, comida descompuesta. (Visuales) Demonios, el diablo, cuerpos muertos, escenas violentas o de muerte o tortura.  Sintomas catatonicos ó marcado retardo psicomotor. 
  8. 8.       Episodio depresivo clínicamente significativo (síntomas típicos 2, 2 síntomas intensos). Severidad de los síntomas (leve, moderado, severo). Subtipos (Trastorno por desajuste, con o sin síntomas somáticos, melancolía, con o sin síntomas psicóticos. Leve: 2 síntomas típicos y 2 síntomas duros. Moderado: 2 síntomas típicos mas 3 síntomas duros. Severo: 3 síntomas típicos y 4 síntomas severos.
  9. 9.       Otras presentaciones clínicas de la depresión. Presentación indirecta: fatiga, insomnio, cefalea, gastritis, colitis, cambi o de peso. (Diagnostico fatiga crónica ó somatizacion). Confusión, declinación cognitiva, retardo. Desordenes secundarios (anorexia, fatiga, insomnio). Conducta histrionica, síntomas obsesivos, conductas autolesivas, “disforia”, cutting, embotamiento afectivo. Síntomas por abuso de sustancias secundario a
  10. 10.        Depresión atípica. Depresión postparto. Trastorno afectivo estacional. Trastorno disforico premenstrual. Depresión peri menopáusica. Depresion en esquizofrenia. Depresion en trastorno de personalidad (cluster: dramaticos-emociales, ansiosostemerosos).
  11. 11.  Tengo en los últimos tiempos, pero no sé por qué perdí toda mi alegría, no percibidos por encargo de los ejercicios, y de hecho va tan fuerte con mi carácter que este marco hermoso, la tierra, me parece un promontorio estéril, la más excelente posible, el aire, mire usted, este firmamento valiente, este techo majestuoso inquietó con fuego de oro, ¿por qué, parece que no hay otra cosa para mí que una congregación asqueroso y pestilente de vapores. lo que es un pedazo de trabajo es un hombre! cómo noble en razón! en la forma y el movimiento lo expresivo y maravilloso! en la acción cómo como un ángel! en la aprehensión cómo un dios! la belleza del mundo! el parangón de los animales! Y, sin embargo, para mí, ¿qué es esta quintaesencia del polvo? el hombre no me deleita: no, ni la mujer tampoco.
  12. 12.     Prevalencia: 2 a 5 % A lo largo de la vida: 10 a 20 %. Sexo: 1:2 (hombres vs mujeres). Factores de riesgo: Heredabilidad 40 a 70 %, Experiencias infantiles (perdida parental, incapacidad parental, abuso sexual, rasgos de personalidad ansiosotemeroso, dramatico-emocial, estado civil, eventos adversos vitales, resiliencia, flexibilidad mental, asertividad, enfermedades
  13. 13.        No se encuentra bien entendida. Factores biologicos: Factores psicologicos: Factores sociales: Estresores precipitantes y perpetuadores. Ambiente   Mente   Cuerpo. Perdida  Transductor   Actividad adrenergica.
  14. 14. Cambios cerebrales estructurales: (Hipocampo izquierdo, Lobulo parietal izquierdo, area de asociacion frontal).  Cambios cerebrales funcionales (Hipoperfusion frontal, temporal y parietal “en adultos”).  Cambios cerebrales funcionales: (Incremento de la perfusion en el frontal y cortex cingulado).  Anormalidades de neurotransmisores: alteracion enzimatica, de recaptura, de degrunulacion, de transmision de: 5Ht, NA, DA, ACh.  Anomalias endocrinas: PRL, GH, CRF, ACTH, cortisol, TNF, IL, Cq.  Cambios de patron del sueño: SWS reduccion total de sondas lentas durante el sueño y acortamiento de latencia del REM. (Incremento colinergico y/o reduccion serotoninergica y conductancia noradrenergica). 
  15. 15. yo Superyó  Zona Critica para las Funciones Ejecutivas:   Su alteracion produce  Inflexibilidad  Problemas de Planeación  Problemas para solvencia.  Campo de dirección de conducta.  Involucra el funcionamiento social y emocional Su alteracion produce: ◦ Desinhibition ◦ Hiperactividad ◦ Labilidad Emocional ◦ Agresividad ◦ Reduce el autocontrol y autovigilancia Id   Importante en la activación de la conducta. Su alteracion genera ◦ Mutismo acinetico ◦ Abulia ◦ No hay conducta expontanea ◦ Alteracion de la iniciación de la conducta
  16. 16.  Personalidad y temperamento.  Respuesta sensorial, Regulación contextual, Manifestación emocional.  Temperamento neurotico, vulnerabilidad.  Hiperarousal autonomica, labilidad emocional.  Disrupción de normas sociales, marital o de interrelaciones. Eventos adversos tempranos, estresores crónicos.
