INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

DIPLOMADO EN IMAGEN CLÍNICA
CIRUGÍA GENERAL
Dr. Victor Manuel Martínez Vargas

Méxic...
ACALASIA
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
•

1674. Sir Thomas Willis describió la acalasia tratando al
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DEFINICIÓN
Trastorno motor esofágico primario caracterizado
por relajación anormal del EEI y ausencia de
peristalsis esofá...
• Incidencia:

0.5 a 1 casos por 100,000 personas por año

en E.U.
• Prevalencia : 10 / 100,000 Habitantes.
• (♀ = ♂)
• 25...
• Primaria

(idiopática)

• Secundaria.

Enfermedad de Chagas.

• Pseudoacalasia.

Willians, V; et al. Achalasia of the Es...
ACALASIA

Degeneración
de fibras Vágales y↓de
células ganglionares.

Degeneración del
plexo Mientérico
(Auerbach).
Perdida...
DIAGNÓSTICO
Tiempo medio: 2 años

Síntomas:
Disfagia
Regurgitación
Pérdida de peso
Dolor torácico
Pirosis
Tos nocturna
•Za...
DIAGNOSTICO
 Radiología

característica:
Rx Tórax, SEGD.

 Evidencia

manométrica:

Manometría
 Ausencia

de malignidad...
RADIOLOGIA

Dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica.
RADIOLOGIA

EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)
TAC
•

Clasificación:
•

Tipo I Precoz: trastorno
motor, sintomático, sin
dilatación esofágica.

•

Tipo II No avanzado: con
d...
MANOMETRIA
GOLD STANDARD
1- Aumento del tono EEI. (presión en reposo>45
mmHg ó presion residual > 10 mmHg)
2- Ausencia de ...
MANOMETRIA DE ESÓFAGO
MANOMETRIA ESOFAGICA
•

Manometría esofágica
ENDOSCOPIA
1. Descartar malignidad (pseudoacalasia)
Presentación tardía (> 60 años)
Corta evolución (< 6 meses)
Excesiva p...
•Endoscopia

▫ Esfínter esofágico

inferior
cerrado o fruncido.
▫ Presencia en

luz

esofágica
de abundantes
secresiones
y...
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:

Aliviar los síntomas
Mejorar el vaciado esofágico
Prevenir complicaciones (megaesófago)
EVALUACI...
FARMACOLOGICO
Nitratos y antagonistas Ca

Efecto variable y de corta duración



(escaso efecto sobre el vaciamiento esof...
Nitratos
Relajantes
Bloq Ca++

•

Isosorbide
10-20 mg VO Antes de las comidas
Toxina Botulínica 60- 100 U
Por endoscopia
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TOXINA BOTULINICA
 Alivio

inmediato (85%)  6 meses (50%)

(Necesidad de nuevas inyecciones)
 Menos

eficaz que la dila...
TRATAMIENTO: TOXINA BOTULÍNICA


INDICACIONES
Edad avanzada
 Previa perforación esofágica
 Divertículo epifrénico
 Enf...
DILATACION NEUMATICA
Tratamiento no quirúrgico más eficaz

Parkman HP, Reynolds JC, Ouyang A, Rosato EF, Eisenberg JM, Coh...
DILATACION NEUMATICA
Resultados excelentes a medio plazo
Mejoría en el 65-90% al año
A los 5 años (50% nuevas dilataciones...
DILATACION NEUMATICA
* Predictores de buena respuesta:
- Edad > 40 años
- Presión tras dilatación < 10 mmHg
* Complicacion...
MIOTOMIA QUIRÚRGICA
Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 años)
Técnica laparoscópica
Complicaciones:
RGE (10%) Asociar fu...
CARCINOMA DEL ESÓFAGO
Dr. Victor Manuel Martínez Vargas
ANTECEDENTES


El cáncer de esófago es la neoplasia de mayor
crecimiento en E.U.



Continua siendo el 6º lugar con una ...
ANTECEDENTES


El carcinoma epidermoide se origina en la capa de
epitelio escamoso nativo del esófago y se
encuentra en e...
ANTECEDENTES


El adenocarcinoma hoy en día representa el 70%
de los carcinomas de esófago diagnosticados en
E.U.


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CUADRO CLÍNICO


Estadio temprano: ASINTOMATICO. Cuadro similar
al del Reflujo (Regurgitación, pirosis e indigestión).

