Sira enarm

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Sira enarm

  1. 1. Síndrome de InsuficienciaSíndrome de InsuficienciaRespiratoria Aguda (SIRA)Respiratoria Aguda (SIRA)Dr. Juan Manuel Lara HernándezDr. Juan Manuel Lara Hernández
  2. 2. SIRASIRAAntecedentes HistóricosAntecedentes HistóricosEvidente durante la Guerra deEvidente durante la Guerra deVietnamVietnam– Pulmón de ChoquePulmón de Choque– Pulmón de DanangPulmón de Danang1967 se define como SIRA1967 se define como SIRAdescrito por Ashbaugh y cols.descrito por Ashbaugh y cols.LlamadoLlamado SIRPASIRPA y SIRAy SIRA1988 relacionado con clínica,1988 relacionado con clínica,radiografías, distensiónradiografías, distensiónalveolar y PO2/FiO2alveolar y PO2/FiO21994 se establecen criterios1994 se establecen criteriospor hipoxemiapor hipoxemia
  3. 3. SIRASIRAGeneralidadesGeneralidadesLPA = Amplio espectroLPA = Amplio espectrode procesos patológicosde procesos patológicosSDRA formas másSDRA formas másgraves de LPAgraves de LPANinguno es enfermedadNinguno es enfermedadespecífica y constituyenespecífica y constituyenparte de un procesoparte de un procesopatológico primario.patológico primario.
  4. 4. SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN““Sindrome de Inflamación y aumento de laSindrome de Inflamación y aumento de lapermeabilidad que se asocia a unapermeabilidad que se asocia a unaconstelación de anormalidades clínicas,constelación de anormalidades clínicas,fisiológicas radiológicas y de laboratoriofisiológicas radiológicas y de laboratorioque no se pueden explicar porque no se pueden explicar porhipertensión venocapilar pulmonar,hipertensión venocapilar pulmonar,aunque tal vez coexistan con ella”aunque tal vez coexistan con ella”
  5. 5. SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN““Sindrome de Respuesta Inflamatoria queSindrome de Respuesta Inflamatoria quedaña los endotelios pulmonares y ladaña los endotelios pulmonares y lasuperficie alveolar condicionando flujo desuperficie alveolar condicionando flujo deplasma hacia la superficie de intercambioplasma hacia la superficie de intercambiogaseoso”gaseoso”
  6. 6. SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN““Severa y Aguda alteración de laSevera y Aguda alteración de laestructura y función pulmonarestructura y función pulmonarcaracterizada por una severacaracterizada por una severahipoxemia, un descenso de lahipoxemia, un descenso de lacompliancia pulmonar y de lacompliancia pulmonar y de lacapacidad residual funcional debido acapacidad residual funcional debido aun infiltrado pulmonar difuso porun infiltrado pulmonar difuso poraumento de la permeabilidad capilaraumento de la permeabilidad capilarpulmonar”pulmonar”
  7. 7. SIRASIRAEpidemiologíaEpidemiologíaSe desconoce estimación exacta de laSe desconoce estimación exacta de laincidencia.incidencia.Depende del país e Institución estudiadaDepende del país e Institución estudiadaInstituto Nacional De Salud (NIH) 75 porInstituto Nacional De Salud (NIH) 75 por100,000 casos por año en EU.100,000 casos por año en EU.Hasta hace poco la mortalidad reportadaHasta hace poco la mortalidad reportadaexcedía el 50%.excedía el 50%.
  8. 8. SIRASIRAMortalidadMortalidadAnteriormente:Anteriormente:– 64-70%64-70%Actualmente:Actualmente:– 29-42%29-42%
  9. 9. SIRASIRAFactores de RiesgoFactores de RiesgoExiste factorExiste factoraditivo de dos oaditivo de dos omás factores.más factores.Aparece casi enAparece casi encoincidencia concoincidencia conocurrencia clínicaocurrencia clínicade infección.de infección.
  10. 10. SIRASIRAFactores de Riesgo AsociadosFactores de Riesgo AsociadosDirectosDirectosNeumonía.Neumonía.Broncoaspiración.Broncoaspiración.Contusión Pulmonar.Contusión Pulmonar.Embolia Grasa.Embolia Grasa.Casi Ahogamiento.Casi Ahogamiento.Lesión por Inhalación.Lesión por Inhalación.Edema Pulmonar porEdema Pulmonar porReperfusión.Reperfusión.Quemadura de VA.Quemadura de VA.IndirectosIndirectosSepsis.Sepsis.Pancreatitis Aguda.Pancreatitis Aguda.Transfusiones (TRALI).Transfusiones (TRALI).Trauma Severo conTrauma Severo conChoque.Choque.PO Bypass Coronario.PO Bypass Coronario.Sobredosis de DrogasSobredosis de Drogas(Heroína).(Heroína).Status Convulsivo.Status Convulsivo.TCE.TCE.
