GENERALIDADES
SODIO
POTASIO
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
Crit Care Clin 21,2005,291-303
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Liquido intracelular
Liquido extracelular
Plasma 1/4
Intersticial 3/4
Crit Care Clin 21,2005,291-303
HOMEOSTASIS DEL AGUA
Pérdida de agua
Hipernatremia
Aumento de la osmolaridad sérica
Liberación de ADH Sed
Aumento en la re...
Los líquidos corporales están en equilibrio osmótico
Guyton “Tratado de fisiología médica”
280 mOsm/kg
H2O
K+ =
140 mEq/l
25 litros
280 mOsm/kg
H2O
Na+ =
140 mEq/l
17 litros
Intracelular Extracelular
290 mOsm/kg
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OSMOLARIDAD PLASMATICA
280 – 300 mOsm/kg
Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
Guyton “Tratado de fis...
HORMONAL HUMORAL
Glucagon Secretina
Insulina Péptido vasoactivo intestinal
Amilina Guanilina
Somatostatina Uroguanilina
Gl...
Mecanorreceptores corticales
Quimiorreceptores corticales
Reflejo miogénico en la arteriola aferente
Mecanismo de regulaci...
Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
ESTADO CLINICO
SUJETO NORMAL
• INGESTA DE SAL NORMAL
• RESTRICCION DE SAL
ALTERACION DE STARLING
ESPACIO
INTERSTICIAL
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FUERZAS DE STARLING
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
Vasoconstricción de la arteriola eferente e
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Estimula directamente la reabsorción d...
DESHIDRATACION
Es la expresión clínica de un balance negativo de agua y solutos
en el organismo
Causas:
Aumento de las pér...
FISIOLOGIA DE LA DESHIDRATACION
J Am Soc Nephrol 17;1820-1832,2006
DESHIDRATACION AGUDA
LEVE
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MODERADA
5 – 10%
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 10%
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Bol Pediatr 2006;46(sp1)84-90
DESHIDRATACION
AGUDA
HIPOTONICA
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ISOTONICA
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DESHIDRATACIÓN
MANIFESTACIONES CLINICAS:
ACT
= 0.5 * Peso (Kg) ♀
= 0.6 * Peso (Kg) ♂
ACT r = 140/Nar x ACT
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BMJ 2006;332:702-705
BOL PEDIATR 2006; 46(1): 84-90
HOMEOSTASIS DEL SODIO
ALDOSTERONA
ALTERACIONES DEL SODIO
HIPONATREMIA
• Concentración de Na sérico menor 135 mEq/dl
• La alteración electrolítica más frecuente
• Etiología diversa...
BMJ 2006;332:702-705
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
CMAJ 2004;170(3):365-69
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CRÓNICA
> 48 HS
Hipervol...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
Determinar osmolaridad plasmática:
2[ Na + K (mEq/ L)]+ glucosa (mg/dL)/18
Normal
(280 – 320)
Baja
...
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
HIPONATREMIA
Osmolaridad
plasmática
Alteración Patogénesis
Normal Pseudohiponatremia Exceso de solutos, disminución del
Hiperlipidemia ...
Hipertrigliceridemia
Paraproteinemia
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Manitol
Sorbitol
Adminstración de
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LIC
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Na corregido= Na sérico medi...
CAUSAS DE HIPONATREMIA
Sin daño Polidipsia psicótica
Ingesta de cerveza
Intoxicación infantil por agua
Con daño: independi...
Hiponatremia hipovolémica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Pérdida extrarrenal de sodio <30 mmol/l
• Pérdidas por la piel, quemaduras
• Pérdidas Gastrointestinales, como vómito o
di...
Sodio Urinario >30 mmol/l
• (SIADH)
• Hipotiroidismo
• Hipopituitarismo (deficiencia de
glucocorticoide)
Intoxicación por ...
Hiponatremia
hipervolémica
Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
Sodio Urinario <30 mmol/l
• Insuficiencia cardiaca
• Cirrosis con ascitis
• Síndrome Nefrótico
Sodio Urinario >30 mmol/l
•...
Intensive Care Med (1997)23;309-316
CLASIFICACION EJEMPLOS
Tumores Cáncer de pulmón de células pequeñas
Tumores de cabeza y cuello
Enfermedades pulmonares Inf...
GASTROINTESTINALES:
NEUROMUSCULARES:
Calambres, debilidad generalizada, convulsiones,
BMJ 2006;332:702-705
MANIFESTACION...
