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02/03/2013  • No indicada en    pacientes con                                           Indicaciones Endoscopia    síntoma...
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02/03/2013• Procinéticos:   – Metoclopramida,     Domperidona,     Cinitaprida   – Evidencia limitada     ¿regurgitación?....
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02/03/2013• El reflujo suele ser asintomático si no                Cirugía antirreflujo.  existe esofagitis. La pirosis es...
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Hernia hiatal, esofagitis y erge

  1. 1. 02/03/2013 HERNIA HIATAL Y ENFERMEDAD POR REFLUJO HERNIA GASTROESOFAGICO HIATAL DR. SANTINO FIGUEROA ANGEL CLASIFICACIÓN DEFINICIÓN Tipo I (deslizante) • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Prolapso del Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias estómago La hernia hiatal en posición normal proximal hacia el es una condición (paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posición tórax a través del hiato esofágico esencialmente adquirida por rodamiento) intraabdominal normal del diafragma. Anormalidades Frecuente de las más frecuentes hernias que afectan el diafragmáticas, TGI superior CLASIFICACIÓN • Dislocación cefálica del cardias en el mediastino Mixta • Dislocacion cefálica de Tipo I posterior (combinada) cardias y el fondo gástrico (deslizante) • Tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya pared posterior está formada por el estómago Tipo • Dislocación cefálica del fondo gástrico con cardias en posición normal(paraesofágica o • Unión esófago-gástrica localizada en su posiciónpor rodamiento) intraabdominal normal 1
  2. 2. 02/03/2013 epidemiología La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la población general La edad de presentación más frecuente es entre 4ª a 6ª década de la vida No existe diferencia en cuanto al sexo FISIOPATOLOGIA Hernias paraesofágicas son más frecuentes en mujeres 4:1 Fisiopatología EEIIncompetencia del EEI PRESION DEL EEI Defectos anatómicosPruebas fisiológicas de EXTENSION vigilancia del pH INTRABDOMINAL esofágico 60% HPE LONGITUD TOTAL 71% HD Perdida de fijación esofágica normal• Disminuye capacidad del cuerpo del esófago para movimientos de propulsión.• Mayor exposición jugo gástrico 2
  3. 3. 02/03/2013 ASINTOMATICOS SINTOMATICOS X anomalías funcionales RGE y > manifestaciones mecánicas de EEI PIROSIS PIROSIS RIESGO; REGURGITACION REGURGITACION Edema de la mucosa Sangrado exesivo DISFAGIA Anillo de schatzki DISFAGIA Y PLENITUD Volvulo POSTPRANDIAL Infarto de estomago Estenosis BRONCOASPIRACION Alteracions peristalticas ANEMIA Ulceracion, perforacion y sepsis DISNEA DOLOR ERUCTOS SECUNDARIA INSPIRATORIO COMPLICACIONES DOLOR RESPIRATORIAS NEUMONIA TOS RETROESTERNAL • Rx de tórax.DIAGNOSTICO •Niveles hidroaéreos • Esofagoscopia• Serie • Hernia hiatal por esofagogastrica. esofagogastrica. deslizamiento: • Bolsa con pliegues gástricos .• Hernia hiatal • arriba de impresión por diafragmática. deslizamiento. • 2cm unión escamo columnar - borde• Hernia diafragma. paraesofágica • Hernia mixta: ½ bolsa unión GE 3