  11. 11. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaSe alteraSe altera Ley de StarlingLey de Starling– Permeabilidad capilar alteradaPermeabilidad capilar alterada– Fallan mecanismos de defensaFallan mecanismos de defensaantiedemaantiedemaGradiente oncótico se pierdeGradiente oncótico se pierdePaso del líquido supera el drenaje linfáticoPaso del líquido supera el drenaje linfáticoSe alteran las uniones celulares en elSe alteran las uniones celulares en elendotelioendotelio
  12. 12. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaLesión EpitelialLesión EpitelialNeumocitos INeumocitos I más lesionadosmás lesionadosNeumocitos IINeumocitos II interrupem la funcióninterrupem la funciónendotelial de transporte y producción deendotelial de transporte y producción desurfactantesurfactanteSi la lesión es severa y no existeSi la lesión es severa y no existereparación eficaz puede ocurrir fibrosisreparación eficaz puede ocurrir fibrosis
  13. 13. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaLesión EndotelialLesión EndotelialAfección generalizada llamadaAfección generalizada llamadaPANENDOTELITISPANENDOTELITISManifestación:Manifestación: Sindrome de Fuga CapilarSindrome de Fuga CapilarPor lo tanto el SDRA NO es unPor lo tanto el SDRA NO es unpadecimiento exclusivamente del pulmónpadecimiento exclusivamente del pulmón
  14. 14. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaActivación local oActivación local osistémica de múltiplessistémica de múltiplescascadascascadasinflamatoriasinflamatoriaspotentes.potentes.Los componentes delLos componentes delsistemasistemainmunoinflamatorioinmunoinflamatorioson múltiplesson múltiples
  15. 15. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaTodosTodos loslosvolúmenesvolúmenespulmonarespulmonaresVolumen ResidualVolumen ResidualSe disminuye laSe disminuye lacompliancecompliance estáticaestática– Valores < 30 ml/cmValores < 30 ml/cmH2O y aplanamientoH2O y aplanamientode curvade curva
  16. 16. SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatologíaCambios enCambios enunidadesunidadesalveolocapilares:alveolocapilares:– > Fracción de> Fracción decorto circuitocorto circuitopulmonarpulmonar> Espacio muerto> Espacio muertoAlteración enAlteración enRelación V/QRelación V/Q
  17. 17. SIRASIRACuadro ClínicoCuadro ClínicoFase 1Fase 1– Signos y Síntomas delSignos y Síntomas delpadecimiento primariopadecimiento primario(Horas a días)(Horas a días)Fase 2Fase 2– InquietudInquietud– TaquipneaTaquipnea– DisneaDisnea– Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico
  18. 18. SIRASIRACuadro ClínicoCuadro ClínicoFase 3Fase 3– AngustiaAngustia– ObnubilaciónObnubilación– Aspecto TóxicoAspecto Tóxico– DisneaDisnea– Dificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria– TosTos– Respiración soplante yRespiración soplante yestertores basalesestertores basales– CianosisCianosisFase 4Fase 4– ComplicacionesComplicaciones
  19. 19. SIRASIRADiagnósticoDiagnósticoInicio AgudoInicio AgudoPresencia de acontecimiento IncitadorPresencia de acontecimiento IncitadorTaquipnea y DisneaTaquipnea y DisneaAusencia de Alguna Causa CardiogénicaAusencia de Alguna Causa Cardiogénica(Presión de Cuña < 18 mmHg)(Presión de Cuña < 18 mmHg)Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo IQs/Qt > 25%Qs/Qt > 25%PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200Infiltrados Pulmonares DifusosInfiltrados Pulmonares DifusosDistensibilidad Pulmonar DisminuídaDistensibilidad Pulmonar Disminuída