BMJ 2006;332:702-705
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
HIPONATREMIA
NÁUSEA,
VÓMITO
125-130 mmol/L
CEFALEA
LETARGO
CONFUSIÓN
DESORIENTACIÓN
115 y 120 mmol/L
CONVULSIONES,
DAÑO CEREBRAL
PARO R...
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:22-28
MIELINOLISIS PONTINA:
Manifestaciones clínicas:
Encefalopatía
Convulsiones
...
¿ Es la hiponatremia severa? ( menor a 125 mmol/l )
Sí No
Hay síntomas?
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¿Duración? Hiponatremia crónica
Aguda
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¿Cuál es el Estado del volumen del LEC ?
Contraído Normal Expandido
Descontinuar medic.
causantes.
Restaurar vol. IV
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BMJ 2006;332:702-705
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA CRÓNICA
TRATAMIENTO MECAN. ACCIÓN DOSIS VENTAJA DESVENTA
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The ICU Book 3° ed. 2007
HIPONATREMIA
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
estimar anticipadamente el cambio de los niveles séricos de sodio
DESPUES de termin...
Medicina Basada en la evidencia. 2000 Pág. 440-53
HIPONATREMIA
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
Circulation.2005;112:lV-121-lV-125
REGLAS PARA LA CORRECCIÓN:
HIPONATREMIA
• Na mayor de 145 mEq/l
• Es menos común que la hiponatremia
• Hipertonicidad
• Hiperosmolaridad
• Deshidratación celular
...
Pérdida de agua
–Insensible
Incremento del sudor
Quemaduras
Infecciones respiratorias
–Renal
Diabetes insípida central
Dia...
Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
MAYOR MENOR
Glutamato Teonina
Glutamina Betaina
Taurina Colina
Myo-inositol Fosfocreatina
Urea Lisina
Aspartato Serina
Ala...
FISIOPATOLOGIA
NEJM 2007;342:1493-1499
HIPERNATREMIA
HIPOVOLEMICA ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICA
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
Por la piel (quemaduras, sudor)
Gastrointestinales (vómito, diarrea, fístulas)
Diuréticos
Postobstrucción
Insuficiencia re...
Antibióticos
Diálisis hipertónicas
BMJ 2006;332:702-5
BMJ 2006;332:702-5
LETARGIA
IRRITABILIDAD
SED
IRRITABILIDAD MUSCULAR
ESPASTICIDAD
HIPERREFLEXIA
CONVULSIONES
COMA
MUERTE
SIGNOS Y SINTOMAS DE...
INQUIETUD OSM (mosm/kg)
IRRITABILIDAD 350 – 375
TEMBLOR, ATAXIA 375 - 400
HIPERREFLEXIA
ESAPASTICIDAD 400 - 430
CONVULSION...
Reemplazo de volúmen:
The ICU Book 3° ed. 2007
HIPERNATREMIA
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
Emerg Med Clin N Am 2005; 23:749-770
DIABETES INSÍPIDA
CENTRAL / NEFROGÉNICA
Pérdid...
Diurético
Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
HIPERNATREMIA
The ICU Book 3° ed. 2007
HIPERNATREMIA
ACTi = 0.5 x Kg = (0.5 x 70) = 35 Lts.
ACTR = ACTi x Nai - NaR = 35 x (140/160) = 30.5 lts
Déficit ACT = ACTi - ACTR = (35...
Ingesta alimenticia baja
Ingestión de arcilla
Elevación del pH extracelular
Aumento de la insulina disponible
Actividad β-...
Diuréticos de asa y tiazidas
Exceso de mineralocorticoides
Síndrome de Liddle
Síndrome de Bartter o de Gitelman
Aumento de...
Adenoma
Hiperplasia
Carcinoma
Estenosis de la arteria renal
Tumor secretor de renina
Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 16...
HIPOPOTASEMIA
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base. 2007
HIPOPOTASEMIA
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS:
 3.4 – 2.5 meq/l Aplanamiento de la onda T
 < 2.5 meq/l Ondas U y Depresión del segm...
–EKG: depresión ST, aplanamiento T, onda U
MANIFESTACIONES DE GABINETE:
kalocitopenia
Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base...
MANIFESTACIONES DE GABINETE:
CÁLCULO DEL DEFICIT DE POTASIO:
Se puede calcular con cierta aproximación la deficiencia
tota...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
HIPOPOTASEMIA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
HIPOPOTASEMIA
TRATAMIENTO:
Tratar los Síndromes Renales asociados con
Hipopotasemia:
Diabetes Insípida Nefrogénica
Alcalosis Metabólic...
