02/03/2013                                             • Prevalencia mundial: 1 billón de individuos                      ...
02/03/2013                                                                   ENFERMEDAD VASCULAR                          ...
02/03/2013       VALORACIÓN DEL                                                  OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO          PACIEN...
02/03/2013   MECANISMOS DE ACCIÓN• Natriuresis que depleciona el espacio intravascular.        • SIMPATICOLITICOS• Las tia...
02/03/2013                                                                       • BLOQUEO DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA-...
02/03/2013  INSUFICIENCIA CARDIACA                                                         HAS + DM                       ...
02/03/2013   ELECCIÓN ADECUADA DEL                                            HIPERTENSIÓN RESISTENTE          FÁRMACO    ...
02/03/2013       Crisis Hipertensivas TX                                 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO                        ...
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Hipertension arterial sistemica luz

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Hipertension arterial sistemica luz

  1. 1. 02/03/2013 • Prevalencia mundial: 1 billón de individuos • 7.1 millones de muertes al año HIPERTENSION ARTERIAL • OMS: 62 % de la enfermedad cerebrovascular y 49 % de la enfermedad SISTEMICA isquémica cardiaca. • Prevalencia incrementa conforme avanza la DRA. LUZ ELENA CASTRO V. edad – 50% de personas entre 60 y 69 años MEDICINA INTERNA – 3/4 de los mayores de 70 años están afectados MEDICINA CRÍTICA• La prevalencia de hipertensión sistólica se incrementa con la edad.• A partir de los 50 años forma más común.• PAD factor de riesgo CV más potente hasta los 50 años.• A partir de entonces, la PAS >140mmHg es de importancia mayor como factor de riesgo de (ECV). 1
  2. 2. 02/03/2013 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL • El riesgo de ECV comienza a partir de• Por cada incremento de 20 mmHg en PAS ó 10 en PAD, hay el doble de mortalidad 115/75 mmHg se dobla con cada – Enfermedad isquémica incremento de 20/10 mmHg. – Ictus.• Estudio Framingham: – PA de 130 a 139/85 a 89 mmHg : 2 veces de incremento RR de enfermedad cardiovascular comparados con los niveles por debajo de 120/80 mmHg. ADECUADA TOMA Evaluación del Paciente• Paciente sentado• Quieto en una silla. • 3 objetivos:• 5 minutos. – Identificar factores de riesgo CV ó• NO Cafeína, ejercicio y enfermedades concomitantes = tabaco 30 minutos antes PRONÓSTICO. de la medida• Con los pies en el suelo. – Identificar causas.• El brazo a la altura del corazón . – Valorar la presencia ó ausencia de daño en• Tamaño adecuado de órganos vulnerables y ECV. brazalete. Factores de Riesgo EXPLORACIÓN FÍSICA Cardiovascular• Medida apropiada de PA Factores de Riesgo Daño órgano diana Mayores Corazón• Verificación en el brazo contralateral Hipertensión Hipertrofia Ventricular• Examen del fondo de ojo Edad (>55 en varones, 65 en Izquierda• IMC mujeres)+ Angina Diabetes mellitus Infarto de miocardio• Auscultación carotídea, abdominal y soplos femorales Revascularización coronaria LDL elevado, Colest total alto• Palpación de la glándula tiroidea ó bajo HDL Insuficiencia cardiaca• Examen cardiaco y pulmonar completo TFG < 60 ml/min Cerebro Historia familiar de ECV Ictus ö Ataque isquémico• Exploración abdominal: riñones, detección de masas y Transitorio prematura ( H <55 ó M < 65) pulsaciones aórticas anormales, palpación de pulsos y Microalbuminuria Demencia edemas en extremidades inferiores Obesidad (IMC > 30 Kg/m2) Enfermedad Renal Crónica• Valoración neurológica Inactividad Física Enfermedad Arterial Periférica Tabaco. Retinopatía 2