  20. 20. SIRASIRAPuntuación de MurrayPuntuación de MurrayRx Tórax (Consolidación)Rx Tórax (Consolidación)– Sin consolidación 0Sin consolidación 0– En 1 cuadrante 1En 1 cuadrante 1– En 2 cuadrantes 2En 2 cuadrantes 2– En 3 cuadrantes 3En 3 cuadrantes 3– En 4 cuadrantes 4En 4 cuadrantes 4Hipoxemia (PaO2/FiO2)Hipoxemia (PaO2/FiO2)– >300 0>300 0– 225 – 229 1225 – 229 1– 175 – 224 2175 – 224 2– 100 – 174 3100 – 174 3– <100<100 44PEEPPEEP– < 5 0< 5 0– 6 – 8 16 – 8 1– 9 – 11 29 – 11 2– 12 – 14 312 – 14 3– > 15 4> 15 4DistensibilidadDistensibilidad– > 80 0> 80 0– 60 – 79 160 – 79 1– 40 – 59 240 – 59 2– 20 – 39 320 – 39 3– < 19 4< 19 4Suma de puntos / número de componentes:0 sin daño pulmonar0.1 – 2.5 Daño leve a moderado> 2.5 Daño grave
  21. 21. Criterios de la Conferencia deCriterios de la Conferencia deconsenso Americana Europeaconsenso Americana Europea
  22. 22. SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico RadiológicoPrimeras 12 a 24 hrs sin manifestacionesPrimeras 12 a 24 hrs sin manifestacionespropiaspropiasImágenes radiopacas de ocupación aéreaImágenes radiopacas de ocupación aérea(primero en parches luego difusas)(primero en parches luego difusas)Corazón e hilios normalesCorazón e hilios normalesSin líneas septalesSin líneas septalesDerrame pleural poco frecuenteDerrame pleural poco frecuente
  23. 23. Imágenes Radiopacasen parches bilaterales ydifusas
  24. 24. SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico RadiológicoEn etapas tardías consolidación homogénea uEn etapas tardías consolidación homogénea uopacidades en vidrio despulido, distorsiónopacidades en vidrio despulido, distorsiónparenquimatosa y quistes.parenquimatosa y quistes.
  25. 25. SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
  26. 26. SIRASIRAAlteraciones TomográficasAlteraciones Tomográficas• Zona aereada sana H (del inglés. healhy).• Zona potencialmente reclutable R (del inglés,recruitable).• Zona más consolidada, no aireada D (delinglés, diseased).
  27. 27. SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
  28. 28. SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
  29. 29. Áreas de consolidaciónbásales y posteriores
  30. 30. DiagnósticoDiagnósticoBiopsiaBiopsia
  31. 31. Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialNeumonía de FocosNeumonía de FocosMúltiplesMúltiplesSx de MendelsonSx de MendelsonEAPEAPBOOPBOOPNeumonía EosinofílicaNeumonía EosinofílicaAgudaAgudaNeumonía IntersticialNeumonía IntersticialAgudaAgudaHemorragia AlveolarHemorragia AlveolarDifusaDifusaPneumonitis porPneumonitis porHipersensibilidad AgudaHipersensibilidad Aguda
  32. 32. SIRASIRATratamientoTratamientoNo existe un Tratamiento específico hastaNo existe un Tratamiento específico hastala fechala fechaIdentificar y tratar factor precipitante o queIdentificar y tratar factor precipitante o quemantiene activada respuesta inflamatoriamantiene activada respuesta inflamatoriaMedidas de apoyo más importantes:Medidas de apoyo más importantes:– Ventilación MecánicaVentilación Mecánica– Garantizar Transporte de OxígenoGarantizar Transporte de Oxígeno
  33. 33. Metas TerapéuticasMetas Terapéuticas1.1. paO2 57%.paO2 57%.2.2. SaO2 88%.SaO2 88%.3.3. DO2 800 ml/min.DO2 800 ml/min.4.4. VT: 6 ml/kg.VT: 6 ml/kg.5.5. Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.6.6. FiO2 <60%.FiO2 <60%.7.7. Qs/Qt: 25%.Qs/Qt: 25%.