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DIAGNOSTICO


Esofagograma
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 Nos da una imagen anatómica y funcional
 Permite diferenciar lesione...
DIAGNÓSTICO
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Endoscopia
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Naturaleza (Friable, firme, polipoide), Extensi...
DIAGNÓSTICO


TAC


Estudio de Extensión para determinar Estadio.

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DIAGNÓSTICO
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Permite determinar con mayor precisión la profundidad,
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Cancer esofagico circunferencial

USG endoscopico que demuestra
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DIAGNÓSTICO


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Pocas circunstancias en que se utiliza.
 Permite identificar compromiso neural y vascular con
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DIAGNÓSTICO
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Sensibiliad de 88% y Especificidad de 93% para evaluar
enfermedad metastásica.

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DIAGNOSTICO


Modalidades minimamente invasivas
Broncoscopia
 Mediastinoscopia
 Toracoscopia
 Laparoscopia
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ESTADIFICACIÓN
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TRATAMIENTO


Paliativo
Radioterapia / Quimioterapia
 Férula esofágica permanente
 Yeyunostomia




Curativo
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ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
Dr. Victor Manuel Martínez Vargas
EPIDEMIOLOGÍA


Continua siendo una de las enfermedades mas
prevalente y costosa del tracto gastrointestinal.



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PATOGÉNESIS


90% de las ulceras duodenales y 75% de las
gástricas se asocian con infección por H. Pylori.
Lesión tisular...
PATOGÉNESIS ULCERA DUODENAL


Los unicos requisitos relativamente absolutos son
secrecion acida y pepsina en combinacion ...
PATOGÉNESIS ULCERA GASTRICA


La localización ayuda a determinar la patogénesis.
CUADRO CLÍNICO


Ulcera Duodenal
Dolor epigástrico que mejora con la comida. Episódico.
Estacional (otoño y primavera).
...
DIAGNOSTICO


Dos principales medios diagnosticos:



Radiografia gastrointestinal Contrastada
Menos costosa
 Exactitud...
TRATAMIENTO
Antiácidos
 Bloqueadores H2
 Inhibidores de bomba de protones
 Sucralfato
 Erradicación de H. Pylori