TRATAMIENTO:
SUPLEMENTOS
DE POTASIO
VÍA ORAL:
40-10
mEq/24 horas
Líquidos (1ml = 1mEq)
Sales de Potasio (25 mEq)
Tablet...
TRATAMIENTO
VÍA INTRAVENOSA
Reglas para la Reposición de Potasio:
REPOSICION MÁXIMA DE POTASIO POR LITRO
Vía Periférica h...
Paciente de 70 Kg, con kalocitopenia, por Ks de 2.5 meq/l
(K ideal – K real ) x Peso = Déficit de Potasio
(3.5 – 2.5 ) x 7...
Oral
Intravenoso
Pseudohiperpotasemia
Acidosis metabólica
Déficit de insulina e hiperosmolaridad en diabetes
mellitus mal ...
Fallo renal
Deplesión del volumen efectivo circulante
Hipoaldosteronismo
Acidosis tubular renal tipo I forma
hiperpotasémi...
AINE´s
IECA
Ciclosporina
SIDA
Hipervolemia por diálisis crónica
Niveles bajos de cortisol
Insuficiencia adrenal primaria
H...
HIPERPOTASEMIA
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
-Hemólisis in vitro
-Leucocitosis y trombocitosis importantes
Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
HIPERPOTASEMIA
K (orina) x Osm (plasma)
K (plasma) x Osm (orina)TTKG =
efecto aldosterónico
Posgrad Med J 2001;77:759-764
HIPERPOTASEMIA
EXÁMENES DE GABINETE:
Nivel K (mEq/L) Manifestación EKG
>6 onda T acuminada + 5 mV
6-7 onda T acuminada 5 mV V1-V3
7-8 p p...
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
HIPERPOTASEMIA
ALGORITMO DIAGNÓSTICO:
HIPERPOTASEMIA
TRATAMIENTO PARA LA HIPERPOTASEMIA
FÁRMACO MECAN. DE ACCIÓN INICIO/ DURAC. DOSIS k
REDISTRIBUCIÓN Promueven la entrada de ...
HIPERPOTASEMIA
HIPERPOTASEMIA LEVE:
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  1. 1. GENERALIDADES SODIO POTASIO DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
  2. 2. Crit Care Clin 21,2005,291-303 Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  3. 3. Liquido intracelular Liquido extracelular Plasma 1/4 Intersticial 3/4 Crit Care Clin 21,2005,291-303
  4. 4. HOMEOSTASIS DEL AGUA Pérdida de agua Hipernatremia Aumento de la osmolaridad sérica Liberación de ADH Sed Aumento en la reabsorción Tubular de agua Aumento en la ingesta de agua Dilución de los líquidos corporales Control del balance de agua Crit Care Clin 21,2005,291-303
  5. 5. Los líquidos corporales están en equilibrio osmótico Guyton “Tratado de fisiología médica”
  6. 6. 280 mOsm/kg H2O K+ = 140 mEq/l 25 litros 280 mOsm/kg H2O Na+ = 140 mEq/l 17 litros Intracelular Extracelular 290 mOsm/kg H2O K+ = 140 mEq/l 24.1 litros 280 mOsm/kg H2O K+ = 140 mEq/l 17.9 litros Intracelular Extracelular 270 mOsm/kg H2O K+ = 135 mEq/l 25.9 litros 280 mOsm/kg H2O K+ = 135 mEq/l 17.6 litros Intracelular Extracelular 1,5 litros H2O 280 mOsm/kg H2O K+ = 140 mEq/l 25 litros 280 mOsm/kg H2O K+ = 140 mEq/l 18.5 litros Intracelular Extracelular 1,5 litros H2O Solución salina PRESION OSMOTICA Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base” ClNa
  7. 7. OSMOLARIDAD PLASMATICA 280 – 300 mOsm/kg Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base” Guyton “Tratado de fisiología médica”
  8. 8. HORMONAL HUMORAL Glucagon Secretina Insulina Péptido vasoactivo intestinal Amilina Guanilina Somatostatina Uroguanilina Glucocorticoides Neuropéptido Y Hormonas tiroideas Catecolaminas Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
  9. 9. Mecanorreceptores corticales Quimiorreceptores corticales Reflejo miogénico en la arteriola aferente Mecanismo de regulación tubuloglomerular Aparato juxtaglomerular Osmorreceptores, receptores iónicos, barorreceptores Receptores iónicos, osmorreceptores Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
  10. 10. Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