  17. 17.  Causalidad social: (Teoría de la atribución)  La teoría de la atribución de Weiner trata de analizar cómo explicamos tanto el comportamiento de las personas y los acontecimientos de la vida, lo que en psicología social recibe el nombre de proceso atributivo. Para Heider, tendemos a atribuir la conducta de los demás a una de entre dos causas posibles: una causa interna (rasgos de personalidad, inteligencia, motivación, etc...) o una causa externa (suerte, situación, acciones de terceras personas...).
  18. 18.  Causalidad social: (Teoría de la atribución) Locus Interno o Externo. Un sujeto que efectúe atribuciones internas a sus éxitos ganará en motivación y autoestima. Un individuo que atribuya sus fracasos a factores personales. El éxito o el fracaso de la tarea son ajenos al sujeto. Estabilidad. Se el sujeto atribuye su fracaso a factores que juzga estables en el tiempo, su motivación de logro descenderá. Controlabilidad. El fracaso se debe a factores que no dependen de él.
  19. 19.        Causalidad social: (Teoría de la atribución) Distintividad. Consenso. Consistencia. Influencia. Disonancia cognitiva. Conducta vicaria.
  20. 20.           Selección social: Hombre vs Mujer. Blanco vs negro. Bueno vs malo. Heterosexual vs homosexual. Pobreza vs riqueza. Creyente vs ateo. Conocimiento vs ignorancia. Original vs generico. Todo vs nada.
  21. 21.       Toda verdad esta entre el si y el no. Únicamente en las situaciones extremas hay una sola verdad. Lo que consideras la verdad mas absoluta es solo la verdad tuya, hay muchas. Entre tantas verdades que hay, debes la única tuya. Alcanzar la verdad es imposible, porque hay varias y se contradicen. Los mares, según los optimistas, ligan los continentes. Dicen los pesimistas que los separan.  Mariana Frenk-Westheim.
  22. 22.    Antropocentrismo El antropocentrismo es la doctrina que en el plano de la epistemología sitúa al ser humano como medida de todas las cosas y en el de la ética defiende que los intereses de los seres humanos es aquello que debe recibir atención moral por encima de cualquier otra cosa. Así la naturaleza humana, su condición y su bienestar –entendidos como distintos y peculiares en relación a otros seres vivos– serían los únicos principios de juicio según los que deben evaluarse los demás seres y en general la organización del mundo en su conjunto.
  23. 23.   Androcentrismo La palabra androcentrismo hace referencia a la práctica, consciente o no, de otorgar a los varones o al punto de vista masculino una posición central en la propia visión del mundo, de la cultura y de la historia. Se le opone el ginocentrismo.  El término androcentrism, fabricado sobre la raíz griega andro- (ἀνδρός, «hombre, varón»), fue introducido en el debate sociológico por la estadounidense Charlotte Perkins Gilman con su obra de investigación The ManMade World; or, Our Androcentric Culture, publicada en 1911. En ella, Perkins Gilman describía las prácticas sociales que definía como androcéntricas y los problemas derivados de dichas prácticas.
  24. 24.       Distimia, trastornos de estrés,bipolar, obsesivo compulsivo, panico, fobias, alimentacion, esquizoafectivo, esquizofrenia, trastornos de personalidad, borderline. Demencia, parkinson, huntington, esclerosis multiple, evc, epilepsia, tumores, tce. Addison, cushing, hipo-hipertiroidismo, sindrome premenstrual, menopausea, prolactinomas, hipohiperparatiroidismo, hipopanpituitarismo. Hipoglucemia, hipercalcemia, porfiria. Anemia, Lupus, sifilis, lyme, HIV, apnea del sueño. Bbloqueadores, esteroides, ranitidina, sedantes, quimiotera picos, hormonas estrogenos, progesterona, testosterona, antipsicoticos, al cohol, benzodiacepinas, opioides, cocaina, marihuana, anf etaminas, etc. Etc.