  3. 3. 02/03/2013 VALORACIÓN DEL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PACIENTE • El objetivo = reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. • PAS y PAD < 140/90 mmHg – Descenso en complicaciones cardiovasculares. • En hipertensos diabéticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg. HIPERTENSIÓN REFRACTARIA• DIURETICOS • Terapia inicial• Primera línea por su coste, buena • Ensayos: diuréticos insuperables en la tolerancia, escasez de efectos prevención de complicaciones CV. metabólicos adversos a las dosis • Efectos metabólicos adversos utilizadas actualmente, y por sus efectos • ALLHAT : DM a 4 años de tx 11.8% con beneficiosos sobre la morbilidad clortalidona, 9.6% con amlodipino y 8.1% cerebrovascular y en menor medida sobre con lisinopril. cardiopatía isquémica 3
  4. 4. 02/03/2013 MECANISMOS DE ACCIÓN• Natriuresis que depleciona el espacio intravascular. • SIMPATICOLITICOS• Las tiazidas y las sulfonamidas inhiben la reabsorción de • Inhiben el sistema nervioso adrenérgico ya sea Na+ y Cl- en el túbulo distal. central o periféricamente sobre la descarga• Los diuréticos de asa inhiben el cotransporte de Na+/K+/Cl+ en la rama ascendente del asa de Henle. catecolamínica o bloqueando los receptores alfa• La amilorida y triamtereno inhiben el intercambiador y/o beta adrenérgicos. Na+/protón afectando a la reabsorción de sodio en el • Simpaticolíticos de acción central: estimulan túbulo distal y túbulos colectores. los receptores alfa-2- adrenérgicos en el• La espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sistema nervioso central, disminuyendo el tono Na+/K+ inducido por la aldosterona en el túbulo distal simpático periférico. Alfa Metil Dopa• ALFABLOQUEANTES: Los únicos • BETABLOQUEANTES utilizados en clínica hoy día son los • Reducción del gasto cardíaco a través de una reducción de la frecuencia y del inotropismo cardíaco, sobre todo selectivos que actúan solamente sobre los BB sin ASI. receptores alfa-1 postsinápticos, • El bloqueo de la liberación de renina hasta en un 60% a bloqueando la vasoconstricción mediada nivel renal por éstos. PRAZOCIN. • Efectos secundarios • Por sus efectos sobre la contractilidad, automatismo y conducción,• Efectos adversos: pueden empeorar o desencadenar la insuficiencia cardíaca preexistente, producir debilidad y fatiga secundaria a bajo gasto o – Ocasionalmente retención hidrosalina síncopes por bloqueo AV avanzado. – Hipotensión postural. • Pueden favorecer la broncoconstricción en pacientes sensibles e inducir disfunción sexual, depresión, pesadillas• CALCIOANTAGONISTAS • MECANISMOS DE ACCION ACaClasificación • Inhibición de las corrientes de• Los ACa se subdividen en tres grupos: • Bloqueo no competitivo de canales de calcio tipo L voltaje-dependientes.1. Grupo fenilalquilaminas: prototipo • Bloquean la entrada de calcio a la célula y verapamilo. enlentecen la recuperación del canal de calcio a2. Grupo benzotiazepinas: prototipo la situación de reposo. diltiazem. • Vasodilatación potente a nivel vascular3. Grupo dihidropiridinas: prototipo periférico y coronario al modificar las resistencias periféricas, sobre todo con los DH nifedipino. 4
  5. 5. 02/03/2013 • BLOQUEO DEL SISTEMA RENINAANGIOTENSINA- ALDOSTERONA • Bloquean de forma competitiva la enzima que convierte angiotensina I en angiotensina II. • Disminución importante de los valores de angiotensina II y aldosterona, con estímulo secundario de la síntesis de renina. = • Efectos adversos • Hipotensión (hasta en un 20%), tos (entre un 10 y un 20% de los casos) e hiperpotasemia (sobre todo en pacientes con IRC, ICC, DM, asociación con AINE o en presencia de tratamiento concomitante con ahorradores de potasio) TRATAMIENTO• ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES AT1 • La adición de un segundo fármaco de una• Ejercen un bloqueo competitivo uniéndose al receptor clase diferente se debería iniciar cuando AT1 y evitando las acciones derivadas del estímulo de éste el uso de un agente individual en• El receptor AT1: adecuadas dosis fracasa en conseguir el – Vasoconstricción objetivo. – aumento del volumen intravascular (a través de la liberación de aldosterona, renina y vasopresina y la ingesta líquida), – Remodelacióncardíaca y vascular – Liberación de catecolaminas. ISQUEMIA CARDIACAForma más frecuente de daño en órgano diana en HTA. • Las dihidropiridinas de acción corta no se HAS + deberían usar debido a su potencial angina • BBs • B Canales Ca+ acción larga incremento de la mortalidad, estable: • Nitratos particularmente por la aparición de IAM. SICA (angina • BBs inestable o • IECAS IAM) • BBs • IECAS POST IAM • Antagonistas de la aldosterona 5