  34. 34. SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación MecánicaRecomendaciones:Recomendaciones:A) Evitar Volumenes corriente altosA) Evitar Volumenes corriente altosB) Usar la menor presión alveolar posibleB) Usar la menor presión alveolar posibleC) Mantener presión meseta en un valor < 30C) Mantener presión meseta en un valor < 30cmH2OcmH2OD) Reducir las demandas de O2 en lo posibleD) Reducir las demandas de O2 en lo posibleE) Valorar uso de Hipercapnia PermisivaE) Valorar uso de Hipercapnia Permisiva
  35. 35. SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación MecánicaVolumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Con presiones de volumen elevadas lasCon presiones de volumen elevadas laszonas menos afectadas quedaránzonas menos afectadas quedaránsobredistendidassobredistendidasCondiciona acidosis respiratoriaCondiciona acidosis respiratoriaDisminuye mortalidad y aumenta díasDisminuye mortalidad y aumenta díaslibres de VM y de MODSlibres de VM y de MODSAltamente recomendadoAltamente recomendado
  36. 36. SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación MecánicaFiO2FiO2Altos niveles de causan efectos similaresAltos niveles de causan efectos similaresa los de la lesión pulmonar agudaa los de la lesión pulmonar agudaFiO2 < 60 – 70% es la recomendadaFiO2 < 60 – 70% es la recomendada
  37. 37. SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación MecánicaManiobras de Reclutamiento AlveolarManiobras de Reclutamiento Alveolar– Altas presiones con el fin de “abrir” pulmonesAltas presiones con el fin de “abrir” pulmonescolapsadoscolapsados– También para “abrir” parcialmente pulmonesTambién para “abrir” parcialmente pulmonesedematizadosedematizados– Por periodos de tiempo determinadosPor periodos de tiempo determinados– Existen diversas maniobras descritasExisten diversas maniobras descritas– No modifican la mortalidadNo modifican la mortalidad
  38. 38. SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo HemodinámicoEl manejo óptimo de líquidos es un temaEl manejo óptimo de líquidos es un temacontroversialcontroversial– La restricción puede disminuir edemaLa restricción puede disminuir edema– Beneficio de aumento de volumen intravascularBeneficio de aumento de volumen intravascular– Restricción de líquidos puede reducir el GC y laRestricción de líquidos puede reducir el GC y laperfusión tisularperfusión tisularNecesario pronta resucitación y valoresNecesario pronta resucitación y valoreshemodinámicos aceptableshemodinámicos aceptablesSin evidencia a favor de los coloides VSSin evidencia a favor de los coloides VScristaloidescristaloidesValorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)
  39. 39. SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo HemodinámicoReducción de la demanda de O2 debe deReducción de la demanda de O2 debe delograrse mediante sedación, analgesia ylograrse mediante sedación, analgesia ycontrol de temperaturacontrol de temperaturaBloqueadores neuromusculares debenBloqueadores neuromusculares debenusarse con precauciónusarse con precauciónAgentes vasopresores indicados enAgentes vasopresores indicados enpacientes con Choquepacientes con Choque
  40. 40. SIRASIRATratamientoTratamientoNutrición:Nutrición:– Enteral o NPT de acuerdo al pacienteEnteral o NPT de acuerdo al paciente– Baja en Carbohidratos y alta en LípidosBaja en Carbohidratos y alta en Lípidos– No sobrealimentarNo sobrealimentar– Antioxidantes ?Antioxidantes ?– Inmunomoduladora (arginina,Inmunomoduladora (arginina,glutamina, omega 3) ?glutamina, omega 3) ?
  41. 41. SIRASIRATratamientoTratamientoAntibióticosAntibióticos–De manera profilácticaDe manera profiláctica–De acuerdo a incidencia yDe acuerdo a incidencia yresistencia de flora localresistencia de flora local–Considerar el alto riesgo deConsiderar el alto riesgo deNeumonía NosocomialNeumonía Nosocomial–Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
  42. 42. SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento MédicoAntiinflamatorios (Esteroides)Antiinflamatorios (Esteroides)Antioxidantes (N-acetilcisteína,Antioxidantes (N-acetilcisteína,Procisteína)Procisteína)Agonistas e Inhibidores de PGAgonistas e Inhibidores de PG(Ibuprofeno, Ketoconazol)(Ibuprofeno, Ketoconazol)Lisofilina y PentoxifilinaLisofilina y PentoxifilinaDotrecogin Alfa ActivadoDotrecogin Alfa Activado
  43. 43. SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento MédicoAnti IL-8, Inhibidores de PAF,Anti IL-8, Inhibidores de PAF,Antiproteasas, Anticitocinas ??Antiproteasas, Anticitocinas ??Resolución del edema alveolar: BetaResolución del edema alveolar: Betaagonistas (Salmeterol, Dopamina,agonistas (Salmeterol, Dopamina,Dobutamina) ??Dobutamina) ??Reparación del epitelio alveolar (factor deReparación del epitelio alveolar (factor decrecimiento de hepatocitos y decrecimiento de hepatocitos y dequeratinocitos) ??queratinocitos) ??
  44. 44. SDRASDRAPronósticoPronósticoPacientes ancianos, hepatópatas, sépticos yPacientes ancianos, hepatópatas, sépticos ycon disfunción no pulmonar con mayorcon disfunción no pulmonar con mayormortalidadmortalidadLa función pulmonar se recupera hasta laLa función pulmonar se recupera hasta lanormalidad en 6 a 12 meses en losnormalidad en 6 a 12 meses en lossobrevivientessobrevivientes

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