  25. 25.  Puntos centrales  La depresión ocurre a cualquier edad, el inicio a edad     media es mas crónica, se asocia a eventos vitales, se mantiene subclinica. Solo 25 % de los casos duran mas de un año, los episodios son recurrentes, del 10 al 20 se mantienen por mas de 2 años, evidencia de 10 años o mas. Hay riesgo de síntomas residuales, humor bajo, ansiedad, del sueño, reducción del libido, fatiga, cefalea, síntomas gastrointestinales. Se calcula que 4 % son intratables y de por vida. Mortalidad 13 % por suicidio asociado a episodios severos (4). RR 1.37 – 2.49 (suicidio, drogas, accidentes, enfermedades cardiovasculares, infecciones respiratoria, autoinmunes, oncologicas, endocrinas.
  26. 26.    Historia (precipitantes sociales, medicación, enfermedades, periodo s subclinicos, intentos suicidas o gestos, tratamientos, estado premorbido, personalidad, historia familiar. Aplicar MMSE, MINI, Beck ó Hamilton, Coviraski. Impulsibidad pluckin, desesperanza, razones para vivir, riesgo suicida. Evaluación y elección de psicoterapia.
  27. 27.  Estados severos se debe considerar el ingreso hospitalario con o sin consentimiento del paciente.  "El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí misma , aunque esté sometida a patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del Tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento(…)”.  La decisión de internamiento forzoso e involuntario se contempla como una medida excepcional, necesaria y limitada en el tiempo, debiendo quedar sin efecto nada mas desaparezcan las excepcionales causas que lo motiven.  Para que la medida resulte procedente, habrá de evidenciarse tanto la necesidad o conveniencia para el propio afectado, desde el punto de vista terapéutico, como la peligrosidad para sí o para otros.
  28. 28.  NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA2-1994, PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD EN UNIDADES DE ATENCION INTEGRAL HOSPITALARIA MEDICO-PSIQUIATRICA  Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud.  HECTOR FERNANDEZ VARELA MEJIA, Director General de Regulación de los Servicios de Salud, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, con fundamento en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 38 fracción II, 47 de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, 3o. fracción VI, 5o., 6o. fracción I, 7o. fracción I, 9o., 14, 32, 33, 72, 73, 74, 75, y 76 de la Ley General de Salud y en los artículos 121, 122, 123, 124, 125, 126, 129, 130, 131, 132, y 133, del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, 8o. fracción IV y 24 fracción II y XV del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud,
  29. 29.           Riesgo suicida. Riesgo homicida. Depresión post-parto. Significativa auto-negligencia. Síntomas depresivos severos. Síntomas psicóticos severos. Falta de soporte social, abandono. Terapia electroconvulsivo. Tratamiento de paciente resistente. Comorbilidad severa.
  30. 30.         Tratamiento antidepresivo sin manifestaciones psicóticas. Tratamiento de primera línea (farmacoterapia y psicoterapia). Factores para elegir el farmaco: Edad, sexo, comorbilidad, tolerabilidad, efectos adversos, sintomatología predominante, sueño, energía, síntomas mixtos, riesgo suicida. Evaluación de respuesta al tratamiento (6 semanas) hasta llegar a la DMT dosis mínima toxica. 25 % de los casos pasan a segunda linea. 25 % de los casos presentan efectos adversos. 50 % de los casos son respondedores parciales. TEC puede ser primera linea con sintomas biologicos +++.
  31. 31. Antidepresivos Triciclicos.  Ventajas: eficaz, bajo corto, el mejor y conocido.  Desventajas: Toxicidad en sobredosis, menos tolerabilidad, alteración de la conducción eléctrica cardiaca.  Contraindicaciones: IAM, Bloqueos, arritmias, enfermedad hepatica, embarazo, lactancia.  Precaución: cardiovascular, hepatica, renal, endocrina, hipertrofia prostatica, glaucoma, constipación, riesgo suicida, jovenes.  Interacciones farmacologica: alcohol, anticoagulantes, antihipertensivo, anticonvulsion antes, benzodiacepinas, digoxina, tabaquismo, morfina, I MAo´s, ISRS.  Monitorizacion: cardiaca, hepatica, BH, QS.
  32. 32. Antidepresivos triciclicos.  Inhibición de la recaptura de serotonina, noradrenalina y dopamina.  Efecto anticolinergico (antimuscarinico M1): resequedad de boca, vision borrosa, constipacion, retencion urinaria, confusion, alteracion de memoria, palpitaciones, taquicardia.  Antagonismo adrenergico alfa 1: hipotensión, taquicardia, disfuncion sexual.  Antagonismo 5Ht2: Axiolisis, sedación, funcion sexual.  Antihistaminico H1: Aumento de peso, sedacion, torpeza, lentitud.