  11. 11. ESTADO CLINICO SUJETO NORMAL • INGESTA DE SAL NORMAL • RESTRICCION DE SAL ALTERACION DE STARLING ESPACIO INTERSTICIAL ENTRE EL ESPACIO INTRACELULAR E INTRAVASCULAR ALTERACIONES CIRCULATORIAS FALLA CARDIACA FISTULA A – V CON ESTADO CONGESTIVO NaCl Ingesta mEq/L Volumen extracelular total Volumen Extracelular efectivo Volumen Sanguíneo Total Volumen Arterial Volumen Arterial Efectivo Excresión Urinaria de NaCl Agua corporal 100 100 100 100100 10 NNNNN N 10 10 10 10 10 100 ESTADOS EDEMATOSOS
  12. 12. FUERZAS DE STARLING Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  13. 13. SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA
  14. 14. Vasoconstricción de la arteriola eferente e incremento de la fracción de filtración Estimula directamente la reabsorción de sal en el túbulo proximal Incremento en la sensibilidad del mecanismo de regulación tubulo-glomerular Incremento en la respuesta del Sistema Nervioso simpático Liberación de aldosterona por la glándula suprarrenal Sensibilidad de los tejidos a las catecolaminas Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
  15. 15. DESHIDRATACION Es la expresión clínica de un balance negativo de agua y solutos en el organismo Causas: Aumento de las pérdidas Disminución de los ingresos Combinación de ambas Bol Pediatr 2006;46(sp1)84-90
  16. 16. FISIOLOGIA DE LA DESHIDRATACION J Am Soc Nephrol 17;1820-1832,2006
  17. 17. DESHIDRATACION AGUDA LEVE < 5% < 3% MODERADA 5 – 10% 3 - 6% SEVERA  10%  7% Bol Pediatr 2006;46(sp1)84-90
  18. 18. DESHIDRATACION AGUDA HIPOTONICA Na < 130mEq/l < 280 mosm/kg ISOTONICA Na 130-150 mEq/l 280-310 mOsm/kg HIPERTONICA Na > 150 mEq/l > 310 mOsm/l Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  19. 19. DESHIDRATACIÓN MANIFESTACIONES CLINICAS:
  20. 20. ACT = 0.5 * Peso (Kg) ♀ = 0.6 * Peso (Kg) ♂ ACT r = 140/Nar x ACT Def. Agua = ACT - ACTR BMJ 2006;332:702-705
  21. 21. BOL PEDIATR 2006; 46(1): 84-90
  22. 22. HOMEOSTASIS DEL SODIO ALDOSTERONA
  23. 23. ALTERACIONES DEL SODIO
  24. 24. HIPONATREMIA • Concentración de Na sérico menor 135 mEq/dl • La alteración electrolítica más frecuente • Etiología diversa; depende de la osmolaridad Sérica y la concentración de agua • Incidencia 1% población • Mortalidad de 17.9%
  25. 25. BMJ 2006;332:702-705 Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 CMAJ 2004;170(3):365-69 AGUDA < 48 HS CRÓNICA > 48 HS Hipervolémica Hipovolémica Isovolémica HIPERTÓNICA ISOTÓNICA SEVERA Na < 120 meq/L HIPOTÓNICA
  26. 26. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: Determinar osmolaridad plasmática: 2[ Na + K (mEq/ L)]+ glucosa (mg/dL)/18 Normal (280 – 320) Baja (< 280 ) Alta ( > 320) Lípidos proteínas Medir glucemia Valorar VEC Na URINARIO Normal bajo Alto SIADH Polidipsia Na(u)> 30 Cirrosis, nefrotico Na(u)<30 Perdidas renales Perdidas extrarenales HIPONATREMIA Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 The American Journal of medicine 2007;120(11A):s1-s21
  27. 27. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 HIPONATREMIA
  28. 28. Osmolaridad plasmática Alteración Patogénesis Normal Pseudohiponatremia Exceso de solutos, disminución del Hiperlipidemia contenido de agua plasmática; sin Mieloma múltiple cambios en el volumen del LEC o LIC Solutos exógenos Expansión del volumen del LEC sin Sol. Isotónica, manitol sodio y agua; sin cambios en el LIC Aumentada Hiperglicemia, solución hipertónica Expansión inicial del volumen LEC y pérdida de agua por la célula, manitol y soluciones disminución del volumen LIC de IgG que contienen maltosa Intensive Care Med (1997)23:309-317