  4. 4. 02/03/2013• Esofagoscopia Diagnóstico diferencial• Hernia paraesofágica. paraesofágica. colelitiasis Diverticulitis Úlcera péptica• Orificio adyacente acalasia Estenosis Espasmo esofágica esofágico a unión gastroesofágica. Lesión Cardiovasculares Esofagitis neoplasica• Ascienden pliegues gástricos.Dolor esofágico vs patología cardiaca:• Dolor retroesternal• Dolor de la primera deglución. ¿? ECG YHernia esofágica vs angina: • Dolor postprandial en decúbito Enzimas cardiacas TRATAMIENTO Hernia • Calma al ponerse de pie y caminar • Dolor desaparece con Hernia antiácidos • Dolor consecutivo a esfuerzos Angina • Calma con vasodilatadores y repóso MEDICO QUIRURGICO Dependera de las manifestaciones clinicas muchos de los cuales tienen hernia directa, asintomaticos y no requieren tratamiento. Indicado en el Cuando la presion del 15% que tienen esfinter esofagico sintomatologia inferior es menor persistente aun de 6mm de Hg o con tratamiento Si hay sintomas • Comidas frecuentes y de poca cantidad con alimentos bajos en grasas y altos en proteinas medico adecuado. con desarrollo de estenosis. por insuficiencia • Procurar dieta que ayude a disminuir indice de masa corporal del esfinter el • FARMACOLOGICO: Cuando se realiza el tratamiento sera • Bloqueadores H2 o de la bomba de protones durante 8 - 12 semanas produce remision de tratamiento quirurgico existen tres aspectos semejante a los sintomas pero hay recurrencia despues de suspenderse discutibles • Las indicaciones para esofagitis por • Procineticos como CISAPRIDA Y METOCLOPRAMIDA para aumentar el tono la reparacion • El procedimiento reflujo: del esfinter y peristalsis gastrica y esofagica quirurgico • Función de la fundoplicatura 4
  5. 5. 02/03/2013 • La mayoria de los cirujanos ENFERMEDAD POR recomienda la adicion de un procedimiento REFLUJO antireflujo sistematico GASTROESOFAGICO despues de la reparacion de la hernia. • La más utilizada es la de Nissen Definiciones Definiciones • Enfermedad por reflujo• Reflujo gastroesofágico gastroesofágico (ERGE) (RGE) – Paso de contenido gástrico o intestinal a la luz del – Pacientes que esófago en ausencia de experimentan síntomas náuseas, vómitos o molestos relacionados eructos. con el RGE. – El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede especialmente después de – Pacientes que sufren las comidas, durante un complicaciones como breve período de tiempo consecuencia del RGE Definiciones• Esofagitis por reflujo – Consecuencia de la • Prevalencia existencia de RGE esofagitis patológico que – 2-5 % de la produce población general alteraciones – 30-50 % entre inflamatorias de la población con mucosa esofágica síntomas de reflujo • Sexo – 60% de los – ERGE masculino = pacientes con femenino síntomas típicos no – Esofagitis masculino presentan alteración > femenino (2-3:1) alguna en la endoscopia 5
  6. 6. 02/03/2013 Epidemiología de la ERGE Pequeña proporción de pacientesCLASIFICACION - Complicaciones de la esofagitis ERGE grave Hospitalizados Proporción moderada de pacientes - Síntomas más molestos y/o ERGE moderada persistentes Tratados ambulatoriamente Gran mayoría de los Detectados ERGE leve pacientes: por encuestas - Síntomas leves y esporádicos - No suelen requerir asistencia médica Clasificación Manifestaciones RGE Fisiopatología de la ERGE Disfunción Incompetencia Factores Reflujo Gastroesofágico EEI barrera antirreflujo anatómicosHipotonía Factores Reflujo Síndromes esofágicos Síndromes extraesfágicos basal Permisivos patológicoRelajaciones Síndromes sintomáticos Síndromes con daño esofágico Asociación establecida Asociación propuestatransitorias Barrera mucosa Aclaramiento Esofágico Factores Reflujo típico Esofagitis por reflujo Tos por reflujo Faringitis Dolor torácico por reflujo Estenosis por reflujo Laringitis por reflujo Sinusitis H+ Pepsina Bilis Defensivos Enzimas Pancreáticas No ERGE ERGE Esófago de Barrett Asma por reflujo Fibrosis pulmonar idiopáticaFactores Esofagitis Adenocarcinoma esofágico Erosión dental por reflujo Otitis media recurrente No EsofagitisAgresivos Clínica • Otros síntomas Clínica• Síntomas típicos – Pirosis (40% NO signos esofagitis) – Dolor torácico(mas • Quemazón retroesternal común) – Regurgitación ácida – Disfagia sin • Retorno sin esfuerzo del contenido gástrico hacia alteración identificable orofaringe y boca – Hipersalivación - SINTOMAS no relación con lesión / endoscopía – Sensación de Predominantemente después de las comidas globo faríngeo Puede haber dolor epigástrico – Odinofagia Con frecuencia existen alteraciones del sueño – Eructo, náusea, hipo 6