  6. 6. 02/03/2013 INSUFICIENCIA CARDIACA HAS + DM • La HAS más alta en diabéticos• Es el resultado primario de la Hipertensión Sistólica y la enfermedad coronaria isquémica. • En HAS es 2.5 veces más frecuente DM dentro de los 5• Control de la TA y del colesterol: medidas años siguientes preventivas primarias. • Generalmente 2 o más fármacos para conseguir el• En individuos asintomáticos: objetivo de <130/80 mmHg. – IECAs Estadio B – BBs. NYHA I REDUCCIÓN REDUCCION• En disfunción ventricular sintomática: DE ICTUS NEFROPATIA – IECAs – BBs diuréticos de asa – ARA I Diuréticos – Bloqueantes de la aldosterona tiazídicos, BBs, IECAs o ARA II IECAs, ARA II, y BCC BB en DM2 ? ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA • FG < 60 ml/min• B-bloqueantes pueden causar efectos • Presencia de albuminuria (>300 mg/dia) adversos en la homeostasis de la glucosa en los diabéticos: • Objetivos terapéuticos: – Elentecer el deterioro de la función renal y prevenir la ECV. – Empeoramiento de la sensibilidad a la insulina – Objetivo PA <130/80 mmHg. – Potencial enmascaramiento de los síntomas • Los estudios revelan fuerte relación entre adrenérgicos de la hipoglucemia descensos de la TFG y la morbi-mortalidad CV• Estos problemas son fácilmente manejados • Los IECAs y ARA II han demostrado efectos y no es una contraindicación absoluta para favorables en la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética. su uso. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR PROS Y CONTRAS… Efectos Favorables Potenciales • Los diuréticos tiazídicos: enlentecen la desmineralización que ocurre• Prevención del ictus recurrente, en la osteoporosis. • Los BBs: control del ritmo en taquiarritmias/fibrilación auriculares,• Estudio PROGRESS demostró que la adición migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblores esenciales o HTA perioperatoria. del diurético al IECA  43% de reducción en la • BCC: mejoría en Reynaud ocurrencia de ictus Efectos Desfavorables Potenciales• Estudio ALLHAT la incidencia de ictus fue 15% • Diuréticos tiazídicos : gota , hiponatremia. • BBs : evitados en asma, enfermedad aérea reactiva y bloqueos mayor con IECA que con diuréticos tipo tiazida ó cardíacos de segundo y tercer grado. calcioantagonistas. • IECAs y ARA II : mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. • Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. • Los diuréticos ahorradores de potasio : hiperkaliemia. 6
  7. 7. 02/03/2013 ELECCIÓN ADECUADA DEL HIPERTENSIÓN RESISTENTE FÁRMACO Crisis Hipertensivas: Hipertensivas: emergencias y urgencias • Elevaciones severas de la PA (>180/120 mm Hg) complicadas con pruebas de disfunción inminente o progresiva de los órganos diana encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, IAM, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, Angor inestable, Aneurisma Disecante de aorta o la eclampsia.• Son aquellas situaciones que se asocian • Pacientes que presenten una emergencia elevaciones graves de PA sin disfunción hipertensiva deben ser ingresados en UCI progresiva de órganos diana. para monitorización continua de la PA y administración parenteral del fármaco apropiado. • Reducir la PA no más de un 25% • NO NIFEDIPINO DE ACCIÓN CORTA 7
  8. 8. 02/03/2013 Crisis Hipertensivas TX ADHERENCIA AL TRATAMIENTO • Empatía (a veces es difícil!!) • Diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención de salud. • Crear confianza. • Comunicación con pacientes y familiares.• Adopte una actitud de implicación, Esperanza e interés en el futuro del paciente.• Feed back positivo sobre la PA y mejora de hábitos.• Si no se consigue el objetivo de PA, pregúntele sobre los cambios hechos para lograr el control de la PA• Consiga “ entrevistadores a la salida” para clarificar las DUDAS ??? pautas.• Programe citas más frecuentes y contactos del personal sanitario con los pacientes que no consigan los objetivos de PA. • GRACIAS POR SU ATENCION!! 8

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