  29. 29. Hipertrigliceridemia Paraproteinemia Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  30. 30. Manitol Sorbitol Adminstración de radiocontraste LIC LEC Emerg Med6 Clin N Am 23(2005)749-770 Na corregido= Na sérico medido * Glucosa-100 * 1.6 100
  31. 31. CAUSAS DE HIPONATREMIA Sin daño Polidipsia psicótica Ingesta de cerveza Intoxicación infantil por agua Con daño: independiente de vasopresina Daño renal con oliguria Enfermedad renal túbulo-intersticial Diuréticos Con daño: dependiente de vasopresina Alteración hemodinámica Deplesión de volumen Enfermedad de médula espinal Cirrosis Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad de Addison`s SIADH J Am Soc Nephrol 17;1820-1832,2006
  32. 32. Hiponatremia hipovolémica Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  33. 33. Pérdida extrarrenal de sodio <30 mmol/l • Pérdidas por la piel, quemaduras • Pérdidas Gastrointestinales, como vómito o diarrea • Pancreatitis Pérdida renal, sodio urinario >30 mmol/l • Diuréticos • Secreción renal aumentada de sodio • SIADH • Deficiencia Mineralocorticoides (Enfermedad de Addison’s) Hiponatremia hipovolémica Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  34. 34. Sodio Urinario >30 mmol/l • (SIADH) • Hipotiroidismo • Hipopituitarismo (deficiencia de glucocorticoide) Intoxicación por agua: • Polidipsia primaria • Excesiva administración de líquidos hipotónicos parenterales • RTU Hiponatremia isovolémica Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  35. 35. Hiponatremia hipervolémica Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770
  36. 36. Sodio Urinario <30 mmol/l • Insuficiencia cardiaca • Cirrosis con ascitis • Síndrome Nefrótico Sodio Urinario >30 mmol/l • Insuficiencia Renal Crónica Hiponatremia hipervolémica Emerg Med Clin N Am 23(2005)749-770 Tratamiento: Corregir causa subyacente Restricción Hídrica (de 1000 a 1500 cc por dia) Diuréticos (Furosemide)
  37. 37. Intensive Care Med (1997)23;309-316
  38. 38. CLASIFICACION EJEMPLOS Tumores Cáncer de pulmón de células pequeñas Tumores de cabeza y cuello Enfermedades pulmonares Infección pulmonar Hipoxia e hipercapnia Asma severo Desórdenes neurológicos Hemorragia subaracnoidea Síndrome de Guillian-Barré Infección SNC Hemorragia cerebral o infarto Enfermedades endócrinas Hipotiroidismo Hipopituitarismo Deficiencia de ACTH Medicamentos AINE´s Ciclofosfamida Inhibidores de la recaptura de serotonina Intensive Care Med (1997)23;309-316
  39. 39. GASTROINTESTINALES: NEUROMUSCULARES: Calambres, debilidad generalizada, convulsiones, BMJ 2006;332:702-705 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HIPONATREMIA
  40. 40. BMJ 2006;332:702-705 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: HIPONATREMIA
  41. 41. NÁUSEA, VÓMITO 125-130 mmol/L CEFALEA LETARGO CONFUSIÓN DESORIENTACIÓN 115 y 120 mmol/L CONVULSIONES, DAÑO CEREBRAL PARO RESP. HERNIACIÓN COMA, MUERTE < 115 mmol/L ASINTOMÁTICA 130-135 MMOL/L MANIFESTACIONES CLÍNICAS: BMJ 2006;332:702-705 HIPONATREMIA
  42. 42. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:22-28 MIELINOLISIS PONTINA: Manifestaciones clínicas: Encefalopatía Convulsiones Disartria Disfagia Parálisis pseudobulbar COMPLICACIONES DE UNA RÁPIDA CORRECCIÓN DE Na: HIPONATREMIA
  43. 43. ¿ Es la hiponatremia severa? ( menor a 125 mmol/l ) Sí No Hay síntomas? SI NO ¿Duración? Hiponatremia crónica Aguda (Menor a 48 h) Crónica (mayor 48 h) No Intervención urgent Identificar el VEC y corregir Na a una velocidad de 0.5 mmol/l Corrección Emergente: NaCl al 3% (1-2 ml/kg/h) Na >125 mmol/l Corrección Urgente: NaCl 0.9%, o hasta resolver síntomas con NaCl al 3% (1-2 ml/kg/h), post. 0.5 mmol/hr con NaCl al 0.9% CMAJ 2004; 170(3): 365-69 HIPONATREMIA