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Sesion clinica 30 de noviembre
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  1. 1. INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIPLOMADO EN IMAGEN CLÍNICA CIRUGÍA GENERAL Dr. Victor Manuel Martínez Vargas México DF, a 30 de Noviembre de 2013
  2. 2. ACALASIA
  3. 3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS • 1674. Sir Thomas Willis describió la acalasia tratando al paciente con dilatación con un hueso de ballena. • 1881. Von Mikulicz la describe como un cardioespasmo indicando que los síntomas se debían a un problema funcional, más que mecánico. • 1929. Hunt y Rake demostraron que la causa es una falla del EEI para relajarse y se le acuñó el término acalasia. • 1913. Ernest Heller describió la cardiomiotomía como tratamiento para la acalasia. Williams V, Peters J. Achalasia of the Esophagus: A Surgical Disease J Am Coll Surg. 2009: 208 :1: 151-162.
  4. 4. DEFINICIÓN Trastorno motor esofágico primario caracterizado por relajación anormal del EEI y ausencia de peristalsis esofágica. Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology 2010; 139: 369-374
  5. 5. • Incidencia: 0.5 a 1 casos por 100,000 personas por año en E.U. • Prevalencia : 10 / 100,000 Habitantes. • (♀ = ♂) • 25-60 años • Garcia-Alvarez J, Ruiz-Vega A, Rodriguez-Wong, Hernandez-Reguero JL. Miotomia de Heller con funduplicatura en el tratamiento endoquirurgico de la acalasia. Cir Ciruj 2007;75:263-269. • Birgisson S, Richter JE. Achalasia in Iceland, 1952–2002: an epidemiologic study. Dig Dis Sci 2007;52:1855–1860.
  6. 6. • Primaria (idiopática) • Secundaria. Enfermedad de Chagas. • Pseudoacalasia. Willians, V; et al. Achalasia of the Esophagus: A Surgical Disease. Journal American College of Surgeons. January 2009. Vol 208 No1.
  7. 7. ACALASIA Degeneración de fibras Vágales y↓de células ganglionares. Degeneración del plexo Mientérico (Auerbach). Perdida de Neuronas Inhibitorias (↓VIP, ↓Síntasa de ácido Nítrico). World J Gastroenterol 2012 April 14; 18(14): 1573-1578 Pérdida de relajación del EEI, así como ausencia de Peristálsis.
  8. 8. DIAGNÓSTICO Tiempo medio: 2 años Síntomas: Disfagia Regurgitación Pérdida de peso Dolor torácico Pirosis Tos nocturna •Zaninotto 90-100% 75- 98% 48- 60% 40- 66% 40% 30% G, Costantini M, Rizzetto C, Zanatta L, Guirroli E, Portale G, et al. Four Laparoscopic myotomy for esophageal achalasia, the Center's Experience.Ann Surg 2008; 248: 1023-30.
  9. 9. DIAGNOSTICO  Radiología característica: Rx Tórax, SEGD.  Evidencia manométrica: Manometría  Ausencia de malignidad: Endoscopia, TAC.  Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology 2010; 139: 369-374
  10. 10. RADIOLOGIA Dilatación esofágica con ausencia de cámara gástrica.
  11. 11. RADIOLOGIA EGD: 1ª técnica diagnóstica (S 95%)
  12. 12. TAC
  13. 13. • Clasificación: • Tipo I Precoz: trastorno motor, sintomático, sin dilatación esofágica. • Tipo II No avanzado: con dilatación <10 cm (8 cm para otros autores revisados) • Tipo III Avanzado: con dilatación >10 cm • Tipo IV Avanzado: con dilatación más de 10 cm y de tipo megaesófago sigmoideo Rev. méd. Chile v.130 n.9 Santiago sep. 2002
  14. 14. MANOMETRIA GOLD STANDARD 1- Aumento del tono EEI. (presión en reposo>45 mmHg ó presion residual > 10 mmHg) 2- Ausencia de relajación o relajación incompleta con la deglución. 3- Aperistalsis del esófago. Fisichella PM, Raz D, Palazzo F, et al. Clinical, radiological, and manometric profile in 145 patients with untreated achalasia. World J Surg 2008;32:1974–1979.
  15. 15. MANOMETRIA DE ESÓFAGO
  16. 16. MANOMETRIA ESOFAGICA • Manometría esofágica
  17. 17. ENDOSCOPIA 1. Descartar malignidad (pseudoacalasia) Presentación tardía (> 60 años) Corta evolución (< 6 meses) Excesiva pérdida de peso Dificultad para pasar el endoscopio 2.Evaluar la mucosa: candidiasis Pohl D. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 297-303.
  18. 18. •Endoscopia ▫ Esfínter esofágico inferior cerrado o fruncido. ▫ Presencia en luz esofágica de abundantes secresiones y restos alimentarios. Pohl D. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16: 297-303.
  19. 19. TRATAMIENTO OBJETIVOS: Aliviar los síntomas Mejorar el vaciado esofágico Prevenir complicaciones (megaesófago) EVALUACION DE LA RESPUESTA Sintomática Velocidad de vaciado esofágico Francis DL, Katzka DA. Achalasia: update on the disease and its treatment. Gastroenterology 2010; 139: 369-374