  33. 33. Antidepresivos triciclicos    Amitriptilina: 150 a 200 mg. Clorimipramina: 30 a 150 mg. Imipramina: 50 a 100 mg.
  34. 34. IMAO´s y RIMA´s.  Mecanismo de acción: inhibición irreversible de la MAO-A y MAO-B; acumulando la monoaminas en el espacio intersinaptico es decir aumento de NA, DA, 5HT.  Efectos adversos: Crisis hipertensiva por inhibición de la MAO intestinal, pasando a circulación general. Alimentos ricos en tiramina, quesos, vinos, bebidas alcoholicas, carne desecada, enlatados, procesados. Medicamentos: simpaticomimeticos (metilfenidato, fenfluramina, efedrina, fenilefrina, ldopa, TCA, ISRS, RIMA´s, hierva de san juan.  Otros efectos: accion antimuscarinica, hepatotoxicidad, insomnio, ansiedad , perdida de apetito, ganancia de peso.
  35. 35. IMAO´s y RIMA´s.  Indicación: Farmaco de segunda linea, pacientes resistentes, sintomas atipicos, con ansiedad.  Precaución: Enfermedades cardiovasculares, falla hepatica, hipertension, hipertiroidismo, porfir ia, feocromocitoma.  Ventajas: Eficacia conocida.  Desventajas: Restricción dietetica, interacciones farmacologica.  Moclobemide (RIMA): 10 a 40 mg
  36. 36.  Mecanismo de acción: Inhibición de la recaptura de serotonina, aumentando su disponibilidad en el espacio intersinaptico.  Agonismo 5HT1A: Efecto antidepresivo, ansiolitico, anti obsesivo, anti-bulimico.  Agonismo 5HT2: Agitación, acatisia, ansiedad, insomnio.  Agonismo 5Ht3: Nausea, diarrea, cefalea, GI. Ventajas: Facil dosificación, tolerabiliad, baja cardiotoxicidad, anticolinergia, baja toxicidad en sobredosis.  Desventajas: efectos adversos gastrointestinales, cefalea, insomnio, es menos efectivo en trastornos mayores. 
  37. 37.    Contraindicaciones: Episodio maniaco, uso concomitante de IMAO´s. Precauciones: afecta al citocromo P450, se modifica su farmacinetica. Interacciones farmacologicas: Alcohol, anticoagulantes, benzodiacepinas, b bloqueadores, cimetidina, hipoglucemiantes, litio, IMAO´s, morfina, TCA, teofilina, etc.
  38. 38.       Citalopram: 20 a 60 mg. Escitalopram: 10 a 20 mg. Fluoxetina: 20 a 60 mg. Fluvoxamina: 100 a 300 mg. Paroxetina: 20 a 60 mg. Sertralina: 50 a 200 mg.
  39. 39.  ISRS-NA  Venlafaxina (75 a 150mg), Duloxetina 20 a 120 mg.  TeCA´s  Mianserina 30 a 90 mg “Sedacion”.  SARI´s  Trazodona 150 a 600 mg, “depresión, insomnio”  NaSSA  Mirtazapina: 15 a 45 mg “depresion ansiosa”  NARI´s  Reboxetina: 4 a 12 mg “Depresion atipica”  NDRI  Bupropion: 150 a 300 mg “Depresion, adicciones”
  40. 40.       TEC: Casos severos. Psicocirugia: Tractotomia subcaudado, cingulotomia anterior, leucotomia limbica, capsulotomia anterior. Fototerapia. Estimulación magnetica transcraneal. Terapia magneto-convulsiva. Estimulacion del nervio vago.
  41. 41.           Formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos cognitivos. Fuerte alianza terapéutica. Colaboración y participación activa. Orientada a objetivos y centrada en problemas determinados. Destacar el presente. El paciente es su terapeuta, prevención de recaídas. Limite en tiempo. Sesiones estructuradas. Identifica y evalúa pensamientos y comportamientos, y actuar en consecuencia. Se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el animo y la conducta.
  42. 42.  Un poco de tristeza es un poco de tristeza. Un poco de felicidad es felicidad.  El melancólico acaricia su tristeza.  La gran felicidad esta hecha de pequeñas renuncias. ▪ Mariana Frenk- Westheim.

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