  44. 44. ¿Cuál es el Estado del volumen del LEC ? Contraído Normal Expandido Descontinuar medic. causantes. Restaurar vol. IV con sol. Salina al 0.9%, después dar sal y agua por horario Descartar. hipotiroidismo, hipoadrenalismo. Descont. Medic. causantes. Restringir líq. 750 a 1500ml/día. Demeclocylcina 600 mg 7dia Optimizar el Tx. Detectar probl. cardiacos, hepáticos, y/o renales. Restringir ingesta de sal y agua. Dar diuréticos CMAJ 2004; 170(3): 365-69 0.9% 0.9% 3% 3% HIPONATREMIA
  45. 45. BMJ 2006;332:702-705 TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA ASINTOMÁTICA CRÓNICA TRATAMIENTO MECAN. ACCIÓN DOSIS VENTAJA DESVENTA RESTRICCIÓN HÍDRICA variable Efectivo y económico Ninguna INHIB. DE HAD Litio Inhibe la respuesta renal a la HAD 900-1200 mg/d No restringe ingesta hídrica Neurotoxico poliuria Demeclocycline Inhibe la respuesta renal a la HAD 1200mg/d (300-900) No restringe ingesta hídrica NefroNeuroto xico, poliuria, Antag. Recept. V2 Antagoniza acción de vasopresina Conivaptan 1-3 días 20mgIVc/30m 24mg IV c/24h INGESTA SOLUTOS Furosemide mov. de agua Individualiz Efectivo tono, K, Mg Urea Diuresis osmótica 30-60 gr/d No restringe Hídrica Poliuria, sínt. Gastrointest. HIPONATREMIA
  46. 46. The ICU Book 3° ed. 2007 HIPONATREMIA
  47. 47. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 estimar anticipadamente el cambio de los niveles séricos de sodio DESPUES de terminada una infusión de un litro de una sol. Salina al 3%, Cambio de Na = HIPONATREMIA
  48. 48. Medicina Basada en la evidencia. 2000 Pág. 440-53 HIPONATREMIA
  49. 49. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 Circulation.2005;112:lV-121-lV-125 REGLAS PARA LA CORRECCIÓN: HIPONATREMIA
  50. 50. • Na mayor de 145 mEq/l • Es menos común que la hiponatremia • Hipertonicidad • Hiperosmolaridad • Deshidratación celular • Es frecuente en pacientes hospitalizados • Iatrogénica NEJM 2007;342:1493-1499
  51. 51. Pérdida de agua –Insensible Incremento del sudor Quemaduras Infecciones respiratorias –Renal Diabetes insípida central Diabetes insípida nefrogénica Diuresis osmótica –Gastrointestinal Diarrea osmótica –Hipotalámico Hipodipsia primaria –Pérdida de agua dentro de la célula Convulsiones o ejercicio severo Rabdomiólisis Sobreingesta de sodio Administraciones de soluciones hipertónicas NEJM 2007;342:1493-1499
  52. 52. Rose.”Trastornos de los electrólitos y del eq. Acido-base”
  53. 53. MAYOR MENOR Glutamato Teonina Glutamina Betaina Taurina Colina Myo-inositol Fosfocreatina Urea Lisina Aspartato Serina Alanina Glicina GABA NEJM 2007;342:1493-1499
  54. 54. FISIOPATOLOGIA NEJM 2007;342:1493-1499
  55. 55. HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICA ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICA Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82
  56. 56. Por la piel (quemaduras, sudor) Gastrointestinales (vómito, diarrea, fístulas) Diuréticos Postobstrucción Insuficiencia renal aguda y crónica Estado hiperosmolar no cetósico BMJ 2006;332:702-5
  57. 57. Antibióticos Diálisis hipertónicas BMJ 2006;332:702-5
  58. 58. BMJ 2006;332:702-5
  59. 59. LETARGIA IRRITABILIDAD SED IRRITABILIDAD MUSCULAR ESPASTICIDAD HIPERREFLEXIA CONVULSIONES COMA MUERTE SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERNATREMIA BMJ 2006;332:702-705 HIPERNATREMIA