  20. 20. FARMACOLOGICO Nitratos y antagonistas Ca Efecto variable y de corta duración  (escaso efecto sobre el vaciamiento esofágico)  Efectos adversos frecuentes y taquifilaxia  Tratamiento con imposibilidad de otras terapias Richter JE. Update on the management of achalasia: balloons, surgery, and drugs. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008; 2: 435-45.
  21. 21. Nitratos Relajantes Bloq Ca++ • Isosorbide 10-20 mg VO Antes de las comidas Toxina Botulínica 60- 100 U Por endoscopia Nifedipina 60-90 mg VO Antes de las comidas Cheatham JG, Wong RK. Current approach to the treatment of achalasia. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13: 219-225
  22. 22. TOXINA BOTULINICA  Alivio inmediato (85%)  6 meses (50%) (Necesidad de nuevas inyecciones)  Menos eficaz que la dilatación neumática y la miotomía.  Buena alternativa en ancianos (mejor respuesta y más coste-efectivo)  Escasas complicaciones (no complica posteriores tratamientos) Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, et al. Intrasphincteric botulinum toxin for the treatment of achalasia. N Engl J Med 1995; 332:774–778.
  23. 23. TRATAMIENTO: TOXINA BOTULÍNICA  INDICACIONES Edad avanzada  Previa perforación esofágica  Divertículo epifrénico  Enfermedades concomitantes  Falla a miotomía o dilatación neumática  Corta esperanza de vida   CONTRAINDICACIONES Embarazo  Hipersensibilidad a albumina   EFECTIVIDAD A un mes 77 a 93%  A 6 meses 53-66%  A los 12meses 29-67%  Pasricha PJ, Ravich WJ, Hendrix TR, et al. Treatment of achalasia with intrasphincteric injection of botulinum toxin. A pilot trial. Ann Intern Med 1994;121:590–591.
  24. 24. DILATACION NEUMATICA Tratamiento no quirúrgico más eficaz Parkman HP, Reynolds JC, Ouyang A, Rosato EF, Eisenberg JM, Cohen S. Pneumatic dilatation or esophagomyotomy treatment for idiopathic achalasia: clinical outcomes and cost analysis. Dig Dis Sci 2008;38:75-85.
  25. 25. DILATACION NEUMATICA Resultados excelentes a medio plazo Mejoría en el 65-90% al año A los 5 años (50% nuevas dilataciones) Las dilataciones sucesivas son menos eficaces. Tras 3 dilataciones sin éxito  Qx. Chuah SK, Hu TH, Wu KL, Chen TY, Changchien CS, Lee CM. The role of barium esophagogram measurements in assessing achalasia patients after endoscopeguided pneumatic dilation. Dis Esophagus 2009; 22: 163-168
  26. 26. DILATACION NEUMATICA * Predictores de buena respuesta: - Edad > 40 años - Presión tras dilatación < 10 mmHg * Complicaciones: PERFORACION (2%): mortalidad (0,2%). * Menor incidencia de RGE que la cirugía Sanchez-Pernaute A, Aguirre EP, Talavera P, et al Laparoscopic approach to esophageal perforation secondary to pneumatic dilation for achalasia. Surg Endosc 2009;23:1106–1109.
  27. 27. MIOTOMIA QUIRÚRGICA Más eficaz a largo plazo (85% a los 5 años) Técnica laparoscópica Complicaciones: RGE (10%) Asociar funduplicatura Mortalidad postoperatoria < 0.3% Menor riesgo perforación (2-3%) No complicada por técnicas endoscópicas previas Annals of Surgery • Volume 248, Number 6, December 2008
  28. 28. CARCINOMA DEL ESÓFAGO Dr. Victor Manuel Martínez Vargas
  29. 29. ANTECEDENTES  El cáncer de esófago es la neoplasia de mayor crecimiento en E.U.  Continua siendo el 6º lugar con una incidencia de 20 por cada 100’000 y representa el 4% de los nuevos casos de cáncer diagnosticado en Norteamérica.  Dos tipos histológicos: Carcinoma epidermoide  Adenocarcinoma 
  30. 30. ANTECEDENTES  El carcinoma epidermoide se origina en la capa de epitelio escamoso nativo del esófago y se encuentra en el tercio medio y superior de éste en el 70%.  Se relaciona con factores ambientales: Alcohol y tabaco, Comidas (nitrosaminas), Cáusticos, etc.  La tasa de supervivencia a 5 años varia desde 70% en lesiones polipoides hasta 15% en tumores avanzados.
  31. 31. ANTECEDENTES  El adenocarcinoma hoy en día representa el 70% de los carcinomas de esófago diagnosticados en E.U.  Relación directa con incremento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dieta occidental y el consumo de inhibidores de bomba de protones y H2.  Se origina de uno de tres lugares: Glándulas submucosas  Islotes heterotópicos de epitelio columnar  Degeneración maligna del esófago de Barret. 
  32. 32. CUADRO CLÍNICO  Estadio temprano: ASINTOMATICO. Cuadro similar al del Reflujo (Regurgitación, pirosis e indigestión). DISFAGIA  PERDIDA DE PESO   Sensación de ahogamiento, tos, aspiración por fistula traqueoesofágica, ronquera, paralisis de cuerdas vocales son sintomas de enfermedad avanzada