  7. 7. 02/03/2013 Clínica Historia Natural• Manifestaciones extraesofágicas • Enfermedad crónica – Laringitis benigna. posterior – Asma inducida – Complicaciones rara vez causa por reflujo de muerte – Tos crónica – Morbilidad – Erosiones considerable dentales • Interfiere – Posibles con vida • Faringitis, cotidiana:  sinusitis, otitis calidad de media vida Historia Natural• Enfermedad crónica. Prevalencia esofagitis: 2-5 % de la Población general – Síntomas 30-50 % episódicos de intensidad Sin Esofagitis variable Esofagitis Erosiva – Periodos 50-70 % intermitentes de remisión Historia Natural – Esofagitis: • Raramente • Evolución: agravamiento de lesiones. – No esofagitis: • Poca tendencia a curación • No la desarrollan en espontánea. futuro 85-95 %. • Recurrencia • Empeoran 5-15 % elevada – 80 % a las 30 semanas de suspender tratamiento 7
  8. 8. 02/03/2013 Reflujo Sin Esofagitis Reflujo Con Esofagitis Curación 70-90% 35-45 % Persisten síntomas 10-30 % Recurrencia Evolucionan a síntomas y/o daño esofagitis erosiva tisular 5-15 % Curan o mejoran 50 % espontaneamente 20 % tendrá complicaciones –Barret 8-20% (40% estenosis) –Estenosis 10% (1/3 distal, encima UEG) –Úlceras 2-7 % –Hemorragia < 2%. Diagnósticos Diagnóstico Diferenciales • Valor de los síntomas: • Esofagitis infecciosa – Sensibilidad 75-83 % • Esofagitis por fármacos Especificidad 55-63 % • Enfermedad coronaria – Interpretación poco • Trastornos motores esofágicos precisa de los términos. • Úlcera péptica – Paciente con síntomas • Enfermedad tracto biliar típicos generalmente no • Neoplasia esofágica requiere exploraciones diagnósticas Diagnóstico:• Valor del ensayo empírico con fármacos Endoscopia inhibidores de la bomba de protones. • Técnica de elección para – Simple y mejor evaluar esofagitis tolerada que • Sensibilidad baja: cualquier > 50% sin exploración. lesiones • No correlación – Sensibilidad 78 %, gravedad / especificidad 54 % frecuencia de síntomas y gravedad de las lesiones 8
  9. 9. 02/03/2013 • No indicada en pacientes con Indicaciones Endoscopia síntomas típicos – Baja probabilidad de • Síntomas de complicaciones. alarma: • No necesaria, – Pérdida de peso generalmente, en – Anemia seguimiento. – Hemorragia digestiva • Biopsia no – Disfagia necesaria diagnóstico rutinario Diagnóstico: pHmetría• Síntomas persistentes/progresivos a pesar de ttº. • Mejor método para :• Síntomas esofágicos en inmunodeprimidos. – Determinar la exposición ácida• Úlceras, estenosis o masas esofágica. en radiología – Relación síntomas con reflujo. • Suficientemente sensible para patrón oro • Indicaciones: – Confirmar RGE en pacientes no responden a tratamiento y con endoscopia normal. – Documentar RGE ácido en pacientes con endoscopia normal y considerados para cirugía antirreflujo. – Síntomas no típicos y extraesofágicos de RGE. – Sospecha RGE tras cirugía antirreflujo 9