  60. 60. INQUIETUD OSM (mosm/kg) IRRITABILIDAD 350 – 375 TEMBLOR, ATAXIA 375 - 400 HIPERREFLEXIA ESAPASTICIDAD 400 - 430 CONVULSIONES MUERTE > 430 SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPERNATREMIA HIPERNATREMIA Emerg Med Clin N Am 2005; 23:749-770
  61. 61. Reemplazo de volúmen: The ICU Book 3° ed. 2007 HIPERNATREMIA
  62. 62. Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 Emerg Med Clin N Am 2005; 23:749-770 DIABETES INSÍPIDA CENTRAL / NEFROGÉNICA Pérdida renal OsmU <700mosm/Kg Pérdida extrerrenal OsmU> 700mosmo/Kg  Desmopresina 10-20 mcg IN /dia -Diuréticos: HCT 50 mg 2/d vo  Polidipsia  Poliuria (3-15 lts/día) HIPERNATREMIA
  63. 63. Diurético Am J Health-Syst Pharm 2005;62:1663-82 HIPERNATREMIA
  64. 64. The ICU Book 3° ed. 2007 HIPERNATREMIA
  65. 65. ACTi = 0.5 x Kg = (0.5 x 70) = 35 Lts. ACTR = ACTi x Nai - NaR = 35 x (140/160) = 30.5 lts Déficit ACT = ACTi - ACTR = (35 – 30.5) = 4.5 lts The ICU Book 3° ed. 2007 HIPERNATREMIA
  66. 66. Ingesta alimenticia baja Ingestión de arcilla Elevación del pH extracelular Aumento de la insulina disponible Actividad β- adrenergica elevada Parálisis episódica Tratamiento de anemias megaloblásticas con vit B12 Pseudohipopotasemia Intoxicación por cloroquina Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  67. 67. Diuréticos de asa y tiazidas Exceso de mineralocorticoides Síndrome de Liddle Síndrome de Bartter o de Gitelman Aumento de flujo hacia la nefrona distal Diurético de asa y tiazidas Nefropatía pierde sal Reabsorción de sodio con un anión no reabsorbible Derivados de la penicilina Anfotericina B Hipomagnesemia Poliuria Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  68. 68. Adenoma Hiperplasia Carcinoma Estenosis de la arteria renal Tumor secretor de renina Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79
  69. 69. HIPOPOTASEMIA Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  70. 70. Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base. 2007 HIPOPOTASEMIA
  71. 71. ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS:  3.4 – 2.5 meq/l Aplanamiento de la onda T  < 2.5 meq/l Ondas U y Depresión del segmento ST Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base. 2007 HIPOPOTASEMIA
  72. 72. –EKG: depresión ST, aplanamiento T, onda U MANIFESTACIONES DE GABINETE: kalocitopenia Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base. 2007 HIPOPOTASEMIA
  73. 73. MANIFESTACIONES DE GABINETE: CÁLCULO DEL DEFICIT DE POTASIO: Se puede calcular con cierta aproximación la deficiencia total del potasio corporal en relación con las cifras del K plasmático: Con 3.0 mEq/l: déficit de 10% Con 2.5 mEq/l: déficit de 15% Con 2.0 mEq/l: déficit de 20% Postgrad Med J. 2001;77:759-764 HIPOPOTASEMIA
  74. 74. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: HIPOPOTASEMIA
  75. 75. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: HIPOPOTASEMIA
  76. 76. TRATAMIENTO: Tratar los Síndromes Renales asociados con Hipopotasemia: Diabetes Insípida Nefrogénica Alcalosis Metabólica Excreción renal aumentada de cloruros Hipokalemia secundaria a Fármacos Posgrad Med J 2001;77:759-764 HIPOPOTASEMIA
  77. 77. TRATAMIENTO: SUPLEMENTOS DE POTASIO VÍA ORAL: 40-10 mEq/24 horas Líquidos (1ml = 1mEq) Sales de Potasio (25 mEq) Tabletas (10 mEq) Cápsulas de liberac. prolongada. (8mEq/) Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79 HIPOPOTASEMIA