  33. 33. DIAGNOSTICO  Esofagograma Un buen primer estudio  Nos da una imagen anatómica y funcional  Permite diferenciar lesiones intraluminales de las intramurales así como compresiones intrínsecas de las extrínsecas  Sensibilidad / Especificidad: 95% (Doble contraste) 
  34. 34. DIAGNÓSTICO  Endoscopia  Permite documentar Localización de la lesión, Naturaleza (Friable, firme, polipoide), Extensión, Relación con la UEG, Cardias y/o musculo cricofaríngeo, Distensibilidad del estómago.  Sensibilidad / Especificidad : 90-94.5%  Permite realizar el estudio de elección: Biopsia.  Permite realizar incluso diagnostico/terapéuticas: Mucosectomía. alternativas
  35. 35. DIAGNÓSTICO  TAC  Estudio de Extensión para determinar Estadio.  Determina La longitud del tumor, Engrosamiento de la pared, Status ganglionar, Enfermedad distante.  Exactitud : T 57%, N 74%, M 83%.
  36. 36. DIAGNÓSTICO  USG Endoscópico  Permite determinar con mayor precisión la profundidad, extensión, grado de compromiso luminal, el estado de los nodos linfáticos regionales y estructuras adyacentes.  Exactitud: T1 84%, T4 95%.  Sensibilidad 78% / Especificidad 60% para nodos linfáticos en general.  Sensibilidad 72% / Especificidad 97% para nodos linfáticos celiacos
  37. 37. Cancer esofagico circunferencial USG endoscopico que demuestra invasion de capas internas
  38. 38. DIAGNÓSTICO  RMN Pocas circunstancias en que se utiliza.  Permite identificar compromiso neural y vascular con mayor precisión.  Exactitud para estadificar T y N de 74% 
  39. 39. DIAGNÓSTICO  PET  Sensibiliad de 88% y Especificidad de 93% para evaluar enfermedad metastásica.  Sensibilidad de 72%, Especificidad de 86% y exactitud de 76% para evaluar compromiso ganglionar (N).
  40. 40. DIAGNOSTICO  Modalidades minimamente invasivas Broncoscopia  Mediastinoscopia  Toracoscopia  Laparoscopia 
  41. 41. ESTADIFICACIÓN
  42. 42. ESTADIFICACIÓN
  43. 43. TRATAMIENTO  Paliativo Radioterapia / Quimioterapia  Férula esofágica permanente  Yeyunostomia   Curativo Quirúrgico. Solo cuando sea posible una resección R0.  Mucosectomia endoscopica en T1 intramucosos.  Esofagectomia (transhiatal, Ivor Lewis  Quimioterapia Neo o Coadyuvante. 
  44. 44. ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA Dr. Victor Manuel Martínez Vargas
  45. 45. EPIDEMIOLOGÍA  Continua siendo una de las enfermedades mas prevalente y costosa del tracto gastrointestinal.  Incidencia anual de ulcera activa en E.U. 1.8%, aproximadamente 500’000 casos nuevos al año.  3-4 millones de pacientes al año son diagnosticados y tratados por un medico y otros 3-4 millones se automedican.  Se realizan 130’000 cirugías al año y 9000 pacientes mueren por complicaciones.
  46. 46. PATOGÉNESIS  90% de las ulceras duodenales y 75% de las gástricas se asocian con infección por H. Pylori. Lesión tisular local  Inducción de una respuesta inmune de la mucosa local  Incremento de los niveles de gastrina con el subsecuente incremento de la secreción acida   Después de la infección por H. Pylori, la ingestión de AINES es la causa mas frecuente.  Hiperacidez e hipergastrinemia.
  47. 47. PATOGÉNESIS ULCERA DUODENAL  Los unicos requisitos relativamente absolutos son secrecion acida y pepsina en combinacion ya sea con infeccion por H. Pylori o ingestion de AINES.  Cerca del 70% de los pacientes con ulcera duodenal tiene una secrecion máxima de acido dentro de rangos normales.
  48. 48. PATOGÉNESIS ULCERA GASTRICA  La localización ayuda a determinar la patogénesis.
  49. 49. CUADRO CLÍNICO  Ulcera Duodenal Dolor epigástrico que mejora con la comida. Episódico. Estacional (otoño y primavera).  Cuando es persistente, referido a espalda o con irritación peritoneal es signo de complicación   Ulcera Gástrica Dolor epigástrico que irradia a la izquierda, mejora con el ayuno. Episódico.  Puede existir perdida de peso y síntomas de sangrado.  La complicación mas común es la perforación y generalmente ocurren en la curvatura menor. 
  50. 50. DIAGNOSTICO  Dos principales medios diagnosticos:  Radiografia gastrointestinal Contrastada Menos costosa  Exactitud 90%   Endoscopia   Permite toma de biopsia Test de busqueda de H. pylori
  51. 51. TRATAMIENTO Antiácidos  Bloqueadores H2  Inhibidores de bomba de protones  Sucralfato  Erradicación de H. Pylori   Tratamiento quirúrgico En caso de enfermedad intratable.  Complicaciones agudas (sangrado, perforación, penetración) 

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