  10. 10. 02/03/2013 Diagnóstico: • Evaluación trastornos Manometría motilidad esofágica: • Utilidad en síntomas no típicos: – Primarios / Secundarios / Inespecíficos – Dolor torácico atípico. – Disfagia • Previo a Cirugía: intermitente. – Exclusión de • Tono EEI / trastornos de la descartar otras motilidad patologías esofágica esofágicas Diagnóstico: ERGE CLÍNICO No síntomas alarma Síntomas refractarios Impedanciometría Tratamiento Refractariedad Síntomas alarma • Técnica de reciente desarrollo Endoscopia digestiva alta • Simultánea con pHmetría Normal Hernia Hiatal Esofagitis erosiva • Permite detectar cualquier tipo de RGE – Ácido Tratamiento Barret Estenosis – No ácido Síntomas no típicos Síntomas refractarios – Débilmente ácido Evaluación pre-cirugÍa Seguimiento Manometría Radiología Baritada pHmetría Tratamiento Médico Tratamiento Farmacológico• Estilo de vida: • Antiácidos y alginatos: – Evitar fármacos que empeoren el reflujo – Evitar comidas copiosas y – Control puntual ricas en grasas – Evitar sobrepeso y tabaco de síntomas leves. – Evitar ejercicio físico intenso – Evitar decúbito hasta >1 – No impacto sobre hora después de comer curación – Dormir con cabecera esofagitis. elevada 15-30 cm 10
  11. 11. 02/03/2013• Procinéticos: – Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida – Evidencia limitada ¿regurgitación?.• Antisecretores: TRATAMIENTO QUIRURGICO – Antagonistas H2 (Anti H2) – Inhibidores bomba protones (IBP) • Indicaciones: – Fracaso medicación.-• Objetivo: • Recurrencia frecuentes. • Intolerancia al tratamiento. farmacológico • Complicaciones sin respuesta a tratamiento – Reconstruir médico. una barrera antirreflujo. – Deseo expreso del paciente• Contraindicaciones: – Éxito 90 % : – Edad avanzada con • Control enfermedades síntomas, asociadas. exposición ácida, ausencia – Sintomatología lesiones funcional endoscópicas. importante. – ¿Función – Experiencia peristáltica cirujano esofágica pobre o determinante inexistente? resultados a corto y largo plazo 11
  12. 12. 02/03/2013 Flujograma de tratamiento.• Eficacia comparable al Anti-H2 o cisaprida tratamiento médico: Síntomas persistentes Sin endoscopía o endoscopía IBP a dosis normal Control de los negativa 2-4 semanas síntomas o – Pero hasta 40 % esofagitis grado A y B precisan tomar Síntomas persistentes alguna dosis IBP IBP a altas dosis 1-2 semanas Síntomas Realizar endoscopía Revisar síntomas, persistentes (si no se ha hecho) pH-metría Flujograma de tratamiento. Flujograma de tratamiento. IBP dosis normal Control de los IBP dosis 8 semanas síntomas normal Sin recurrencia Descontinuar de los síntomas tratamiento Cirugía Síntomas Esofagitis Cirugía Endoscopía antireflujo persistentes negativa antireflujo Tratamiento Prueba de Esofagitis farmacológico retiro del grados C y D Esofagitis exitoso medicamento Endoscopía Reiniciar previa: tratamiento negativa o Prueba para grados A y B disminuir dosis IBP dosis doble Control de los IBP dosis Recurrencia 8 semanas síntomas doble de los síntomas Esofagitis Endoscopía Sin endoscopía Esofagitis negativa Endoscopía Cirugía previa grados C y D antireflujo Esofagitis IBP dosis Síntomas Revisar síntomas, doble o persistentes pH-metría mayor CONCLUSIONES 12
  13. 13. 02/03/2013• El reflujo suele ser asintomático si no Cirugía antirreflujo. existe esofagitis. La pirosis es el Indicaciones: síntoma más frecuente. • ERGE refractaria.• Las mediciones de pH mediante un • Esofagitis grado 2 o superior pequeño electrodo colocado 5 cm por • Estenosis que no se controla con encima del EEI permite diagnosticar la dilataciones. presencia de RGE ácido y cuantificarlo • Hemorragia. mediante mediciones ambulatorias de • Síntomas respiratorios. 24 horas. • Hernia hiatal paraesofágica• La cirugía obtiene un mejor y más UN VERDADERO duradero control del reflujo que los tratamientos médicos. PLACER CONOCERLES• Disminuye la aparición de displasia y la progresión de la ya existente (aunque no elimina por completo el riesgo de malignización, que queda reducido a un COMPROMISO, 6%). ENTREGA Y CORAJE 13

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