  78. 78. TRATAMIENTO VÍA INTRAVENOSA Reglas para la Reposición de Potasio: REPOSICION MÁXIMA DE POTASIO POR LITRO Vía Periférica hasta 40-60 meq/L a vel. de 10 meq/Hr Vía central, hasta 120 meq/L a vel. de 20 meq/Hr Por cada 1 mEq de K, pasar 10 cc de solución No > 40 mEq por litro de suero No > 20 mEq/h (ó < 40 mEq/h por vía central, sólo si K < 2,5 y alteraciones en el ECG Dosis total máxima de K, no debe exceder + 240-400 meq/d Am J Health-Syst Pharm 2005; (62): 1663-79 HIPOPOTASEMIA
  79. 79. Paciente de 70 Kg, con kalocitopenia, por Ks de 2.5 meq/l (K ideal – K real ) x Peso = Déficit de Potasio (3.5 – 2.5 ) x 70 = 70 meq/l Def. de K = 3500 mEq x 15% = 525 mEq/L REPOSICION EN AGUDO: 1000 cc de NaCl al 0.9% + 100 meq de Kcl P/ 5 hs a vel 20 meq/Hr HIPOPOTASEMIA The ICU Book 3° ed. 2007 CONTROL C/2-4 HS
  80. 80. Oral Intravenoso Pseudohiperpotasemia Acidosis metabólica Déficit de insulina e hiperosmolaridad en diabetes mellitus mal controlada Catabolismo tisular Bloqueo β-adrenérgico Ejercicio severo Sobredosis de digitálicos Parálisis periódica, forma hiperpotasémica Cirugía cardiaca Succinilcolina Arginina
  81. 81. Fallo renal Deplesión del volumen efectivo circulante Hipoaldosteronismo Acidosis tubular renal tipo I forma hiperpotasémica Defecto en la secreción selectiva de K Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  82. 82. AINE´s IECA Ciclosporina SIDA Hipervolemia por diálisis crónica Niveles bajos de cortisol Insuficiencia adrenal primaria Hiperplasia adrenal congénita Niveles normales de cortisol Heparina Hipoaldosteronismo aislado Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  83. 83. HIPERPOTASEMIA Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747
  84. 84. -Hemólisis in vitro -Leucocitosis y trombocitosis importantes Emerg Med Clin N Am 2005;23:723-747 HIPERPOTASEMIA
  85. 85. K (orina) x Osm (plasma) K (plasma) x Osm (orina)TTKG = efecto aldosterónico Posgrad Med J 2001;77:759-764 HIPERPOTASEMIA
  86. 86. EXÁMENES DE GABINETE: Nivel K (mEq/L) Manifestación EKG >6 onda T acuminada + 5 mV 6-7 onda T acuminada 5 mV V1-V3 7-8 p pequeña QRS ensanchado 8-9 QRS ensanchado, sinusoidal >9 TV, FV, BAV lll grado, paro,asistolia Rose. Electrolitos y Equilibrio Ácido-Base. 2007 HIPERPOTASEMIA
  87. 87. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: HIPERPOTASEMIA
  88. 88. ALGORITMO DIAGNÓSTICO: HIPERPOTASEMIA
  89. 89. TRATAMIENTO PARA LA HIPERPOTASEMIA FÁRMACO MECAN. DE ACCIÓN INICIO/ DURAC. DOSIS k REDISTRIBUCIÓN Promueven la entrada de k al EIC INSULINA 20 MIN / 4-6 HS 6 uds en dextrosa al 50% p/30 min .5-1.0 SALBUTAMOL 3 MIN / 120 MIN 0.5 mg IV o NEBULIZADO C/10-20 min (10- 20 MG/2-4 CC) 0.65 - 1.0 BICARBONATO DE SODIO Sólo si hay acidosis metabólica 5 MIN / 1 HR 2-4 hs 50 – 100 Meq IV en 5 min. Repetir en 30 min EXCRECIÓN / ELIMIN. Favorecen la salida de K del cuerpo FUROSEMIDE Sulfonato de poliestireno de Na 10 MIN / 4 HS 1-2 MG/Kg. IV 0.5 DIALISIS HEMODIALISIS INMEDIATO / 2.3 IMEDIATO / 1.5 1.5 RESINAS DE INTERCAMBIO CATIÓNICO 60 min 4-6 hs 40 gr vo 50-100 gr en enema en 200 cc soritol 20% c4 hs 0.7-1.5 ESTABILIZADORES DE MEMBRANA Antagoniza el efecto cardiológico de la Hiperpotasemia (ANTICALOCITOSIS) GLUCONATO DE CALCIO al 10% 1-3 MIN / 30-60 MIN 1 GR IV (10 ml en 2-3 min y repetir c/ 5-10 min)) K+ 3 Na 2K ATP
  90. 90. HIPERPOTASEMIA HIPERPOTASEMIA LEVE:  Diurético  Resinas de intercambio catiònico HIPERPOTASEMIA MODERADA:  Glucosa + Insulina  Salbutamol en nebulizaciòn  Bicarbonato de sodio HIPERPOTASEMIA SEVERA:  Gluconato de calcio  Glucosa + insulina  Bicarbonato de sodio  Salbutamol en nebulizacion  Diuréticos  Enemas de Resinas de intercambio catiònico  Diálisis
  91. 91. …GRACIAS PREGUNTAS ? COMENTARIOS ?

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